Сахарный диабет у детей Гипергликемию диагностируют

Сахарный диабет у детей

Гипергликемию диагностируют: • при повышении уровня глюкозы в пробе капиллярной крови, взятой натощак выше 6, 1 ммол/л • или через 2 часа после еды выше 11, 1 ммоль/л.

Сахарный диабет -это хрон. метаболическое заболевание, характеризующееся гипергликемией вследствие дефекта секреции инсулина и/или нарушения его активности, приводящее к нарушению обмена веществ, поражению сосудов, нервной системы и патологическим изменениям в различных органах и тканях.

В настоящее время в России СД 1 больны: • 18 000 детей • 9500 подростков • Распространенность специфических осложнений среди них колеблется от 5% до 50%. • Патогенетические основы осложнений у взрослых закладываются в детском возрасте.

Сахарный диабет 1 типа. гибель β-клеток гипергликемия абсолютный дефицит инсулина Нарушения обмена веществ (метаболический ацидоз и др. ) Патологические изменения в тканях и органах

Сахарный диабет 1 типа • – характеризуется абсолютной недоста точностью инсулина вследствие деструкции в-клеток поджелудочной железы, проводящее к развитию хрон. гипер гликемии, другим метаболическим нарушениям вплоть до развития кетоацидоза.

Эмпирический риск для родственников больных СД 1 типа Риск % Родственная связь по отношению к пробанду с диабетом Сибсы Потомки матери с диабетом Возраст до 25 лет Потомки отца с диабетом Потомки двух больных диабетом родителей Монозиготные близнецы Наличие диабета у сибса и потомка 5 2 3, 6 6, 1 30 30 -50 30

• 2. вес при рождении более 4 -х кг или менее 3 -х кг • 3. наличие аутоиммунных заболеваний (СКВ, ТП и др. ) • 4. наличие других эндокринных заболеваний (АТ, АПГС и др. ) • 5. частые вирусные панкреатотропные инфекции • 6. вирусные инфекции у матери во время беременности (краснуха)

Этиология заболевания СД 1.

Генетическая предрасположенность СД 1 типа. • 95% больных ИЗСД имеют аллели: DR 3, DR 4 DR 3/DR 4 Н LА Люди, имеющие НLА DR 2, DR 5 аллели ИЗСД не болеют

Локусы на различных хромосомах ассоциирующие с СД 1 типа. • • • IDDM 1 (HLA) IDDM 2 IDDM 10 IDDM 8 IDDM 9 DQAI*0501 -DQB 1*0302, локус (11 р15) отвечающий за промоторную область инсулина, локус (2 g ) содержит ген СТLА-4 (белка, активирующего цитотоксические Т-лимфоциты), локус (7 р15 -р14) содержит ген ß-цепи Т-клеточного рецептора , локус (14 g 32. 32). -ген тяжелой цепи иммунноглобулинов.

Факторы внешней среды в этиологии СД 1 типа.

в-цитотоксические вирусы - энтеровирусы - Коксаки (В 4), - эпидемического паротита, - краснуха( врожденная), - ротовирусы, - Эпштейн-Бара, - ЦМВ, - Echo. вирусные инфекции у матери во время беременности (краснуха).

Факторы питания. 1. Коровье молоко -антитела к говяжьему сывороточном альбумину (ГСА) сходны с антителами против островковых клеток 2. Продолжительность грудного вскармливания. (перевод в в возрасте до з -х месяцев на искусственное вскармливание неадаптированными смесями) 3. Перегрузка легкоусвояемыми углеводами

Первая стадия патогенеза СД 1. • генетической предрасположенности: у детей есть генетические маркеры СД.

Вторая стадия патогенеза СД 1. • Воздействие провоцирующих факторов: вирусная инфекция, факторы внешней среды.

Третья стадия патогенеза СД 1. • Хрон. аутоиммунный инсулит. Этот процесс начинается за несколько лет до появления клин. и лаб. симптомов заболевания.

