Сахарный диабет у детей и подростков Ассистент кафедры

Сахарный диабет у детей и подростков Ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии К.м.н. Е.С.Романенко

Сахарный диабет (СД) – заболевание обмена веществ различной этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина либо обоих факторов одновременно. (ISPAD,2000)

246,000,000 Общее количество пациентов с СД (2006) 380,000,000 Прогнозируемое количество пациентов с СД к 2025 году 314,000,000 Количество пациентов с НТГ (2003) 472,000,000 Прогнозируемое количество пациентов с НТГ к 2025 году Каждые 10 секунд в мире умирает пациент по причине, связанной с сахарным диабетом From “Diabetes Atlas”, 3rd ed., IDF, 2006 Всемирная статистика

Статистика по России 2.3 млн. больных СД 260 тыс. пациентов с СД 1 типа 16 тыс. детей больны СД 1 типа

Статистика по Челябинску и Челябинской области

Классификация сахарного диабета (ВОЗ,1999) 1.Сахарный диабет типа 1 (деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности). Аутоиммунный Идиопатический

2. Cахарный диабет типа 2 (с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее).

3. Другие специфические типы диабета: Генетические дефекты β -клеточной функции Генетические дефекты в действии инсулина Болезни экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Диабет, индуцированный инфекциями Необычные формы иммуноопосредованного диабета Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом 4. Гестационный сахарный диабет

Этиология СД 1 типа Аутоиммунный -АТ к β-клеткам поджелудочной железы -АТ к ферменту глютаматдекарбоксилазе идиопатический

Патогенез СД 1 типа Генетическая предрасположенность Необходима для развития заболевания, но реализуется менее, чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5 % сибсов Вредноносные агенты окружающей среды (токсины, вирусы, инородные белки) повреждают β-клетки поджелудочной железы

Патогенез СД 1 типа Продукты разрушения β-клеток инициируют развитие активного аутоиммунного процесса: -первоночально лица даже с иммунными нарушениями имеют нормальную секрецию инсулина; -при выраженных иммунных нарушениях происходит снижение секреции инсулина в ответ на введение глюкозы, но содержание глюкозы в крови некоторое время остается нормальным

Патогенез СД 1 типа Клиническая манифестация заболевания развивается лишь после гибели 70-80 % β-клеток, при этом еще сохраняется остаточная инсулиновая секреция Полная деструкция β-клеток

Инициирующие факторы Вирусные инфекции Энтеровирусы, ротавирусы, ЦМВ, краснуха, эпидемический паротит, Коксаки В, ЕСНО, Эбштейн-Барр Коровье молоко и смешанное вскармливание на основе коровьего молока Химические вещества (β-клеточные токсины)

Гипотетическая схема развития СД 1 типа и маркеры его ранних стадий 100 50 15 0 1 2 3 4 5 (стадии) масса активных бета-клеток, % 1 - Генетическая предрасположенность 2 - Инициация аутоиммунного разруш. бета-клеток (?) 3 - Активная иммунодеструкция бета-клеток 4 - Манифестация СД 1 типа 5 - Ремиссия Eisenbarth T, 1986

Основные клинические симптомы сахарного диабета Полиурия (повышенное мочеизнурение) Полидипсия (жажда) Полифагия (повышенный аппетит) Потеря массы тела

Клинические варианты дебюта СД у детей грудного возраста 1. Внезапное начало по типу токсико-септического состояния: резкое обезвоживание рвота интоксикация развитие диабетической комы

Клинические варианты дебюта СД у детей грудного возраста 2. Медленное нарастание тяжести состояния: отсутствие прибавки массы тела снижение массы тела (несмотря на хороший аппетит) ребенок беспокойный жадно пьет появление опрелостей (при хорошем уходе) вульвит у девочек баланопастит у мальчиков накрахмаленные пеленки после высыхания мочи липкие пятна на полу после попадания мочи синдром мальабсорбции

СД может быть выявлен «спутниками» диабета: гнойничковыми заболеваниями кожи вульвитами вульвовагинитами гингивитами стоматитами инфекцией мочевыводящих путей пиелонефритом

Лабораторная диагностика В норме содержание глюкозы в капиллярной крови натощак: Новорожденные 1,6-4,0 ммоль/л Доношенные грудные дети 2,78-4,4 ммоль/л Ранний возраст и школьники 3,3-5,5 ммоль/л

Гликемия натощак - означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания ≥ 8 часов. Постпрандиальная гликемия - означает уровень глюкозы крови через 2 часа после приема пищи.

ГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется перед и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой. для взрослых – 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; выпить в течение 3 – 5 минут; для детей – 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3 – 5 минут.

Диагностические критерии СД по ВОЗ При наличии клинических симптомов заболевания и содержания глюкозы в цельной капиллярной крови выше 11,1 ммоль/л При отсутствии клинических симптомов диабета - в капиллярной крови гликемия натощак 6,1 ммоль/л, гликемия через 2 часа после нагрузки глюкозой 11,1 ммоль/

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

Диагноз сахарного диабета у большинства детей устанавливается на основании классических симптомов заболевания и подтверждается наличием гипергликемии, глюкозурии, у некоторых – кетоза или кетоацидоза.

Диагноз неонатальной гипогликеми ставят при концентрации глюкозы в крови: у доношенных новорожденных – менее 2,2 ммоль/л у недоношенных новорожденных – менее 1,7 ммоль/л Неонатальный сахарный диабет - очень редкое состояние. Выделяют две формы заболевания: Транзиторный диабет новорожденных (встречается у 1 на 400000 рождений) Перманентный сахарный диабет

Сахарный диабет может быть выявлен следующими состояниями: Лабораторно (на доклинической стадии) Клиникой Кетозом Кетоацидозом Комой

Особенности детского диабета Тяжесть течения Пожизненная инсулинотерапия Лабильность обменных процессов, наклонность к кетоацидозу Возможность осложнений, свойственных только ребенку: -отставание в росте (нанизм) -отставание в половом развитии (половой инфантилизм) -синдром Мориака -синдром Нобекура

Осложнения СД Острые -Гипергликемические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, молочнокислая) -гипогликемическая Хронические -специфические: Микро- и макроангиопатии в разных органах и системах -неспецифические: Гнойничковые заболевания кожи, кандидозы, вульвит, вульвовагинит, гингивит, стоматит, ИМП, пиелонефрит

Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете Сахарный диабет 1 (2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации). Диабетические микроангиопатии: - ретинопатия (указать стадию на левом глазу (ОS), на правом глазу (ОD); - нефропатия (указать стадию). Диабетическая нейропатия (указать форму). Синдром диабетической стопы (указать форму). Диабетические макроангиопатии: - ИБС (указать форму); - сердечная недостаточность (указать степень по (HYHA); - цереброваскулярные заболевания; - периферическая ангиопатия (указать тип и стадию). Артериальная гипертония (указать степень). Дислипидемия (если есть). Сопутствующие заболевания.

дебют сахарного диабета (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля, режима питания, труда и т.п.); диабетический кетоацидоз; прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая); прогрессирование сосудистых осложнений; ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции. Показания к госпитализации больных СД 1 типа:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СД ТИПА 1 У ДЕТЕЙ хирургическая патология (острый аппендицит, кишечная непроходимость, «острый живот») инфекционные заболевания (грипп, пневмония, менингит) заболевания желудочно-кишечного тракта (пищевая токсикоинфекция, гастроэнтерит, дискинезия желчевыводящих путей, кишечная инфекция) микробно-воспалительные заболевания почек заболевания нервной системы (вегетососудистая дистония, опухоль головного мозга, переутомление) ацетонемическая рвота почечный диабет (наследственное заболевание, при котором причиной глюкозурии является недостаточная реабсорбция глюкозы в почечных канальцах)

Лечение сахарного диабета 1 типа

Что такое правильное питание? Питание должно быть физиологическим по возрасту, сбалансированным по белкам, жирам, углеводам, с низким содержанием холестерина и высоким – пищевых волокон. Соотношение белков, жиров, углеводов, как 1 : 0,7-0,8 : 3,5-3,7, незначительное отличие от соотношения у здоровых детей 1 : 1 : 4. Калорийность питания рассчитывается следующим образом: 1000-1100 ккал необходимо ребенку в возрасте одного года, в каждый последующий год потребность организма возрастает на 100 ккал в сутки. Например, ребенку в возрасте 10 лет необходимо 2000 ккал (1000=100×10) в сутки.

Что такое правильное питание? Суточный калораж должен покрываться: приемом углеводистой пищи на 50-60% (50% - при компенсированном течении СД, 60% - при наличии гепатоза для замены жира в печеночной клетке на гликоген), приемом жира на 25-30%, приемом белка на 20-15%. Режим приема пищи 6 разовый: 3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин), калораж каждого основного приема пищи по 25% от суточной нормы, 3 дополнительных приема пищи (перекусы или закуски): 2 завтрак, 2 обед – полдник, 2 ужин, калораж по 10-15%, через 3-2,5 часа после основного приема пищи (то есть 8 – 11 – 13 – 16 – 19 – 22 часа).

Характеристика основных нутриентов питания Белки – пластический материал для растущего организма, частично компенсирует дефицит углеводов и жиров. 60% - белки животного происхождения (курица, нежирное мясо, рыба, творог) Жиры – источник энергии для растущего организма, 1грамм жира, сгорая, выделяет 9 ккал энергии. 30% - жиры растительного происхождения. Исключаются тугоплавкие жиры (свиное сало, жирное мясо). Рекомендуются – сметана, сливки, сливочное масло. Углеводы – основной нутриент, которым надо уметь управлять.

Неусваяемые углеводы – не повышают уровень сахара в крови, не требуют для своего усвоения инсулин, содержат много клетчатки и длинных волокон. Нерастворимые – в желудке человека не растворяются (трава, кора деревьев, бумага). Растворимые – углеводы, которые в желудочно-кишечном тракте растворяются, дают чувство сытости через объем, выполняют роль адсорбентов, снижают скорость всасывания других продуктов, стимулируют кинетику ЖКТ (капуста, огурцы, кабачки, баклажаны, помидоры, петрушка, репа, редька, ревень, сельдерей, клюква, лимон). Усваяемые углеводы Быстроусваяемые – это все продукты сладкие на вкус (сахар, конфеты, торты, пирожное, ананас, дыня, виноград). Медленноусваяемые – картофель, свекла, морковь, макаронные изделия, хлеб, крупы.

Гликемический индекс – скорость повышения сахара в крови после приема пищи. 1 ХЕ (хлебная единица) равна 10 – 12 г углеводов Таблица подсчета хлебных единиц 1 стакан молока – 200 мл – 1 ХЕ 1 кусок белого хлеба – 20 гр. – 1 ХЕ 2 ст.л. любой каши – 50 гр. – 1 ХЕ Абрикосы – 2-3 шт. – 1 ХЕ Яблоко (среднее) – 1 шт. – 1 ХЕ

4 основные группы продуктов 1 группа – продукты, содержащие в основном углеводы 2 группа – продукты, содержащие в основном белки 3 группа – продукты, содержащие в основном жиры 4 группа – продукты, которые содержат практически все пищевые ингредиенты в достаточно больших количествах (молоко, яйца) Сахарозаменители 1 группа – естественные: фруктоза, ксилит, сорбит (30-40 гр. в сутки). 2 группа – искусственные: сахарин, свит – II, цукли, свитли, нутрисвит, сладекс, сластелин (не повышают сахар крови).

Суточное количество ХЕ зависит от возраста и пола ребенка

Инсулинотерапия СД 1 типа Для лечения СД 1 типа и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генно-инженерные инсулины человека. Инсулины свиные и человеческие полусинтетические, полученные из свиных, имеют более низкое качество по сравнению с человеческими генно-инжененрными.

Инсулины, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом 1 типа

Ориентировочное распределение дозы инсулина Перед завтраком и обедом – 2/3 суточной дозы Перед ужином и сном – 1/3 суточной дозы Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течении суток

Суточная потребность в инсулине

Устройства для инъекций инсулина Шприцы – по 40 ед по 100 ед Шприц- ручка – Новопен Хумапен Пливапен Оптипен Вд-пен

Toshinari Asakura", Hiroaki Seino ADA 2003 НовоРапид® ФлексПен®: Простота и удобство применения Четкость цифр на дисплее Легкость установки дозы Легкость нажатия на пусковую кнопку Простота в применении Подтверждение введения инсулина (возвращение индикатора к нулевой отметке) * в сравнении с Хумалог ® Кит

Непрерывная подкожная инфузия инсулина Инфузионные системы – портативный инсулиновый насос на батарейках и компьютер, программирующий поступление инсулина Постоянная базальная скорость инфузии инсулина со скоростью 0.5-2.0 ед/час Программируется на изменение скорости инфузии в период от 1 – 4 ч. ночи, с повышением в ранние утренние часы Перед приемами пищи болюс вводится посредством мануальной активации помпы, дозы – в зависимости от самоконтроля Резервуар с инсулином подсоединен к инфузионному катетеру с иглой 27G, введенной в п.к. ткань живота F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000

Техника инъекций инсулина Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приема пищи (при необходимости – за 30-40 мин) Инсулин ультракороткого действия (хумалог, новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости – во время или сразу после еды

Техника инъекций инсулина Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия - бедер или ягодиц Инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45ºи 90º - в том случае, если п/ж слой толще, чем длина иглы Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий

самоконтроль Средства самоконтроля – глюкометры Частота исследований – не менее 4 раз/сутки (перед каждым основным приемом пищи и перед сном). При подозрении на ночную гликемию – в ночные часы (в 3 часа ночи). При необходимости до 7 -8 раз/сутки

Физические нагрузки Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии Риск гипогликемий повышается в течение физической нагрузки и в ближайшие 12 – 40 часов после периода длительных и тяжелых физических нагрузок При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 гр. легкоусваиваемых углеводов на каждые 40 мин. занятий спортом)

Физические нагрузки При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6 – 12 часов после физической нагрузки, на 20 – 50% Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки При декомпенсации заболевания, особенно в состоянии кетоацидоза, физические нагрузки противопоказаны

Показатели гликемического контроля у детей и подростков с СД 1 типа (ISPAD Consensus Guidelines, 2000)

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА КОМЫ Гипергликемическая кетоацидотическая гиперосмолярная лактатацидотическая Гипогликемическая

Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома Основная причина – абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность. Провоцирующие факторы Интеркуррентные заболевания: острые воспалительные процессы обострения хронических заболеваний инфекционные болезни Нарушения режима лечения: пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе и с суицидальными целями) ошибки в назначении или введении дозы инсулина введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина неисправности в системах введения инсулина (шприц-ручках, инсулиновых помпах)

Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома Провоцирующие факторы Недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня глюкозы в крови Хирургические вмешательства и травмы Беременность Несвоевременная диагностика сахарного диабета Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами и т.д.)

диагностика Клиническая картина Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек Жажда Полиурия (впоследствии возможна олигоурия и анурия) Слабость, адинамия Головная боль Отсутствие аппетита, тошнота, рвота Сонливость Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля «Абдоминальный синдром»

диагностика Общий клинический анализ крови Лейкоцитоз Общий анализ мочи Кетонурия Протеинурия (непостоянно) Глюкозурия КЩС Декомпенсированный метаболический ацидоз

диагностика Биохимический анализ крови Гипергликемия Гиперкетонемия Повышение азота мочевины (непостоянно) Повышение креатинина (непостоянно) Уровень натрия чаще нормальный, реже снижен или повышен Уровень калия чаще нормальный, реже снижен, у больных с почечной недостаточностью может быть повышен

Лечение Основные компоненты: Устранение инсулиновой недостаточности Борьба с дегидратацией и гиповолемией Восстановление электролитного баланса и КЩС Лечение сопутствующих заболеваний

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии: Лабораторный контроль: Экспресс-анализ глюкозы крови – 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа Анализ мочи на ацетон (при возможности кетоновые тела в сыворотке) – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки общий анализ крови и мочи – исходно, затем 1 раз в 2-3 суток Натрий, калий в плазме – 2 раза в сутки Креатинин сыворотки – исходно, затем 1 раз в 3 суток Газоанализ и рН капиллярной крови – 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания

Инсулинотерапия Инсулин короткого действия в/в капельно, первая доза вводится из расчета 0,1 ед/кг/час (0,2 ед/кг/час - при длительности диабета более года, в случае сопутствующей гнойной инфекции; 0,06-0,08 ед/кг/час - в возрасте до 5 лет и если в последующие 6 часов уже вводился инсулин). При достижении уровня гликемии ниже 14 ммоль/л дозу инсулина можно уменьшить в 2 раза и вводить каждый час, если не купирован ацидоз, если ацидоз купирован – 0,1 ед/кг каждые 2-3 часа, затем каждые 4 часа в той же дозе и можно изменить способ введения инсулина: внутримышечно или под кожу.

