Семейная психотерапия в комплексном лечении шизофрении Кафедра психотерапии

Семейная психотерапия в комплексном лечении шизофрении Кафедра психотерапии СПб МАПО Третьяк Л. Л.

Исторические аспекты семейной психотерапии n n n Грегори Бейтсон (1954)-коммуникативная теория. Коммуникация по типу двойной связи. Сообщение имеет два уровня- передающий и командный. Двойная связь –сообщение, при котором невозможно бегство и реакция обязательна. Семейная стабильность сохраняется за счет обратной связи. 6 особенностей патологической обратной связи: Двое или более людей в значимых отношениях; Повторяющийся опыт; Первое негативное предписание: «Не делай Х, а то я тебя накажу» ; Второе предписание на более отвлеченном уровне, противоречащее первому. тоже под страхом наказания или угрозы Третья и последнее негативное предписание, запрещающее бегство и требующее реакции

Дальнейшее развитие интеракционной модели(Лидз, 1957) Типология шизофреногенных отцов(затрудняющих идентфикацию с ними) 1. Авторитарнаый отец, конфликтующий с матерью; 2. Отец враждебный к детям, конкурирующий «отец-брат» ; 3. Неудачники и «семейные ничтожества» ; 4. «Параноидно-напыщенные» -отчуждены и холодны; 5. Пассивно-покорные-милы и фемининны; Результатом становятся два типа разногласий 1. Супружеский раскол- отсутствие взаимопомощи и нет ролевой взаимности, постоянное взаимообесценивание супругов; 2. Супружеская асимметрия- доминирование в семье второго партнера, носителя психопатологии, обычно матери, поддерживаемой слабым отцом. n «Diathesisstress modell» [Libermann R. et a]. , 1982;

Шизофреногенная эмоциональность Лаймана Уинна (1958 ) -1978 1. Псевдовзаимность-видимость сплоченности, маскирующая конфликт и препятствующая близости. Для семей характерно слияние, не терпят более теплых отношений или независимости. неспособны пережить разделенность и отдельность; 2. Псевдовраждебность-в семье существуют тайные группировки и расколы, маскируемые участниками. Обычно группировка детей с одним из родителей. Формируются «социумы в себе» , изолированные от внешнего мира, и не интегрированные в него(резиновый барьер» ). Непринятие индивидуальных различий вынуждает пациента регрессировать на психотический уровень, чтобы хотя бы таким способом получить автономию.

Ролевые теории шизофреногенных семей Преобладание гиперопеки матери, роль «матери-дочери» n Гиперопека отцов: мать и отец не помогают ребенку в решении встающих перед ним проблем, а лишь подвергают критике любые его попытки так или иначе решить их n Мистификация по Р. Лейнгу-. Родители обманывают ребенка, подменяя реальные причины инструкций вымышленными. Мать «вытесняет» собственный эмоциональный опыт ребенка, заменяя его своим мистифицирующим. «Мистификация» встречается в той или иной мере в любой семье, но она особенно выражена как раз в семьях больных шизофренией. В результате ребенок научается предъявлять фальшивое поведение. n «Поведенческая избыточность» (Palo-Alto, Don Jakson, 1965). Детские симптомы в преувеличенном виде отражают дисфункцию родительской пары. Дезадаптивные правила семьи: 1. Скрытые нормы 2. Декларируемые ценности 3. Гомеопатические механизмы, обеспечивающие контроль норм. Соответственно важно изучать контекст возникновения симптомов- пьянство отца удерживает его от предъявление требований отца. n

Особенности семей больных шизофренией (Коцюбинский А. П. с соавт. , 2004) n n n n Выраженный эгоцентризм и низкая кооперация (Хломов Д. Н. , 1982) Склонность к навязыванию мнений(Сh. Vaugh, 1981) Высокая критичность, холодность и безразличие Демонстрация враждебности направленной на личность, а не на ее действия Недостаток положительных замечаний (Зайцев В. В. , 1999) Недостаток терпимости и завышенность притязаний Гиперпротекция и симбиоз, симбиоз-отвержение (Эйдемиллер Э. Г. , 1976) Объективная семейная нагрузка(финансовые потери, нарушение интеракций и активности)

Групповая работа с семьями (1) Family Group Work (1) n Групповая работа с семьями n n n Предназначение групп n n Через 6 месяцев после поступления в клинику По окончании психообразовательной работы, касающейся психоза Уменьшить социальную изоляцию Уменьшить чувство стыда в семьях Обеспечить поддержку Краткосрочные группы (Short-term group ) n n Участие предлагается три раза в год Длительность каждой группы – 6 недель

Групповая работа с семьями (2) Family Group Work 2)( n Группа предлагает n n n Открытое обсуждение Возможность обменяться информацией Повысить способность решения проблем Расширить выбор – количество вариантов Узкие темы в группах n n n Определяют границы Помогают справиться с «трудным» поведением Информирование друзей и родственников

Наиболее общие мишени семейной психотерапии больных шизофренией n n Снижение семейного стресса(присоединение к семье, анализ истории кризиса, выработка согласованных практических шагов, ясных границ и правил коммуникации)-техники коммуникативной семейной психотерапии; Улучшение понимания родственниками механизмов болезни (психообразование членов семьи, триада «врач- родственники - пациент» , конфронтация с представлениями о неизлечимости болезни и персональной ответственности пациента)-рациональная и когнитивная психотерапия; Улучшение коммуникаций внутри семьи(побуждение прямых контактов и ясности выражения, дистанцирование от эмоций во время обсуждения горячих тем, «медиация конфликта» , поощрение поддержки и уменьшение критичности, вмешательство в коммуникации по типу «двойной связи» - коммуникативные тренинги, гештальт-терапия, психодрама, клинические ролевые игры, техники системной и структурной семейной психотерапии Уменьшение роли длительных разногласий и семейных конфликтов (затяжные конфликты пары «дети-родители» и сиблинги, раскрытие тайн и табу с помощью геносоциограмм, техники расстановок)

