Сахарный диабет Неосложненное течение Доцент кафедры факультетской терапии

Сахарный диабет. Неосложненное течение. Доцент кафедры факультетской терапии, зав. курсом эндокринологии И. А. Курникова

Эпидемиология сахарного диабета Больные СД в мире: 134 млн 263 млн 8 млн 13 млн 1996 год 2010 год Всего: Больные СД в России: Дедов И. И. Сахарный диабет, 1998, 1: 7 – 19

The diabetes epidemic n 230 million affected in 2006 n 350 million within 20 years n Most rapid in Indian and Asian subcontinents IDF Diabetes Atlas

Социальная значимость сахарного диабета Растущая нетрудоспособность среди лиц молодого и среднего возраста n Ранняя инвалидизация n Высокая летальность, связанная с поздними осложнениями заболевания n

Сахарный диабет оказывает влияние на общую продолжительность жизни n n продолжительность жизни больных СД при развитии заболевания в детском возрасте составляет примерно 30 лет (50% от нормы) при СД 2 типа около 70% от продолжительности жизни здорового человека.

Главный фактор, определяющий медико-социальные последствия СД - его осложнения: n n 8% больных диабетом страдают от потери зрения (20 -30% всех случаев слепоты связаны с сахарным диабетом); В 55% случаях при СД I развивается диабетическая нефропатия и около 35% всех почечных трансплантаций, проводимых в мире, связаны с диабетом; Около 12% больных диабетом перенесли операции по поводу ампутации конечности и каждый второй случай ампутации нижних конечностей связан с сахарным диабетом. Риск возникновения ишемической болезни сердца в 2. 1 раза выше, чем в популяции в целом.

Сахарный диабет – Группа метаболических заболеваний, характеризующейся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем. ВОЗ (1999)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: DIABETES в переводе с древнегреческого – «ускоренное прохождение воды сквозь организм» ; MELLITUS - «сладкий как мед» . n Сахарный диабет (шифр МКБ - Е 10. и Е 11. ) – это эндокринно-обменное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, нарушением всех видов обмена веществ, которые обусловлены абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, развивающейся вследствие воздействия многих эндогенных (генетических) и экзогенных факторов.

Влияние инсулина на органы и ткани ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ НОРМА Образования гликогена Синтеза глюкозы ПЕЧЕНЬ Гликогенолиз Утилизация глюкозы Липолиз в адипоцитах Вазодилатация Антиагрегантный эффект высвобождения и синтеза NO Жесткости артерий Секреция глюкозы в кровоток Гликогенолиз СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ ЖИРОВАЯ ТКАНЬ КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ Утилизация глюкозы Поступление глюкозы в мышечные клетки Липолиз в адипоцитах выброс в кровоток СЖК Истощение вазодилатации Пролиферации в сосудах Толщины и жесткости артерии

Classification • Type 1 diabetes – autoimmune – LADA – idiopathic • Type 2 diabetes

Insulin and glucose disposal Gluconeogenesis Glycogenolysis Glycogen synthesis Insulin Blood glucose Glycogen synthesis Glucose uptake Free fatty acid release

Insulin deficiency in type 1 diabetes Glucose uptake Glycogenolysis Gluconeogenesis (amino acids) Ketone production (fatty acids) Blood glucose Glucose uptake Protein degradation amino acids Triglyceride degradation fatty acids

Патогенез диабета типа 1

Инсулин Плазма Снижение кровотока Нарушение транспорта эндотелия эндотелий Межклеточная жидкость Дефект рецептора инсулина Рецептор инсулина Дефект транспортёра глюкозы Мембрана клетки Сигнальная система клетки Внутриклеточный метаболизм PI 3 киназа IRS Ras комплекс Нарушение передачи сигнала Пути регуляции: Гонадотропины Транспорт Синтез глюкозы липидов белков гликогена Рост и экспрессия генов Катехоламины Гормон роста ФНО

Локусы различных генов, участвующие в предрасположенности к диабету типа 1

Сахарный диабет 2 типа

Insulin insensitivity in type 2 diabetes Glucose uptake Glycolysis Gluconeogenesis (amino acids) Blood glucose Glucose uptake Protein degradation amino acids

Effect of insulin resistance in type 2 diabetes Glucose uptake Glycolysis Gluconeogenesis (amino acids) Blood glucose Converted to triglycerides Glucose uptake Protein degradation amino acids Glucose uptake

Патогенез диабета типа 2

Инсулин Плазма Снижение кровотока Нарушение транспорта эндотелия эндотелий Межклеточная жидкость Дефект рецептора инсулина Рецептор инсулина Дефект транспортёра глюкозы Мембрана клетки Сигнальная система клетки Внутриклеточный метаболизм PI 3 киназа IRS Ras комплекс Нарушение передачи сигнала Пути регуляции: Гонадотропины Транспорт Синтез глюкозы липидов белков гликогена Рост и экспрессия генов Катехоламины Гормон роста ФНО