Во- первых 1. Воздействие факторов внешней среды 2. Мутация в выше названных генах 3. Изменяется структура поверхостных антигенов в-клеток 4. Выработка антител против них.

Воздействие факторов внешней среды изменение структуры поверхостных антигенов β-клеток мутация генов Выработка антител против β-клеток

Во-вторых • у 1 -2% больных имеет место генетически обусловленный дефект системы иммунологического надзора (НLA В 8, DR 3), т. е. неполноценность Т-супрессоров, которые в норме препятствует развитию запрещенных клонов В-лимфоцитов, продуцирующих антитела против тканевых белков собственного организма.

генетический дефект системы иммунологического надзора, неполноценность Т-супрессоров (НLA В 8, DR 3) Раскрепощение запрещенных клонов Вклеток Выработка антител

ИНФИЛЬТРАЦИЯ ОСТОВКОВ СД-8 И СД-4 В - ЛИМФОЦИТЫ МАКРОФАГИ NK-ЛИМФОЦИТЫ γ-ИНТЕРФЕРОНЫ ФНО, ИЛ-1 ИЛ-6 ПОВРЕЖДЕНИЕ β-КЛЕТОК

Критерии диагностики этой стадии СД 1. • Секреция инсулина нормальна. • Метаболические сдвиги отсутствуют • Клинические симптомы отсутствуют • Обнаруживаются антитела к антигенам β-клеток (ан-та к молекулам протеина островковых клеток -глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфотазе и фагрину , к инсулину и др. ).

Стадия нарушения толерантности к углеводам (латентный диабет). • Натощак – нормогликемия • Клинических симптомов СД нет. • Могут быть недомогание, рецид. фурункулез, конъюнктивит, вульвит, пиелонефрит. • Снижена секреция инсулина в ответ на введение глюкозы (НТГ документируется по СПТГ).

Нормальные показатели СПТГ Время Натощак Через 30 мин Через 60 мин Через 90 мин. Через 120 мин Уровень глюкозы в капиллярной крови Классическая Упрощенная 3, 9 -5, 8 < 5, 6 6, 1 -9, 45 6, 7 -9, 4 5, 6 -7, 8 3, 9 -6, 7 < 7, 8

Нарушение СПТГ • Уровень гликемии (капиллярная кровь) натощак менее 6, 1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки 7, 8 -11 ммоль/л.

5 стадия –Явный СД • 80 -90% β-клеток погибли, но сохраняется остаточная секреция инсулина. • Типичные симптомы СД ( полиурия, полидипсия, снижение массы тела и др. ) • Гипергликемия, глюкозурия.

Ремиссия « Медовый месяц» • Наблюдается у 20 -50% больных • Потребность в инсулине снижается до минимальной (менее 0, 5 ед/кг/24). • Длится о нескольких недель до 1 -2 лет • Остаточная секреция сохраняется в течение 2 -5 лет.

6 cтадия. • Полная деструкция β-клеток • Секреция экзогенного инсулина прекращается полностью. • Резко снижен С-пептид. • Постепенно исчезают антитела к антигенам β-клеток.

Функции инсулина. 1. Обеспечивает организм энергией. -Обеспечивает поступление глюкозы внутрь клеток инсулинзависимых тканей (печень, мышцы, жировая ткань). -Ускоряет обмен глюкозы в цикле Кребса с высвобождением энергии 2. Создает запасы гликогена в печени и мышцах -Тормозит гликогенолиз. 3. Активирует синтез жира. -Подавляет липолиз и кетогенез. 4. Стимулирует рост клеток -Повышает транспорт аминокислот в клетку, -стимулирует синтез белка. 5. Участвует в поддержании внутриклеточного ионного баланса -повышает ток в клетку ионов натрия, калия, магния, фосфатов.

Недостаток инсулина:

Энергетический обмен • Глюкоза не поступает в клетки • энергетическая недостаточность (слабость, чувство голода).

Классификация СД. • 1 Сахарный диабет 1 типа. • • • -аутоиммунный -идиопатический 2. Сахарный диабет 2 типа. 3. Гестационный СД. 4. Другие типы диабета: а-генетические дефекты в-клеток б-генетические дефекты в активности инсулина с-болезни эндокринной части ПЖЖ. д- эндокринопатии (акромегалия, синдром Кушинга и др. ). в –диабет, индуцируемый химикатами и лекарствами. г –инфекции, индуцирующие диабет (врожденная краснуха, ЦМВ и др). д –необычные формы иммунноопосредованного диабета (наличие антител к инсулину и его рецепторам, синдром «Stiff –man» и др. ) е –другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД (синдром Дауна, Клайнфельтера, Тернера, Вольфрама, Лоренса-Муна-Бидля, Прадера-Вилли и др. )

Фазы заболевания. • компенсация, субкомпенсация декомпенсация

Осложнения СД. • Острые (кетоацидотическая, лактоацидотическая, гиперосмолярная кома) • Хронические: -Микроагниопатии - нефропатия, ретинопатия, нейропатия, диабетическая стопа -Макроангиопатии – ИБС, СН, периферическая ангиопатия, цереброваскулярные заб-ния.

Клинические проявления СД и их динамика у детей грудного возраста. 1 вариант - острое начало - интоксикация, рвота, - обезвоживание, кома. 2 вариант - начало медленное, - отсутствием прибавки массы тела при сохранном аппетите и далее ее снижение. -беспокойство, жадно пьет. -опрелости на внутренней поверхности бедер, ягодицах.

• Вульвит или баланопостит. • Моча липкая, крахмальные пятна на белье. • Размеры печени увеличены. • Усиливаются срыгивания, анорексия. • Стул жидкий. • Нарастающий эксикоз. • Появляется шумное токсическое дыхание. • Развивается кома.

Клинические проявления СД 1 у старших детей: • Жажда • Полиурия • Похудание при повышенном аппетите.

Ключевой критерий диагностики СД – уровень гликемии. При наличии клинических проявлений для постановки диагноза СД достаточно: • один раз обнаружить уровень гликемии равный или превышающий 11, 1 ммол/л (капилярная кровь) в произвольное время • или документировать наличие гликемии 2 -х кратно натощак в капиллярной крови равной или превышающей 6, 1 ммол/л.

Глюкозурия обязательна у больного с СД, но как самостоятельный отдельно взятый показатель для постановки диагноза СД использоваться не может.

Иммунологические маркеры СД 1 типа. • Антитела (GAD) к белку глютаматдекарбоксилазе ( белок ПЖЖ, участвующий в синтезе инсулина) • Антитела в антигену (ICA) β-клетки • Комплексующие плазматические • антитела. Антитела (JAA) к эндогенному инсулину.

Жажда и полиурия могут быть при: • Несахарный диабет – обусловлен дефицитом • • вазопрессина, характеризуется жаждой, полиурией (8 -10 л), гипостенурией (уд. вес не более 1005), аглюкозурией, нормогликемией. Заместительная терапия вазопрессином компенсирует все клинические проявления Почечный несахарный диабет – тубулопатия, при которой в дистальных канальцах отсутствуют рецепторы к вазопрессину. Клиника как при несахарной диабете, но эффекта от заместительной терапии нет. Хрон. почечная недостаточность – в основе забо левания гломерулосклероз и нарушение гомеостаза. Характерны интоксикация, задержка роста, артериальная гипертония, анемия, повышение мочевины, креатинина крови, нарушение электролитного баланса - гиперкалиемия, гипокальциемия и др. , а гипергликемии нет.

Особенности СД 2 типа Причина – резистентность к инсулину и его относительная недостаточность. • Ожирение. • Синдром артериальной гипертензии (у 3575% больных).

• Нет жажды , полиурии, похудания. • нет склонности к кетоацидозу. • нет антител к β-клеткам, ее компонентам, инсулину. • нет ассоциации с HLА-маркерами • С- пептид (у здоровых -0, 28 -1, 32 пг/мл) после стимуляции глюкозой, глюкагоном значительно возрастает.

• Часто ассоциирует с МС (висцеральное • ожирение, АД>, нарушение липидного обмена, овариальная гиперандрогенемия, жировой гепатоз, нефропатия, гиперурикемия). Признаки системного воспаления (повышение СРБ, провоспалительных цитокинов, лейкоцитов = >суммарный риск кардио-васкулярных осложнений).

Цели лечения • Достижение максимально близкого к нормальному • • состоянию уровня углеводного обмена Нормальное физическое и соматическое развитие Нормальное психосоциальное состояние и адаптация ребенка Развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю. Профилактика специфических осложнений СД.

Терапия СД 1 включает: • Диету. • Контролируемую инсулинотерапию. • Дозированную физическую нагрузку. • Обучение больного и его родителей самоконтролю. • Психологическую помощь. • Профилактику и лечение поздних осложнений.

Оптимальные целевые значения показателей углеводного обмена ISPAD Уровень контроля ммоль/л СК натощак или до еды 5 -8 СК постпрандиальный 5 -10 СК перед сном 6, 7 -10, 0 СК ночью 4, 5 -9 Hb. А 1 с в % <7, 5

• Целевые значения показателей обмена, индивидуализированные по возрасту. (Адапт. ISPAD. 2009. ADA. 2009)

Возрастны Степень е группы компенсации СК СК после СК перед еды сном/ночью едой ммоль/л ммольл Нв. А 1 с% Дошкольн и ки (0 -6 лет) компенсация 5, 5 -9, 0 <8, 5 (но>7, 5) 7, 5 субкомпенсация 9, 0 -12, 0 -14, 0 <6, 0 ИЛИ >11. 0 8, 5 -9, 5 декомпенсация >12 >14, 0 <5, 0 ИЛИ >13, 0 >9, 5 компенсация 5, -8, 0 6, 0 -11, 0 5, 5 -10, 0 <8, 0 Школьник и субкомпенсация (6 -12 лет) декомпенсация Подростки компенсация (13 -19 лет) субкомпенсация декомпенсация 7, 0 -12, 0 6, 0 -11, 0 8, 0 -10, 0 11, 0 -13, 0 <5, 5 ИЛИ >10, 0 8, 0 -9, 0 >10, 0 >13 <4, 5 ИЛИ >12, 0 >9, 0 5, 0 -7, 5 5, 0 -9, 0 5, 0 -8, 5 <7, 5 -9, 0 -11, 0 <5, 0 ИЛИ >8, 5 7, 5 -9, 0 >11, 0 <4, 0 ИЛИ > >9, 0

Критерии компенсации СД 1. Глюкозурия (%) Холестерин Триглицериды ЛПВП-холестерин нет менее 5, 2 ммоль/л менее 1, 7 ммоль/л более 1, 1 ммоль/л

Гликированный НВ • Интегральный показатель состояния углеводного обмена в течение последних трех месяцев. • У здоровых детей Нв С 1=6 ± 1, 5% Нв С 1 с= 4 -6% (в каждой лаборатории свой норматив)

Показатели продолжительности компенсации СД 1. • Нормальные темпы роста, полового развития • Отсутствие избытка или недостатка массы • • тела. Нормальные размеры печени. Отсутствие хайроартропатии: «рука праведника» , сухость, восковидность, уплотнение кожи кистей, нарушение разгибания суставов пальцев рук.

• Суточная калорийность пищи =1000 + (100 х М) М – возраст в годах.

Для детей старше года суточная калорийность покрывается за счет: • 55 -60% суточной калорийности – углеводов. • 15 -20% - белков -не менее 5%- животные белки 20 -25% - жиров -40 -50% - растительные жиры. -ограничение до 10% насыщенных жирн. к-т -замена их на моно-олиго-ненасыщенные в соотношение 1 -1 -1.

Распределение суточной калорийности в течение суток: Зависит от возраста, активности больного, режима инсулинотерапии 1 вариант: • завтрак – 25%. • второй завтрак – 10 -15%. • обед – 25 -30%. • полдник – 6 -10%. • ужин 20 -25%. • второй ужин – 5 -10%. Более частые перекусы необходимы физически активным больным и детям младшего возраста. Количество приемов пищи на базисно-болюсной терапии может быть уменьшено

Особенности питания больных СД 1: • Исключение легкоусвояемых углеводов • (сахар, мед, конфеты, сладкие кондитерские изделия, варенье, сладкие напитки, пшеничная мука, манная крупа, крахмал, виноград, бананы, хурма). Замена их на углеводы, содержащие большое кол-во клетчатки (ржаная мука, гречневая, пшенная, перловая, овсяная крупа, овощи, фрукты, ягоды).

Гликемический индекс • Высокий (более 70%) у белого хлеба, манной каши. • Средний (50 -70%) -у картофельного пюре, пшенной и овсяной каш. • Низкий (менее 50%) - у макарон, рисовой, гречневой каш, мороженного. • Продукты с высоким ГИ больным СД в обычном рационе не даются.

1 ХЕ соответствует 10 -12 г глюкозы на усвоение которых требуется 1 -1, 3 ед. инсулина.

1 ХЕ это • 1 ст. крупы (2 ст. л вареной каши) • 1 кусочек белого хлеба (20 г) • 1 стакан кефира ( 250 мл). • 1 банан • 1 ст. молока • одно яблоко • два печенья • 1 ст. ложка картофельного пюре

Количество ХЕ в сутки: • 4 -6 лет – 12 -13 ХЕ • 7 -10 лет – 15 -16 ХЕ • 11 -14 лет – 18 -20 ХЕ мальчики • 16 -17 ХЕ девочки • 15 -18 лет – 19 -21 ХЕ мальчики 17 -18 ХЕ девочки

Распределение ХЕ в течение суток: • на завтрак – 2 -5 ХЕ • на второй завтрак – 1, 5 -2 ХЕ • обед – 2 -5 -6 ХЕ • полдник – 1 -2 ХЕ • ужин – 1, 5 -2 -3 ХЕ • второй ужин – 1, 5 -2 ХЕ.

Тип активности Глюкоза крови до Нагрузки (ммоль/л) Потребление углеводов в г До нагрузки Во время нагрузки После нагрузки Легкая нагрузка (прогулка, езда на велосипеде с небольшой скоростью) Менее 7 0 -15, 0 Со второго часа 10, 0 -15, 0/час При необходимо сти 10, 0 Умеренная нагрузка (теннис, бег, гольф, езда на велосипеде) Менее 7 7 -10 10 -15 25, 0 -50, 0 10, 0 -15, 0 ничего 15, 0 -25, 0/час со второго час 50, 0 в течение первого часа и богатая углеводами пища через 2 часа Тяжелая нагрузка (футбол, баскетбол, бег, аэробика, плаванье). Менее 7 7 -10 10 -15 50, 0 25, 0 -50, 0 10, 0 -15, 0 25, 0 -50, 0/час со второго часа богатая углеводами пища 50, 0 в течение первого часа 25, 0 -50, 0/час через 2 часа

После постановки диагноза СД возникает необходимость в назначении инсулинотерапии.

