Сахарный диабет (Материалы лекции 2014 г. )
Определение сахарного диабета Сахарный диабет - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. ВОЗ, 1999
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • По данным ВОЗ в мире насчитывается 230 млн больных сахарным диабетом (СД), из них 90% имеет СД 2 типа. • К 2025 году число больных СД возрастет до 300 млн человек
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • При СД 1 типа повышена частота определенных антигенов системы гистосовместимости (гаплотипы HLA B-DR 3, B 15 -DR 4) причем гаплотип HLA B 8 -DR 3 ответственен за предрасположенность и к другим аутоиммунным заболеваниям (диффузный токсический зоб, хроническая надпочечниковая недостаточность • Генетический вклад в развитие СД 2 типа очень высок (90% конкордантности среди однояйцовых близнецов, у родственников первой степени родства на уровне 40%). В настоящее время выявлено около 20 локусов, ассоциированных с СД 2 типа. Наиболее тесно связан с заболеванием локус, расположенный на 2 -й хромосоме. • Несомненна связь СД с ожирением. Более 80% вновь выявленных случаев СД 2 типа диагностируется у лиц с ожирением. Для лиц с избыточной массой тела характенрна инсулинорезистентность. • По оценке ряда исследователей у 25% людей, ведущих малоподвижный образ жизни, также имеется инсулинорезистентность
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • • • Висцеральная жировая ткань богаче иннервирована и тесна связана с портальной системой. Она имеет много кортикостероидных и андрогенных рецепторов и очень мало инсулиновых. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию ряда гормонов, в частности, катехоламинов и низкую – к антилиполитическому эффекту инсулина. Интенсивный липолиз в адипоцитах приводит к выделению в кровь портальной системы большого количества свободных жирных кислот. В печени свободные жирные кислоты препятствуют связыванию инсулина гепатоцитами, обусловливая развитие инсулинорезистентности, снижают экстракцию инсулина печенью, что приводит и к развитию системной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия, нарушая ауторегуляцию инсулиновых рецепторов, усиливает периферическую инсулинорезистентность Избыточная концентрация в плазме крови свободных жирных кислот подавляет тормозящее влияние инсулина на процессы глюконеогенеза, способствуя увеличению продукции глюкозы в цикле трикарбоновых кислот, что вносит свой вклад в развитие гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии
Классификация сахарного диабета Тип СД Характеристика заболеваний Сахарный диабет 1 типа Аутоиммунный Идиопатический Деструкция бета-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности Сахарный диабет 2 типа С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё
Классификация сахарного диабета Тип СД Характеристика заболеваний Гестационный сахарный диабет Возникает во время беременности Другие типы сахарного диабета Генетические дефекты функции бета-клеток Генетические дефекты в действии инсулина Болезни экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Диабет, индуцированный инфекциями Необычные формы иммунноопосредованного диабета Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом
Кому показано обследование на наличие сахарного диабета • Женщинам, родившим ребенка массой тела > 4200 г или имевшим в анамнезе гестационный сахарный диабет • При наличии АД > 140 мм рт. ст. • У имевших в прошлом нарушение толерантности к глюкозе или нарушение гликемии натощак • При триглицеридемии и снижении уровня ЛПВП • При избыточной массе тела (индекс массы тела > 27) • У имевших родственников первой линии родства, страдающих диабетом
Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999) КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л (МГ/%) В НОРМЕ Цельная кровь Натощак и через 2 ч после ПТ Плазма Венозная Капиллярная Венозная 3, 3 - 5, 5 (59 -99) 4, 0 - 6, 1 (72 -110) <6, 7 (<120) <7, 8 (<140)
Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999) КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л (МГ/%) ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Цельная кровь Плазма Натощак или через 2 ч после ПТ или через 2 ч после приема пищи (постпрандиальная гликемия) или случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи Венозная Капил. Венозная лярная >6, 1 (>110) >7, 0 (>126) >10, 0 (>180) >11, 1 (>200)
Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999) КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л (МГ/%) ПРИ НАРУШЕННОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ Цельная кровь Натощак (если определяе тся) и через 2 ч после ПТ Венозная <6, 1 (<11 О) 6, 7 -10, 0 (120 -180) Плазма Капил. Венозная лярная <6, 1 <7, 0 (<126) (<11 О) 7, 8 -11, 1 (140 -200)
Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999) КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ, ММОЛЬ/Л (МГ/%) ПРИ НАРУШЕННОЙ ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК Цельная кровь Плазма Натощак и Венозная Капил. Венозная через 2 ч лярная (если >5, 6 (>100) >6, 1 (>110) определяе <6, 1 (<110) <7, 0 (<126) тся) (<11 О) <6, 7(<120) <7, 8 (<140)
Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999) • Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания >8 ч. • Постпрандиальная гликемия - это уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи. • Пероральный глюкозотолерантный тест проводится в случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой: • для взрослых - 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; выпить в течение 3 - 5 мин; • для детей - 1, 75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3 - 5 мин. • Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни.