Теория семейных систем М. Боуэна n n n Интеллектуальная, или когнитивная система человека дает ему способность наблюдать за функционированием и реакциями эмоциональной системы. Эмоциональная система включает в себя все автоматические или инстинктивные функции, которые являются автоматическими реакциями индивида на любые аспекты среды. В совокупности эти реакции называют реактивностью, и они могут находиться в диапазоне от глубоко скрытых, до явных. Реактивность порождается эмоциональной системой - внутренней управляющей системой, сходной с теми, что регулируют инстинктивное поведение у других живых существ. Работая с семьями шизофреников, Боуэн заметил, что родители шизофреников с трудом различали чувства (более субъективная вещь) и мысли (более объективная вещь). Чувства и мысли часто используются ими как синонимы. Они не в состоянии различить субъективную истину и объективный факт. Дальнейшие исследования этого феномена привели его к выводу о том, что во всех видах семей (от самых нарушенных до великолепно функционирующих) существует слияние между чувствами и интеллектом. Различия будут лишь в способах и степени, в которой они слиты или дифференцированы друг от друга. Это и есть - концепция дифференциации Я. Боуэн утверждает, что "чем выше дифференциация, тем лучше функционируют люди. Они более гибки, адаптивны к стрессам и более

Теория семейных систем М. Боуэна n n n n n Теория семейных систем Теория была создана между 1963 и 1967 годами и включала в себя шесть концепций: Концепция о дифференциации Я Концепция о триангуляции Концепция об эмоциональных процессах ядерной семьи Концепция о проективных процессах в семье Концепция о многопоколенной передаче Концепция об эмоциональном разрыве Способность разделять интеллектуальное и эмоциональное функционирование относительна. Стоит тревоге достигнуть определенного уровня, и автоматические реакции эмоциональной системы начинают происходить независимо от когнитивной активности. Даже высоко дифференцированная личность при достаточно высоком уровне тревоги испытывает трудности в мыслительном управлении поведением. С другой стороны, личность с низким базисным уровнем дифференциации может утратить когнитивное функционирование даже при небольшой тревоге. Нужно отметить, что чем выше тревога, тем в большей мере поведение становится автоматическим, или инстинктивным.

n n n Еще более глубокая степень слияния матери и ребенка может протекать бессимптомно вплоть до ранней юности, когда ребенок впервые попытается жить самостоятельно и рухнет в психоз. Шизофрения, согласно этой теории, продукт дисфункции во многих поколениях. В каждом следующем поколении симптоматика нарастала, а уровень дифференциации Я снижался, пока, наконец, в очередном поколении не проявилась шизофрения. Триангулированный ребенок - тот, на котором проективный процесс сфокусирован в наибольшей степени. Он менее всего способен адаптироваться к жизни и в итоге имеет более низкий по сравнению с сиблингами уровень диффернциации Я. Между детьми недифференцированность распределяется следующим образом: она отдается одному ребенку, а если количество слишком велико для одного, включается еще одни, обычно в меньшей степени, чем предыдущий и. т. д. Обычно объектом проекции становятся: старшие дети; единственный ребенок противоположного пола; те, кто особенно эмоционально значим для матери, или те, кто, по ее мнению, особенно эмоционально значим для отца; дети с какими -либо дефектами; единственные дети; единственная дочь или единственный сын, когда остальные дети другого пола; особенные дети, которые были раздражительны, ригидны, находились в плохом контакте с матерью с самого начала. Дети, на момент зачатия и рождения которых пришлось состояние повышенной тревоги. Количество особых эмоциональных вложений в таких детей изначально велико. Женщины, которые в подростковом возрасте больше мечтали о муже, чем о детях, будут скорее иметь супружеский конфликт или дисфункцию (или нефункционального мужа), а женщины представлявшие себя в будущем скорее матерями,

Теория семейных систем М. Боуэна n n n Эмоциональный разрыв Паттерн эмоционального разрыва определяет то, как люди обращаются со своими незавершенными эмоциональными привязанностями. Основными проявлениями эмоционального разрыва являются: отрицание интенсивности эмоциональной связи с родителями, действия и претензии направлены на то, чтобы казаться более независимым, чем есть на самом деле, наличие эмоциональной дистанции, достигаемой при помощи внутренних механизмов или физического дистанцирования.

Ролевая концепция Вирджинии Сатир n n n Патологические семейные роли стабилизируют семейную систему Треугольник Карпмана( «жертва» , «спаситель» , «преследователь» ) Концепция «идентифицированного пациента» Применение техники расстановок Внимание к эмоциональным компонентом взаимоотношений(предупреждение поведения за счет вербализации чувств и взаимных ожиданий) Спаситель-берет любовь у жертвы себя лишает любви Треугольник Карпмана Спаситель -берет статус у жертвы Себя лишает Жертва- отдает любовь и статус, в результате решает статуса Притеснителя и любви Спасителя

Стратегическая терапия Джея Хейли n n n n Концепция «неправильного треугольника» -тайная коалиция подрывающая семейную иерархию. Симптом можно предписывать, активно используя парадоксальные методы. Предписание позволяет повысить осознавание коммуникативного компонента нарушений. 1. Симптом-тип поведения, обеспечивающий гомеостаз 2. Проблемы не решить вне контекста и функционального смысла 3. Нельзя ждать изменений от личности, не меняя систему 4. Инсайт не является обязательным условием Воздействие парадоксом Власти в усилении позиций треугольника Карпмана

