СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ КИШЕЧНИКА

СИМПТОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ КИШЕЧНИКА I ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ: 1. РАССТРОЙСТВО СТУЛА (поносы, запоры, тенезмы) 2. МЕТЕОРИЗМ 3. БОЛИ В ЖИВОТЕ 4. КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ II ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ III ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА

1. РАССТРОЙСТВА СТУЛА Нарушение свойств каловых масс а)изменения частоты акта дефекации: диарея (понос), запор б) нарушения физико-химических свойств: каловые массы плотные, жидкие, содержащие непереваренные кусочки пищи, при большом содержании жира серые, блестящие, мазевидные. При бродильной диспепсии светлые пенистые, при гнилостной - жидкие темно-коричневые с острым гнилостным запахом. «Мелена» - черный неоформленный мазевидный кал у больных с пищеводными, желудочными или высокими кишечными кровотечениями.

При хроническим энтерите бурные позывы к дефекации через 30 -40 мин) после еды. О бильные и спражнения (полифекалия), имеют жидкую или кашицеобразную консистенцию, светло-желт ый цвет, содержат кусочки непереваренной пищи. Связаны с усилением моторики тонкого кишечника. Для поражения толстого кишечника характерно чередование запоров и поносов. Поносы сразу после еды, объясняются гастроцекальным рефлексом. Каловые массы содержат примесь слизи. При поражении дистального отдела толстой кишки - частые позывы на дефекацию, с выделением небольших количеств кала и газов. Ложные позывы на дефекацию называются "ректальный плевок".

Метеоризм ощущение пучения, вздутия, распирания живота. Развивается вследствие уси-ленного газообразования в кишечнике, обусловленного употреблением с пищей растительной клетчатки и крахмала, легко подвергающихся процессам брожения (горох, бобы, капуста и др. ). Метеоризм наиболее выражен во второй половине дня на высоте кишечного пищеварения. Часто сопровождается болями в области сердца, сердцебиением, иногда пароксизмальной тахикардией (кишечно- кардиальный рефлекс).

КИШЕЧНЫЕ БОЛИ: Общими признаками кишечных болей являются: 1)отсутствие строгой связи с приемом пищи; исключением является воспалительный процесс в поперечной ободочной кишке – трансверзит, при котором боли в животе возникают тотчас после приема пищи; патогенез болей в данном случае связан с рефлекторными сокращениями поперечно-ободочной кишки при поступлении пищи в желудок; 2)тесная связь болей с актом дефекации; они могут возникать до, во время и редко после опорожнения кишечника; облегчение болей после дефекации или отхождения газов.

При поражении тонкого кишечника – боли локализуются вокруг пупка, а при хронических колитах - в боковых отделах живота и подвздошной области. П ри воспалении сигмовидной кишки о ст - рые боли возникают в левой нижней части живота. Боли в промежности, особенно в момент дефекации, с наличием крови в кале характерны для заболевания прямой кишки (проктит, рак). При колитах тупые, ноющие, иногда схваткообразные, р ас постоянные усиливаются при напряже - нии, не уменьшаются после дефекации.

Кишечные кровотечения возникают при язвенном поражении органов пищеварительной системы , при опухолях, острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, бациллярная дизентерия), язвен - ном неспецифическом колите и др. Мелена указывает на кровотечение из пищевода, желудка или верхних отделов тонких кишок. Наличие алой крови свидетельствует о кровотечении их нижних отделов кишечника.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ: Тошнота, отры-жка воздухом, металлический привкус во рту возникают при нарушении моторики кишечника. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА: Сужение круга интересов, мнительность, канцерофобия, раздражительность, эмоциональная слабость, недомогание, снижение работоспосовности, ухудшение памяти, головные боли, головокружение имеют сложное происхождение. Возникают вследствие вегетативной дизрегуля-ции, эндогеннай интоксикации, нарушения всасывания микроэлементов, витаминов, белка, жиров и углеводов.