Диагностика СД Исследование гликемии (для диагностики СД) НЕ ПРОВОДИТСЯ: • на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательства; • на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, беттаадреноблокаторы и др. ); • у больных с циррозом печени.
КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 и 2 ТИПА Показатели Компенсация Субкомпенсация Нb. А 1 с (%) < 7, 0 7. 1 – 7. 5 > 7, 5 5, 0 -6, 0 (90 – 109) 6. 1 – 6. 5 (110 – 120) > 6, 5 (> 120) 7, 5 - 8, 0 (136 – 144) 8. 1 – 9. 0 (145 – 160) > 9, 0 (> 160) 6, 0 -7. 0 (110 – 126) 7. 1 – 7. 5 (127 – 135) > 7, 5 (> 135) Самоконтроль глюкозы в Капиллярной крови ммоль/л (мг%) Гликемия натощак Постпрандиальная гликемия (2 час после еды) Гликемия перед сном Декомпенсация
Алгоритм индивидуального выбора целей терапии по Hb. A 1 c в РФ При выборе индивидуального целевого уровня Hb. A 1 c в первую очередь следует учитывать: • возраст пациента; • ожидаемую продолжительность жизни; • наличие тяжелых осложнений; • риск развития тяжелых гипогликемий Возраст Показатели Hb. A 1 c, % Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6, 5% <7, 0% <7, 5% Есть тяжелые осложнения и/или риск * ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни <7, 0% тяжелой гипогликемии <7, 5% <8, 0% И. И. Дедов, М. В. Шестакова, и др. ≪Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом≫, Сахарный диабет, № 5 2011.
Соответствие Hb. A 1 c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес. Hb. A 1 c (%) ССГП (ммоль/л) 4 3, 8 8 10, 2 4, 5 4, 6 8, 5 11, 0 5 5, 4 9 11, 8 5, 5 6, 2 9, 5 12, 6 6 7, 0 10 13, 4 6, 5 7, 8 10, 5 14, 2 7 8, 6 11 14, 9 7, 5 9, 4 11, 5 15, 7
ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ • Сахарный диабет 1 (2) типа в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации). • Диабетические микроангиопатии: – ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу (OD); – состояние после лазерфотокаогуляции или оперативного лечения (если оно было) от. . . г. ; – нефропатия (указать стадию). • Диабетическая нейропатия (указать форму). • Синдром диабетической стопы (указать форму). • Диабетические макроангиопатии: – – ИБС ( указать форму); сердечная недостаточность ( указать степень по HYHA); цереброваскулярные заболевания; периферическая ангиопатия (указать тип и стадию). • Артериальная гипертония (указать степень). • Дислипидемия (если есть). • Сопутствующие заболевания
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА представляет собой деструкцию бета-клеток поджелудочной железы, обычно приводящую к абсолютной инсулиновой недостаточности.
Целевые значения артериального давления • При отсутствии протеинурии < 135/85 мм рт. ст • При протеинурии > 1 г/сут и при хронической почечной недостаточности < 125/75 мм рт. ст (если это достижимо)
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА • Диетотерапия. • Физические нагрузки. • Инсулинотерапия.
