Сахарный диабет
n Сахарный диабет (СД) — эндокринное заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. n После ожирения — это наиболее распространенная болезнь обмена веществ. С каждым годом частота заболеваемости СД неуклонно растет, поражая, в основном людей трудоспособного возраста. n Тяжелые осложнения, особенно сердечнососудистой системы, сопровождающиеся высокой инвалидизацией и летальностью, определяют социальную значимость данного заболевания и важность реабилитации больных СД.
Выделяют две формы диабета: n инсулинзависимый диабет (ИЗСД, 1 тип): инсулин не производится в организме вообще или производится в очень незначительном количестве — это вынуждает больного использовать для лечения инъекции инсулина. n инсулиннезависимый диабет (ИНЗСД, 2 тип, диабет тучных) более распространен: в крови пациента может быть даже избыток инсулина, но из-за снижения чувствительности к нему и к глюкозе организм не реагирует адекватно образованием гликогена в мышцах и печени. В этом случае, как правило, при лечении используют таблетированные препараты; только в тяжелых случаях прибегают к инъекциям инсулина.
n Клиническая картина. Достаточно типичные симптомы диабета — жажда, полиурия, снижение массы тела, общая слабость, сонливость, зуд, фурункулез, плохо вылечиваемые раны, снижение работоспособности. Существенно уменьшают продолжительность жизни больных диабетом острые и хронические осложнения, каждое из которых требует определенной, специфики в реабилитационной программе.
Осложнения при диабете: n гипергликемическая и гипогликемическая кома, диабетические микроангиопатии (микроантиопатия сетчатки глаза — ретинопатия, диабетическая нефропатия), диабетические макроангиопатии (коронарная болезнь сердца, перемежающаяся хромота, диабетическая стопа), диабетические нейропатии (периферическая нейропатия, вегетативная — автономная— нейропатия).
ЛЕЧЕНИЕ n Фармакотерапия. n Диета — основа лечения сахарного диабета, особенно II типа. n Она должна соответствовать возрасту, массе тела, уровню физической активности. n При ИНЗСД необходимо исключить все виды Сахаров, сократить общую калорийность пищи; пища должна содержать полиненасыщенные, жирные кислоты и клетчатку. n При ИЗСД необходимо ежедневное потребление углеводов (не менее 100 г в день, с преобладанием сложных); желательно их потребление в одно и то же время, что облегчает возможность контроля и регуляции содержания сахара крови с помощью инсулина; снижение употребления жирной пищи, которая у больных диабетом 1 типа облегчает развитие кетоацидоза.
ЛФК при диабете n Среди лечебных факторов при терапии сахарного диабета большое значение придают физической активности, оказывающей многостороннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем организма человека.
Основные задачи при лечении диабета средствами ЛФК: n регуляция содержания глюкозы в крови; n предупреждение развития острых и хронических n n n диабетических осложнений; поддержание нормальной массы тела (у больных, страдающих диабетом II типа, как правило, снижение массы тела); улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем; расширение диапазона адаптационных возможностей больного к физическим нагрузкам; улучшение психоэмоционального состояния пациента; обеспечение высокого качества жизни.
n Мышечная работа, особенно требующая выносливости, сопровождается снижением уровня инсулина в плазме и повышением содержания глюкагона, а также катехоламинов, соматотропного гормона и кортизола. В результате повышаются гликогенолиз и липолиз, необходимые для энергетического обеспечения физической деятельности, что очень важно для больных диабетом II типа.
n n n Благодаря этим физиологическим механизмам регулярные занятия физкультурой вызывают положительные сдвиги в организме больных диабетом: снижение уровня гликемии и потребности в инсулине; увеличение чувствительности клеток к инсулину; уменьшение содержания катехоламинов в крови; снижение повышенного АД, риска развития коронарной болезни сердца и других сосудистых осложнений из-за увеличения сети капилляров, улучшения микроциркуляции, усиления кровотока в сосудах сердца и других органах и тканях; снижение адгезии эритроцитов, сопровождающееся меньшей вероятностью тромбообразования; снижение концентрации триглицеридов и увеличение концентрации липопротеидов высокой плотности; снижение содержания жира в организме и соответственно массы тела; снижение риска развития остеопороза; Повышение иммунитета и большая устойчивость к инфекции; расширение и экономизация функциональных возможностей организма; Улучшение психоэмоционального состояния и социальной адаптации.