ОБЩИЙ ОСМОТР При хронических прогрессирующих за- болеваниях кишечника кожа сухая, шелушащаяся, бледная или сероватого цвета, тургор и эластичность ее снижены, пигментные пятна на лице, шее, тусклые, ломкие ногти, легко выпадающие волосы. При хроническом энтерите и колите язык обложен серовато-белым налетом, при выраженном синдроме мальабсорбции малиново-красный, потрескавшийся, сосочки атрофированы (лакированный язык).

Осмотр живота ОСМОТР ЖИВОТА: Общее вздутие живота обусловлено метеоризмом (бродильная или гнилостная диспепсия). Вздутый ассиметричный живот характерен для непроходимости кишечника. ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: Цель - определить напряжение брюшной стенки, болезнен- ность в отдельных участках, уплотне- ния, грыжевые отверстия, расхождения мышц, расположение органов, состояние их стенок, поверхности, объем, диаметр, плотность, определить их подвижность и смещаемость.

Методика пальпации живота Глубокая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско выявля ет болезненность и уплотнение либо всего толстого кишечника, либо преимущественно одного его отдела. Ч асто при хроническом колите пальпация выявляет чередование спазмированных и расширенных участков толстого кишечника, урчание. При остром воспалении брюшины локальное давление вызывает сильную боль, усиливающуюся при внезапном прекращении давления и отнятии руки (симптом Щеткина-Блюмберга).

Местная энтеральная симптоматика: вздутие живота при метеоризме, западение при выраженной диарее, симптом Образцова - громкое урчание при пальпации слепой кишки, что обусловлено поступлением жидкого содержимого тонкого кишечника в слепую кишку, симптом Герца - ощущение плеска при пальпации слепой кишки; урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки; спастические сокращения терминального отрезка подвздошной кишки; локальная болезненность слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонка (в точке Поргеса); ·

Болезненность в илеоцекальной области (в точке Штернберга-1, болезненность выше пупка справа на уровне II поясничного позвонка в точке Штернберга-2. При развитии мезоденита появляется перекрестный симптом Штернберга: С помощью глубокой скользящей пальпации правой рукой прощупывают слепую кишку и отодвигают ее кнаружи и несколько книзу. Не опуская правой руки, левой рукой ощупывают правую подвздошную область медиальнее смещенной слепой кишки. При воспалении мезентери- альных лимфатических узлов здесь обна- руживается четкая болезненность. Если же боль обусловлена воспалением слепой кишки, то медиально от нее болезненности нет.

СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА 1. СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИ 2. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ 3. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ 4. АСТЕНО-НЕВРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 5. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ Ведущий. Возникает при нарушении переваривания, всасывания либо моторной функции кишечника. П ри нарушении переваривания в тонком кишечнике развивается мальдигестия, при нарушении всасывания мальабсорбция; - при нарушении переваривания белков - гнилостная диспепсия ; при нарушении переваривания углеводов - бродильная диспепсия; при нарушении эвакуации - синдромы ускоренной эвакуации из тон - кого кишечника, замедленной эвакуации из толстой кишки, кишечная непроходимость.

С клинических позиций удобно нарушения со стороны тонкого кишечника, патогенетически обусловленные мальдигестией (кластер симптомов мальабсорбции) и мальабсорбцией (кластер симптомов мальабсорбции) рассматривать в рамках общего энтерального паттерна (кластера) симптомов (синдрома: старое название).

Паттерн n В общем случае паттернами можно назвать достаточно широкий спектр повторяющихся с той или иной частотой образов, комбинаций. n Нас будут интересовать некоторые образы, или комбинации симптомов, которые имеют свойство повторяться во времени в определенных ситуациях. n Распознавание паттернов – действие по осознанию того, что определенный массив элементов или последовательность событий представляет определенный паттерн. n Сложные проблемы распознавания паттерна, могут быть разрешены лишь при помощи нескольких дополнительных конкретизирующих простых вопросов n Оказывается, на простые вопросы довольно просто получить простые ответы и определить «ПОНЯТИЕ» ; синтез (объединение) понятий дает нам обобщающую КАТЕГОРИЮ n Различная терминология: «кластер» , «паттерн» вводится в попытках решить эти проблемы. n Термин распознавание паттерна взаимозаменяемо с термином выделение паттерна;

Выделяют • Местные (кишечные), • Общие (некишечные) • Копрологические симптомы общего энтерального паттерна.