Рекомендации по диетотерапии: • из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки); • суточная калорийность должна покрываться за счёт: – углеводов на 55 - 60%, – белков на 15 - 20%, – жиров на 20 - 25%; • ограничение насыщенных жирных кислот - до 10%, замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1: 1: 1); • у детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно ограничиваться; • необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы (ХЕ)*): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ХЕ В СУТКИ • • • Люди с дефицитом массы тела, занятые тяжелым физическим трудом 25 -30 Люди с нормальным весом, выполняющие среднетяжелую работу 20 -22 Люди с сидячей работой 15 -18 Малоподвижные пациенты с умеренно избыточным весом 12 -14 Пациенты с избыточным весом 10 Пациенты с ожирением 6 - 8
Рекомендации по режиму физических нагрузок • Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным, ибо: – физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии; – риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12 - 40 ч после длительной тяжелой физической нагрузки. • При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом). • При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20 - 50% дозы инсулина, действующего во время и в по следующие 6 - 12 ч после физической нагрузки. • Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.
Инсулинотерапия СД 1 типа Для лечения СД 1 и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека. Инсулины свинные и человеческие полусинтетические, полученные из свинных, имеют более низкое качество по сравнению с человеческими генноинженерными.
Перечень инсулинов рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 1 типа Инсулины. Перечень препаратов Начало действия Пик действия Длительность действия через 15 мин через 0, 5 -2 ч 3 -4 часа через 30 мин через 1 -3 ч 6 -8 часов через 1, 5 ч через 4 -12 ч 24 ч Хумулин Н через 1 ч через 2 -8 ч 18 -20 ч Инсуман базал через 1 ч через 3 -4 ч 11 -20 ч через 1 ч через 2 ч Нет 10 -14 ч Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) Хумалог Короткого действия Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид Cредней продолжительности действия Протафан HM (Лизпро) Ново. Рапид (аспарт) Длительного действия Лантус (Аналоги инсулина Детемир человека) 24 -29 ч 16 - 24 ч
Рекомендуемые режимы инсулинотерапии Примечания: К-инсулин короткого действия П-инсулин средней продолжительности действия А-аналоги инсулина короткого действия: Хумалог, Аспарт Д-аналоги инсулина длительного действия: Лантус, Детемир Перед завтраком Перед обедом Перед ужином Перед сном К (А) + П К (А) К (А) П К (А) + П - К (А) + П К (А) + Д К (А) - К (А) Д
Ориентировочное распределение дозы инсулина: • перед завтраком и обедом - 2/3 суточной дозы; • перед ужином и сном - 1/3 суточной дозы.
Суточная потребность в инсулине Дебют диабета Суточная потребность в инсулине, ед/кг массы тела Медовый месяц 0, 5 -0, 6 <0, 4 Длитель Деком. Препубертат ный пенсадиабет ция (кетоацидоз) Пубертат 0, 7 -0, 8 1, 0 -2, 0 1, 0 -1, 5 0, 6 -1, 0
Устройства для инъекций инсулина • • • Шприцы – По 40 ед. – По 100 ед. Шприц-ручки – Новопен – Хумапен – Пливапен – Bd-пен – Оптипен Все дети и подростки, страдающие сахарным диабетом 1 типа, беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!
Техника инъекций инсулина • Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приема пищи (при необходимости - за 40 -60 мин). • Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости - во время или сразу после еды. • Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия - бедер или ягодиц. • Инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под утлом 45 градусов • Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной областив целях предупреждения развития липодистрофий.
СКРИНИНГ больных СД 1 типа без осложнений Показатель Частота обследования Самоконтроль гликемии (3 - 4 р/день) В дебюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно! 1 раз в 3 мес 1 раз в год Гликированный гемоглобин НЬA 1 с Биохимический анализ крови (белок, холестерин, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, ) Общий анализ крови Общий анализ мочи Микроальбуминурия Контроль АД ЭКГ Осмотр ног Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) Консультация невропатолога 1 раз в год после 5 лет от начала заболевания При каждом посещении врача 1 раз в год после 5 лет от начала заболевания, по показаниям – чаще По показаниям
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА: • дебют сахарного диабета (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т. п. ); • диабетический кетоацидоз; • прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая); • прогрессирование сосудистых осложнений; • ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции.
