Семиотика и диагностика заболеваний органов пищеварения у детей.
Симптомы поражения ЖКТ 1. Нарушение аппетита 2. Дисфагия (нарушение глотания) 3. Рвота 4. Срыгивание 5. Отрыжка 6. Тошнота 7. Жажда 8. Слюнотечение - гиперсаливация 9. Халитоз (галитоз)– неприятный запах изо рта
10. Дисгевзия- расстройства вкуса 11. Глассалгия – жжения полости рта 12. Изжога 13. Метеоризм 14. Урчание и переливание в животе 15. Боль 16. Диарея
17. Меконий, мелена 18. Анальный зуд 19. Увеличение размеров живота 20. Запор.
Нарушение аппетита → центр голода и насыщения в гипоталамусе ▪ отказ от груди – признак тяжелого состояния. Угроза для жизни. ▪ снижение аппетита ▪ частый признак соматических и инфекционных патологий. ▪ анорексия центрального генеза → нейродистрофия → Маразм ▪ полифагия- (физиологическая, патологическая) → сахарный диабет, хронический гастрит В ▪ извращенный аппетит ▪ избирательная анорексия
Дисфагия -нарушение глотания ▪ физиологическая у грудных детей нарушение глотания густой пищи ▪ частый признак пораженя ЦНС, ДЦП, ▪ дерматомиозит, склеродермия ▪ инфекционные заболевания – дифтерия, полиомиелит, столбняк, ботулизм ▪ боли в ротовой полости – стоматит, ангина, заглоточный процесс ▪ сдавление пищевода (опухоль, тимус, лимфатические узел, абсцесс средостения, экссудативный плеврит)
«Ком в горле» - дискинезия верхнего пищеводного сфинктера ▪ гастро-эзофогальный рефлюкс ▪ патологии дистального отдела пищевода ▪ функциональные нарушения
Регургитация (срыгивание) обратный заброс пищевого химуса вскоре после проглатывания съеденной пищи. у детей первых месяцев жизни регургитация может расцениваться как физиологическое состояние, если имеет редкий ( не более двух раз/сутки), необильный характер и возникает не позже, чем через час после кормления, без потери массы тела. К развитию срыгиваний у детей первых месяцев жизни предрасполагают: незрелость нейрогуморальной регуляции сфинктерного аппарата и моторики ЖКТ, неадекватным вскармливанием (аэрофагия, перекорм, нарушение режима вскармливания, неадекватный подбор смесей и др. ), а также перинатальным поражением центральной нервной системы.
Сухость во рту, жажда ▪ эксикоз ▪ сахарный диабет, несахарное мочеизнурение, хронический панкреатит. Гиперсаливация ▪ физиологическое ▪ глистная инвазия – аскаридоз
Халитоз - неприятный запах изо рта ▪ при заболеваниях ротовой полости, пищевода, желудка, кишечной непроходимости, отравлениях ▪ заболеваниях легких, синуситах ▪ экзогенный – связан с приемом пищи со специфическим запахом ▪ псевдохалитоз - психогенный
Дисгевзия- расстройства вкуса ▪ горечь во рту, металлический привкус ▪ ослабление или потеря вкусовых ощущений (сладкое, кислое, горькое, соленное) Изжога – жжение за грудиной и верхней эпигастральной области ▪ развивается из-за повышенной чувствительности слизистой пищевода к пептическому содержимому желудка, при гиперацидности и ГЭР ▪ при эзофагитах, пептической язве пищевода, гастродуоденитах
Икота – внезапное всасывание воздуха в дыхательные пути, из-за непроизвольных сокращений диафрагмы ▪ обусловлен раздражением дыхательного центра, блуждающего и диафрагмального нервов ▪ при ГЭР, грыже пищеводного отверстия, диафрагмы ▪ гельминтозах ▪ заболеваниях ЦНС 11. Отрыжка – выделение газов через рот ▪ отрыжка с запахом тухлых яиц (сероводород), горьким
Тошнота – неприятные ощущения в эпигастральной области, сопровождающиеся вегетативными расстройствами связанные с повышенным давления в двенадцатиперстной кишке, и снижением в желудке ▪ при гастритах, гастродуоденитах
Рвота - выход желудочного содержимого через рот и нос изза расслабления желудка и резкого сокращения мышц брюшной полости ▪ физиологическая у детей грудного возраста ▪ центрального характера при заболеваниях ЦНС, не связанные с приемом пищи, не приносят облегчений ▪ рвота с первых дней жизни – непроходимость пищевода ▪ атрезия, ахалазия, халазия ▪ рвота фонтаном, после кормления – исключить пилоростеноз и пилороспазм ▪ спазм и пороки развития двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, инвагинацию, гепатиты, ЖКБ, панкреатит. ▪ рвота при инфекционном токсикозе Диагностические вопросы при рвоте: - связь с приемом пищи - характер рвотных масс: запах, примеси и т. д.
Руминация повторяющиеся периодически приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережевывается и проглатывается. Характерно начало в возрасте 3– 8 мес и отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому. Признаки дискомфорта отсутствуют. Может служить симптомом депривации или признаком тяжелого органического поражения центральной нервной системы.
Боль в животе – один из кардинальных симптомов поражения ЖКТ. ▪ интенсивность боли – «острый живот» угроза для жизни ▪ уточняется локализация боли (одним пальцем) ▪ время появления, длительность и периодичность ▪ связь с приемом пищи ▪ интенсивность и характер ощущений – тупые, «кинжальные» , давящие, ноющая, распирающая
Диарея ▪ энтеритный и колитный стул ▪ секреторная и инвазивная диарея ▪ меконий ▪ мелена Запор – задержка стула более чем на 36 часа ▪ «овечий кал» ▪ несколько дефекации в день без ощущения полноты опорожнения кишечника
Увеличение размеров живота ▪ асцит: цирроз печени, ГН, НК ▪ гипокалиемия – перерастяжение стенок кишечника газами ▪ болезнь Гиршпунга – скопление каловых масс – «каловый завал» ▪ опухолевые образования брюшной полости – опухоль Вильмса (надпочечника) ▪ перитонит, инвагинация, перфорация ▪ кисты, гепатоспленомегалия (лейкоз)
Синдром мальабсорбции (СМА) клинический симптомокомплекс, возникает вследствие нарушения пищеварительнотранспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расcтройствам. Синдром мальабсорбции — это комплекс клинических проявлений, обусловленных нарушениями полостного, пристеночного, мембранного пищеварения и транспорта в тонкой кишке, приводящими к сдвигам обмена веществ.
Кишечная пищеварительная недостаточность связана с нарушением одного из трех процессов: мальдигестии — нарушение переваривания пищевых веществ в просвете кишки (полостная мальдигестия) или щеточной кайме слизистой оболочки (мембранная мальдигестия) мальабсорбции — нарушение всасывания через кишечную стенку одного или нескольких основных пищевых компонентов вследствие врожденного или приобретенного снижения или полного отсутствия одного из них мальассимиляции — термин, объединяющий мальабсорбцию и мальдигестию, что и определяет его использование в международной терминологии для характеристики как нарушений процессов расщепления основных компонентов пищи, так и всасывания кишечных продуктов их гидролиза
Основные клинические проявления Диарея Стеаторея Снижение веса Признаки поливитаминной недостаточности
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ преэнтеральные (болезни желудка, печени и желчных путей, поджелудочной железы (ПЖ), муковисцидоз); энтеральные (например, дисахаридазная недостаточность, целиакия, герпетиформный дерматит, нарушение всасывания фолиевой кислоты и витаминов, лямблиоз); постэнтеральные (например, экссудативная энтеропатия, нарушения кровообращения и лимфообращения в тонкой кишке, лимфогранулематоз, лимфосаркома).
Целиакия- глютеновая энтеропатия - Ги. Гертера-Гейбнера, нетропическая спру, глютенчувствительная энтеропатия). Целиакия – хроническое, генетически обусловленное имунноопосредованное заболевание, которое характеризуется стойким невосприятием продуктов, которые содержат глютен (пшеница, рожь, ячмень, овес), поражает слизистую оболочку тонкого кишечника и ведет к развитию её атрофии.
Этиология • • • генетически-обусловленное заболевание ассоциированное с HLA-DQ 2 (DQA 1*05/DQB 1*02) и HLA-DQ 8 (DQA 1* 0301/DQB 1* 0302) эти камбинации HLA определяются почти у 98% больных целиакией в Северной Европе, у 92% пациентов определяется DQ 2 генотип.
Патогенез. У больных целиакией имеется дефект ферментов расщепляющих глиадин-фракции глютена на нетоксические фракции (глутаминилпролил и глицилпролиндипептидазы, гаммааглютаминилтранспептидазу, пирролидонилпептидазу). Повреждающее и цитотоксическое действие на энтероциты СО тонкой кишки оказывают не расщепленные продукты глиадин-фракции глютена (клейковины) белка, содержащееся в злаках (пшеница, рож, ячмень, овес)
Патогенез Возрастет потеря эпителиальных клеток (слущивание клеток - в 6 раз быстрее, чем в норме!) снижается высота ворсин. (атрофия ворсинпорциальная, субтотальная и тотальная). снижение отношения длинна ворсинки/длинна крипты. В норме ворсинка в 3 -4 раза длиннее крипты (соотношение 3 -4: 1) Укороченные ворсинки так же становятся шире чем нормальные(они больше похожи на лопатку чем Эпителий выстилающий ворсинки, уплощен, Количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшено. Ускоренное новообразование клеток приводит к тому, что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты.
обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и лимфоидно-клеточная инфильтрация эпителия. Такие изменения называются «гиперрегенераторной атрофией» . Синдром мальабсорбции, обусловленный не только уменьшением всасывающей поверхности тонкого кишечника за счет потери ворсинок, замещением зрелых энтероцитов малодиференцированными, не способными к всасыванию и пристеночному пищеварению.
Клиника Клинические формы заболевания: целиакия с типичным клиническим течением; атипичная (скрытая, немая) целиакия; латентная форма целиакии.
Типичный-классический вариант дебютирует в раннем детском возрасте, в среднем на протяжении третьего - двенадцатого месяцев жизни (через несколько месяцев после введения к рацион грудного ребенка первых продуктов, которые содержат злаки - разнообразных каш) Вторым «критическим временем» начала «типичной» целиакии считают 25 -45 лет. Мальабсорбция является причиной полигиповитаминоза и минеральной недостаточности, одним из клинических проявлений которой есть остеомалация, остеопороз и рахитоподобная деформация костей. возникают диспепсические явления (диарея, вздутие живота, абдоминальные боли ребенок начинает отставать в росте, недостаточно набирает или теряет вес. проявления кишечной диспепсии: полифекалия, кал серо - желтого цвета (стеаторея), с неприятным запахом, содержит части непереваренной пищи.
Характерные признаки «типичной» целиакии • • Неопределенная боль в брюшной полости и/или ощущение дискомфорта. Вздутие живота, ощущение переполнения в брюшной полости. Снижение аппетита, потеря веса, диарея, полифекалия, стул с неприятный запах стул. Ощущение жара и болезненность во рту, железо-фолиево дефицитная анемия, аллергические реакции. герпетиформний дерматит (дерматоз Дюринга) везикулярные папулы на локтях и ягодицах. аутоимунные заболевания (сахарный диабет 1 типа, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона и др. ). Ревматоидные и сероотрицательные артриты. Кишечные кровотечения. Лимфомы.
Атипичный ( «немой» ) вариант Имеются специфическими морфологическими признаки поражения СО тонкого кишечника при отсутствии типичных клинических проявлений заболевания объясняется сегментарным поражением тонкой кишки, когда невредимые участки кишечника компенсируют его функцию в целом. К манифестации заболевания может привести не только влияние тригерних факторов, а и простое увеличение глютеновой нагрузка на организм.
Латентная целиакия у «генетически скомпроментированных» пациентов при отсутствии любых морфологических и клинических проявлений заболевания. Влияние тригерних факторов или увеличение глютеновой нагрузка может привести к реализации генетических дефектов. латентный ход можно рассматривать как состояние так называемой «предболезни» . Течение характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Продолжительность самостоятельных ремисий может составлять от нескольких месяцев до десятков лет.
Диагностика Физикальные методы обследования • опрос - выяснение семейного анамнеза по целиакии; непереносимость злаков; • осмотр - для взрослых пациентов характерно скрытое атипичное течение заболевания. Отмечается низкорослость, снижение аппетита, атрофия мышц, сухость и бледность кожи, афтозный стоматит, проявления герпетиформного дерматита – папуло-везикулярная сыпь с выраженным зудом, которая наблюдается преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, туловище, шее, волосистой части головы.
Лабораторные исследования • Иммуноферментное определение серологических маркеров целиакции - антиглиадиновых антител (АГА Ig. А и Ig. G), эндомизиальных антител (ЭМА Ig. А), антител к тканевой трансглютаминазе. Серологические тесты имеют особенное значение для скрининговой диагностики у пациентов с асимптоматическим течением целиакии, неспецифической клиникой, при ассоциированных заболеваниях, таких как инсулинзависимый сахарный диабет, а также среди родственников больных. Определение серологических маркеров следует проводить до начала аглютеновой диеты в связи с тем, что уже через несколько недель или месяцев они нормализуются, такая сероконверсия используется для контроля эффективности лечения.
Инструментальные и другие методы диагностики • ЭГДС с морфологическим исследованием биоптатов, взятых из нисходящего отдела ДПК «золотой» стандарт диагностики - должен проводиться во всех случаях для верификации диагноза. • Двухбалонная энтероскопия с биопсией.
Инструментальные и другие методы диагностики • Морфологическое исследование биоптатов - атрофия ворсин тонкой кишки с гиперплазией крипт и интраэпителиальным лимфоцитозом различной степени выраженности: от нормальной архитектуры ворсин и лимфоцитарной инфильтрации эпителия или частичной очаговой атрофии вплоть до тотальной атрофии ворсин с формированием «лысой» слизистой. Для проведения морфологического исследования забор биопсийного материала должен проводиться из залуковичного отдела ДПК, другая локализация проведения исследования может приводить к ошибкам в диагностике, так как в более высоких отделах ЖКТ атрофия слизистой оболочки может быть обусловлена другими причинами.
Инструментальные и другие методы диагностики • Видеокапсульная эндоскопия - второй «золотой» стандарт диагностики. Развитие капсульной эндоскопии разрешило внедрить полное эндоскопическое обследование состояния слизистой оболочки тонкого кишечника, обнаруживать характерные для целиакии эндоскопические изменения. Изображение слизистой оболочки, которые получат с помощью видеокапсулы, сопоставимы с гистологическими изменениями такой при целиакии. Благодаря видеокапсуле можно диагностировать целиакию без проведения энтеробиопсии. К сожалению, использование эндоскопической капсулы является довольно ограниченным, вследствие высокой стоимости исследования.
Инструментальные и другие методы диагностики • Пассаж бария по тонкой кишке. • ирригоскопия. При наличии показаний • повторная биопсия для подтверждения нормализации слизистой оболочки на фоне аглютеновой диеты может проводиться через 612 месяцев, однако в настоящее время считается не обязательной;
Инструментальные и другие методы диагностики • провокационный тест с глютеном используется в сложных случаях для проведения дифференциальной диагностики, его необходимость рассматривается индивидуально; • денситометрия костей для ранней диагностики остеопороз • УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы.
Основные диагностические критерии • Чрезмерный зловонный стул 2 и больше раз за сутки • Увеличение окружности живота. • Боль в животе • Рвота (от единичной до ежедневной) • Снижение и/или повышение аппетита • Отставание в росте и массе тела • Боли в костях, переломы в анамнезе чаще, чем 2 раза • Раздраженность, агрессивность • Неспокойный сон. • Атопический дерматит • Герпетиформный дерматит. • Анемия • Копрологические изменения (макроскопические - кал жёлто - коричневого или серо -коричневого цвета, жидко оформленный, с непереваренными остатками пищи; микроскопические - наличие жирных кислот, мыл, зерен крахмала, йодофильной флоры) • Дисбиоз кишечника разных степеней
Дополнительные диагностические критерии • Частые (больше, чем 3 раза в год) ОРВИ. • Стойкие запоры • Выпадание прямой кишки. • Мышечная слабость • Повторные мышечные судороги. • Повторные парестезии • Частые кровотечения из носа, ювенильные маточные или другие кровотечения. • Нарушение менструального цикла • Фолликулярный гиперкератоз. • Нарушение сумеречного зрения • Зуд кожи. • Стоматиты, которые рецидивируют • Гипопротеинемичные отеки. • Наличие у родственников сахарного диабета первого типа, полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей кишечника и других органов • Снижение содержания альбумина, холестерина, липидов, макро - и микроэлементов, витаминов в крови.
Лечение Не фармакотерпия Строгая пожизненная, аглютеновая диета. Больному запрещается употреблять в пищу пшеницу, рожь, ячмень и все продукты, которые могут содержать эти злаки даже в ничтожно малых дозах. Основу пищевого рациона составляют рис, гречиха, картофель, соевые бобы, кукуруза.
Скачать презентацию Семиотика и диагностика заболеваний органов пищеварения у детей
Семиотика и д-ка ЗОП.pptx