Кишечные (местные) симптомы энтерального паттерна 1. Ведущий и ранний симптом - поносы 2 -3 дефекации (иногда больше), с выделени м обильного кашицеобразного кала без примеси крови и без тенезмов. В случае присоединения ин - фекции дефекация до 5 -10 раз в сут. 2. Метеоризм, Вздутие живота и урчание усиливается во вторую половину дня и ночью - в период более интенсивной активности пищеварительных процессов. Характерны отрыжка и неприятный вкус во рту.

ОБЩИЕ (НЕКИШЕЧНЫЕ) СИМПТОМЫ ОБЩЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПАТТЕРНА В связи с развитием мальдигестии и мальабсорбции нарушаются все виды обмена веществ : жировой, углеводный, белковый, минеральный, а также обмен витаминов. Расстройства белкого обмена провляются падением массы тела, атрофией мышц, появлением отеков, гипопротеинемией.

1 Расстройства жирового обмена характеризуются снижением массы тела, нарушением переваривания и всасывания жира, гипохолестерин еми ей , веду ш ей к снижению си теза гормонов, нарушению прони - цаемости клеточных мембран, де - фицит у жиророрастворимых вита минов. Расстройства углеводного обмена проявляются бродильной кишечной диспепсией, наклонностью к гипогликемии.

Расстройства минерального обмена выражаются: гипокальциемией (судороги конечностей, онемение губ, пальцев стоп и кистей, оссалгия, усиливающиеся в покое, остеопороз), гипонатриемией (артериальная гипотония, тахикардия, жажда, сухость языка и кожных покровов), гипокалиемией (мышечная слабость, снижение моторики кишечника, экстрасистолия).

Дефицит железа: сидеропения приводит к развитию железо- дефицитной гипохромной анемии; сухости кожи и слизистой оболочек; ногти теряют блеск, становятся ломкими, на поверх- ности ногтя появляется ложкооб- разное углубление - койлонихия; ломкости и выпадению волос; из- вращению вкуса и обоняни; атро- фическим изменениям слизистой оболочки желудка и снижению содержания железа в крови.

Дефицит витамина С проявляеися кровоточивостью десен, носовы-ми кровотечениями, геморраги-ческой сыпью на коже. Дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты проявляется картиной перници- озной В 12 (фолиево) - дефицитной анемии. Дефицит витамина РР (ник. к-ты) характеризуется пи- гментацией кожи открытых участ- ков тела, дерматитом, расстрой- ством вкуса, покраснением языка сглаживанием сосочков: поли- риованный "малиновый" язык.

1. Дефицит витамина А проявляется сухостью кожи, ухудшением вечернего и ночного зрения . Дефицит витамина В характеризуется ощущением жжения и покалывания в ногах, "ползание м мурашек", слабостью в ногах, снижением сухожильных рефлексов ( поли-нейропатия). При дефиците витамина В 2 развиваются ангулярный стоматит ("заеды" в углах рта), хелит (воспаление красной каймы губ), дерматит в области крыльев носа, носогубных складок. 2. Дефицит жирорастворимого витамина К приводит к снижению синтеза проторомбина и явлениям кровоточивости. При дефиците витамина Д нарушается всасывание кальция в кишечнике и развитие остеопороза.

Нарушение функции эндокринных желез. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность проявляется слабостью, потерей аппетита, жаждой, частым мочеиспусканием, артериальной гипотензией. Гипофункция щитовидной железы проявляется отечностью лица, зябкостью, снижением памяти, запорами, охриплостью голоса, брадикардией, выпадением волос. При гипофункции коры надпочечников появляется пигментация кожи, снижается масса тела, развивается артериальная гипотензия, нарушение половой функции, гипогликемия.