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА • диетотерапия; • физические нагрузки; • пероральные сахароснижающие препараты; • инсулинотерапия
Рекомендации по диетотерапии: • при избыточной массе тела - низкокалорийная диета (<1800 ккал); • ограничить легкоусвояемые углеводы (сладости, мед, сладкие напитки); • рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (в %): – – – – сложные углеводы - 50 - 60%, насыщенные жиры <10%, полиненасыщенные жиры < 10%, белки < 15%, рекомендуются продукты, богатые клетчаткой; алкоголь - не более 20 г/день (с учетом калорийности); умеренное употребление сахарозаменителей; при артериальной гипертонии ограничить употребление соли до 3 г/сут. • Соблюдение диеты является необходимой составной частью лечения больного сахарным диабетом 2 типа вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии!
Рекомендации по диетотерапии: Основные источники сложных углеводов • • макаронные изделия; крупы; картофель; овощи, фрукты. Основные источники животного белка • рыба; • кефир; • мясо; • молоко; • птица; • сыр; • яйца; • творог.
Рекомендации по диетотерапии: Основные источники жиров • Насыщенных: – молоко; – сыр; – животный жир. • Ненасыщенных: – маргарин; – растительное масло.
Рекомендации по физической нагрузке: • физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний; • рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъем по лестнице пешком вместо лифта; • физические нагрузки должны быть регулярными, например: – ежедневные прогулки по 30 мин, – плавание по 1 ч 3 раза в неделю; • необходимо помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать при самоконтроле гликемии; по необходимости корректировать дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой; • при гликемии выше 13 -15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.
Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП) Препараты сульфонилмочевины (СМ): • гликлазид ( Диабетон MB); • гликвидон (Глюренорм); • глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3, 5, Манинил 1, 75); • глипизид (Глибенез-ретард); • глимепирид (Амарил). Меглитиниды и производные фенилаланина: • репаглинид (Новонорм); • натеглинид (Старликс).
Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП) Бигуаниды • метформин (Сиофор, Глюкофаж, Метформин BMS). Тиазолидиндионы: • пиоглитазон (Актос); • розиглитазон (Авандиа). Ингибиторы а-глюкозидазы • акарбоза (Глюкобай). Комбинированные препараты • глибенкламид+метформин (глибомет, глюкованс)
Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов ГРУППА ПРЕПАРАТОВ >>> МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ • Препараты сульфонилмочевины >>> Стимуляция секреции инсулина • Меглитиниды и производные фенилаланина >>> Стимуляция секреции инсулина • Бигуаниды >>> Снижение продукции глюкозы печенью >>> Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей • Тиазолидиндионы (глитазоны) >>> Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей >>> Снижение продукции глюкозы печенью • Ингибиторы а-глюкозидазы >>> Снижение всасывания глюкозы в кишечнике
Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих препаратов ПРЕПАРАТ СУТОЧНАЯ ДОЗА, мг КРАТНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА, раз/день ДЕЙСТВИЯ, ч СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНА Глибенкламид 5 -20 1 -2 12 -24 Глибенкламид микронизированный 1, 75 -12 1 -2 12 -24 Гликлазид MB 30 -120 1 24 Глипизид 5 -20 1 -2 12 -24 Глипизид Gi. TS 5 -20 1 24 Глимепирид 1 -8 1 16 -24 Гликвидон 30 -120 1 -3 6 -8
Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих препаратов ПРЕПАРАТ СУТОЧНАЯ ДОЗА, мг КРАТНОСТЬ ПРИЕМА, раз/день ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ, ч МЕГЛИТИНИДЫ Репаглинид 0, 5 -16 3 -4 4 -6 Натеглинид 120 -480 3 -4 2 -3 8 -12 БИГУАНИДЫ Метформин 500 -2500 ГЛИТАЗОНЫ Пиоглитазон 15 -45 1 16 -24 Розиглитазон 2 -8 1 -2 12 -24 ИНГИБИТОРЫ а-ГЛИКОЗИДАЗЫ Акарбоза 150 -300 3 6 -8