n Однако неадекватные физические нагрузки могут усугубить течение заболевания и привести к таким осложнениям, как гипо- и гипергликемия, кровоизлияния в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии, высокий риск образования язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей при периферической нейропатии и макроангиопатии, острым состояниям со стороны ССС (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).
n Основное средство ЛФК при диабете — оздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности.
n Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений, используют и другие формы ЛФК: n УГГ, ЛГ, гидрокинезотерапию и др.
n К сожалению, нередко регулярное лечение диабета начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы. n У больного, как правило, в течение нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ используются элементарные упражнения (по 3— 5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей поочередно с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру ЛГ массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому снижению глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС, а также ССС.
n Исходное положении при занятиях ЛГ — лежа на спине; по мере улучшения общего состояния и. п. могут быть сидя и стоя. n Затем в занятия ЛФК включают упражнения для крупных мышечных групп (до 10 раз); в зависимости от уровня подготовленности пациента могут включаться упражнения с предметами: гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1— 2 кг и даже работа на тренажерах в аэробной зоне. n Они чередуются с динамическими дыхательными упражнениями. Количество повторений — 10— 12 раз, дыхательных — 2 -3 раза через 2— 3 упражнения для разных мышечных групп. Продолжительность занятий 20— 30 мин, они не должны вызывать существенного утомления. n В процедуру занятий с больными молодого возраста включают подвижные игры.
n Эффективный путь снятия утомления после процедуры ЛГ — 5— 10 -минутный сеанс аутогенной тренировки, в ходе которой достаточно эффективно использование только первых двух стандартных формул низшей ступени (тяжесть и тепло). n После 4— 6 -недельного выполнения вводной облегченной программы ходьбы или работы на велоэргометре приступают к оздоровительным физическим тренировкам аэробного характера (аэробике) — это главное средство физической реабилитации больных диабетом.
n Пациенты с удовлетворительным состоянием здоровья n n могут приступить к таким тренировкам сразу. Основные требования к нагрузке в ≪аэробике≫ — длительность тренировки не менее 20 мин (лучше 30 мин) на оптимальном для каждого пациента диапазоне пульса, занятия 3— 4 раза в неделю. Обязательны разминка и заключительная часть как минимум по 5 мин (для больных с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА - по 7— 10 мин). Таким образом, минимальная продолжительность физических тренировок для больных диабетом составляет 30— 40 мин 3— 4 раза в неделю. При лечении диабета очень важный фактор – регулярность занятий с использованием физических нагрузок, так как более чем 2 -дневный перерыв в тренировках приводит к снижению повышенной чувствительности мышечных клеток к инсулину, достигнутой предшествующими тренировками.
n Подбор пациентов для занятий с использованием физических тренировок: в основном это пациенты с СД легкой и средней тяжести с удовлетворительной компенсацией, возможно наличие ангиопатий I и II степени, а также сопутствующих заболеваний: АГ I и II степени; недостаточности кровообращения I, 2 А степени; ишемической болезни сердца (I, II—III функциональных классов); ожирение I—III степени; деформирующего остеоартроза без значительного нарушения функции суставов.
Противопоказания для физической тренировки: n n n n тяжелое течение СД, его декомпенсация; микро- и макроангиопатии со значительными трофическими расстройствами; пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся снижением зрения; АГ III степени, гипертонические кризы; активный миокардит; кардиомиопатия; недостаточность кровообращения IIБ степени и выше; ишемическая болезнь сердца III и IV функциональных классов; ЧСС в покое более 100— 110 уд/мин; аневризмы сердца и сосудов; плохо контролируемые аритмии сердца; Почечная недостаточность; о бострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету; острые и хронические инфекционные заболевания, особенно сопровождающиеся даже незначительным повышением температуры; тромбофлебит; плохо контролируемая патологическая реакция на нагрузку, в основном в форме резких колебаний уровня гликемии во время выполнения физической тренировки (до 5— 6 ммоль/л от исходного).
