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SEGURIDAD CLINICA DE LOS PACIENTES María Ramallal Jiménez de Llano Hospital Severo Ochoa. Servicio SEGURIDAD CLINICA DE LOS PACIENTES María Ramallal Jiménez de Llano Hospital Severo Ochoa. Servicio Farmacia.

Primeros estudios 1999 Informe por Committee on Quality of Health Care del IOM (Institute Primeros estudios 1999 Informe por Committee on Quality of Health Care del IOM (Institute of medicine) Errores asistenciales 44. 000 -98. 000 muertes/año en EEUU > accidentes tráfico > cancer > sida mama Errores medicación Ø 7. 000 muertes/año Ø 2% pac hospitalarios Ø∆4. 700 dólares ingreso 1/854 muertes pac hosp 1/131 muertes pac amb

Organizaciones, sociedades que han publicado prácticas o recomendaciones de mejora de la seguridad en Organizaciones, sociedades que han publicado prácticas o recomendaciones de mejora de la seguridad en el uso de los medicamentos • Agency for Healthcare Reserch and Quality-www. ahrq. gov • American Hospital Association-www. aha. org • American Society of Health-System Pharmacists-www. ashp. org • Australian Council for Safety and Quality in Health Carewww. safetyandquality. org • Institute for Healthcare Improvement-www. ihi. org • Institute for Safe Medication Practices-www. ismp. org • Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizationswww. jcho. org

Organizaciones, sociedades que han publicado prácticas o recomendaciones de mejora de la seguridad en Organizaciones, sociedades que han publicado prácticas o recomendaciones de mejora de la seguridad en el uso de los medicamentos • National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention-www. nccmerp. org • National Patient Safety Agency-www. npsa. nhs. uk • Massachusetts Coalitation for the Prevention of Medical Errorswww. macoalition. org • The California Institute for Health Systems Performance- www. cishp. org • Florida Society of Health-System Pharmacist- www. fha. org • Pharmacy Society of Wisconsin- www. pswi. org

Mensaje principal de IOM (Institute of Medicine) Y de las instituciones Es la necesidad Mensaje principal de IOM (Institute of Medicine) Y de las instituciones Es la necesidad de crear una CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD dentro de las organizaciones sanitarias para reducir los errores o detectarlos a tiempo impidiendo los efectos adversos en los pacientes

NECESIDAD DE DISMINUIR LOS ERRORES DE MEDICACION MAYOR SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Y DE NECESIDAD DE DISMINUIR LOS ERRORES DE MEDICACION MAYOR SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Y DE LOS PROFESIONALES MEJORAR LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA REDUCIR O CONTENER LOS COSTES DE LOS SINIESTROS

Institute for Safe Medication Practices (ISMP-España) EM No se conoce la magnitud real del Institute for Safe Medication Practices (ISMP-España) EM No se conoce la magnitud real del problema • 4, 7%-5, 3 de los ingresos hospitalarios • >65 años 9, 7% ingresos hospitalarios • Coste medio/estancia 3000 Euros • Puede causar AA en el 1, 4% de los pacientes hospitalizados ¡¡¡ Medidas !!!

¿ Qué pensarían los clientes de un banco que cada dia depositara 36 millones ¿ Qué pensarían los clientes de un banco que cada dia depositara 36 millones de cheques en cuentas equivocadas? ¿Entendería la sociedad que las compañías aéreas multiplicasen por 100 los accidentes? ¿o que visa y american express cometieran diariamente 9 millones de transaciones equivocadas?

DEFINICIONES (I) Relación entre accidentes con medicamentos, Acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas DEFINICIONES (I) Relación entre accidentes con medicamentos, Acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM)

DEFINICIONES (II) • Error de medicación: Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al DEFINICIONES (II) • Error de medicación: Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos , cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización

DEFINICIONES (III) • Acontecimiento adverso potencial: Es un EM grave, que podría haber causado DEFINICIONES (III) • Acontecimiento adverso potencial: Es un EM grave, que podría haber causado un daño, pero no llegó a alcanzar ( por suerte ó porque fue interceptado antes) • Acontecimiento adverso por medicamentos (AAM): Cualquier daño, grave, leve, causado por el uso (incluyendo la falta de uso) de un medicamento ó cualquier daño resultante del uso clínico de un medicamento

DEFINICIONES (IV) Relación entre accidentes con medicamentos, Acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas DEFINICIONES (IV) Relación entre accidentes con medicamentos, Acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM)

DEFINICIONES (V) La OMS define: Reacción adversa a medicamentos (RAM): Todo efecto perjudicial y DEFINICIONES (V) La OMS define: Reacción adversa a medicamentos (RAM): Todo efecto perjudicial y no deseado que se presenta después de la administración de un medicamento a las dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o con objeto de modificar una función biológica

¿Por qué se cometen tantos errores? • La terapéutica farmacológica es compleja y falta ¿Por qué se cometen tantos errores? • La terapéutica farmacológica es compleja y falta de protocolización • Elevado consumo de medicamentos • Segmentación de la asistencia sanitaria • Complejo “sistema de utilización de los medicamentos”: Selección, prescripción, validación, dispensación y seguimiento” • Es humano, aunque hay profesionales que afirman que el error solo le ocurre a los incompetentes • Se tiende a ocultar los errores, por miedo a medidas punitivas, a ser señalados como irresponsables lo que impide poder aprender de ellos y mejorar • Se vive como un fracaso y no se notifican

Fundamentos de la prevención de los EM (I) • Análisis de los EM como Fundamentos de la prevención de los EM (I) • Análisis de los EM como Errores del SISTEMA • To err is human. Bulding a safer health system

Creación de una Cultura de Seguridad NO punitiva que permita APRENDER de los propios Creación de una Cultura de Seguridad NO punitiva que permita APRENDER de los propios errores YA NO HAY QUE BUSCAR QUIEN ES EL CULPABLE, NO INTERESA HAY QUE ANALIZAR CÓMO Y POR QUÉ SE HA PRODUCIDO EL ERROR

“ El CASO DE BETSY LEHMAN” Prescripción de “Ciclofosfamida 4 g/m 2 over four “ El CASO DE BETSY LEHMAN” Prescripción de “Ciclofosfamida 4 g/m 2 over four days” Al tratarse de un protocolo de investigación, nadie se extrañó de la dosis Se le administró 4 g de ciclofosfamida durante 4 dias consecutivos, y la paciente muere Este caso se publica en los periodicos y crea un revuelo social. LAS ORDENES MÉDICAS DEBEN SER PRECISAS LOS PROTOCOLOS DEBEN SER CONSULTADOS POR EL PERSONAL QUE PREPARA Y ADMINISTRA (ACCESIBILIDAD)

“EL CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER” Muerte de un recién nacido por una “EL CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER” Muerte de un recién nacido por una dosis diez veces superior de Penicilina iv a la prescrita de penicilina-benzatina Se analizó el caso y se encontró que a lo largo del todo el proceso de prescripción, dispensación y administración del medicamento se habian producido más de 12 fallos en el sistema Su informe llevó al jurado a exculpar a las enfermeras acusadas

Fundamentos de la prevención de los EM (II) Modelo del queso suizo de Reason Fundamentos de la prevención de los EM (II) Modelo del queso suizo de Reason

El sistema de utilización de medicamentos - Sistema : “ Conjunto de cosas que El sistema de utilización de medicamentos - Sistema : “ Conjunto de cosas que ordenadamente relacionadas entre sí contribuyen a un determinado objeto ” - La Joint Commission on Accreditation of Healthcare organizations (JCHCO) “Conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo común es la utilización de los medicamentos de forma segura, efectiva, apropiada y eficiente”

Proceso Implicación 1. Selección y gestión Establecer una Guía Farmacoterapéutica Establecer un pocedimiento para Proceso Implicación 1. Selección y gestión Establecer una Guía Farmacoterapéutica Establecer un pocedimiento para la provisión de medicamentos no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica Comité interdisciplinario (incluyendo gestores y clínicos) 2. Prescripción Evaluar la necesidad y seleccionar el medicamento correcto Individualizar el régimen terapéutico Establecer la respuesta terapéutica deseada Médico 3. Validación Revisar y validar la prescripción Farmacéutico 4. Preparación y dispensación Adquirir y almacenar los medicamentos Procesar la prescripción Elaborar/preparar los medicamento Dispensar los medicamentos con regularidad Farmacéutico 5. Administración Administrar el medicamento correcto al paciente correcto. Administrar la medicación en el momento indicado Informar al paciente sobre la medicación Involucrar al paciente en la admnistración Enfermera 6. Seguimiento Monitorizar y documentar la respuesta del paciente Identificar y notificar las reacciones adversas y los errores de medicación Reevaluar la selección del medicamento, dosis, frecuencia y duración del Todos los profesionales sanitarios y el paciente o sus

Análisis de errores de medicación Proceso de la cadena donde se originan Gravedad Tipo Análisis de errores de medicación Proceso de la cadena donde se originan Gravedad Tipo de errores Causas de los errores de medicación

1. Proceso de la cadena donde se originan 1. 1 ADE prevention study: EM 1. Proceso de la cadena donde se originan 1. 1 ADE prevention study: EM que causan AAM , el 2% prevenibles durante su ingreso hospitalario

2. Gravedad 2. Gravedad

3. Tipo de errores de medicación Diferentes clasificaciones: • 1993, Directrices para la prevención 3. Tipo de errores de medicación Diferentes clasificaciones: • 1993, Directrices para la prevención de EM. (ASHP) • 1998, Taxonomía de errores de medicación (NCCMERP) • Adaptación Española de la NCCMERP. (Grupo Ruiz. Jarabo 2000)

3. Tipo de errores de medicación 3. 1. Medicamento erróneo • Selección inapropiada del 3. Tipo de errores de medicación 3. 1. Medicamento erróneo • Selección inapropiada del medicamento • Medicamento innecesario • Transcripción/dispensación/admón de M diferente prescrito 3. 2. Omisión de dosis o de medicamento 3. 3. Dosis incorrecta

3. Tipo de errores de medicación Ejemplos dosis incorrecta 3. Tipo de errores de medicación Ejemplos dosis incorrecta

3. Tipo de errores de medicación 3. 4. Frecuencia de admón errónea 3. 5. 3. Tipo de errores de medicación 3. 4. Frecuencia de admón errónea 3. 5. Forma Farmacéutica errónea 3. 6. Error de preparación, manipulación y/o acondicionamiento 3. 7. Técnica de administración incorrecta

3. Tipo de errores de medicación 3. 8. Vía de administración errónea “VINCRISTINA IT” 3. Tipo de errores de medicación 3. 8. Vía de administración errónea “VINCRISTINA IT” 3. 9. Velocidad de administración errónea 3. 10. Hora de administración incorrecta 3. 11. Paciente equivocado “Caso de Morris ó Morrison” 3. 12. Duración de tratamiento incorrecto 3. 13. Monitorización insuficiente del tratamiento 3. 14. Medicamento deteriorado 3. 15. Falta de cumplimiento por el paciente 3. 16. Otros

3. Tipo de errores de medicación Ejemplos • Digoxina 125 mg /24 h • 3. Tipo de errores de medicación Ejemplos • Digoxina 125 mg /24 h • Durogesic 50 /2 días • Captoprilo 2, 5 /12 h • Ventolin 0, 5 cc /6 h iv, y Atrovent 500 /6 h iv • Orfidal colutorios /8 h • Orfidal 12 -12 -0

3. Tipo de errores de medicación Ejemplos • Rivotril 25 mg/dia----1 mg/dia • Apocard 3. Tipo de errores de medicación Ejemplos • Rivotril 25 mg/dia----1 mg/dia • Apocard 10 mg/12 h----100 mg/12 h • Somatostatina 3 g/12 h---- 3 mg/12 h • Trankimazin 50 mg/8 h ------1 mg/8 h • Primperán 1 g/ 8 h iv-----10 mg/8 h iv • Ranitidina 20 mg 1 c/dia

4. Causas de los errores de medicación 4. 1 Problemas de interpretación de las 4. Causas de los errores de medicación 4. 1 Problemas de interpretación de las prescripciones • Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua • Comunicación escrita incorrecta/incompleta/ambigua • Interpretación incorrecta de la prescripción médica

Ejemplos; Interpretación incorrecta de la prescripción médica • La enfermera leía Epanutin/8 h y Ejemplos; Interpretación incorrecta de la prescripción médica • La enfermera leía Epanutin/8 h y realmente quería decir a partir de las 18 h • Se Prescribe Ventolin Retard y querian decir Vent Retard • Citarabina 5 8 g/12 h, la OT lleva a confusión : 5´ 8 gr • Prescripción de pemlan 1/8 h. Las enfermeras entienden Bemolan /8 h y se lo administran, hablamos con el médico y era Primperán /8 h

4. Causas de los errores de medicación • Confusión en el nombre/apellidos de los 4. Causas de los errores de medicación • Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes Ejemplos no identificación del paciente

COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS (Ref: 2005/03 3 de febrero de COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS (Ref: 2005/03 3 de febrero de 2005) POSIBLE CONFUSION EN EL CAMBIO DE UNA INSULINA RAPIDA HUMANA ([email protected], [email protected], [email protected]} POR UN ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA ([email protected], [email protected]} La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha tenido conocimiento a través de una comunicación de la Dirección General de Recursos Sanitarias del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, que entre la población con diabetes mellitus se han producido varios casos de errores de medicación ocasionados por el cambio de una insulina rápida humana a un análogo de insulina rápida, consecuencias importantes y lesivas para los pacientes. El error se puede producir cuando el profesional sanitario decide realizar un cambio de medicamento sustituyendo la insulina rápida humana por un análogo de insulina rápida humana (insulina asparta), sin considerar que estos dos medicamentos NO SON TERAPÉUTICAMENTE EQUIV ALENTES. Como se muestra en el cuadro adjunto, los análogos de insulina rápida (insulina asparta o insulina lispro) tienen un inicio más rápido y una menor duración de acción. También el pico máximo de acción aparece antes y es más pronunciado. Estas propiedades de los análogos de insulina de acción rápida pueden suponer un mayor riesgo de episodios de hipoglucemia si no se tiene en cuenta el inicio más rápido de su acción. También, pueden dar lugar a la aparición de hiperglucemias, si no se tiene en cuenta la duración más corta de su efecto.

4. Causas de los errores de medicación 4. 2 Confusión en los nombres de 4. Causas de los errores de medicación 4. 2 Confusión en los nombres de los medicamentos • Similitud fonética • Similitud ortográfica Ejemplos: Beloken® (Metoprolol) y Seroquel ® (Quetiapina) Proscar ® (Finasteride) y Prozac ® (Fluoxetina)

4. Causas de los errores de medicación 4. 3 Problemas en el etiquetado /envasado 4. Causas de los errores de medicación 4. 3 Problemas en el etiquetado /envasado /diseño • Forma de dosificación : Apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño • Acondicionamiento primario: Información incompleta, apariencia que induzca error • Embalaje exterior: información incompleta, apariencia que induzca a error • Prospecto, Ficha técnica incorrecta ó que induzca a error • Material informativo o publicitario incompleto ó que induzca a error

4. Causas de los errores de medicación 4. 4 Problemas en los equipos y 4. Causas de los errores de medicación 4. 4 Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/preparación/administración • Equipo/material defectuoso • Fallos en el sistema automático de dispensación • Error en la selección del equipo/dispositivo necesario para la administración del medicamento. • Fallos del sistema/bomba de infusión • Error en el dispositivo de dosificación

4. Causas de los errores de medicación 4. 5 Factores humanos • Falta de 4. Causas de los errores de medicación 4. 5 Factores humanos • Falta de conocimiento/formación sobre el medicamento • Falta de conocimiento/información sobre el paciente • Lapsus/ Despiste • Falta de cumplimiento de las normas/procedimientos de trabajo establecidos • Errores de manejo del ordenador

4. Causas de los errores de medicación 4. 5 Factores humanos (Cont) • Almacenamiento 4. Causas de los errores de medicación 4. 5 Factores humanos (Cont) • Almacenamiento incorrecto de los medicamentos • Error en el cálculo de la dosis o velocidad de infusión • Preparación incorrecta del medicamento • Estrés, sobrecarga de trabajo • Cansancio, falta de sueño • Situación intimidatoria • Temor a conflictos

Factores Contribuyentes EM asociados a los sistemas de trabajo 1. Falta de normalización de Factores Contribuyentes EM asociados a los sistemas de trabajo 1. Falta de normalización de procedimientos: Protocolos 2. Sistemas de comunicación/ información deficientes: Ej Prescripción escrita y prescripción oral! 3. Rotura de Stock/Desabastecimiento 4. Sistemas de preparación/dispensación de M deficientes 5. Personal 6. Falta de información a los pacientes sobre la medicación 7. Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios 9. Factores ambientales 10. Inercia del sistema

PREVENCIÓN DE EM ISMP: Institute for Safe Medication Practices IHI: Institute for Healthcare Improvement PREVENCIÓN DE EM ISMP: Institute for Safe Medication Practices IHI: Institute for Healthcare Improvement MHA: Massachusetts Hospital Association NQF: National Quality Forum Mejoras en el SISTEMA Creación de una CULTURA de seguridad

PREVENCIÓN DE EM 1. Creación de un comité multidisciplinar: Objetivos: - Establecer programa de PREVENCIÓN DE EM 1. Creación de un comité multidisciplinar: Objetivos: - Establecer programa de detección, notificación y análisis de EM y AAM - Implantar medidas generales para prevenir los EM y mejorar la seguridad - Promover una cultura de seguridad NO punitiva - Formar a los profesionales sobre las causas de los EM - Establecer los procedimientos a seguir cuando se produzcan errores en el hospital

PREVENCIÓN DE EM Estrategias generales dirigidas al rediseñar el sistema 1. Proporcionar liderazgo a PREVENCIÓN DE EM Estrategias generales dirigidas al rediseñar el sistema 1. Proporcionar liderazgo a nivel organizativo y ejecutivo 2. Considerar las limitaciones humanas al diseñar los procesos 3. Anticiparse a lo inesperado 4. Promover el funcionamiento de equipos efectivos 5. Crear un ambiente de aprendizaje

PREVENCIÓN DE EM Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos 1. A PREVENCIÓN DE EM Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos 1. A corto plazo: • Estandarizar la prescripción médica • Estandarizar otros procedimientos; horarios de Admón, etiquetado de M, almacenamiento… • Limitar la variedad de sistemas de administración de M; Bombas de infusión • Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo preparados desde el Servicio de Farmacia

PREVENCIÓN DE EM Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos 1. A PREVENCIÓN DE EM Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos 1. A corto plazo: • Desarrollar protocolos de uso y procedimientos especiales para manejar los medicamentos de alto riesgo • Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica • Incorporar un farmacéutico clínico al equipo asistencial • Hacer accesible la información relevante sobre el paciente en las unidades clínicas • Educar a los pacientes sobre su tratamiento

PREVENCIÓN DE EM Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos 2. A PREVENCIÓN DE EM Estrategias específicas centradas en la mejora de los procesos 2. A largo plazo: • Implantar la prescripción electrónica • Implementar nuevas tecnologías que permitan reducir EM; • Sistemas de dispensación automatizada • Hoja de administración de enfermería informatizada • Sistemas de códigos de barras en el proceso de administración

PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA

ESTUDIO DE ERRORES MEDICACION FPeriodo de estudio: Febrero-Septiembre 2003. FNúmero de pacientes: 117 F ESTUDIO DE ERRORES MEDICACION FPeriodo de estudio: Febrero-Septiembre 2003. FNúmero de pacientes: 117 F 32 pacientes con informatizada y 85 pacientes con manual F 46 pacientes sin EM y 71 pacientes con EM Estudio epidemiológico observacional cohortes prospectivo Exposición Informatizada Manual Presente Error de medicación 3 329 303 360 Ausente

Recomendaciones de la SEFH Autoridades Sanitarias: • No permitir el registro de Formas farmacéuticas Recomendaciones de la SEFH Autoridades Sanitarias: • No permitir el registro de Formas farmacéuticas con envases o etiquetados similares, nombres comerciales homófonos ó similares al escribirse. • Estimular la creación de Centros Regionales y nacionales de registro de EM. • Difundir información sobre el tema a los profesionales sanitarios • Solicitar a la industria prospectos de más fácil comprensión para los pacientes.

Recomendaciones de la SEFH Industria farmacéutica: • Envases seguros, Diseño del etiquetado adecuado • Recomendaciones de la SEFH Industria farmacéutica: • Envases seguros, Diseño del etiquetado adecuado • Envasado en dosis unitarias de todos los medicamentos • Diseño de prospectos informativos más sencillos Gestores de centros de salud y hospitales: • Facilitar la prescripción por ordenador • Estimular la creación de grupos de trabajo • Adecuar las áreas de trabajo • Estimular la realización de estudios observacionales

Recomendaciones de la SEFH Gestores de centros de salud y hospitales: • Facilitar la Recomendaciones de la SEFH Gestores de centros de salud y hospitales: • Facilitar la divulgación del registro de errores, evitando la sensación de “secretismo” • Establecer un programa de formación adecuadamente tutelado Médicos: • Evitar prescripciones manuales • Evitar órdenes verbales • Actualización de los nuevos avances terapéuticos

Recomendaciones de la SEFH Farmacéuticos: • Obligar a un etiquetado correcto de los medicamentos Recomendaciones de la SEFH Farmacéuticos: • Obligar a un etiquetado correcto de los medicamentos • Dispensar el medicamento con órden médica y confirmar siempre que haya duda • Evitar el envasado y dispensación en multidosis • Facilitar el servicio 24 h de un farmacéutico • Implantar controles de calidad en la fabricación de FM • Promover la revisión de todas las dispensaciones por un farmacéutico • Facilitar información individualizada escrita a los pacientes sobre su tratamiento.

Recomendaciones de la SEFH Enfermeras: • Estimular la formación sobre las formas más adecuadas Recomendaciones de la SEFH Enfermeras: • Estimular la formación sobre las formas más adecuadas de administración de medicamentos • Comprobar siempre la órden original con la hoja de administración de medicamentos • Estimular la informatización del registro de administración de M • Registrar la administración de M inmediatamente después • Preparar correctamente el M antes de administrarlo • Realizar control por dos personas capacitadas del cálculo de la dosis y velocidad de administración de M iv de alto riesgo

Recomendaciones de la SEFH Pacientes, familiares, cuidadores: • Comprobar que el medicamento y la Recomendaciones de la SEFH Pacientes, familiares, cuidadores: • Comprobar que el medicamento y la dosis de su tratamiento habitual son correctos • Preguntar al médico las dudas que puedan surgir sobre la medicación que se le ha prescrito • Solicitar información verbal y por escrito si la dificultad para cumplir el tratamiento lo requiere o siempre que se necesite • Llevar registro actualizado de la medicación que toma y que ha tomado con anterioridad: nombre comercial, principio activo, dosis, vía, fecha inicio, motivo y posibles problemas relacionados

Recomendaciones del ISMP para prevenir los errores asociados a medicamentos de alto riesgo Recomendaciones del ISMP para prevenir los errores asociados a medicamentos de alto riesgo

Medicamento Factores de riesgo Estrategias INSULINA -Confusiones entre los distintos tipos y marcas de Medicamento Factores de riesgo Estrategias INSULINA -Confusiones entre los distintos tipos y marcas de insulina -Confusión de la abreviatura “U” (unidades) con un cero, lo que ocasiona la administración de una dosis 10 veces mayor - Confusión con heparina al dosificarse ambos medicamentos en unidades y almacenarse en lugares próximos habitualmente - Programación incorrecta en bombas de -Reducir la variedad de especialidades disponibles - Revisar las dispensaciones de insulina - Escribir “unidades” en lugar de “U” - No almacenar la insulina cerca de la heparina, asi como de otros medicamentos que se dosifiquen en unidades - Establecer un sistema de doble chequeo cuando se administre insulina perfusión

Medicamento Factores de riesgo Estrategias OPIÁCEOS - Almacenamiento en los botiquines de las unidades Medicamento Factores de riesgo Estrategias OPIÁCEOS - Almacenamiento en los botiquines de las unidades asistenciales - Programación incorrecta de las bombas de perfusión de analgesia controlada por el paciente y de administración epidural - Falta de comprobación de reacciones alérgicas previas en los pacientes - Limitar los opiáceos diponibles en los botiquines y almacenarlos en lugares diferenciados - Estandarizar las concentraciones de las mezclas iv - Implantar protocolos de manejo de bombas de infusión y realizar un doble chequeo del medicamento, concentración, dosis, velocidad de infusión y colocación de la vía - Informarse sobre posibles alergias de todos los pacientes que reciban opiáceos

Medicamento Factores de riesgo Estrategias POTASIO IV - Almacenamiento de disoluciones concentradas en los Medicamento Factores de riesgo Estrategias POTASIO IV - Almacenamiento de disoluciones concentradas en los botiquines de las unidades asistenciales - Administración de fosfato como fosfato potásico sin tener en cuenta el contenido de K - Existencia de viales - Retirar los viales de potasio concentrado de las unidades asistenciales. Si debe permanecer en ellas, utilizarlos con precaución, identificándolos y almacenaándolos correctacamente. - Utilizar soluciones diluidas de potasio iv preparadas por la industriao centralizar su preparación en el Servicio de Farmacia multidosis que pueden ocasionar sobredosificaciones por error - Prescipción de “ampollas” o “viales” en lugar de unidades de cantidad

Programas de notificación de errores de medicación • 1999 ISMP-España, programa nacional adherido al Programas de notificación de errores de medicación • 1999 ISMP-España, programa nacional adherido al internacional MERP • Recoge las comunicaciones y experiencias de los profesionales sanitarios y permite la evaluación conjunta de la información sobre EM Objetivos para disminuir los EM; Transmitir a todos los profesionales, organismos e instituciones vinculados al cuidado y prevención de la salud, a la industria farmacéutica y a los pacientes, la trascendencia clínica y la cultura profesional necesaria para reconocer y abordar los errores de medicación

¿QUÉ ERRORES NOTIFICAR? Interesa notificar tanto los errores de medicación reales como potenciales, aquellos ¿QUÉ ERRORES NOTIFICAR? Interesa notificar tanto los errores de medicación reales como potenciales, aquellos que fueron detectados antes de llegar al paciente, o que el notificador considera que es posible que sucedan, por existir causas que favorecen su aparición

Programas de notificación de errores de medicación • 1991. MERP (ISMP en EE. UU) Programas de notificación de errores de medicación • 1991. MERP (ISMP en EE. UU) • Med. Watch (farmacovigilancia y EM) (FDA en EE. UU) • 1996. AIMS en Australia y Nueva Zelanda • National Patient Safety Agency en Gran Bretaña • 1999 ISMP-España • Centralizar y Obtener información sobre los EM, sus causas para recomendar pautas y evitar re-aparición • VOLUNTARIO, CONFIDENCIAL, INDEPENDIENTE

Programas de notificación de errores de medicación Programas de notificación de errores de medicación

Programas de notificación de errores de medicación • Las notificaciones se analizan y se Programas de notificación de errores de medicación • Las notificaciones se analizan y se registran • Se remiten a la Agencia Española del Medicamento • Al programa internacional MERP • Si está en relación al etiquetado, envasado se envía un informe al laboratorio farmacéutico • Si es de interés general se divulga a través de la página web del ISMP-España y otros medios de difusión.