Новые пероральные сахароснижающие препараты – средства с инкретиновой активностью Ингибиторы ДПП-4 (дипептидилпептидазы ) • Линаглиптин (Тражента)- табл. по 5 мг Рекомендуемая доза – 5 мг 1 раз в сутки • Ситаглиптин (Янувия) – табл. по 25, 50, 100 мг. Рекомендуемая доза – 100 мг 1 раз в сутки • Вилдаглиптин (Галвус) – табл. по 50 мг Рекомендуемая доза – 50 -100 мг 1 раз в сутки • Саксаглиптин (Онглиза) – табл. по 2, 5 и 5 мг. Рекомендуемая доза – 5 мг 1 раз в сутки
Основные фармакокинетические характеристики линаглиптина Метаболизм Абсорбция Прием таблетки: 5 мг, 1 раз в сутки, независимо от приема пищи Абсолютная биодоступность: ~30%, вне зависимости от приема пищи ~10% (неактивный) метаболит ~90% в неизмененном виде Связь с белками ~91 -95% (преимущественно ДПП-4) Экскреция : ~ 95% принятого перорально линаглиптина экскретируется желчью и через пищеварительный тракт ~ 5% принятого перорально линаглиптина экскретируется почками
Линаглиптин - от теории к практики Фармакологические свойства Клинические свойства ▪ Высокая аффинность и способность к ингибированию + + Низкая доза (5 мг один раз в день) Высокая эффективность в разных терапевтических группах ▪ Высокая селективность в ДПП-4 + Высокая безопасность и хорошая переносимость препарата Отсутствие токсических реакций Большое терапевтическое окно(>100 раз) + + ▪ Прочное связывание с ДПП-4 ▪ Преимущественно экскретируется с желчью и через кишечник Отсутствие печеночного метаболизма ▪ + + 24 -часовая длительность действия препарата Одна доза/одна концентрация вне зависимости от времени приёма пищи Нет необходимости коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью низкий риск лекарственных взаимодействий с препаратами, метаболизируемыми печенью (например, цитохромом p 450).
Показания к применению препарата Тражента Сахарный диабет 2 типа: • в качестве монотерапии – у пациентов с неадекватным контролем гликемии только на фоне диеты и физических упражнений, при непереносимости метформина или противопоказании к его применению вследствие почечной недостаточности; • в качестве двухкомпонентной комбинированной терапии с метформином, производными сульфонилмочевины или тиазолидиндионом в случае неэффективности диетотерапии, физических упражнений и монотерапии этими препаратами; • в качестве трехкомпонентной комбинированной терапии с метформином и производными сульфонилмочевины в случае неэффективности диетотерапии, физических упражнений и комбинированной терапии этими препаратами.
Новые пероральные сахароснижающие препараты – средства с инкретиновой активностью Агонисты рецепторов ГПП-1 (глюкагоноподобного пептида) • Эксенатид – 5 мкг 2 раза в сутки п/к до еды • Лираглутид – 0, 6 мг п/к 1 раз в день
В «дебюте» СД 2 Hb. A 1 c от 6. 5 до 7. 5% Изменение образа жизни 1 этап Начало терапии Монотерапия: • • • Мет и. ДПП-4 а. ГПП-1 Альтернатива: СМ*; Глиниды, ТЗД, Акарбоза < 6 мес 2 этап Интенсификация терапии Снижение Hb. A 1 c ≥ 0. 5% или достигнута цель Снижение Hb. A 1 c < 0. 5% или цель не достигнута Продолжить исходную терапию Комбинация 2 х препаратов кроме нерациональных сочетаний < 6 мес Цель достигну та Цель не достигнута 3 этап Интенсификация терапии Продолжить терапию Комбинация 3 х препаратов кроме нерациональных сочетаний или Инсулин ± другие препараты * СМ кроме глибенкламида СМ- сульфонилмочевина, Мет – метформин, ТЗД – тиазолидиндионы, а. ГПП-1 – агонисты глюкагоноподобного пептида-1, и. ДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы- 4 Источник: И. И. Дедов, М. В. Шестакова, и др. ≪Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом≫, Сахарный диабет, спецвыпуск № 5, 2011.
