СЕМИНАР 3. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ
Внутренняя картина болезни (ВКБ) — возникающий у больного целостный образ своего заболевания – введено Р. А. Лурия (1977). Профессор (1944), доктор педагогических наук ( 1937), доктор медицинских наук (1943), действительный член Академии Педагогических наук РСФСР (1947), действительный член АПН СССР (1967), принадлежит к числу выдающихся отечественных психологов, получивших широкую известность своей научной, педагогической и общественной деятельностью. В течение более чем 50 -летней научной работы А. Р. Лурия внес важный вклад в развитие различных областей психологии.
ПРИМЕР Мужчина 46 лет, инженер физик, женат, имеет взрослую дочь. Около 5 лет назад увлекся системой оздоровления по Порфирию Иванову. В соответствии с этой системой регулярно обливался ледяной водой, бегал трусцой, иногда голодал по 2 3 дня. В последние 2 мес в связи с ухудшением самочувствия и появлением болей и чувства пульсации в голове решил повысить физическую нагрузку, совершал упражнения с гирями. Поскольку это не помогло, начал читать медицинскую литературу и обнаружил у себя нефрит. Обосновывал свою точку зрения тем, что в книге говорилось, что нефрит возникает от переохлаждения и физической нагрузки. Другим доказательством наличия нефрита считал то, что у него «нарушена система выделения» : например, после еды пища долго задерживается в желудке, часто наблюдается запор. После разговора с врачом осознал свою ошибку и убедился, что у него «вегетососудистая дистония» . Понял это потому, что прощупал увеличенные узлы под нижней челюстью.
Факторы: 1. Характер заболевания: Определяет отношение к болезни и поведение а) Наличие или отсутствие боли; б) Наличие или отсутствие косметических дефектов; в) Наличие или отсутствие ограничения подвижности; г) требуемое лечение;
2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь: А) Проблемы и ожидание (что будет с семьей (мать); кто будет приносить деньги (отец); что будет с домашним животным (бабушка); проблема с выбором больницы); Б) Где протекает болезнь (стационар – дом); В) Кто виновен в болезни: Самообвинение; Обвинение других; Обвинение обстоятельств;
3. Особенности личности до заболевания: а) возраст (чем моложе больной, тем более выражен чувственный компонент; в зрелом возрасте – опасения, связанные с последствиями; в пожилом возрасте – страх смерти, страх одиночества); б) Пороги чувствительности; в) эмоциональная реактивность Своеобразная окраска страха, жалости к себе, колебание надежд и безнадежности. г) Особенности характера и жизненные ценности; д) Тип отношения к болезни; 4. Социальное положение больного
Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни: Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями. Болезнь создает трудную для больного жизненнопсихологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.
В механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют механизмы «замкнутого круга» Нарушения в соматической сфере Нарушения в соме Реакции в психике
масштаб переживания болезни Гипернозогнозия Нормонозогнозия Гипонозогнозия
ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ 1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни. 2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу» .
ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ 3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться. 4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.
ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ 5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим. 6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью. 7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.
ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ 8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни. 9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой. 10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих
ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ 11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств. 12. Дисфорический тип отличается мрачно озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким.
Амбивалентность отношения больного к болезни Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психологов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевтический контакт и ободряет больного.
Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного: болезнь угроза или вызов, а тип реакций противодействие, тревога, уход или борьба (иногда параноидальная). o болезнь утрата, а соответствующие типы реакций депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима. o болезнь выигрыш или избавление, а типы реакций при этом безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу. o болезнь наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.
Переживание болезни во времени Предмедицинская фаза длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью. Фаза ломки жизненного стереотипапереход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.
Переживание болезни во времени Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т. к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания. Фаза «капитуляции» больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).
Возрастные особенности ВКБ Дети воспринимают болезнь в первую очередь на сенситивном уровне. Исчезновение болей и недомогания заставляет их забыть о болезни; они начинают играть, шалить, развлекаться. Появление неприятных ощущений делает их капризными, они не хотят отпускать от себя маму. Непонимание опасности делает для них бессмысленными все болезненные и неприятные процедуры (уколы, горькие лекарства, лечение зубов). Подростковый и юношеский период характеризуется тем, что на первый план выступает забота о своей внешней привлекательности и сексуальности. В этот период наиболее тяжело переживаются болезни, влияющие на внешний вид (кожные заболевания, алопеция, пигментные пятна, ожирение). Это заставляет подростков предпринимать чрезвычайные, порой болезненные усилия по улучшению своей внешности. Одним из опасных расстройств у девушек может быть нервная анорексия. При проведении операций в этом возрасте надо позаботиться о косметических качествах рубцов.
В период зрелости на первый план в иерархии потребностей выступают карьера и семья. Чувство ответственности за свое дело часто заставляет пациента надолго откладывать обращение к врачу, пренебрегать советами врачей, забывать о приеме лекарств. Интересно, что обострения болезней в этом возрасте также часто связаны с проблемами на работе. В этом случае болезнь может восприниматься как желанная передышка, а выздоровление как возвращение в ад. Период инволюции соответствует климаксу у женщин, у мужчин может отмечаться примерно в те же годы или позже. В это время на первый план выступает страх наступающей старости, одним из компонентов которого нередко бывает страх утраты сексуальности и потенции. Оснований для такого страха мало, поскольку большинство здоровых людей сохраняет сексуальные функции в течение всей жизни, однако среди жалоб данных пациентов нередко появляется обеспокоенность по поводу влияния лекарств и операций на потенцию. Женщины, перенесшие операции на яичниках, часто скрывают это от мужей.
В старости болезни нередко становятся основным способом заполнить свободное время, добиться внимания занятых собою детей, пообщаться. Поэтому так часто у стариков мы наблюдаем стремление регулярно посещать врачей, обсуждать свое здоровье со знакомыми. В то же время отношение к болезням становится более спокойным, наполненным житейской мудростью.
Для диагностики ВКБ рекомендуется задать больному несколько вопросов: Что вы сами думаете о своей болезни? (интересны любые, даже самые причудливые идеи) Какое именно событие заставило вас обратиться к врачу? (появление дискомфорта, требование родственников, предупреждение начальника, снижение трудоспособности и пр. ) Постарайтесь описать свои ощущения, не пользуясь медицинским языком (симулянты часто не могут найти никаких выражений, кроме прочтенных в книге) Расположите перечисленные вами жалобы в порядке от наиболее значимой к менее существенным (жалобам, стоящим первыми в этом ряду, надо всегда уделять больше внимания в беседе) Что вы читали о своей болезни, слышали от знакомых или по телевизору? Чего вы ждете от выздоровления? Какие пути открывает оно вам в жизни? (часто больной приписывает болезни больше ограничений, чем она в действительности накладывает)
Для диагностики ВКБ рекомендуется задать больному несколько вопросов: Как вы себе представляете лечение вашей болезни? Какие методы вам кажутся наиболее привлекательными, а какие недопустимыми? (негативное отношение к методу часто делает его неэффективным) Как долго вы уже сосуществуете с болезнью, как прежде вы переносили обострения и курсы лечения? (опытный больной может знать о своей болезни больше, чем неопытный врач) Насколько вы обеспокоены своим внешним видом? Как вы оцениваете состояние вашего тела? Покажите рукой, какая часть тела беспокоит вас больше всего (например, при депрессии больные часто показывают на грудь) Какого результата вы ожидаете от лечения? (выздоровление, ремиссия, избавление от наиболее неприятного симптома) На какой срок вы рассчитываете? (часто больные спешат, а некоторые одинокие пациенты, наоборот, хотят провести в больнице побольше времени)
Домашнее задание Психосоматические расстройства. Определение, патогенез, факторы влияния на психосоматическое заболевание, классификация (по А. Б. Смулевичу, 2004). Психосоматические реакции. Варианты развития психосоматического заболевания. Особенности психосоматической личности. Психосоматозы.