Копрологические кластеры симптомов В копрограмме: стеаторея (наиболее ранний и 1. частый симптом), амилорея, креаторея. Стеаторея количество - до 1000 г консистенция - мазевидная цвет - серо-желтый запах - зловонный реакция - щелочная, кислая стеркобилин (+), билирубин (+) мышечныее волокна (++) соединительная ткань (+-) нейтральные жиры (+++) жирные кислоты (++), мыла (++) крахмал (+)

АМИЛОРЕЯ консистенция - кашицеообразная цвет - желтый реакция-кислая жирные кислоты (+) крахмал (+++) переваримая клетчатка (++) йодофильная флора (++) органические кислоты (++)

Креаторея консистенция - кашицеообразная цвет - темно-коричневый реакция - щелочная перевариемая клетчатка (++) мышечные волокна (+-) соединительная ткань (-) крахмал (-) нейтральный жир и мыла (+) количество аммиака в суточном количестве кала(+++)

Кластер БРОДИЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ Развитие бродильных процессов в толской кишке вследствие нарушения переварива- ния углеводов или при избытке их в пи- тании. БД возникает при заболеваниях толстого кишечника: колитах, энтеро- колитах, дисбактериозе или является следствием синдрома мальдигестии. Основные клинические признаки: Развивается после употребления сырых овощей и фруктов, приема в пищу продуктов, богатых углеводами. Возни- кает метеоризм, тошнота, поносы 2 -5 раз в сутки, схваткообразные боли в животе, которые ослабевают после отхождения газов. Нарушается общее состояние.

Кластер ГНИЛОСТНАЯ ДИСПЕПСИЯ Гнилостная диспепсия возника ет в связи с нарушением функции преимущественно толстого кишечника, вследствие нарушения переваривания белков и развития гнилостных процессов, либо является следствием синдрома мальдигестии. Возникает при заболеваниях толстого кишеч-ника (колитах, энтероколитах, дисбактериозе. При снижении бактерицидного действия желу-дочного сока (при хроническом атрофическом гастрите, раке желудка) быстрое продвижение недостаточно переваренного химуса из желудка в кишечник отрицательно складываются прежде всего на переваривания белков.

Основные клинические признаки гнилостной диспепсии: Поносы 2 -4 раза в сутки чередуются с запорами. Метеоризм, газы зловонные, кишечный дискомфорт выражен умеренно. Боли в животе постоянные, реже коликообразные.

Кластер УСКОРЕННОЙ ЭВАКУАЦИИ развивается в результате ускорения перистальтики, развивается понос. Причины : 1. Воспалительные изменения в тол - стом кишечнике-энтерит, дизентерия, и т. д. 2. Действие на стенку толстой кишки раздражителей: непереваренной пищи (при ахилии, при панкреатической недостаточности, при синдроме мальдигестии), продуктов брожения и гниения, токсических веществ, аллергенов. Ускоренная перистальтика в данном случае имеет защитное значение. 3. Повышение тонуса симпатикуса, 4. Гормональные воздействия (тиреотоксикоз, болезнь Аддисона). 5. Рефлекторное ускорение эвакуации в результате гастро - цекального рефлекса

КОПРОЛОГИЯ ПРИ УСКОРЕННОЙ ЭВАКУАЦИИ ИЗ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА: 1. Жидкий светлый слабоще- лочной кал. 2. Много мышечных волокон, жирных кислот и мыл, немного соединительной ткани. 3. Очень много нейтрального жира, крахмала и перевариваемой клетчатки.

Копрология при ускоренной эвакуации из толстого кишечника: 1. Полифекалия, кал кашицеобразный, жидкий, светлый, нейтральный или слабокислый. 2. Много переваримой клетчатки, крахмала и йодофильной флоры. 3. Мало мышечных волокон и мыл.

КОПРОЛОГИЯ ПРИ УСКОРЕННОЙ ЭВАКУАЦИИ ИЗ ТОЛСТОЙ И ТОНКОЙ КИШОК 1. количество кала увеличено, консистенция жидкая, цвет зеленоватый, реакция щелочная 2. много непереваренных мышечных волокон 3. много нейтрального крахмала, клетчатки, йодофильной флоры

ЗАМЕДЛЕННАЯ ЭВАКУАЦИЯ ИЗ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА Атонические или спастические запоры Основные клинические признаки : повышенная утомляемость, вялость, плохой аппетит неприятный вкус во рту, тошнота, иногда тахикардия и головокружения. Язык часто обложен, живот вздут, кожные покровы при длительных запорах могут быть желтоватые с коричневым оттенком. После устранения запоров состояние нормализуется.

Характер испражнений: При атоническом запоре - каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные. Нередко начальная порция очень плотная, большего, чем в норме, диаметра, конечная - полуоформленная. Дефекация осуществляется с большим трудом, очень болезненна. При спастическом запоре - количество кала уменьшено, консистенция твердая, ("овечий кал"), запах гнилостный, реакция щелочная, остатки непереваренной пищи в нормальном количестве. Запоры часто сопровождаются метеоризмом, чувством давления, распирания, спастической болью в животе.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ Функциональное расстройство толстой кишки с нарушением моторной и секреторной функций, продолжающихся свыше 3 месяцев. Основные клинические признаки: 1. Боли в животе - локализуются около пупка или в низу живота 2. Нарушение стула: диарея или запор. 3 Метеоризм Копрограмма: большое количество слизи или слизистых пленок и лент, в которых при микроскопии иногда обнаруживаются эознофилы.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Различают следующие типы болей в животе: • Спастические • Вследствие метеоризма • Мезентериальные • Вследствие ганглионита • Прямокишечная колика

• Спастические боли носят приступообразный характер, и локализуются над участком спазма. • Боли вследствие метеоризма уменьшаются после отхождения газов.

n Мезентериальные боли обусловлены развитием неспецифического мезаденита. Эти боли носят постоянный характер, располагаются по ходу брыжейки тонкой кишки. Выявляется положительный перекрестный симптом Штернберга. n Боли вследствие ганглионита носят жгучий характер, постоянные.

• Прямокишечная колика , или тенезмы -проявляются частыми и болез ненными позывами на дефекацию с чувством судорожного сокращения кишки и сфинктера. Дефекация при этом не происходит, иногда выде - ляются комочки слизи ( « ректальный плевок» ). • Боли смешанного характера обусловлены сочетанием причин, вызывающих боли в животе. Чаще всего это сочетание спастических болей и болей, обусловленных метеоризмом.

АСТЕНОНЕВРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ При длительном течениии хронического колита развивается астеноневротический синдром. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, головную боль, снижение работоспособности, плохой сон. Некоторые больные очень мнительны, раздражительны, страдают канцерофобией.

n Хронические воспалительные заболевания кишечника n XX. Неспецифический язвенный колит характеризуется воспалением и изъязвлением слизистой толстой кишки. Кишка поражается единым участком, захватывающим прямую и — на том или ином протяжении — ободочную кишку. Заболевание течет хронически, с обострениями и ремиссиями. Этиология неизвестна. Основные симптомы — понос с кровью, в тяжелых случаях — лихорадка и похудание. Возможны внекишечные проявления (поражение кожи, суставов, глаз). Наиболее надежный метод диагностики и оценки эффективности лечения — ректоскопия с биопсией слизистой. Для исключения инфекции необходимо бактериологическое исследование. Распространенность поражения определяют с помощью ирригоскопии, однако ее нельзя проводить при обострении — это грозит токсическим мегаколоном Удаление пораженного участка кишки (обычно колопроктэктомия) приводит к излечению. При длительном течении нередко развивается рак толстой кишки.