Hb. A 1 c от 7. 6 до 9. 0% Изменение образа жизни 1 этап Старт терапии Комбинация 2 х препаратов кроме нерациональных сочетаний Резерв: комбинация с инсулином < 6 мес Снижение Hb. A 1 c ≥ 1 % или достигнута цель Снижение Hb. A 1 c < 1% или цель не достигнута 2 этап Интенсификация терапии Продолжить исходную терапию Комбинация 3 х препаратов кроме нерациональн ых сочетаний < 6 мес Инд. цель за 6 мес достигнута Инд. цель за 6 мес не достигнута 3 этап Интенсификация терапии Продолжить терапию Инсулин ± другие препараты Источник: И. И. Дедов, М. В. Шестакова, и др. ≪Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом≫, Сахарный диабет, спецвыпуск № 5, 2011.
Hb. A 1 c >9% Изменение образа жизни 1 этап Старт терапии Инсулин ± Другие препараты Альтернатива: Комбинация 2 х - 3 х препаратов (основа - СМ) < 6 мес. Снижение Hb. A 1 c ≥ 1. 5% Снижение Hb. A 1 c < 1. 5% или цель не достигнута 2 этап Интенсификация терапии Комбинация 2 х или 3 х препаратов кроме нерациональных сочетаний < 6 мес. Цель достигнута Цель не достигнута Цель достигнута Интенсификаци я инсулинотерапии Цель не достигнута 3 этап Интенсификация терапии Продолжить терапию Инсулин ± другие препараты Комбинация 2 х или 3 х препаратов кроме нерациональных сочетаний Интенсификация инсулинотерапии Источник: И. И. Дедов, М. В. Шестакова, и др. ≪Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом≫, Сахарный диабет, спецвыпуск № 5, 2011.
НЕДОПУСТИМЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ: • комбинация различных препаратов сульфонилмочевины; • сульфонилмочевина + глиниды • а. ГПП-1+ и. ДПП-4 • ТЗД+инсулин • а. ГПП-1(или и. ДПП-4) + глинид • Инсулин короткого действия + и. ДПП-4 или а. ГПП-1 или глинид или сульфонил- мочевина
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 типа • Показания: • Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП): – НЬА 1 с >7, 5%; – гликемия натощак >8 ммоль/л; – кетоацидоз. • Необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
ЦЕЛЬ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ: • гликемия натощак <6, 5 ммоль/л; • гликемия через 2 ч после еды<9 ммоль/л. • Перед переводом больного СД 2 типа на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО: • обучить пациента методам самоконтроля; • предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения; • пересмотреть принципы диетотерапии. Возможны 2 варианта перехода к инсулинотерапии: • Вариант 1 - комбинированная терапия: Добавление инсулина к ПСП • Вариант 2 - монотерапия: Моноинсулинотерапия с отменой ПСП
КОМБИНАЦИЯ ИНСУЛИНА И ПЕРОРАЛЬНЫХ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ (ориентировочные дозы) Этап Вид инсулина 1 Инсулин 8 -12 средней продолжительн ости действия Перед сном 2 Инсулин 8 -12 средней продолжительн ости действия Перед завтраком и перед сном 3 Отмена ПСП и назначение смешанных инсули-нов (30/70) Стартовая доза, Время ед. введения 12 Перед завтраком 8 Перед ужином Коррекция дозы инсулина ( +2 - +4 ед) через каждые 2 - 3 дня до достиже-ния цели - гликемия: натощак <6, 5 ммоль/л; через 2 ч после еды <9 ммоль/л
МОНОТЕРАПИЯ ИНСУЛИНОМ на фоне отмены ПСП (ориентировочные дозы) Этап Вид инсулина Стартовая доза, ед. Время введения Коррекция дозы 1 Смешанный инсулин 30/70 12 Перед завтраком 8 Перед ужином Инсулин средней продолжительности действия 8 Перед завтраком и перед сном Коррекция дозы инсулина ( +2 - +4 ед) через каждые 2 - 3 дня до достижения цели - гликемия: натощак <6, 5 ммоль/л; через 2 ч после еды <9 ммоль/л Инсулин короткого действия 6 Перед основными приемами пищи 2
Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных СД 2 типа Инсулины. Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) Короткого действия Средней продолжительности действия Длительного действия (аналоги инсулина человека) Смешанные в различных пропорциях, в том числе с использованием аналогов инсулина ультракороткого действия Перечень препаратов Хумалог Начало действия Пик действия Продолжительность действия через 15 мин 0, 5 -2 ч 3 -4 ч через 30 мин 1 -3 ч 6 -8 ч через 2 ч 6 -10 ч 12 – 16 ч через 1 час через 2 часа нет 10 -14 24 – 29 ч 16 - 24 ч (Лизпро ) Ново. Рапид (Аспарт ) Актрапид НМ Хумулин Р Инсуман рапид Протафан НМ Хумулин НПХ Инсуман базал Лантус (Гларгин) Левемир (Детемир) Хумулин М (1 -2 -3 -4 -5) Хумалог Микс 25 Микстард НМ (10 -20 -30 -40 -50) Новомикс 30 Инсуман Комб (15 -25 -50) Фармакокинетика зависит от пропорции смешиваемых инсулинов