Инсулины по длительности действия Препараты Ультракоротко го действия (аналоги инсулина человека) Хумалог (Лизпро) 0, 15 -0, 35 Ново. Рапид(Аспарт) Глулизин (Апидра) Короткого действия Актрапид НМ Хумулин R, Инсуман рапид Регулар Начало действия – через, ч Пик действия – через, ч Длительность действия, ч 1 -3 3 -5 0, 5 -1 2 -4 5 -8 4 -12 12 -24 Средней продолжите льности действия Монотард НМ Протофан НМ Хумулин НПХ Инсуман базал 2 -4 Длительного действия Гларгин ( Лантус) Левемир (детермир) 1 -2 не выражен до 24

Выбор режима инсулинотерапии зависит от многих факторов: • Возраст ребенка • Длительности диабета • Физических нагрузок. • Предпочтений семьи и др.

Лучше всего имитирует физиологический профиль инсулина в крови • Базис-болюсная терапия • Базисная инфузия инсулина с помощью инсулиновой помпы

Интенсифицированная инсулинотерапия имитирует физиологическую секрецию инсулина: 1. Непрерывную ежечасную ( базисную) секрецию покрывают пролонгированным инсулином. 2. Постпрандиальную гликемию коррегируют коротким инсулином.

Инсулины по длительности действия Препараты Ультракоротко го действия (аналоги инсулина человека) Хумалог (Лизпро) 0, 15 -0, 35 Ново. Рапид(Аспарт) Глулизин (Апидра) Короткого действия Актрапид НМ Хумулин R, Инсуман рапид Регулар Начало действия – через, ч Пик действия – через, ч Длительность действия, ч 1 -3 3 -5 0, 5 -1 2 -4 5 -8 4 -12 12 -24 Средней продолжите льности действия Монотард НМ Протофан НМ Хумулин НПХ Инсуман базал 2 -4 Длительного действия Гларгин ( Лантус) Левемир (детермир) 1 -2 не выражен до 24

Перед завтрако м Перед обедом Перед ужином Перед сном КИ (А) + ПИ КИ (А) КИ (А) + ПИ КИ (А) ПИ ПИ ПИ

Недостаток такой схемы: • Несоответствие фармакокинетики экзогенного инсулина физиологическому профилю инсулинемии здорового человека • Замедленная скорость всасывания и выведения короткого инсулина. • Наличие пиков НПХ не обеспечивает ровную базальную инсулинемию.

• Аналог инсулина короткого действия 3 раза в день перед основными приемами пищи + базальный аналог 1 - 2 раза в сутки.

Потребность в инсулине у больного СД 1 зависит от: 1. 2. 3. Стажа заболевания. Возраста больного. Периода заболевания. (компенсация-декомпенсация). 4. Наличия очагов инфекции, интеркурентных заболеваний.

Суточная доза инсулина • В фазу частичной ремиссии суточная потребность менее 0, 5 ед/кг • В допубертатном периоде – 0, 7 -1, 0 ед/кг/сут. • В период полового созревания – 1 -1, 5 -2 ед/кг/сут

В ПЕРИОДЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ИЛИ ПРИСОЕДИНЕНИЯ ИНТЕРКУРЕНТНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ потребность в инсулине может достигать 2 -2, 5 ед/кг.

• Адекватная доза инсулина та, при которой удается: • Достичь наилучшего гликемического контроля • без риска гипогликемий. • Гармоничное физическое, половое развитие.

При использовании базисно-болюсной схемы ведения должно быть: 1. Базального инсулина -40 -60% 2. Короткого инсулина или аналога инсулина - остальное кол-во. Доза инсулина средней длительности действия перед сном: 30% (+ короткий инсулин) 50% (+ ультракорот. инсулин)

• При использовании в качестве болюса аналога инсулина ультракороткого действия пролонгированного инсулина должно быть больше, чем при использовании инсулина короткого действия.

Инсулиновая помпа • Ультракороткий инсулин в/в. • Человеческий инсулин короткого действия. • Улучшает контроль гликемии. • Снижает риск гипогликемий. • Улучшает качества жизни.

• Самоконтроль: • Определение гликемии в динамике. • Ведение дневников. • Обучение в школе диабета.