Семей мемлекеттік медицина университеті Тәжірибелік сабақ Тақырыбы Жедел

Семей мемлекеттік медицина университеті Тәжірибелік сабақ Тақырыбы: Жедел холециститтің емі.

Жедел холециститтің емі Жедел холециститте дәрігерлік тактика аурудың ауырсыну дәрежесі мен ұзақтығына байланысты. Негізінен емнің 2 түрі бар. Консервативті ем және оперативті ем.

Консервативті ем Бұл емнің түрі аурудың асқынбаған түрінде қолданылады. Осы шаралараға кіреді: ауырсынуды басу (наркотикалық заттар қолданылмайды) себебі олар Одди сфинктерінің спазмын тудырып, өт гипертензиясына және ұйқы безінің сөлінің ағуына кедергі жасайды. Сол себепті наркотикалық емес аналгетиктер қолданылады. Яғни спазмолитиктер (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа)

Антибиотиктер, сульфаниламидтер пайдаланады. Дезинтоксикациялық ем мақсатында инфузиялық терапия жүргізеді. Емдеу фонында 48 сағат ішінде науқастың жағдайы жақсармаса, ауру сезімі күшейсе, дене температурасы көтеріліп, лейкоцитоз болса хирургиялық емге көрсеткіш болып табылады.

Хирургиялық емдеу тәсілдері Негізінен оперативті емнің 2 түрі бар: Холецистэктомия және холецистостомия. Холецистэктомияға көрсеткіштер: жедел және созылмалы калькулезді холцистит, өт қапшығының өрістеуші жедел қабынуы, созылмалы тассыз холецистит, тұрақты инфекцияланған өт қабының эмпиемасы мен шемені, тұрақты дискинезия, өт қабының бұралып кетуі, өт қабының паразитарлы және қатерлі қатерсіз ісіктері.

Холецистостомия өт қабын тесіп, оның түбін іштің алдыңғы бетіне тігіп бекіту. Бұл операцияны жағдайы өте ауыр радикальды операцияларды көтере алмайтын кәрі науқастарға қолданады. Холецистотомия өт қабы ашылып ондағы тастар алынып, жарасы тігіледі. Қазіргі уақытта мұндай операциялар қолданылмайды. Себебі қабынған өт қабын іште қалдыру және оның жарасын тігу перитониттің басталуына себеп болады.

Холецистэктомия түрлері Холецистэктомия- кеңінен тараған және дұрыс нәтиже беретін ем болып табылады. Түрлері: -антеградты – өт қабын түбінен алу; -ретроградты – өт қабын мойнынан алу; -комбинирленген.

Өтті мойыннан бастап алуда алдымен өттің қан тамырлары байланады. Сондықтан операция қан ағуынсыз орындалады. Бірақ кейбір ауруларда ауыр қабыну немесе қайталанып қабыну салдарынан тыртық, қатты тіндер пайда болса бұл тәсілді орындау қиынға соғады. Бұл қиындықпен санаспау өт өзегімен қоса холедохты байлауға және кесуге ұшырату мүмкін. Өтті түбінен бастап алу бауырмен ұлтабар ішегі арасының байламы ауыр қабынғанда тыртықтанып қалыңдағанда, өт мойнына, оның артериясына жақындау, оларды ашу қиынға соғады.

Өт қабын алу үшін енетін жолдар Кохер тілігі- оң жақ қабырға жиегіне параллель тілік арқылы құрсақ қуысына ену. Фёдоров тілігі – төстің семсер тәрізді өсіндісінен бастап 3 -4 см ортаңғы сызық бойымен содан соң домалақатнып, қабырға доғасына параллель жүреді.

Рио-Бранко – кіндік пен төстің семсер тәрізді өсіндісі арасында, ары қарай тік бұрышпен оңға Жоғары ортаңғы лапаротомия. Видеолапароскопиялық холецистэктомия Кіші лапаротомиялық жету жолы арқылы холецистэктомия

Лапароскопиялық холецистэктомия ЛСХЭ қазіргі кезде кең таралған операция. Ең бірінші рет бұл операцияны 1987 ж. И. Мюге жасады. ЛСХЭ операцияға көрсеткіш лапаротомиялық операциядан айырмашылығы жоқ. Бірақ қарсы көрсеткіштер бар.