Расшифровка «Чикагская семерка» классических психосоматических заболеваний (по F. Alexander, 1968) Эссенциальная гипертония Бронхиальная астма Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка Неспецифический язвенный колит Нейродермит Ревматоидный артрит Гипертиреоидный синдром
![Типы психосоматических расстройств (по Манфреду Блейлеру) Психосоматозы [F 54] органические соматические заболевания, в происхождении](https://present5.com/presentation/36801878_157811644/image-27.jpg "Типы психосоматических расстройств (по Манфреду Блейлеру) Психосоматозы [F 54] органические соматические заболевания, в происхождении")
Типы психосоматических расстройств (по Манфреду Блейлеру) Психосоматозы [F 54] органические соматические заболевания, в происхождении и развитии которых суще ственную роль играют психологические факторы: гипертоническая болезнь; язвенная болезнь; нейродермит; язвенный колит; ревматоидный артрит; атопическая бронхиальная астма.
![Психосоматические дисфункции [F 45. 3] относительно кратковременные и обратимые расстройства, тесно связанные с](https://present5.com/presentation/36801878_157811644/image-28.jpg "Психосоматические дисфункции [F 45. 3] относительно кратковременные и обратимые расстройства, тесно связанные с")
Психосоматические дисфункции [F 45. 3] относительно кратковременные и обратимые расстройства, тесно связанные с психическим состоянием человека ( «соматизированные» формы неврозов, «неврозы органов» , системные неврозы или вегетоневрозы): психогенные боли (головная, мышечная, кардиальная) [F 45. 4]; функциональные нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолы); расстройства дыхания (кашель, глубокое и частое дыхание); желудочно кишечные расстройства (нарушения аппетита [F 50], рвота, икота, запор, понос, метеоризм, аэрофагия, пилороспазм, энкопрез, тяжесть в животе); дизурия (энурез, учащенное мочеиспускание); сексуальные дисфункции [F 52], дисменорея [F 45. 8], климактерический синдром; функциональные неврологические расстройства (тики, заикание).
Классификация психосоматических расстройств (по А. Б. Смулевичу, 2004) Группа Соматизированные психические расстройства Нозогении Реакции по типу симптоматическо й лабильности Соматогении Нозогении Синоним Характеристика Соматоформные расстройства, органные неврозы, затяжные невротические реакции Формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического либо конституционального регистра (неврозы, невропатии). Психогенные реакции, невротические состояния Психогении, возникающие в связи с семантикой соматического диагноза острые Психосоматические заболевания в узком смысле (ИБС, АГ, бронхиальная астма, НЯК, ревматоидный артит) Психогенно спровоцированная манифестация или экзацербация проявлений соматической патологии. Реакции экзогенного типа, симптоматические психозы, соматогенные депрессии, соматогенный астенический комплекс Экзогенные реакции, возникающие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу. Психогенные реакции, невротические состояния Психогении, возникающие в связи с семантикой соматического диагноза острые
Классификация психосоматических расстройств в МКБ-10 "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (рубрики F 04 F 07, соответствующие реакциям экзогенного типа К. Bonhoffer) "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (рубрики F 44. 4 F 44. 7, соответствующие психогениям, и F 45 – соматоформные расстройства) "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (рубрики F 50 F 53).
Факторы, определяющие патогенез психосоматических расстройств Неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами. Наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам. Нейродинамические сдвиги — нарушения деятельности ЦНС из за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения, вегетативной активности и т. п. Личностные особенности (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая инфантильность и т. п. ). Психическое и физическое состояние во время действия психотравмирующих событий. Фон неблагоприятных семейных и других социальных факторов. Особенности самих психотравмирующих событий.
Скачать презентацию СЕМИНАР 3 ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ Внутренняя картина
Seminar_3_Vnutrennyaya_kartina_bolezni.ppt