Трансгенерационные скрипты(Иван Бузормени-Надь. Дж. Морено, А. Шутценбергер) n n Лояльность предполагает социальное единство, которое зависит от лояльности группы, лояльности ее членов и от помыслов, мотивации каждого члена группы как индивида. Отсюда выте кают понятия справедливости и семейной справедливости* Когда справедливость не соблюдается, это проявляется в неверии, эксплуатации одних членов семьи другими (иногда в бегстве, реванше, мести), даже в болезни или в повторяющихся несчастных случаях. И наоборот, когда справедливость соблюдается, существуют привязанность, взаимное уважение членов семьи, «семейные счета» ведутся аккуратно. Можно говорить о «балансе семейных счетов» и «семейном гроссбухе» , где видны кредит и дебет, долги, обя занности, заслуги. В противном же случае мы имеем ряд проблем, повторяющихся из поколения в поколение. Парентификация — это инверсия заслуг и долгов, их неверное понимание. Наиболее значимый «долг лояльности семье» — это долг каждого ребенка по отношению к своим родителям за любовь, тепло, заботы, усталость и то особое отношение, которые были по лучены после его рождения до того момента, когда он стал взрослым. . Парентификация — это переворачивание ценностей, то есть ситуация, в которой дети, даже малолетние, становятся родителями собственных родителей. ■.

Трансгенерационные скрипты(Иван Бузормени-Надь. Дж. Морено, А. Шутценбергер) - уровень чисто интрапсихический: Оно, Я и Сверх-Я и отношения этих трех инстанций; n - межличностный уровень: например, бессознательные или сознательные лояльности по отношению к родственнику, своему отцу или своей матери или супругу; n - уровень межличностный экзистенциальный: иметь или не иметь родителей, иметь или не иметь детей, и т. д. n

Построение геносоциограммы n n Условные обозначения очень просты. О — КРУГ обозначает женщин, треугольник — мужчин (врачи ставят квадрат), каждый из них связывается с помощью U-образной сплошной линии с родителями; используются — штриховые линии, когда речь идет об обозначении аборта или выкидыша Для двух людей = двойная линия указывает на бракосочетание, просто линия — на свободный союз, — пунктирная черта подчеркивает привилегированное отношение. В случае семей ной пары наличие наклонной линии говорит об обособлен ности супругов, двойная же наклонная черта— о разводе. Кроме того, используются обозначения:

Круг или треугольник, обрамленный квадратом (или двойной линией), обозначают лицо, для которого была построена геносоциограмма. Двойная линия, соединяющая два лица, обозначает бракосочетание Простая линия представляет свободный союз. Штриховая линия указывает на простое отношение. Наклонная черта обозначает обособленность. Двойная наклонная черта означает развод, простая Повторные браки: пронумеровываются горизонтальные линии для указания порядкового номера Дети в браке Близнецы. Эта линия связи указывает на согласие между двумя лицами. Эта линия связи указывает на разногласия между

б = бракосочетание О = отец р = развод М = мать с= суицид БМ = бабушка по материнской линии н= несчастный случай ДМ = дедушка по материнской линии в = война БО = бабушка по отцовской линии р = рак ДО = дедушка по отцовской линии бс = болезни сердца ПДМ = прадедушка по материнской линии ал = алкоголизм ПБМ = прабабушка по материнской линии ипб — аборт ПДО = прадедушка по отцовской линии дп = депрессия ПБО = прабабушка по отцовской линии тб = туберкулез ии = инцест, изнасилование, сексуальные злоупотребления в = выкидыш п = побитый (ая) мр = мертворожденный вс = внезапная смерть ребенок

Она основана именно на том, что семья хранит в памяти: даты, значимые факты, ключевые моменты, раздел наследства или связь, проявления несправедливости (подлинные или ложные), то есть на фактах с их мощным зарядом чувств. Геносоциограмма, выстроенная по памяти, отражает также «провалы» и забвения, белые пятна — то, чего не знают о людях, уехавших в дальние края или тех, которых больше не видят. Ни геносоциограмма, ни генограмма не являются в строгом смысле ни объективным генеалогическим исследованием (по документам), ни генеалогическим древом. На геносоциограмме одновременно указывают важные факты (события жизни), объективно значимые моменты (уровень образования, даты рождения, бракосочетания, кончины, профессию) и субъективно значимые (встречи, продвижения по службе, провалы, разрывы, переезды, характерные качества личности), а также их связи. Имена, места проживания или проведения каникул, некоторые предметы тоже могут служить ключами: колечко, мебель и т. д. . ; даты войны, переезда, отставки» семейных праздников.

Модель Мак- Мастерса (цит. по Э. Г. Эйдемиллеру) n n n 1. Способность семьи к решению проблем. Выясняется, насколько семья в состоянии решать проблемы, которые перед ней возникают. Неспособность семьи к решению проблем вызывает цепную реакцию негативных последствий, общих в разных семьях и при разных пробле мах. Причиной несостоятельности в решении проблем может быть нару шение любого из перечисленных этапов. 2. Коммуникативные характеристики. Схема анализа этого аспекта жизнедеятельности семьи в значительной мере отражает достижения коммуникативной школы. «Модель Мак-Мастерса» предписывает вы яснить две важнейшие характери стики коммуникационных процессов в семье: 1) открытость или, напротив, замаскированность информации, ко торой обмениваются члены семьи. Так, предложение одного из супругов «Пойдем погуляем» является открытым коммуникационно, в то время как выражение «Как насчет поды шать свежим воздухом? » — более замаскированный вариант и допускает многообразные толкования (например, как просьба открыть фор точку). Если замаскированные вы сказывания в семье превалируют, можно говорить о стиле замаскиро ванной коммуникации; 2) прямая или косвенная коммуникация. Если «послание» высказывается именно лицу, к которому относится, а не передается ему косвенно, то мы имеем дело с прямой коммуникацией. Таким образом, в схему включены характеристики, от которых зависит успешность коммуникации. 3. Ролевые характеристики. Анализ ролевой структуры семьи вклю чает: выявление функций, которые выполняет та или иная семья, привычные образцы поведения (роли), наличие навыков и умений, необхо димых для выполнения роли, правила «приписывания» ролей членам семьи и, наконец, установление ответствен ности за различные внутрисемейные события. 4. Четвертый аспект — аффективная вовлеченность, 5. В центре пятого — характер мотивации, определяющий отношение индивида к семье, его привязанность к ней. «нарцистическая» вовлеченность (в основе эгоцентризм, интерес к семье лишь постольку, поскольку она обес печивает удовлетворение чувства тщеславия, укрепление самооценки), сверхвовлеченность (индивид эмоци онально полностью слит с семьей, не удача или разрушение семьи равно сильные его гибели), симбиотическая связь (утрата индивидом способно сти действовать и жить самостоя тельно, полная зависимость в этом отношении от других членов семьи). 6. «, каким семья оказывает влияние на поведение своих членов, регулирует его (ригидный контроль, хаотический Поведенческий контроль» — способ, гибкий и др. ).

Направления гештальт-терапии в семье n n n n Блокирование чувств с помощью ослабления рецепторов, включая избирательный слух, тактильное бесчувствие, неспособность различать слабые или даже очевидные качества других. Результаты: скука и отсутствие интересов. Приписывание другим своих собственных мыслей, чувств, убеждений и т. д. Результаты: внутренние переживания воспринимаются так, как будто они принадлежат другому. Принятие идей, информации, ценностей, убеждений и т. д. без различения. Поведение, при котором человек считает, что он “должен” действовать, не задавая вопросов. Результаты: идентификация с окружающей средой и нивелирование собственного "я”. Поворот энергии вовнутрь. Человек делает с собой то, что хотел бы сделать с другим или с окружающей средой. Избегание агрессии или проявлений недовольства. Сохранение самодостаточности, а по сути — насилие. Результаты: самодеструктивное поведение, болезни и чувство вины. Уход в сторону от собственных или чужих чувств с помощью отклонения внимания от такого контакта. Снижение напряжения или внимания к контакту. Размывание границ между собой и другими или окружающей средой. Отказ от различения и отъединения собственного "я”. Трудности, возникающие в тот момент, когда нужно дать другому уйти - “зависание” на контакте без учета энергии, необходимой для переживания контакта

Мишени гештальт-терапии в семье n n n n Поддержание сниженных стимулов из окружающей среды; принятие скуки как должного. (а) Человек, склонный к проекции; (б) реципиент, который может (1) предложить мало информации и ограничивает попытки получить ее; (2) принимает проекцию без протестов. (а) Человек, склонный к интроекции; (б) донор, который насильно “скармливает” мнения, инструкции и т. п. своему реципиенту. Может сопротивляться усилиям по деструкции и ассимиляции, например, с помощью убеждения. Принятие соматизации эмоций/возбуждения без различения (например, гнев, направленный вовнутрь, вызывает головную боль). Члены семейной системы ничего не предлагают. Никто ни о чем не просит. Принятие уклонения; удовлетворение “незавершенным действием”. Желание начать новое дело, не завершив старое. Отдельное существование непереносимо; “повисание” на другом; согласие находиться постоянно вместе. Партнеры испытывают тревогу перед разъединением и не могут отпустить друга; они боятся отделения и различения; слишком долгое рукопожатие - “мертвые руки ”.

Мишени гештальт-терапии в семье n n n n Отсутствие стимулирующих культурных характеристик системы; обесценивание/страх возбуждения. Ограниченное общение и язык; обесценивание обсуждений; никакого обмена осознаванием. Важность привычного поведения со слабыми требованиями к современной системе ценностей, отвечающей актуальной ситуации. Отсутствует энергия для отбора. Переоценка самодостаточности и межличностных границ; поддержка системы и усиление физических симптомов как выражения чувств. Подкрепление посторонних тем для контакта; болезненная охрана границ, что позволяет ограничить контакт внутри системы; обесценивание конфликта внутри системы; словарь системы не содержит конфликтных слов, таких, например, как спор, ссора, обида и т. п. У системы отсутствует опыт разрешения; системные механизмы, или ритуалы, противостоят агрессии или несогласию. Ценность: “Не расшатывай лодку”. Система, в которой пассивности и спокойствию противостоят ритуалы и процесс, который отрезает их, например, долгие обсуждения, пока не будет достигнуто единообразие мнений.

Мишени гештальт-терапии в семье 1. Сильные и слабые стороны процесса общения супругов. Завершенный цикл представляет собой начало, развитие и завершение ситуации. Супружеской паре полезно обратить на это внимание. 2. Содержательная сторона. Как терапевт вы действительно являетесь экспертом по поведению человека. Вы знаете, как надо реагировать на определенные ситуации в жизни. Однако здесь вы должны проявлять большую осторожность, так как не можете доподлинно знать, что хорошо или плохо для других людей. Всегда помните, что обсуждение содержания успокаивает, но только работа с процессом поможет что-то изменить в системе “супружеская пара”. 3. Полярные искривления и другие нарушения баланса. Система здорова тогда, когда каждый ее член развивает скорее свои качества, а не передает некоторые функции своему партнеру. Такие проявления необходимо выявлять, исследовать с помощью эксперимента и осознавать. 4. Взаимное дополнение и средняя позиция. Слияние с другим создает то, что мы называем “мы”, в то время как отделение от другого создает “я”. Этот ритм колеблется от одного проявления к другому и становится своеобразной хореографией семейной пары. Их "танец" меняется в зависимости от “музыки”, которая звучит в разное время. Взаимное дополнение – функциональный аспект различительных свойств. Таким образом выражаются различия в рамках системы супружеской пары. Если взаимное дополнение основано на различных свойствах, то средняя позиция базируется на аналогичных чертах. Жизнь, как мы уже говорили раньше, протекает посередине, а не на крайних ее точках. Средняя позиция буквально создает стабильность и взаимное доверие, при которых такие крайние проявления, как скандалы и предельное возбуждение, могут возникать, быть принятыми и позволяют супругам развиваться как индивидуально, так и в качестве системы. 5. Способы сопротивления. Сопротивление является феном системы. Когда семейная пара начинает осознавать, каким образом им удается прерывать контакт, их навыки общения становятся существенно богаче и они получают гораздо больше удовлетворения