Көрсеткіштер: Созылмалы калькулезді холецистит Холестероз, өт қабының полипозы Жедел холецистит (ауру басталғаннан кейін 48 сағаттан кейін келсе) Созылмалы тассыз холецистит

Қарсы көрсеткіштер Жүрек-өкпелік бұзылыстар Диффузды перитонит Құрсақ қабырғасының қабыну өзгерістері Жүктіліктің кеш мерзімдері 2 -3 дәрежелі семіздік Өт қабы мойны аймағындағы және бауыр-он екі елі ішектік байлам деңгейіндегі тыртықтық-қабыну өзгерістері Механикалық сарғаю Жедел панкреатит Өт қабының қатерлі ісігі Құрсақ қуысына бұрын жасалған операциялар Қан ұюының түзетуге келмейтін бұзылыстары.

Операция техникасы Құрсақ қуысына пневмоперитонеумды троакарлы тесіктер арқылы енгізгеннен кейін видеокамера және 2 немесе 3 манипулятор енгізеді. Негізгі кезеңдері: -өт қабы артериясы мен өт қабы өзегін бөліп ажырату -өт қабы өзегі мен артериясына қысқыш салу -бауырдан өт қабын ажырату -өт қабын құрсақ қуысынан экстракциялау

Артықшылықтары Тәсілдің аз жарақаттауы Операциядан кейінгі кезеңді ауырсынуды аздығы Науқастың стационарда қысқа мерзімде болуы Еңбекке жарамдылығының қысқа мерзімде қалыптасуы Жақсы косметикалық эффект Ересек және кәрілік жастағы науқастардың операциядан кейінгі летальдылығының төменділігі

Кіші лапаротомиялық жету жолы арқылы холецистэктомия Құрсақ қабырғасына ұзындығы 3 -5 см кесінді жасайды. Арнайы жара кеңейткіштер мен манипуляторлар көмегімен жара кеңейтіліп, алдыңғы құрсақ қабырғасын артқы қабырғасына жақындатады. Сонымен қатар сақина тәрізді жара кеңейткіштер мен жұмыс қалақшалардың қалпын өзгертетін ауыспалы айналар қолданылады. Манипуляцияны орындап жатқанда жара кеңейткіш пен айналар этаппен өт қапшығы өзегінен оның артериясын кескеннен кейін өт қапшығын субсерозды ажыратып, бір мезетте өт қапшығы орнын тігумен аяқталады.

Холецистэктомиядан соң холедохты тексеріп онда тас бар жоқтығын анықтау керек. Холедохотомия жалпы өт жолын тіліп ашу. Холедохотомияға абсолютті көрсеткіш болып: 1. Өт өзегінің тастары, пальпация мен операция үстіндегі холангиография кезінде анықталған 2. Холедохтың терминальды бөлігінің және үлкен дуоденалды емізікшенің тыртықтық тарылуы, гепатикохоледохтың диаметрінің 12 мм ұлғаюы мен өтімсіздігінің болуы.

Жалпы өт өзегін дренирлеу Вишневский - холедохтағы түтік бауыр қақпасына қарай бағытталады Кер – Т- тәрізді дренаж; Дольотти- түтік соңы 12 елі ішекке қарай бағытталған; Пиковский-өт өзегінің тұқылы арқылы дренирлеу

1. Холедохты сыртқы дренирлеу а) Керрдің Т-тәрізді дренажы б) Керте дренажы в) Вишневскийдренажы г) Холстед-Пиковскийдренажы 2. Өт жолдарын сыртқы транспапиллярлы дренирлеу а) Долиотти дренажы б) Мойниган-Шампоның Т-тәрізді дренажы в) Катгеллдің Т-тәріздідренаж ы г) Пиковскийдің кеңейтілген дренаж ы 3. Супрадуоденальды холедоходуоденоанастомоздан кейін а) Зассе-Юраш тәсілі б) Флеркен тәсілі в) Финстерер тәсілі г) Роуленд-Миризи тәсілі