SCS nel dolore cronico Ivano Dones UOSD chirurgia

SCS nel dolore cronico Ivano Dones UOSD chirurgia del dolore e della spasticità Dipartimento di Neurochirurgia Fondazione Istituto Neurologico “C. Besta” Milano

Definizione della sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) • • L’acronimo CRPS è stato introdotto nel 1993 dalla International Association for the Study of Pain (IASP) per descrivere le sindromi dolorose regionali complesse : distrofia simpatetico riflessa o RSD (Tipo I) e Causalgia (Tipo II)1 La CRPS è una sindrome dolorosa regionale di patofisiologia non chiara che in genere riguarda la mano o il piede. Una diagnosi di CRPS di Tipo I può includere dolore in un'area, modifiche sensoriali, edemi e anomalie della temperatura, attività relativa a nervi eccitosecretori della sudorazione e colorazione della pelle. Una CRPS di Tipo II si differenzia dal Tipo I per la presenza di una lesione definibile del nervo 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp 40 -43

IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici 1 Tipo I (Distrofia simpatico riflessa) Tipo II (Causalgia) 1. La presenza dolore continuo, allodinia o iperalgesia dopo una lesione ai nervi, non necessariamente limitata alla distribuzione del nervo lesionato La presenza di un evento dannoso o una causa di immobilizzazione 2. Dolore continuo, allodinia o iperalgesia 2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso con cui il dolore è sproporzionato a di sangue cutaneo o attività sudomotoria qualsiasi evento stimolante anomala nella regione del dolore 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp 40 -43

IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici 1 Tipo I (Distrofia simpatico riflessa) Tipo II (Causalgia) 1. La presenza dolore continuo, allodinia o iperalgesia dopo una lesione ai nervi, non necessariamente limitata alla distribuzione del nervo lesionato La presenza di un evento dannoso o una causa di immobilizzazione 2. Dolore continuo, allodinia o iperalgesia 2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso con cui il dolore è sproporzionato a di sangue cutaneo o attività sudomotoria qualsiasi evento stimolante anomala nella regione del dolore 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp 40 -43

IASP (International Association for the Study of Pain) Criteri diagnostici 1 Tipo I (Distrofia simpatico riflessa) Tipo II (Causalgia) 3. Evidenza di edemi, modifiche al flusso di sangue cutaneo o attività sudomotoria anomala nella regione del dolore 3. Questa diagnosi viene esclusa dall’esistenza di condizioni che dovrebbero altrimenti tenere conto del grado di dolore e di disfunzione 4. Questa diagnosi viene esclusa dall’esistenza di condizioni che dovrebbero altrimenti tenere conto del grado di dolore e di disfunzione I criteri 2– 4 devono essere soddisfatti 1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp 40 -43 Tutti e tre I criteri devono essere soddisfatti

Epidemiologia della CRPS • • Vi sono poche informazioni pubblicate, relative all'incidenza della CRPS; viene considerata rara ma in realtà spesso non viene diagnosticata L'età media dei pazienti che soffrono di CRPS è compresa tra 36 e 42 anni, con una predominanza di donne (60– 81%)1 -3 Gli arti superiori sono coinvolti nel 44– 61% dei casi, le estremità inferiori nel 39– 51% dei casi 1, 2, 4 È largamente riconosciuto che la CRPS può verificarsi anche nei bambini 5, 6 1. Allen G et al. Pain 1999; 80: 539 -44 2. Kemler MA et al. N Engl J Med 2000; 343: 618 -24 3. Maleki J et al. Pain 2000; 88: 259 -66 4. Harden RN et al. Pain 1999; 83: 211 -219 5. Olsson G et al. Raven Press 1990; 15: 323 -31 6. Wilder RT. IASP Press 1996; 6: 67 -77

Eziologia della CRPS Causa Incidenza Frattura 1, 2, 4 16% Strappo da distorsione 1, 2 10– 29% Post intervento 1, 2, 3, 4 3– 24% Contusione o lesione da schiacciamento 1, 2 8% Spontanea 2 6% Altra causa o eziologia sconosciuta 1, 2 2– 17% 1. Harden RN et al. Pain 1999; 83: 211 -219 2. Allen G et al. Pain 1999; 80: 539 -44 3. Cobb TK, Morrey B. J Bone Joint Surg Am 1997; 79: 826 -32 4. Prosser R, Conolly WB. J Hand Ther 1996; 9(4): 344 -8

Segni e sintomi della CRPS Sensoriale • Dolore intenso 1, 2 • Iperestesia 1, 3 • Iperalgesia 1, 3 • Allodinia 1, 3 • Deficit sensorio ovvero incapacità emisensoria 4 • Ipoestesia del trigemino 5 Autonomico • Gonfiore 1 • Modifica di colore e temperatura 6 • Anomalie della sudorazione 6 1. Harden RN et al. Pain 1999; 83: 211 -219 2. Galer BS et al. J Pain Symptom Manage 2000; 20: 286 -92 3. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001; 94: 1 -6 4. Rommel O et al Pain 1999; 80: 95 -101 5. Thimineur M et al. Clin J Pain 1998; 14: 256 -67 6. Birklein F et al. Pain 1997; 69: 49 -54