Регидратация Суточная потребность в жидкости: 10% от массы тела В зависимости от массы тела: До 10 кг – 100 мл/кг 10-20 кг – 1000 мл +50 мл/каждый год >20 кг – 1500 мл +20 мл/каждый год ≥50 кг – 2000 мл – 2500мл В зависимости от возраста: До 1 года – 1 литр 1-5 лет – 1,5 литра 5-10 лет – 2 литра 10-15 лет – 2-3 литра (не более 3 литров) Взрослые – 3,5-4 литра

Скорость введения жидкости: В течение первого получаса – 10 мл/кг массы тела В течение первого часа – 20 мл/кг со скорость не более 30-32 капель в минуту После первого часа в первые 6 часов – 50% от суточного объема жидкости, в следующие 6 часов – 25%, далее в следующие 12 часов – 25%.

Определение качества вводимой жидкости Объем потерянной жидкости восполняется физиологическим (или гипотоническим при гиперосмолярности) раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы.

Соотношение вводимых растворов Первые 6 часов соотношение 1 : 1, начинают с введения 0,9% раствора хлорида натрия, при снижении гликемии до 12-14 ммоль/л переходят на поочередное введение 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия. В следующие 6 часов соотношение 1:3 – 1:4 в пользу глюкозы.

Нормализация КЩС Введение бикарбоната натрия при рН крови ниже 7,01 Постоянное мониторирование КЩС Доза 4% раствора бикарбоната натрия 1-2,5 мэкв/кг (ВЕ×1/2 массы тела) Вводить в/в капельно медленно.

Нормализация электролитного баланса 7,5% раствор хлорида калия – 2-4 мэкв/кг массы тела При достижении уровня калия в плазме 6 ммоль/л введение раствора хлорида калия следует прекратить.

Гипогликемическая кома и гипогликемии Основная причина избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа)

Гипогликемическая кома и гипогликемии Провоцирующие факторы: нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов); передозировка инсулина; прием алкоголя; физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии); нарушение функции печени и почек; отсутствие при себе легкоусваяемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА Клиническая картина Адренергические симптомы: Тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность

Диагностика Клиническая картина Нейроглюкопенические симптомы: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома

диагностика Анализ крови Гликемия ниже 2,8 ммоль/л (при коме - как правило, ниже 2,2 ммоль/л)

Лечение

Предрасполагающие факторы к формированию групп риска развития СД: наследственная отягощенность по СД типа 1 (наследственная предрасположенность реализуется через неблагоприятные комбинации HLA-DQ-и DR генов: DRB1-DQB1, DRB1-DQA1 и др.); положительный титр антител к островковым клеткам поджелудочной железы (ICA), инсулину (IAA), ферменту β - клеток - глютаматдекарбоксилазе (GAD); снижение функции β -клеток поджелудочной железы (низкий уровень С-пептида, и ИРИ (иммунореактивного)- инсулина;

Предрасполагающие факторы к формированию групп риска развития СД: ранний перевод (до 3 месяцев) на искусственное вскармливание детей, имеющих отягощенную наследственность по СД типа 1; нарушенная толерантность к глюкозе; нарушенная гликемия натощак; перенесенные инфекции (краснуха, эпидемический паротит, вирус Коксаки)

Диспансеризация в группах риска для активного выявления СД 1 типа: осмотр эндокринолога 1 раз в 6 месяцев; гликемия натощак 1 раз в 6 месяцев; сахар мочи 1 раз в 6 месяцев; углубленное обследование (HLA-типирование, определение антител к островковым клеткам, инсулину, глютаматдекарбоксилазе, уровня С-пептида, ИРИ-инсулина и гликемии через 2 часа после еды) по показаниям.

Способы первичной профилактики СД 1 типа: 1. Правильное планирование и ведение беременности врачом акушером-гинекологом. 2. Предупреждение вирусных инфекций у детей и подростков путем проведения профилактических прививок. 3. Поощрение и пропаганда грудного вскармливания. 4. Исключение из питания детей продуктов с нитрозосодержащими консервантами и красителями (продукты длительного хранения). Ограничение продуктов, содержащих скрытые жиры, легкоусваяемые углеводы.