Относительные противопоказания к физической тренировке: n возраст свыше 65 лет, недостаточно активное участие и нежелание заниматься ЛФК. n Для индивидуализации программы физической реабилитации больной диабетом должен пройти комплексное обследование, n позволяющее оценить его состояние по следующим параметрам: – степень тяжести и состояние компенсации диабета; – наличие осложнений СД и степень их тяжести; – наличие сопутствующих заболеваний; – функциональное состояние ССС; – степень тренированности; – адекватность реакции на физическую нагрузку.
Обычно обследование включает: n исследование содержания сахара в крови в течение суток (хотя бы 3 -кратное); n исследование мочи на содержание белка; n ЭКГ в покое и в ходе стресс-тестов со ступенеобразноповышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредмиле; n консультация окулиста (диабетическая ретинопатия); n консультация невропатолога (периферическая и автономная нейропатии).
n Особенно важно нагрузочное тестирование, n позволяющее определить величину ЧСС и АД, предельно n допустимые и оптимальные для конкретного больного. Они варьируют n в широком диапазоне в зависимости от вида тренировочной n нагрузки, но, как правило, их сдвиги должны составлять 60— 75% от n порога толерантности, установленного при велоэргометрии.
n Начинают физические тренировки с программы дозированной ходьбы или работы на велоэргометре (тредмиле).
Формы ЛФК n Ходьба n Велоэргометр n Бег на лыжах n Плавание n Велосипед n Степ-эргометры n Аэробные танцы
n Больным диабетом не рекомендуются виды спорта, где высока вероятность неконтролируемых ситуаций (альпинизм, горный туризм, водный слалом и т. п. ) и имеет место натуживание (борьба, штанга и т. п. ). n Важный элемент физической тренировки больных диабетом — профилактика таких осложнений, как гипер- и гипогликемия.
Профилактика гипогликемии при физических тренировках n Наиболее эффективный способ профилактики гипогликемии — контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий. n После этого оценивают особенности реакции организма на физическую нагрузку с учетом исходного уровня глюкозы. n Затем можно проводить такие исследования реже, ориентируясь на необычные изменения в самочувствии.
n Пациент обязательно должен брать на тренировку концентрированные углеводные напитки: соки, лимонад, кока-колу и т. п. , которые можно быстро выпить при появлении первых признаков гипогликемии. n Иногда гипогликемическая реакция замедлена и возникает через 1— 3 ч после окончания нагрузки; в этот период пациент должен быть насторожен к признакам гипогликемии, характерным для него. Особенно это касается больных с большим стажем заболевания, у которых иногда снижена чувствительность к ощущениямпредвестникам гипогликемического состояния. n При нагрузках категорически запрещено употребление алкоголя: он фармакологически снижает чувствительность мозга к дефициту глюкозы.
Лечебная гимнастика для стоп n n n n Отдельная важнейшая составляющая занятий ЛФК с больными диабетом — ЛГ для стоп. Диабетическая стопа — одно из наиболее тяжелых и инвалидизирующих осложнений диабета, требующее крайне дорогостоящего, как правило, стационарного лечения и, несмотря на это, очень часто заканчивающееся ампутацией. Процесс развития диабетической стопы — результат сочетания трех факторов, типичных для диабета: ишемии, нейропатии и инфекции. Клиника состояния зависит от того, какой из данных факторов преобладает. Обучение больных методам профилактики диабетической стопы существенно снижает риск ее возникновения, в этом направлении существенна роль ЛГ. При осмотре стопы отмечаются истончение и сухость кожи, ее бледность, деформация суставов (особенно плюснефалангового), атрофия мелких мышц стопы. Пальпаторно — стопа холодная, однако при преобладании в клинике симптомов автономной нейропатии может ощущаться как горячая. В то же время признаки ишемии сохраняются, о чем свидетельствует слабый пульс на тыле стопы. Вибрационная и тактильная чувствительность снижена, хотя пациента часто беспокоят неприятные ощущения онемения, покалывания и жжения. Физические упражнения для стопы — важнейшее средство профилактики диабетической стопы, поэтому все больные должны быть обучены этой гимнастике.