n А. Медикаментозное лечение n 1. 5 -аминосалициловая кислота и ее производные применяются при нетяжелых обострениях и для профилактики рецидивов. n а. Сульфасалазин приеме внутрь достигает толстой кишки в неизмененном виде и там расщепляется на действующее вещество — 5 -аминосалициловую кислоту и сульфапиридин, ответственный за побочные эффекты. n 1) Дозы Начальная доза при обострении — 0, 5 г внутрь 2 раза в сутки. При хорошей переносимости дозу медленно повышают до 0, 5— 1, 5 г внутрь 4 раза в сутки. Во время ремиссии дозу снижают до 1 г внутрь 2 раза в сутки. n 2) Побочное действие. Чаще всего сульфасалазин вызывает головную боль, тошноту, рвоту и боль в животе, которые обычно проходят при снижении дозы. Реже встречаются сыпь, лихорадка, гепатит, агранулоцитоз и апластическая анемия; эти реакции требуют отмены препарата. Сульфасалазин может вызывать парадоксальное обострение неспецифического язвенного колита и преходящую олигозооспермию. Одновременно с сульфасалазином назначают фолиевую кислоту (сульфасалазин уменьшает ее всасывание).

n 2. Кортикостероиды применяют при обострениях — тяжелых и средней тяжести, во время ремиссии их не назначают. Кортикостероиды эффективны в отношении как кишечных, так и внекишечных проявлений неспецифического язвенного колита, их можно сочетать с производными 5 -аминосалициловой кислоты. При изолированном поражении прямой кишки применяют клизмы с кортикостероидами. При более обширном поражении назначают преднизолон, 20— 40 мг/сут внутрь. Улучшение обычно наступает через 1— 2 нед; тогда, назначив сульфасалазин или другое производное 5 - аминосалициловой кислоты, дозу преднизолонна медленно (в течение 2— 3 мес) снижают до полной отмены. Если улучшения не наступает, переходят на в/в введение кортикостероидов (гидрокортизон, 50— 100 мг в/в каждые 6 ч, или метилпреднизолон, 20— 40 мг в/в каждые 12 ч). При снижении дозы кортикостероидов часто развивается обострение, поэтому полностью отменить их удается не всегда. Необходимость в течение многих месяцев принимать более 15 мг/сут преднизолона ставит вопрос об операции.

n Б. Диета. Во время ремиссии диета необходима только при вторичной недостаточности лактазы. При обострении назначают щадящую диету, в тяжелых случаях — питание алементными смесями или парентеральное питание.

n В. Молниеносное течение и токсический мегаколон. Молниеносное течение встречается в 5— 10% случаев. Характерны профузный понос с кровью, боль в животе, гипоальбуминемия, лихорадка, электролитные нарушения, дегидратация, возможен перитонит. Токсический мегаколон — атония и дилатация толстой кишки — развивается в 1— 2% случаев. Это крайне тяжелое осложнение; его диагностический признак — расширение просвета толстой кишки до 6 см и более (измеряется в середине поперечной ободочной кишки) на обзорной рентгенограмме в положении лежа. n 1. Аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, полный голод ( «ничего внутрь» ), при необходимости — парентеральное питание. n 2. Коррекция водно-электролитных нарушений. n 3. Антибиотики широкого спектра действия в/в. n 4. Кортикостероиды в/в, например гидрокортизон, 100 мг в/в каждые 6 ч. n 5. Тотальная колэктомия показана, если через 48 ч не наступило улучшения (больной с самого начала должен находиться под наблюдением хирурга). n 6. M-холиноблокаторы и наркотические анальгетики противопоказаны: они ухудшают течение токсического мегаколона.

n XXI. Болезнь Крона по течению сходна с неспецифическим язвенным колитом, но отличается от него локализацией и характером поражения. Болезнь Крона может поражать любые отделы ЖКТ (наиболее типично воспаление дистальной части подвздошной кишки — терминальный илеит), причем не обязательно единым участком. В процесс вовлечены все слои кишечной стенки, отсюда склонность к образованию кишечных стриктур и свищей. Типичные симптомы — понос (обычно без крови), боли в животе и похудание. Хирургическое лечение не приводит к полному излечению.

n А. Лечение неосложненной болезни Крона n 1. Антидиарейные средства в качестве основной терапии применяют при легких обострениях и после хирургического лечения. n 2. Сульфасалазин применяют при обострениях средней тяжести, если поражение ограничено толстой кишкой; при поражении тонкой кишки он неэффективен. Способность препарата предотвращать обострения не доказана. n 3. Месалазин эффективен при поражении как толстой, так и тонкой кишки; он дает меньше побочных эффектов, чем сульфасалазин, и на сегодня считается лучшим препаратом для лечения болезни Крона.

n 4. Кортикостероиды (преднизон, 20— 40 мг внутрь 1 раз в сутки) применяют при выраженном обострении. В наиболее тяжелых случаях их вводят в/в (метилпреднизолон, 20— 40 мг в/в каждые 6 ч, или другой препарат в эквивалентной дозе. Для профилактики рецидивов кортикостероиды не используют. Внекишечные проявления болезни Крона, которые, как и при неспецифическом язвенном колите, часто сопровождают обострения, также поддаются кортикостероидной терапии. n 5. Цитостатики. Меркаптопурин и азатиоприн применяют при неэффективности кортикостероидов, при необходимости снизить дозу кортикостероидов и для профилактики рецидивов. Основное побочное действие — угнетение кроветворения и панкреатит. Для снижения дозы кортикостероидов применяют также метотрексат, 25 мг в/м 1 раз в неделю. Препарат гепатотоксичен и угнетает кроветворение. Применение иммунодепрессантов требует большого опыта и тщательного наблюдения для своевременного выявления осложнений.

n 6. Метронидазол (250 мг внутрь 3 раза в сутки) по эффективности не уступает сульфасалазину и может быть использован при непереносимости или безуспешности другого лечения. Оказывает тератогенное и — при длительном применении — нейротоксическое действие. n 7. Диета. Внутрь назначают препараты кальция, магния, железа, фолиевой кислоты, витамина D. При поражении тонкой кишки необходимо парентеральное введение витамина B 12. При обширном поражении тонкой кишки и после резекции подвздошной кишки развивается оксалурия, в таких случаях для предупреждения образования камней в почках назначают диету с низким содержанием жира и оксалатов и повышенным содержанием кальция. n 8. Парентеральное питание используют, чтобы дать отдых кишечнику, его применяют как самостоятельный метод лечения и при подготовке к операции. n Б. Лечение осложнений болезни Крона (свищи, кишечная непроходимость, абсцессы, перфорация, кровотечение) главным образом хирургическое.

n Синдром раздраженной кишки n XXVIII. Это самое частое заболевание ЖКТ, с которым приходится сталкиваться терапевту. В течение многих лет больных беспокоят схваткообразные боли в животе, чувство распирания, метеоризм, запор, понос или их чередование. Хотя диагноз ставят методом исключения (прежде всего исключают недостаточность лактазы, ряд признаков — длительное течение заболевания, отсутствие похудания и настораживающих данных физикального исследования — часто позволяет обойтись без дополнительного обследования. Лечение начинают с диеты с высоким содержанием клетчатки. Довольно широко применяют M-холиноблокаторы (настойка белладонны, 5— 10 капель внутрь 3 раза в сутки перед едой; гиосциамин, 0, 125 мг под язык по мере необходимости или таблетки длительного действия 0, 375 мг внутрь 2 раза в сутки; дицикловерин, 20 мг внутрь 4 раза в сутки), хотя эффективность их не доказана. Если лечение не дает результата, используют трициклические антидепрессанты в низких дозах : амитриптилин (10— 50 мг внутрь на ночь), доксепин (10— 50 мг внутрь на ночь) или дезипрамин (50 мг внутрь на ночь).