CASOS EN PEDIATRIA (I) • Niño recibe jarabe de hidrato de cloral (500 mg/ml), CASOS EN PEDIATRIA (I) • Niño recibe jarabe de hidrato de cloral (500 mg/ml), en lugar de 250 mg/ml. La dosis fue prescrita por volumen y la concentración no aparecía en el frasco, por lo que el error era imposible de detectar. • Otro niño recibió 120 ml del jarabe, en lugar de los intencionados 12 ml. En la farmacia, a pesar de la dosis dispensaron 4 botellas y la madre dio el niño la botella entera. • En 1990 en un hospital de Pensylvania murieron 3 neonatos prematuros tras recibir inyecciones erróneas de cloruro potásico. El error se originó en el área de preparación de medicamentos estériles de la farmacia, donde hubo una confusión de los viales de heparina por los de Cl. K.

CASOS EN PEDIATRIA (II) • En un estudio realizado en una unidad de cuidados CASOS EN PEDIATRIA (II) • En un estudio realizado en una unidad de cuidados intensivos de neonatos, encontraron al menos 1 error de documentación en “ el 62% de las hojas de seguimiento de los pacientes. “No creas todo lo que leas en la historia de un paciente”Pediatrics 2003 • “Voluntary Anonymous Reporting of Medical Errors for Neonatal Intensive Care” Pediatrics 2004. En relación a la orden de tratamiento; 16%, en transcripción; 12% En dispensación; 25%, en la administración; 31, 2%, en la monitorización; 1, 4%, medicamento erróneo; 8, 4%, inciertos; 6%

Errores de medicación más frecuentes en pediatría • Extrapolar datos confirmados para el paciente Errores de medicación más frecuentes en pediatría • Extrapolar datos confirmados para el paciente adulto al pediátrico. • Carencia de material apropiado para medir la dosis prescrita. • Falta de presentaciones farmacéuticas adecuadas para facilitar la dosificación o administración del fármaco. • Confusión en las unidades de medida, al prescribir, preparar ó administrar los fármacos. • Errores de cálculo o de transcripción. • Utilización de cucharas o cucharillas de café como unidades de medida. • Superar la dosis máxima del adulto, frecuente en adolescentes obesos (cálculo/kg) • Omisión de la dosis que coincide con el horario escolar o nocturno. • En los procesos crónicos, administración de fármacos caducados o mal conservados.

5 AÑOS MAS TARDE DEL INFORME DEL IOM…… • Más de la mitad (55%) 5 AÑOS MAS TARDE DEL INFORME DEL IOM…… • Más de la mitad (55%) de los encuestados estaban insatisfechos con la calidad del cuidado de la salud (comparado con el 44%) • El 40% creían que la calidad había empeorado en los últimos 5 años, frente al 17% que creían que había habido una mejora • La mitad de los encuestados estaban preocupados por la seguridad en el cuidado médico

CONCLUSIONES Los errores son inherentes a la condición humana e inevitables. Las medidas más CONCLUSIONES Los errores son inherentes a la condición humana e inevitables. Las medidas más eficaces de corrección se centran en cambios de la sistemática de trabajo. Las medidas punitivas no son eficaces. Una de las herramientas más útiles son los programas de notificación de errores de medicación.

“Es simplemente inaceptable para los pacientes ser dañados por el mismo sistema sanitario que “Es simplemente inaceptable para los pacientes ser dañados por el mismo sistema sanitario que supuestamente les ofrece alivio y curación” “Nosotros no podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo las que los humanos trabajan”