Segni e sintomi della CRPS Disfunzione motoria • Debolezza • Ampiezza di movimento diminuita 1 • Tremore 2, 3 • Distonia 4 • Mioclono 4 • Forza muscolare diminuita, specialmente nella forza di afferrare 5 Distrofia • Crescita di unghie e capelli aumentata o diminuita • Cambiamenti della pelle, ovvero pallore, fibrosi plantare, ipercheratosi e cute sottile lucida 6 1. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001; 94: 1 -6 2. Harden RN et al. Pain 1999; 83: 211 -219 3. Birklein F et al. Pain 1997; 69: 49 -54 4. Schwartzman RJ, Kerrigan J. Neurosurgery 1990; 40: 57 -61 5. Zyluk A. J Hand Surg 2001; 26: 151 -154 6. Wasner G et al. Neuro Clin 1998; 16: 851 -68

Trattamento dei pazienti con CRPS • L'obiettivo del trattamento nei pazienti con CRPS consiste nel: – Migliorare la funzionalità – Alleviare il dolore – Ridurre i sintomi • Istruzioni correnti raccomandate per la gestione interdisciplinare che enfatizzano gli elementi del trattamento a 3 centri: – Trattamento del dolore – Riabilitazione – Terapia psicologica • “Vi è un largo consenso tra gli esperti nel ritenere che i pazienti che non rispondono ad un livello di trattamento accettabile in 12 -16 settimane devono essere sottoposti a terapie chirurgiche” 1 1. Stanton-Hicks MD et al. Pain Practice 2002; 2(1): 1 -16

Indicazioni per la neurostimolazione nella gestione del dolore • Dolore neuropatico – radicolite – sindrome da dolore regionale cronico – neuropatia diabetica – nevralgia post-herpes • Lesione dei nervi periferici • Dolore da deafferenziazione – dolore da moncone – dolore da arto fantasma – lesione al midollo spinale • Dolore ischemico – disturbo vascolare periferico – angina pectoris refrattaria cronica

DOLORE: le possibili cause • Il dolore cronico alla schiena e alle gambe può essere il risultato di lesioni spinali, quali: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. aracnoidite, degenerazione del disco, fibrosi epidurale, sindrome da intervento alla schiena non riuscito, ernia discale lombare, osteoporosi stenosi spinale. Merskey H. , Bogduk N. Classificazione del dolore cronico, 1996

DOLORE: cause Diagnosi errata per l’intervento chirurgico che ha poi causato la CBLP. Cause principali Intervento chirurgico inadeguato Complicanze delle procedure diagnostiche e terapeutiche

FBSS

FBSS • Neuropathic pain • Nociceptive pain

FBSS: surgical options • • • None Additional surgery on the spine Intrathecal morphine Spinal cord stimulation Subcutaneous stimulation Motor rehabilitation

CHRONIC PAIN TREATMENT: A FLOWCHART ORAL DRUG TREATMENT ELECTRIC STIMULATION Radiculopathies Diabetic neuropathy Traumatic neuropathy Atypical facial pain NEUROPATHIC PAIN INTRATHECAL DRUG DELIVERY FBSS CRPS Cancer pain Fibromyalgia Arthritis Diffuse pain visceral pain NOCICEPTIVE PAIN

Meccanismi d’azione della SCS • Teoria del Gate-Control – Melzack e Wall, 1965 • Interruzione del circolo Dolore-vasocostrizione-dolore – Augustinsson • Liberazione del GABA a livello spinale – Linderoth 1996 • Alterazione dell'equilibrio tra simpatico e parasimpatico con aumento del tono parasimpatico

Modification of Intensity of current affects the intensity of the Paraesthesias perceived by the patient Modification of Pulse Width affects the surface of neural tissue stimulated Modification of frequency affects the depth of stimulation in the spinal cord. Stimulation Parameters are usually set at the lowest effective values in order to increase the life of the IPG’s battery

EVALUATION SCALES FOR PAIN VAS PSYCHO

INCLUSION CRITERIA FOR SCS - More conservative therapies have failed - An observable pathology exists that is concordant with the pain complaint - Further surgical intervention is not indicated - No serious untreated drug habituation exists - Psychological evaluation and clearance for implantation has been obtained - No contraindications to implantation exist - A Screening Test has been successful

I sistemi di oggi per la stimolazione spinale Sistemi a Tensione Costante Sistemi a Corrente Costante Nessun cambiamento Cambiamento Nessun cambiamento

DIFFERENTI SCHEMI DI STIMOLAZIONE

DOPPIO ELETTRODO A FILO

ELETTRODO OTTOPOLARE A PIATTINA

POSSIBLE DISTRIBUTION OF ELECTRIC FIELD OF SCS

Italian neurosurgeons group ü 12 active neurosurgical units ü Born in January 2009 (leader Ist. Neurol. Besta –MI- Dr. Dones) ü Prospective data collected with MDT Clinical Service 108 patients enrolled

Scientific production Poster presented to the INS Congress (London, May 2011) – 94 patients Complete scientific publication with 100 patients (on going)

Clinical data on 94 pts with SCS Neurophatic pain due to: ü FBSS (Failed Back Surgery Syndrome): 65 (70%) ü Lumbar sthenosis (no surgery ): 6 (6%) ü CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) I: 2 (2%) ü CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) II: 1 (1%) ü Polyneuropathy : 3 (3%) ü Other: 17 (18%)

Clinical data on 94 pts with SCS Implant data: N Implant type 91 69% trial 31% one shot 3 pts only baseline data Paddle Percutaneous

Clinical data on 94 pts with SCS 12 months follow-up: VAS scores P<0. 001 12 months VS baseline

Complications of SCS therapy: • Lead migration • Wound Decubitus • System’s infections • Serum subcutaneous collections • Lead Breakage • Radiculopathy • Disaesthesias • CSF fistulas • Intraspinal Hemorrhage

POSSIBLE COMPLICATIONS OF SCS

GRAZIE