Этапы гештальт-терапии пар по Дж. Зинкеру и С. Невис n n n Общая стратегия работы. Этот процесс мы разделили на следующие шаги: 1. Короткий разговор (предварительный контакт, или “преконтакт”). 2. Знакомство с семьей и приветствие всех участников. 3. Вопросы, обращенные к каждому из членов семьи, о том, как они представляют себе свою семейную проблему. 4. Внимательное изучение поведения пациентов и их взаимоотношений. 5. Главная интервенция заключается в выявлении сильной стороны семьи. 6. После короткого последующего обсуждения высказывается предположение, что семье нужно получить некоторые навыки, которые у них недостаточно развиты. 7. Обучение проведению эксперимента, направленного на улучшение функционирования семьи в слабой для нее области. 8. “Продажа” эксперимента и проверка того, насколько точно все участники поняли его назначение. 9. Наблюдение за участием членов семьи в эксперименте и периодическое вступление в эксперимент, если участники заходят в тупик. 10. Вопросы о том, что они вынесли из эксперимента и как будут использовать свои новые навыки дома.

Техники семейной терапии- семейная дискуссия(Эйдемиллер Э. Г. ) n n n 1. Коррекция неправильных представлений о различных аспектах семейных взаимоотношений: о способах решения семейных конфликтов, решения разных проблем, о планировании и организации семейной жизни, распределении обязанностей в семье и др. 2. Обучение членов семьи методам дискуссии. В ходе обсуждения семейных проблем члены семьи обычно обсуждают вопросы, кажущиеся им наиболее важными. При этом они применяют те методы обсуждения, к которым привыкли. И то, и другое используется психотерапевтом для формирования у членов семьи более широкого взгляда на различные семейные вопросы и для коррекции вредных привычек. 3. При собственно семейной дискуссии (т. е. обсуждении каких-то вопросов в рамках семьи) особенно большое значение приобретает обучение семьи объективности. Немалую роль играет при этом коррекция особенностей семейных взаимоотношений, препятствующих формированию адекватного представления членов семьи по тому или иному вопросу семейной жизни

Техники семейной терапии- конструктивный спор (по Кратохвилу) n n n техника «честной борьбы» или «конструктивного спора» . Техника включает в себя набор правил поведения, которые вступают в силу, когда супруги испытывают потребность выражения агрессии : 1) спор может проводиться только после предварительного обучения и согласия обеих сторон, выяснять отношения следует как можно быстрее после возникновения конфликтной ситуации; 2) тот, кто начинает спор, должен ясно представлять цель, которую хочет достичь; 3) все стороны должны принимать активное участие в споре; 4) спор должен касаться только предмета спора, недопустимы обобщения типа «и всегда ты. . . » , «ты вообще. . . » ; 5) не допускаются «удары ниже пояса» , т. е. применение аргументов, слишком болезненных для одного из участников спора (указания на психические болезни членов его семьи, физические уродства, сексуальные «неудачи» и т. п. ). Всеми этими правилами члены семьи должны овладеть в ходе специальных занятий и затем включать их в свои обычные повседневные отношения.

Техники семейной терапии- разыгрывание нового сценария по Андольфи(1982) Психотерапевт определяет каков в действительности сценарий семейной драмы и предлагает его другую версию. Она ищет те критические элементы внутрисемейной структуры, вокруг которых данная семья организует свое поведение и затем, на основе анализа этих элементов, предлагает альтернативную структуру - новый сценарий. Эти узловые элементы появляются в контексте доминирующего способа внутрисемейного взаимодействия и тех взаимоотношений, которые устанавливаются у каждого члена семьи с психотерапевтом. В психотерапевтической драме "актеры"-члены семьи поощряются к использованию таких частей их личностей, которые они надеялись скрыть из-за опасений сильных эмоциональных последствий. В данной игре психотерапевт также идет на риск проявить и использовать собственные фантазии, связанные с ее семьей. Эти фантазии, проявляющиеся в виде каких-то образов, действий и сцен, стимулируют клиентов быть открытыми в выражении своих сокровенных переживаний и свободных ассоциаций по кругу.

Техники семейной терапии- разыгрывание суицида по К. Витакеру( «плевки в суп клиента» ) Сам план психотерапевтической сессии основывается на том факте, что пациент грозит совершить самоубийство, или даже уже причинил себе вред до данной беседы. Психотерапевт должна уже иметь некоторое знание о семейной структуре еще до первого интервью с таким пациентом. Может быть ей стоит побеседовать предварительно с некоторыми членами его семьи. n Психотерапевт отмечает, что клиент возможно предвидел какой эффект его суицид может иметь на тех, кто его окружает и предлагает клиенту вообразить себе вероятную реакцию его близких, когда они вдруг узнают о его смерти, как они будут себя вести на похоронах и после них. Клиента просят в деталях описать его фантазии на эту тему. Кто конкретно будет участвовать во всех этих мероприятиях? Как они будут одеты? Как участники похорон будут стоять, что будут делать? Что будут говорить? Какую еду будут есть на поминках? Какая тогда будет погода? Будут ли некрологи в газетах? n Полученные описания позволят психотерапевту оценить причины суицида. Если имеет место "злая гордость", она может попытаться замутнить эту фантазию. Вопросы о деталях, относящихся к земной, светской реальности сами по себе могут демистифицировать переживания клиента, сделать их менее героическими. n Затем психотерапевт может попросить клиента разыграть его фантазию, исполняя роли по очереди всех участников возможной трагедии. Активный игровой процесс, кроме всего прочего, в состоянии вызвать снижение напряжения, имеющего своим источником мысли о суициде. Когда сценка разыграна, психотерапевт может указать клиенту на вероятный источник его мотивации - на "злую гордость

Техники семейной терапии- переформулирование симптома n Терапевт производит диагностику системы и добивается определенного понимания того, как в ней функционирует симптом. Затем он переформулирует симптом в новую логическую категорию, которая более приемлема в отношении ценностей и метафор данной семьи. Например, непослушный подросток характеризуется как человек, использующий новые навыки для того, чтобы стать более независимым и самодостаточным. Потом терапевт предписывает позитивные выборы: "Хотел бы ты стать на этой неделе более независимым, самостоятельно выполняя все свои домашние задания, добровольно делая различную работу по дому или ты предпочел бы найти оплачиваемую работу? " Осуществляя выбор, клиент принимает на себя ответственность за свое поведение, и делает то, что ему хочется. Таким образом, его оппозиционное поведение направляется в конструктивное русло. В то же время, так как подросток делает что-то одобряемое родителями, последние побуждаются к тому, чтобы не вмешиваться в его деятельность, так что ребенок может чувствовать себя более независимым. Это нарушает циклический самоподдерживающийся внутрисемейный паттерн, благодаря которому происходит сохранение симптома. Теперь ребенку нечему противостоять; он вовлекается в продуктивную деятельность, которая приятна и ему, и его родителям.

Ролевые карты n n n n УМЕНИЯ: 1. Факты, ценности и смыслы, которые разделяются членами семьи. Соглашения между членами семьи о ролях взятых для себя и других. Являются ли большинство ролей точно сформулированными - или же они ложны и не должны достаться никому? 2. Ответственность. Обратите внимание на распределение обязанностей и то, какая модель по поводу этого имеется у родителей и служит эталоном для детей? Какие конкретно обязанности выбираются разными членами семьи? 3. Позитивное взаимодействие друг с другом. Оставляют ли члены семьи другу в течении игры позитивные роли. 4. Способность играть. С удовольствием ли члены семьи играют? Скучно ли им во время игры или весело? Настороены ли они на соревнование друг с другом? 5. Принятие и поддержка индивидуальных различий. Допускается ли в данной семье отличаться от других и изменять установившийся образ себя? Способны ли члены семьи отвергать роли, которые им приписывают? Ответ на этот вопрос по сути связан со способностью семьи давать своим членам свободу быть другими, поддерживать их особенность и самоценность. 6. Роли, принятые самим субъектом "не на показ". Думают ли члены семьи сами о себе и о других в позитивном ключе или иные могут отвергаться как "плохие", или такие, которые все время обвиняют, придираются и т. д

Техники ролевых подходов n n n n 1. Социограмма - метод описания предпочтений и выборов в ролевом взаимодействии. 2. Генограмма - метод описания истории семьи. 3. Экокарта - метод описания места данной семьи в расширенной семейной системе и социальном сообществе, большое внимание уделяется тем ресурсам, внутренним и внешним которые доступны семье. 4. Семейное пространство - метод описания взаимоотношений пространства, места и эмоций в данной семейной системе. 5. Семейная скульптура - метод определения места индивида во внутрисемейной системе взаимоотношений - в сложившейся на данный момент времени ситуации или же идеально. 6. Игры - метафоры для проигрывания ролевого поведения в семье на основе ее какой-то совместной деятельности. 7. Ролевая карточная игра - метод определения ролевого поведения, которое ожидается от членов семьи и воспринимается другими членами этой семьи как адекватное.

Техники семейной терапии- ролевые карты(анализ) СЕМЕЙНАЯ ДИНАМИКА: 1. Сексизм. Распределяются ли обязанности на основе n традиционного представления о половых ролях? Выбирает ли сразу же муж/отец роль "Создателя правил" и "Дисциплинария"? Могут ли члены семьи преодолеть традиционные представления о типично-женским и типично-мужских обязанностях? n 2. Поиски козлов отпущения. Выбирает ли кто-нибудь карту "Жертва" или может быть кто-то эту карту получает(в данном случае важно еще и то, принимается ли карта или отвергается)? Кто принимает на себя роль "Спасителя"? n 3. Сила. Кто выполняет большую часть обязанностей, кто приписывает их другим и кто принимает те обязанности, которые приписываются ему другими членами семьи. n 4. Семейные альянсы. Кто разделяет обязанности с другими(с кем именно)? Объединяются ли члены семьи в группы для приписывании другим негативных ролей? n 5. Гнев. Кто отбирает роли у других, делая упор на негативном. При этом иногда гнев лежит на поверхности, а иногда скрыт. n 6. Эмоциональная поддержка. Если члены семьи распределяют обязанности справедливо, приписывая другу только позитивные роли и отбирая карточки с негативными ролями то таким образом они проявляют в игре эмоциональную поддержку(или может быть стремятся произвести благоприятное впечатление на психотерапевта, выглядеть в лучшем свете). n 7. Вопросы, которые не обсуждаются и являются скрытыми. Скрытые конфликты, о которых не говорят. Суждения о том, каков в действительности тот или иной член семьи и что ему нужно от других - все это может быть выявлено в ходе игры.

Дублирование n Роль дублера включает следующие аспекты: имитация физических особенностей, жестов, манер протагониста; повторение ключевых слов, достижение ментального (то есть касающегося склада ума), а также эмоционального сходства с протагонистом; чтение между строк и обсуждение скрытых мыслей и чувств; фокусирование главным образом на страхах, запретах и дилеммах, возможно, живущих в протагонисте; высказывание гипотез касательно проблем протагониста; побуждение протагониста к открытому выражению своих проблем и к прямому соприкосновению с ними. n Инструкции. При введении техники дублирования и множественного дублирования терапевт должен Инструкции. инструктировать протагониста и будущего дублера по отдельности. n Протагонисту: "Как и у всех нас, у тебя иногда бывают противоречивые мысли и чувства. Иногда ты Протагонисту: ощущаешь, что в тебе происходит внутренний спор. Я хочу, что-бы у тебя был дублер. Этот человек попытается стать тобой и представлять внутренний аспект твоей личности. Твой двойник попробует помочь тебе, проясняя твои мысли и чувства. Ты можешь разговаривать со своим двойником, как будто ты ведешь внутренний спор. Если твой двойник не прав и произносит вещи, не отражающие твои мысли и чувства, пожалуйста, исправь его". n Дублеру: "Как дублер ты становишься частью протагониста. Попробуй сымитировать его поведение, прочувствовать протагониста. Ты — его продолжение, часть его, а не только его голос. Говори от первого лица и попробуй изобразить то, что скрыто и не выражено. Время от времени советуйся с протагонистом, не сошел ли ты с верного пути. Запомни, ты говоришь только с твоим протагонистом".

Исполнение роли n n n Инструкция. Указания по применению техники исполнения роли могут быть очень просты: "Я бы хотел, чтобы ты был матерью (отцом, начальником и т. д. )". Указания могут быть и более детальными, вот такими: "Я бы хотел, чтобы ты был матерью (отцом, начальником и т. д. ). Попробуй изобразить ее (его) как можно более точно. Говори, как она (он), пользуйся ее (его) жестами, попробуй чувствовать себя так, как, по-твоему, она (он) себя чувствует". Показания: когда для поддержания действия и развития замысла протагонисту нужно вспомогательное лицо, которое сыграет роль еще кого-нибудь; когда протагонисту требуется потренироваться в новой роли или овладении новым навыком. Тренинг строится в процессе моделирования, когда протагонист принимает роль кого-то еще (эксперт- модель) и остается в этой роли; когда действие, разыгрывание осуществляется с целью демонстрации, как техника обучения. В этом случае и протагонист, и вспомогательное лицо исполняют роли других людей, обычно описанные в заранее подготовленном тексте.

Техники «времени» -возврат в прошлое n Инструкция. n Эта техника представляется протагонисту почти тем же образом, что и техника "шаг в будущее", за одним лишь исключением. Часы переводятся не вперед, а назад. n Показания: n когда протагониста волнуют травмирующие или неприятные воспоминания; когда терапевт считает, что настоящие трудности протагониста связаны с переживанием в прошлом; когда терапевт считает, что достижение катарсиса может об легчить или снять эмоциональное бремя прошлого; когда терапевт хочет определить реакцию протагониста на определенную ситуацию, имевшую место много лет назад. n n n

Реплики в сторону n n n n n Инструкции: "Я бы хотел, чтобы ты продолжил сцену, как обычно, разговаривая с женой (матерью, отцом, другом, сослуживцем). Но как только ты почувствуешь несоответствие между тем, что говоришь, и тем, что на самом деле думаешь и чувствуешь, пользуйся техникой реплик в сторону: поверни голову в противоположную от партнера сторону, прикрой рот с той стороны рукой и скажи, что ты действительно думаешь, чувствуешь или собираешься делать. А затем продолжай сцену, делая вид, что никто не слышал сказанного в сторону". Показания: когда терапевт видит, что протагонист утаивает какую-то информацию, или что за словами кроется что-то еще; когда имеются межличностные проблемы, основанные на одностороннем или взаимном непонимании. Это особенно часто бывает, если какое-то утверждение принимается на веру без должной про верки; когда терапевт ищет ключ к следующей сцене. Противопоказания: когда общение происходит открыто и протагонист выражает себя, не утаивая ничего; когда действие проходит гладко и вмешательство другой техники может уменьшить вовлеченность.

Обмен ролями n n n n Инструкции: "Опытным протагонисту и его партнеру достаточно просто сказать: "Поменяйтесь ролями!" Показания: 1) когда вспомогательное лицо исполняет роль какого-то человека, хорошо известного протагонисту, но ему для достоверного изображения нужна дополнительная информация. Протагонист становится этим человеком и предоставляет недостающую информацию путем моделирования и демонстрации. Обычно это происходит быстро; 2) когда терапевту нужно получить больше информации о протагонисте. Многие протагонисты выдают больше информации о себе, пребывая не в своей роли, а в роли вспомогательного лица. Выходя из своей роли, протагонист как бы забывает о психологической защите; 3) когда взаимодействие между протагонистом и вспомогательным лицом должно быть интенсифицировано или когда оно приближается к тупику, а основная тема осталась нераскрытой; 4) при разборе конфликта между близкими людьми, конфликта, который должен быть разрешен путем улаживания и признания требований всех сторон.

Техники семейной терапии- симулирование симптома(К. Маданес, 1981) n n n Прежде всего необходимо получить ясную картину симптоматики поведения - кто и какие совершает поступки, какие за этим следуют реакции, пока не станут очевидны все паттерны. Затем терапевт определяет вероятность того, что семья готова к сотрудничеству и будет выполнять его просьбы. Третий шаг заключается в том, чтобы попросить участников разыграть определенную ситуацию. Инициатор должен разыграть свои обычные поступки, а остальные участники - представить свои обыкновенные реакции на них. В качестве четвертого шага терапевт просит еще раз проиграть всю ситуацию. Однако на этот раз к участникам обращаются с просьбой определенным образом изменить свое поведение - изменить последствия или подчеркнуть значение симптома. Пятый шаг заключается в предписывании психотерапевтом участникам в течение всего времени до следующей встречи регулярно повторять такое видоизмененное проигрывание проблемной ситуации.