СКРИНИНГ больных СД 2 типа без осложнений Показатель Частота обследования Самоконтроль гликемии (3 - 4 р/день) В дебюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно! 1 раз в 3 мес 1 раз в год Гликированный гемоглобин НЬA 1 с Биохимический анализ крови (белок, холестерин, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, Со) Общий анализ крови Общий анализ мочи Микроальбуминурия Контроль АД ЭКГ Консультация кардиолога Осмотр ног Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) Консультация невропатолога 1 раз в год 2 раза в год с момента диагностики диабета При каждом посещении врача 1 раз в год с момента диагностики диабета, по показаниям - чаще 1 раз в год с момента диагностики диабета
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА: • выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию; • прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая); • прогрессирование сосудистых осложнений; • необходимость обучения больного в "школе сахарного диабета" - госпитализация в дневной стационар.
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА КОМА • Гипергликемическая • Кетоацидотическая • Гиперосмолярная некетоацидотическая • Лактацидотическая • Гипогликемическая
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА • • • ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА - АБСОЛЮТНАЯ ИЛИ ВЫРАЖЕННАЯ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ: интеркуррентные заболевания: – острые воспалительные процессы, – обострения хронических заболеваний, – инфекционные болезни; нарушения режима лечения: – пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе с суицидальными целями), – ошибки в назначении или введении дозы инсулина, – введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина, – неисправности в системах введения инсулина (шприц-ручках); недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня глюкозы крови; хирургические вмешательства и травмы; беременность; несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1 типа; неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно текущем сахарном диабете 2 типа; хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами и др. ).
ДИАГНОСТИКА КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ Клиническая картина • Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек • Полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия) • Жажда • Слабость, адинамия • Головная боль • Отсутствие аппетита, тошнота, рвота • Сонливость • Запах ацетона в выдыхаемом воздухе • Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля • В 30 - 50% случаев - "абдоминальный синдром", т. е. клиника "острого живота" (боли в животе, частая рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики, возможен лейкоцитоз и повышение активности амилазы)
ДИАГНОСТИКА КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ Общий клинический анализ крови • Лейкоцитоз (не всегда указывает на инфекцию) Общий анализ мочи • Глюкозурия • Кетонурия • Протеинурия (непостоянно)
ДИАГНОСТИКА КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ Биохимический анализ крови • Гипергликемия • Гиперкетонемия • Повышение азота мочевины (непостоянно) • Повышение креатинина (непостоянно; возможны артефакты вследствие перекрестного реагирования с кетоновыми телами при использовании некоторых лабораторных методов) • Уровень Na чаще нормальный, реже снижен или повышен • Уровень К чаще нормальный, реже снижен, у больных с почечной недостаточностью может быть повышен Кислотно-щелочное состояние (КЩС) • Декомпенсированный метаболический ацидоз
ЛЕЧЕНИЕ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ • