Сексуально-трансмиссивные заболевания (инфекции, передаваемые половым путем, венерические болезни) А. Ю. Родин
Под названием "венерические болезни" (от греческого "Venus" - богиня любви), объединяется группа различных по этиологии, клиническим проявлениям инфекционных заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем (ИППП). До недавнего времени к ним относили 4 заболевания: сифилис, гонорея, мягкий шанкр и так называемая четвертая венерическая болезнь - паховая венерическая лимфогранулёма (болезнь Фавра-Николя).
В настоящее время круг заболеваний, передающихся половым путем значительно расширен. На сегодняшний день известно более 30 сексуально-трансмиссивных заболеваний. Ежегодно в мире ими болеют более 800 млн человек
1. -к заболеваниям, вызываемыми бактериями относится мягкий шанкр (возбудитель - стрептобацилла Дюкрея-Петерсена) и паховая гранулёма (Донованоз). В России эти заболевания эпизодические и, как правило, завозные.
2. -к заболеваниям, вызываемым вирусами относят генитальный герпес, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, гепатит В, С, ВИЧ-инфекция 3. -среди паразитарных заболеваний наибольшее значение имеет педикулёз, чесотка, аскаридоз
4. -к хламидийным заболеваниям относят венерическую лимфогранулёму, хламидийные уретриты, офтальмию новорожденных, трахому, синдром Рейтера.
Последние десятилетия характеризуют-ся значительным ростом ИППП во всём мире. В Скандинавских странах, Англии и особенно США по распространенности среди инфекционных заболеваний ИППП уступают только вирусным респираторным инфекциям.
Каковы факторы, влияющие на уровень вензаболеваемости? 1 т. н. "глобальные" 1. Существуют общие, причины. К ним относят: - изменение возбудителя под влиянием массивной химио- и антибиотикотерапии. (сифилис и урогенитальная патология стали протекать более мягко, без формирования калечащих форм).
- изменение или снижение чувствительности возбудителей заболеваний к антибиотикам (это происходит за счёт снижения вирулентности микроорганизмов).
2. Среди демографических факторов, влияющих на уровень венерических болезней имеют значение: - постоянное увеличение населения - урбанизация - туризм (в том числе секс-туризм) - более ранние сроки полового созревания
- изменение общественного мнения за счёт уменьшения влияния семейных связей, легкомысленного отношения к венерическим болезням из-за доступного и эффективного лечения и недостаточной профилактической работы, направленной на половое воспитание - злоупотребление алкоголем - гомосексуализм (в Великобритании до 40% мужчин, заболевших ранними формами сифилиса, заразились при гомосексуальных контактах). - проституция *
Сифилис (люес) "Ни проказа, ни чёрная смерть, ни убийственная молниеносная английская лихорадка не вызывали такого ужаса как сифилис". И. Блох, 1669 (английский учёный и писатель)
* Сифилис - хроническое инфекционное заболевание, поражающее все органы и ткани, продолжающееся у не леченных больных многие годы с возможной передачей потомству. "Половая чума" вселяла страх тяжелым течением, развитием обезображивающих форм, катастрофическим влиянием на потомство и очень высокой смертностью.
Первые документальные свидетельства о сифилисе появились в 1493 году в Испании вскоре после возвращения флотилии Колумба из Америки. Болезнь быстро распространилась по всей Европе. Развитие внезапной эпидемии в Европе дало основание учёным высказать предположение, что сифилис был завезен матросами из Америки.
Однако существует мнение, что сифилис существовал в Европе с далекой древности. Основанием для такого предположения послужили данные археологических раскопок с обнаружением костей с признаками периоститов и гуммозных изменений и сосудов с ртутью
В 1947 году американские ученые Кокберн и Гудзон высказались за африканское происхождение сифилиса. В Африке распространены трепонематозы (беджель, пинта, фрамбезия), которые вызываются спирохетами. Полагают, что бледная спирохета является ветвью африканской трепонемы, подвергшейся генетической мутации в условиях Европы.
Возбудитель сифилиса впервые был обнаружен немецкими учеными Шаудиным и Гофманом в 1905 году. В темном поле зрения микроскопа спирохета напоминает змейку, имеющую 10 -12 завитков и длину от 5 до 15 микрон. Спиралевидные завитки находятся в плазматическом цилиндре, который окружен промежуточным слоем, содержащим питательные вещества.
Сверху весь микроорганизм покрыт неэластической оболочкой, которая в свою очередь покрыта слизистым слоем. Благодаря такому мощному многослойному строению, спирохета не окрашивается красителями, с связи с чем она и получила свое название.
* В отличие от других сапрофитных спирохет, обитающих в организме (щёчная, зубная, трепонема, обитающая на головке полового члена), движения трепонемы отличаются плавностью, она может вращаться вокруг оси, совершать маятникообразные движения, может производить хлыстообразные движения, отталкивающие лейкоциты.
Бледная трепонема неустойчива во внешней среде, погибает при высыхании, термической обработке воздействии дезинфицирующих средств. В то же время легко переносит замораживание, сохраняет жизнеспособность в трупах до нескольких суток, а в биологических жидкостях - до высыхания.
В организме при неблагоприятных для неё условиях способна образовывать L-формы и цисты, которые являются формой устойчивого выживания и покрыты многослойным чехлом. Такие формы малочувствительны к антибиотикам и обладают слабыми антигенными свойствами, поэтому их наличие может не сопровождаться образованием антител.
При благоприятных условиях (снижение иммунитета, астенизирующие заболевания и т. д. ) трансформируются в обычные вирулентные формы. Цисты и L-формы наблюдаются при латентных и поздних формах сифилиса. В этих случаях организм человека и трепонемы сосуществуют не нанося другу вреда.
Пути заражения. Основной путь заражения (95 -97%) половой. Необходимым условием заражения является нарушение целостности кожи и слизистых оболочек. Что касается слизистых, травмы в виде микротрещин происходят и при нормальных половых контактах.
Кроме того, заражение возможно бытовым путем (пользование общей посудой, зубной щеткой, помадой, сигаретами и т. д. ). * Третий путь передачи - при переливании крови больного, четвертый внутриутробный. *
Время от момента инфицирования до появления первых признаков заболевания называют инкубационным периодом. В среднем он равен 3 -4 неделям, но может сокращаться до 10 -14 дней, если организм ослаблен хроническими интоксикациями (туберкулез, алкоголизм, онкопатология и т. д. ), или удлиняться до 2 -3 месяцев в случае, если в инкубационный период больной принимал антибиотики по поводу интеркуррентых заболеваний (ангина, грипп, гонорея и др. )
Иммуногенез сифилиса. Считается, что врожденного иммунитета к сифилису не существует. Однако по некоторым данным американских ученых у 20 -25% здоровых лиц в сыворотке выделены трепонемостатические и трепонемоцидные белки, обуславливающие случаи незаражения или спонтанного самоизлечения. Но эта точка зрения не является общепринятой. *
У человека, ранее болевшего сифилисом и излеченного, не развивается и приобретенный иммунитет, поэтому возможно повторное заражение (реинфекция). Тем не менее в организме при наличии сифилитической инфекции развивается нестерильный или инфекционный иммунитет.
Эта реакция организма на присутствие в нём возбудителя болезни существует до тех пор, пока в организме имеется трепонема и исчезает при выздоровлении. Поэтому в случае контакта двух больных сифилисом повторное заражение (в виде твёрдого шанкра) ни у одного из них не разовьётся.
Тем не менее, иногда при поздних формах сифилиса инфекционный иммунитет выражен настолько слабо, что несмотря на, к примеру, наличие гуммозных высыпаний при третичном сифилисе на месте повторного внедрения трепонем появляется твердый шанкр (суперинфекция).
Иммунная система организма начинает реагировать через небольшой промежуток времени после заражения (спустя 2 -3 дня). Первой реакцией является неспецифическая фагоцитарная, осуществляемая с помощью макрофагов.
Затем вокруг каждого макрофага скапливаются T- и B-лимфоциты, которые с помощью цитоплазматических мостиков входят в физический контакт с макрофагами (так осуществляется передача информации о химическом составе трепонемного антигена).
Этот процесс длится 20 -30 минут и заканчивается бласттранформацией лимфоцитов. T-лимфоциты приобретают способность выделять воспалительные медиаторы (лимфокины и интерлейкины) и способность фагоцировать трепонему. В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки и синтезируют в очаге воспаления антитела.
В разные периоды болезни синтезируются различные типы антител: в инкубационном периоде, ещё до появления твёрдого шанкра, появляются неспецифические реагины (иммуноглобулины класса М), затем – специфические иммобилизины и флюоресцирующие антитела (класс иммуноглобулинов А).
Неспецифические антитела направлены против липидных антигенов спирохеты и против аутоантигенов липидной природы, появляющиеся вследствие деструкции клеток в процессе инфекционного воспаления (лецитин, кардиолипин, холестерин). Специфические антитела направлены против протеиновых антигенов трепонемы.
При поздних формах приобретенного или врожденного сифилиса обнаруживаются антитела только иммуноглобулинов класса G. Однако синтез антител происходит постепенно, поэтому в инкубационном и половине первичного периода, основная нагрузка ложится на клеточное звено иммунитета, проявляющееся в виде фагоцитоза.
Причём фагоцитоз носит в основном незавершённый характер (эндоцитобиоз) - т. е. спирохета, находясь в фагоците сохраняет или изменяет свою структуру, но не теряет способности к размножению. Начиная с середины первичного периода практически вся иммунологическая нагрузка ложится на гуморальное звено иммунитета (выработку антител).
Общее течение сифилиса В инкубационном периоде трепонемы быстро распространяются лимфогенным и гематогенным путём. Массовое размножение и распространение трепонем происходит в конце первичного (длительность 1 -2 месяца) и начале вторичного свежего периода (2 -3 месяца до 5 -10 лет).
Наступает своеобразный трепонемный сепсис, который нередко сопровождается интоксикацией: повышением температуры, слабостью, болями в костях и суставах.
Присутствие массового количества спирохет вызывает выраженную иммунобиологическую реакцию, следствием чего является гибель части трепонем. Клинически это проявляется исчезновением высыпаний на коже и наступает скрытый период вторичного сифилиса.
Через некоторое время происходит очередное массовое размножение спирохет, т. е. высыпания появляются вновь (вторичный рецидивный сифилис), затем снова исчезают (вторичный скрытый), опять рецидив и т. д. В третичном периоде (течение неопределенно долгое) в тканях больного с большим трудом можно обнаружить незначительное количество спирохет.
В этот период ослабленный организм, высокосенсебилизированный к трепонемам и их токсинам даже на небольшое количество трепонем даёт своеобразную анафилактическую реакцию в виде образования гумм или бугорков с последующим в них распадом ткани, некрозом и рубцеванием.
Первичный период сифилиса Начинается с момента образования твёрдого шанкра (первичного аффекта), продолжается 4 -8 недель и заканчивается при первых генерализованных высыпаниях на коже и слизистых. Клиническими критериями диагностики являются: - твёрдый шанкр - регионарный аденит - лимфангоит
Твёрдый шанкр является первым клиническим проявлением сифилиса и появляется на том месте, где спирохета проникла в организм. Поэтому наиболее частая локализация – генитальная, оральная, анальная. Развитие твёрдого шанкра начинается с красного воспалительного пятна, в течение нескольких дней инфильтрирующегося и принимающего вид папулы с последующим эрозированием или изъязвлениями поверхности.
Глубина дефекта зависит от степени и характера реакции макроорганизма на внедрение спирохеты или присоединение вторичной инфекции. Твёрдый шанкр представляет собой округлую эрозию или поверхностную язву (диаметром до 1 см) с чёткими ровными границами, блюдцеобразной формы с гладким, блестящим, "лакированным" дном, красно-мясного цвета.
Характерно отсутствие остро-воспалительных явлений по периферии шанкра и скудное серозное прозрачное отделяемое. При пальпации шанкра в основании определяется инфильтрат плотноэластической или иногда хрящевидной консистенции, определяющей название шанкра ("твёрдый", "первичный склероз").
Особенностью неосложненного твёрдого шанкра является отсутствие субъективных ощущений, безболезненность. При присоединении вторичной инфекции шанкры приобретают выраженную отёчность, усиливается гиперемия, отделяемое становится серозно-гнойным или гнойным. Без лечения эрозивный шанкр эпителизируется через 4 -5 недель, язва рубцуется через 6 -9 недель.
Размеры твёрдого шанкра могут варьировать от 1 -3 мм (карликовые) и до 2 и более см (гигантские шанкры). При локализации шанкра в области венечной борозды полового члена уплотнение в основании выражено значительно и выглядит как хрящ вывернутого века - симптом "козырька".
За счёт инфильтрации поверхность шанкра обычно находится на уровне здоровой кожи или незначительно возвышается, но возможен гипертрофический шанкр в виде шляпки гриба (обычно на губах).
Особенности течения первичного сифилиса в настоящее время. 1. Значительно участились случаи множественных твёрдых шанкров – составляют 30 -50% всех случаев первичного сифилиса. Они возникают при действии факторов, способствующих проникновению спирохеты (сопутствующие зудящие дерматозы с расчёсами кожи, многократные половые акты с больным и т. д. ).
2. Уплотнение в основании твёрдого шанкра выражено слабо или отсутствует (5%). 3. Удлинение инкубационного периода, связанное чаще с приёмом антибиотиков. 4. Твёрдые шанкры чаще стали гигантскими с преимущественной локализацией на гладкой коже (подбородок, живот, лобок и т. д. )
5. Шанкры могут быть биполярными (т. е. одновременное развитие шанкра, к примеру, на гениталиях и в ротовой полости). 6. Может быть гигантский склероаденит, а может и его полное отсутствие.
7. Трудность обнаружения спирохет из-за частых случаев самолечения. 8. Чаще регистрируются случаи экстрагенитальной локализации твёрдого шанкра - 10% (нижняя губа, предплечья, кисти, язык, дёсны, миндалины и т. д. ). 9. Экстрагенитальные шанкры в эпидемиологическом отношении наиболее опасны в плане бытового заражения.
10. Удлинение сроков позитивации серологических реакций. 11. Ранние изменения в ликворе (ранний бессимптомный сифилитический менингит). 12. Возможны вегетативные нарушения в виде головной боли, головокружений, бессонницы, потливости и т. д.
По локализации твёрдые шанкры делят на генитальные, перигенитальные (включая анальные), и экстрагенитальные (любой участок кожи). У мужчин шанкры чаще всего располагаются в области крайней плоти, венечной борозды, ствола и головки полового члена. У женщин - в области малых и больших половых губ.
сифилитический лимфаденит - второй компонент клинической диагностики. Реакция лимфатической системы на появление твёрдого шанкра запаздывает, поэтому клинически выраженный лимфаденит возникает через 5 -8 дней после развития шанкра и служит его почти обязательным спутником.
В настоящее время редко встречается полиаденит, как правило, развивается региональный (ближайший) склероаденит. Лимфаузлы увеличиваются постепенно до размеров горошины или сливы, оставаясь безболезненными.
Обычно лимфаденит симметричный, чаще паховый, но более выраженный с одной стороны. Лимфаузлы не спаяны между собой и окружающей тканью, подвижные. Разрешение склероаденита происходит значительно медленнее, чем регресс шанкра.
Третий, более редкий компонент первичного сифилиса (7 -8%) специфический лимфангоит - воспаление лимфатических сосудов на протяжении от шанкра до лимфаузла, определяемый в виде гиперемированного плотного умеренно болезненного тяжа.
атипичные твёрдые шанкры. частая причина диагностических ошибок и позднего начала лечения. К ним относят индуративный отёк, шанкр-панариций, шанкр -амигдалит. 1. Индуративный отек. Возникает в генитальной области с богато развитой лимфатической сетью - препуциальный мешок, мошонка, большие и малые половые губы. Это безболезненный, плотный при пальпации отёк половых органов без островоспалительных явлений.
Кожа при этом приобретает застойнокрасный цвет. При надавливании – углубление не образуется. Индуративный отек сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Отличительные признаки: аденит, данные обследования половых партнёров, результаты серологических исследований, анамнез.
Шанкр-амигдалит Одностороннее увеличение нёбной миндалины значительной плотности без дефекта на ёе поверхности. Увеличенная гиперемированная миндалина суживает зев, умеренно болезненна при глотании, при лечении по схеме банальной ангины относительно устойчива к проводимой терапии. Возможно общее недомогание, повышение температуры.
Для шанкра-амигдалита типичен подчелюстной и шейный лимфаденит, также односторонний. Необходимо дифференцировать не только с ангиной, но и с типичными шанкрами, расположенными на миндалинах.
Шанкр-панариций является наиболее частой локализацией экстрагенитального шанкра. Может развиваться у хирургов, гинекологов, стоматологов и др. Твёрдый шанкр в области пальцев (чаще первых трёх правой руки) болезнен. Первичная сифилома сохраняется долго (от возникновения до рубцевания может проходить несколько месяцев).
В связи с частым присоединением вторичной инфекции шанкр-панариций может протекать по типу банального панариция с обильным гнойным отделяемым, булавовидным вздутием концевой фаланги, пульсирующей резкой болью. Отличительным признаком, (но не всегда надёжным), является увеличение локтевых и подмышечных лимфаузлов.
Осложнения твёрдого шанкра Воспалительный процесс кожи препуциального мешка из-за хорошо развитой лимфатической системы часто приводит к фимозу. Это состояние характеризуется отёком и увеличением в объёме крайней плоти, сужением препуциального кольца, препятствующим открытию крайней плоти.
Мацерация головки приводит к образованию обширных эрозий, с поверхности которых выделяется обильное серозногнойное отделяемое. Региональные лимфаузлы становятся болезненными. Для уточнения диагноза рекомендуется снять островоспалительные явления холодными примочками с физ. раствором (антисептики использовать нельзя).
Парафимоз развивается при насильственном открытии головки полового члена при фимозе. Происходит ущемление головки суженым препуциальным кольцом, оттянутым к венечной борозде. Усиление отёка тканей может привести к нарушению кровотока в головке с развитием некроза. Парафимоз вправляется вручную, при угрожающих состояниях хирургически иссекают крайнюю плоть.
Гангрена твёрдого шанкра наблюдается у ослабленных больных (онкопатология, туберкулёз, цирроз, алкоголизм, наркомания и т. д. ), присоединении фузоспирилёзной инфекции. При этом некротический процесс дна язвы развивается только в пределах твёрдого шанкра.
Фагединизация отличается от гангрены тем, что некроз распространяется за пределы шанкра. Эксцентрическое распространение может приводить к значительным разрушениям тканей половых органов и профузным кровотечениям.
Серологическая характеристика первичного периода Появление манифестной формы сифилиса (твёрдый шанкр, аденит) сначала не сопровождается положительными серологическими реакциями (организм вырабатывает ещё недостаточно антител на бледную спирохету). Длительность этого периода (с момента появления шанкра до позитивации серореакций - 2 -4 недели и называется первичный серонегативный сифилис.
К окончанию этого периода в сыворотке крови уже достаточно антител, способных выявляться с помощью серологических реакций. При наличии клинических проявлений и положительных серореакциях выставляется диагноз первичного серопозитивного сифилиса. Длительность этого периода также 2 -4 недели.
Однако в некоторых случаях (5%) КСР остаётся отрицательным не только в первичном, но даже во вторичном периоде (диаг-ка основывается на выявлении бледных трепонем в первичных сифиломах, обследовании половых контактов и использовании более специфических серологических реакций (РИТ, ИФА и особенно РИФ с моноспецифическими антителами против иммуноглобулинов М, которые начинают вырабатываться уже со второй недели после заражения).
Диагностика и дифференциальная диагностика Диагноз первичного серопозитивного сифилиса обычно затруднений не вызывает, за исключением случаев экстрагенитального твёрдого шанкра или его атипичных форм и основывается на перечисленной клинической триаде и положительных серологических реакций.
Диагноз первичного серонегативного сифилиса обязательно должен быть подвержен лабораторным обнаружением бледных трепонем в отделяемом из очага поражения. Трудности возникают, если больной занимался самолечением, т. е. обрабатывал очаг дезинфицирующими или прижигающими средствами. Спирохеты при этом исчезают с поверхности.
Таким больным назначают примочки с физиологическим раствором на 1 -2 дня, затем проводят исследование тканевого сока (раздражение поверхности шанкра петлёй и последующий забор серума и микроскопия в тёмном поле микроскопа до 5 -6 раз). Уточнению диагноза помогает обследование полового контакта.
Кроме того, подспорьем может служить пункция лимфаузла. Под контролем пальпации в увеличенный лимфаузел вводят 0, 2 -0, 3 мл физ. раство-ра, на игле проводят мягкий массаж лимфаузла, затем же шприцем отсасывают физ. раствор со взвесью спирохет и микроскопируют. При отрицательных серологических результатах и отсутствии трепонем в сомнительных случаях пациенты подлежат 6 -ти месячному клинико-серологическому контролю
Дифференциальная диагностика проводится во всех случаях, при которых отмечаются эрозивные и язвенные элементы, особенно на половых органах. Шанкриформная пиодермия относится к хроническим стафилодермиям, очень похожа на язвенную сифилому, но при этом уплотнение в основании выходит за пределы края язвы. Трепонемы ни в отделяемом язвы, ни в пунктате лимфаузлов не обнаруживаются. Серореакции - отрицательные. У половых контактов сифилис не выявлен.
Генитальный герпес часто рецидивирует. За 1 -2 дня до высыпаний в участках будущих очагов появляется зуд, жжение. Клинически характерны мелкие сгруппированные пузырьково-эрозивные элементы. Уплотнения в основании нет. Без лечения высыпания разрешаются через 7 -10 дней.
Мягкий шанкр встречается в основном в портовых городах южных стран. Имеет короткий инкубационный период (2 -3 дня). После появления первой язвы (материнской, более крупной) появляются дочерние. Края язвы отёчные, ярко-красные, подрытые с обильным гнойным отделяемым. Беспокоит сильная боль в области язвы.
В соскобе со дна язв обнаруживают стрептобациллы Дюкрея-Петерсена. Отсутствует уплотнение в основании язвы (отчего и произошло название болезни). Возможна островоспалительная лимфаденопатия - лимфаузлы спаиваются между собой и окружающей тканью, болезненны при пальпации, в дальнейшем возможно абсцедирование, флюктуации, прорыв гнойного содержимого с образованием свищей.
Острые язвы вульвы Чапина-Липшутца. Болеют девочки-подростки и женщины, не живущие половой жизнью. Течение по типу острого инфекционного процесса. Температура 38 -39 градусов, симптомы интоксикации: головная боль, слабость, боли в костях и суставах. В области преддверия влагалища – несколько мягких болезненных язв. Диагноз выставляется на основании клинической картины, бактериоскопии.
Скачать презентацию Сексуально-трансмиссивные заболевания инфекции передаваемые половым путем венерические болезни
рус-сиф1.ppt