Техники семейной терапии- семейная скульптура по Сатир n n n n Скульптор ставит каждого в такую позицию, которая могла бы его невербально охарактеризовать. При этом психотерапевт занимает в семейной скульптуре место самого скульптура, как сам "зодчий" его видит. "Ваяние" продолжается до тех пор, пока скульптор не удовлетворится своим творением. Важно, чтобы другие члены семьи позволили скульптору свободно обращаться с собой как с "материалом", имея ввиду, что потом они поменяются с ним местами. Когда каждый член семьи построит свою "реальную" семейную скульптуру, отражающую эмоциональную ситуацию в семье в данный момент времени, можно попросить построить скульптуру "идеальной семьи". 1. (каждому члену семьи): Как вы чувствуете себя на этом месте среди ваших родственников? 2. (всей семье): Явилась ли данная скульптура сюрпризом для вас? 3. (каждому члену семьи): Знали ли вы раньше, что скульптор воспринимает вас именно так, как он это изобразил? 4. (всей семье): Согласны ли вы с тем, что ваша семья функционирует именно так, как это изображено в скульптуре? 5. (скульптору или семье): Какие изменения в функционировании семьи вы бы хотели видеть? 6. (скульптору, прежде всех других вопросов): Придумайте название вашему произведению.

Техники семейной терапии- ролевые карты 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Члены семьи без предварительного обсуждения выбирают карты (список их приводится ниже) для себя и для других. В картах описывается домашние обязанности, которые необходимо кому-то выполнять в вечернее время, когда идет подготовка к ужину, собственно ужин, а потом семья укладывается спать. Кроме того в картах имеются ряд ролей, которые члены семьи играют во взаимоотношениях друг с другом. Члены семьи имеют возможность согласиться, или, наоборот, не согласиться с соответствием каждой карты конкретному индивиду, а также отклонить те карты, которые они не хотят взять себе. "Роли-обязанности": Организатор дома, Закупщик еды, Планировщик ужина, Мойщик пола, Его Превосходительство Плохой Исполнитель всех своих обязанностей, Мальчик на побегушках, Распорядитель, Убиральщик со стола после еды, Делатель напитков, Повар, Накрывальщик стола, Разгрузчик посудомойки, Кормитель животных, Купальщик маленьких детей, Тот, кто укладывает детей спать, Садовый работник, Организатор праздников, Создатель правил, Дисциплинарий, Человек, отвечающий за все. "Роли во взаимодействии": Позитивные: Говорящий правду, Помогающий, Понимающий, Творческий, Счастливый, Дипломат. Негативные: Обвинитель, Умиротворитель, Компьютер, Одинокий волк, Сбиватель с толку, Жертва, Крикун. Цель данного упражнения - изучить в рамках личностно-безопасной карточной игры как члены семьи видят себя и друга в терминах обязанностей и социальных ролей. При этом важно следить за различиями между тем, как данный человек видит самого себя и как его видят другие. Психотерапевт же может наблюдать семью в структурированной невербальной ситуации. Оборудование, необходимое для проведения данной техники включает в себя 36 ролевых карт (каждая роль печатается на отдельной карточке), лист бумаги, карандаш и резиновую ленту, скрепляющую колоду карт для каждого участника. Семье необходимо дать следующую инструкцию: "Я сейчас разложу перед вами колоду карт. Мне бы хотелось, чтобы каждый из вас выбрал карты, ему соответствующие и положил бы их около себя на столе так, чтобы другие могли их видеть. Если кто-то выбрал карту, которая, как вы считаете, должна принадлежать вам, запишите ее на листе бумаги, который лежит перед вами. Но имейте ввиду, что это не соревнование за то, кто больше получит карт. Играть нужно молча, так что, пожалуйста, не разговаривайте. Карты предназначены не только для вашей семьи, поэтому нет необходимости, чтобы буквально все из них были выбраны. Вы можете считать, что какая-то определенная карта должна принадлежать больше чем одному человеку.

Техники семейной терапии- экокарта семьи n n n n Данные могут быть получены от самого идентифицированного пациента или от всей семьи. Обсуждаются разные связи семьи, на которые она может положиться. При этом могут быть заданы следующие общие вопросы: "У Вас большая семья? " "Вы работаете? " "Ваши соседи помогают вам? " Постепенно психотерапевт может перейти к более конкретным вопросам: "Близки ли вы с членами вашей семьи? " "Нравится ли вам ваша работа? " "Кого вы можете попросить о помощи? " "Расскажите о своих родственниках - где они живут, чем занимаются? " "Как часто вы встречаетесь, звоните другу, переписываетесь? " "Активно ли вы участвуете в деятельности церковной общины? " "Есть ли у вас контакт с администрацией школы, в которой учатся ваши дети? " "Есть ли у вас семейный доктор? " "Есть ли у вас близкие друзья? " "Что ждут от вас ваши близкие, друзья, начальство? " Полученная информация затем заносится в карту. Взаимоотношения между людьми изображаются в терминах их значимости и близости. Люди, живущие под одной крышей группируются ближе друг к другу, чем другие. Отмечаются позитивные и негативные установки (с точки зрения идентифицированного клиента). Знакомые другу индивиды соединяются линиями. Когда возникает подозрение на какие-нибудь специфические поведенческие образцы в отношениях между центральными фигурами в семье проводится специальное изучение связей между группами и кластерами. При этом легко выявляются индивиды, находящиеся в изоляции, а также всевозможные альянсы. Кроме того изучаются вопросы секса, карьеры, а также то, кого можно включать в семью, с точки зрения ее членов, а кого - нет. Собственно процесс составления экокарты семьи основывается на символах и техниках, привычных для генограммы