Влияние инсулина на органы и ткани ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ НОРМА Образования гликогена Синтеза глюкозы ПЕЧЕНЬ Гликогенолиз Утилизация глюкозы Липолиз в адипоцитах Вазодилатация Антиагрегантный эффект высвобождения и синтеза NO Жесткости артерий Секреция глюкозы в кровоток Гликогенолиз СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ ЖИРОВАЯ ТКАНЬ КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ Утилизация глюкозы Поступление глюкозы в мышечные клетки Липолиз в адипоцитах выброс в кровоток СЖК Истощение вазодилатации Пролиферации в сосудах Толщины и жесткости артерии

Инсулинорезистентность: причины и сопутствующие состояния Ожирение, адинамия Старение Генетические нарушения, редкие заболевания Медикаментозные препараты Инсулинорезистентность СД 2 типа, НТГ Артериальная гипертония Менопауза Атеросклероз Дислипидемия

Инсулинорезистентность (патогенез) Пререцепторные Рецепторные дефекты Нарушение синтеза и секреции инсулина 1. Уменьшение числа рецепторов к инсулину на поверхности клеток 2. Изменение структуры и функции отдельных субъединиц рецептора (тирозинкиназы) Пострецепторные дефекты 1. Изменение активности белковпереносчиков глюкозы 2. Изменение активности внутриклеточных ферментов: -глюкокиназы, -тирозинкиназы, -фосфодиэстеразы, -внутриклеточного ц. АМФ О. М. Смирнова, Диабетография, № 3, 2005

Инсулинорезистентность и дислипидемия Повышение продукции ЛПНП СЖК, ТГ & глюкоза • Повышение продукции СЖК и глицерина • Снижение активности инсулина на ЛПЛ • Ингибирование захвата глюкозы • Снижение продукции ЛПВП Haffner. SM, et al. Diabetes Care 1999; 22: 562– 568. Syvänne M, Taskinen M-R. Lancet 1997; 350(Suppl 1): 20– 23.

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА n n n n 1. Сахарный диабет типа 1 (деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности): А. Аутоиммунный Б. Идиопатический 2. Сахарный диабет 2 типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с или без инсулиновой резистентностью) 3. Другие специфические типы диабета: А. Генетические дефекты β-клеточной функции поджелудочной железы Б. Генетические дефекты в действии инсулина В. Болезни эндокринной части поджелудочной железы Г. Эндокринопатии Д. Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Е. Диабет, индуцированный инфекциями Ж. Необычные формы иммуноопосредованного диабета. 4. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом. 5. Гестационной сахарный диабет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА [Балаболкин М. И. , 2000] n n n n Инсулинозависимый сахарный диабет (диабет типа I); Вирусиндуцированный или классический (тип 1 А); Аутоиммунный (тип 1 В); Медленно прогрессирующий. Инсулиннезависимый диабет (диабет типа 2); n У лиц с нормальной массой тела; n У лиц с ожирением; n У лиц молодого возраста – тип MODY. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания : Фиброкалькулезный панкреатический диабет; Панкреатический диабет, вызванный белковой недостаточностью. Другие формы сахарного диабета (вторичный, или симптоматический, сахарный диабет): эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома и др. ); заболевания поджелудочной железы (опухоли, воспаление, резекция, гемохроматоз и др. ); заболевания, вызванные более редкими причинами (прием различных лекарственных препаратов, врожденные генетические синдромы, наличие аномальных инсулинов, нарушения функций рецепторов к инсулину и др. ). Диабет беременных.

Основные формы сахарного диабета [Дедов И. И. , Фадеев В. В. , 1998] Сахарный диабет типа 1 Сахарный диабет типа 2 Распространенность Этиология Патофизиолог ия 10% больных Аутоиммунный процесс Генетическая + алиментарный фактор Аутосомнодоминантный Недостаточность инсулина Резистентность к инсулину 85% больных MODY - диабет Вторичный сахарный диабет Гестационный сахарный диабет НТ к Г менее 2% 1% больных 3% больных 11, 2 % населения Синдром Кушинга, акромегалия, тиреотоксикоз. Генетическая+ алиментарный фактор МС Резистентность к инсулину Недостаточность инсулина Гормональный дисбаланс Резистентность к инсулину

Сравнительная характеристика разных типов сахарного диабета [Дедов И. И. , Фадеев В. В. , 1998] Характеристика Сахарный диабет типа 1 Сахарный диабет типа 2 • Генетика Связь с HLA Норма внезапное начало отсутствует Ожирение Развивается постепенно Жизненно необходимо Обычно не требуется • Масса тела • Течение • Лечение инсулином

Генетическая гетерогенность сахарного диабета Характеристика • Секреция Сахарный диабет типа 1 инсулина Снижена • Размер pancreas • Островковый аппарат Небольшая Дегенерация β-клеток, инсулит • Наследственность Может быть отягощена 1, но не 2 • Генетическая связь типом диабета • Аутоиммунная С HLA настроенность Повышена Сахарный диабет типа 2 Норма/повышенная. Но рмальная Гиалиноз β-клеток Может быть отягощена при СД 2, Нет связи с HLA нормальная

Клиническая гетерогенность сахарного диабета Характеристика Сахарный диабет типа 1 Сахарный диабет типа 2 Возраст Пол Сезонность Масса тела Начало Кетонурия (нестойкая) Инсулиновая зависимость Обычно до 30 М > Ж Меньше летом Обычно снижается Часто острое Тяжелая Обычно > 35 М < ж Нет связи Часто ожирение Постепенное Отсутствует Имеет место Возможна, но не в раннем периоде

А. Степень тяжести диабета: n n n Легкая (1 степень тяжести). Средняя (2 степень тяжести). Тяжелая (3 степень тяжести). Состояние компенсации углеводного обмена: Компенсация. Субкомпенсация Декомпенсация.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА n n n выраженность клинических проявлений заболевания, характер течения диабета (стабильное или лабильное), состояние компенсации углеводного и жирового обмана, наличие поздних осложнений диабета. Необходим тщательный анализ количества вовлеченных в патологический процесс функциональных систем организма (нервной, сосудистой, иммунной и других систем) и степень тяжести функциональных нарушений со стороны других органов (формированием хронической почечной недостаточности, сердечнососудистой недостаточности и т. д. ). угроза внезапной смерти. У больных с «ригидным» сердечным ритмом частота возникновения острой сердечной декомпенсации и сосудистых «катастроф» увеличивалась в 6 -12 раз.

ВАРИАНТЫ КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА n n n Декомпенсация сахарного диабета – резкое ухудшение самочувствия пациента, нарастание симптоматики и прогрессирующее развитие осложнений. Декомпенсация сопровождается также развитием острых осложнений СД – прекоматозных и коматозных состояний. При лабораторном обследовании - гипергликемия, глюкозурия, дислипидемия, азотемия. Пациент нетрудоспособен. Компенсация сахарного диабета – состояние, при котором пациент не предъявляет жалоб, сохраняет трудоспособность и социальную ориентацию. При обследовании – нормогликемия, аглюкозурия, нормолипидемия, нормоазотемия. Субкомпенсация сахарного диабета – при этом состоянии пациент чувствует себя удовлетворительно, адекватен, предъявляет минимум жалоб. Незначительные изменения некоторых основных показателей обмена. Ухудшение состояния может быть связано с умеренным прогрессированием поздних осложнений. Трудоспособность временно утрачена или ограничена, в перспективе зависит от вида выполняемой работы.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА n Стабильное течение сахарного диабета n Лабильное течение сахарного диабета - характеризуется склонностью больного к хронической гипергликемии без больших колебаний уровня гликемии в течение суток. У пациентов не наблюдаются гипогликемические состояния и комы. В тех случаях, когда эпизоды гипогликемии регистрируются, они связаны с дефектами проводимой сахароснижающей терапии, сопутствующими заболеваниями, дефектами питания, стрессовыми состояниями. характеризуется наличием у пациента, как гипогликемических состояний, так и эпизодов кетоацидоза, которые сменяют друга на протяжении относительно короткого времени (в подростковом возрасте даже в течение дня) или частыми гипогликемическими состояниями. Чрезвычайно важно проанализировать причина кетоацидоза и гипогликемии для выявления истинного лабильного течения сахарного диабета.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА n n n n проведение глюкозотолерантного теста (ГТТ); определение уровня глюкозы в крови натощак и в течение суток (гликемический профиль); определение глюкозы натощак и через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная гипергликемия); содержание сахара в суточном количестве мочи и в отдельных ее порциях в течение суток (глюкозурический профиль); р. Н крови (метаболический ацидоз); уровень гликозилированного гемоглобина Hb. A 1 с и гликированного альбумина (фруктозамина) в крови; базальный и стимулированный уровень инсулина крови, наличие I фазы секреции инсулина; С-пептид крови.

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999 г. ) Концентрация глюкозы, ммоль/л (мг%) Цельная кровь венозная Плазма капиллярная венозная Норма Натощак и через 2 часа после ГТТ 3, 3 -5, 5 (59 -99) 4, 0 -6, 1 (72 -110) <6, 7 (<120) <7, 8 (<140) Сахарный диабет Натощак или через 2 часа после ГТТ или через 2 часа после приема пищи или случайное определение гликемии в любое время дня >6, 1 (>110) >7, 0 (>126) >10, 0 (>180) >11, 1 (>200) НТГ Натощак и через 2 часа после ГТТ >6, 1 (>110) >7, 0 (>126) 6, 7 -10, 0 (120180) 7, 8 -11, 1 (140200) 7, 8 -11, 1 (140 -200)

Нарушения липидного и белкового обмена Основные тесты диагностики нарушения липидного обмена: n кетоновые тела крови и мочи; n уровень холестерина (Х), ХЛПВП, ХЛПНП, триглицериды, β-липопротеиды Основные тесты диагностики нарушения белкового обмена: n остаточный азот крови; n мочевая кислота и мочевина крови и мочи; n креатинин крови и мочи

Дополнительные тесты для диагностики нарушений углеводного обмена. n n n определение глюкозы в ушной сере (качественная реакция, используется в экспресс-диагностике; хлорпропамидалкогольная проба; преднизолон-ГТТ (модификация ГТТ, но с более высокой чувствительностью метода); определение базального и стимулированного инсулина в крови; С-пептида; определение GAD, IAA, ICA.

Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете типа 1. (European Diabetes Policy Group, 1998) Показатель Глюкоза (моль/л) и (г/100 мл): натощак (до еды) после еды (пик) перед сном Hb. Alc (стандартизац ия по DCCT, %) Здоровые Адекватный контроль Неадекватны й контроль 4, 0 -5, 0 (70 -90) 5, 1 -6, 5 (91 -120) > 6, 5 (>120) 4, 0 -7, 5 (70135) 4, 0 -5, 0 (70 -90) <6, 1 7, 6 -9, 9 (136 -160) > 9, 0 (>160) 6, 0 -7, 5 (110 -135) <6, 2 -7, 5 >7, 5 (>135) > 7, 5

Критерии компенсации больных сахарным диабетом типа 2 (Дедов И. И. , Фадеев В. В. , 1998) Критерии Молодые Пациенты с возрастными сопутствующ ими заб- ми Гликемия Глюкозурия Hb. A 1, Hb. A 1 c (%) Другие критерии 4, 4 -8, 9 ммоль/л нет норма хорошая физическая и психическая активность 5, 5 -10, 0 ммоль/л 5 г/сутки норма – до +1, 5% нецелесообразно сть жесткой терапии, которая на фоне сопутствующих заболеваний может привести к тяжелым гипогликемиям Пациенты преклонного возраста 8, 2 -12, 0 ммоль/л >5 г/сутки норма – до + 2% безуспешность обучения, неспособностк элементарному самоконтролю, постельный режим

Ф. Бантинг и Ч. Бест Университе т Торонто, 1921 г.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 n n n Препараты сульфонилмочевины второй генерации (маннинил, диабетон, глюренорм, предиан и др. ). Они стимулируют секрецию эндогенного инсулина, увеличивают чувствительность инсулинзависимых тканей; некоторые обладают ангиопротекторным действием. Бигуаниды (адебит, метформин) в настоящее время рассматривают как вспомогательное средство в лечении диабета, в основном при СД 2 типа в сочетании с ожирением. Они улучшают утилизацию глюкозы тканями и потенцируют эффект эндогенного инсулина. Однако обладают способностью вызвать лактат-ацидоз. Ингибиторы альфа-глюкозидаз (глюкобай). Препараты оказывают антигипергликемическое действие, тормозя образование и всасывание глюкозы в кишечнике и предупреждая постпрандиальную гипергликемию. Назначают изолированно или в сочетании с препаратами сульфонилмочевины. Не приводят к развитию гипогликемии т. к. не стимулируют секрецию инсулина.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 n Прандиальные регуляторы гликемии (репаглинид - новонорм, n Сенситайзеры инсулина или глитазоны (пиоглитазон – актос; розиглитазон – авандиа). Группа новых гипогликемических препаратов n натеглинид-старликс) - производное бензольной кислоты не относящееся к группе препаратов к сульфонилмочевины. Быстро всасываются в кишечнике с ранним наступлением пика действия препарата, что позволяет его использовать для стимуляции секреции инсулина в ответ на прием пищи и нормализации постпрандиального уровня глюкозы к крови. тиозолидиднового ряда, повышающих чувствительность тканей- мишеней инсулину. Уменьшают инсулинорезистентность в периферических тканях и печени, увеличивают секрецию инсулина, снижают уровень 3 глицеринов в крови. Препараты этой группы рекомендуют для применения у пациентов, которые не могут использовать комбинацию метформина с производными сульфонилмочевины, или в тех случаях, когда концентрация глюкозы в крови остается высокой, не смотря на другие виды лечения. Комбинированные препараты. Комбинация глибенкламида и метформина – глибомет (глюкованс). Глибомет оптимально сочетает свойство 2 -х препаратов, позволяет достигнуть требуемого гипогликемического эффекта при меньшей дозе каждого компонента и снизить риск развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией.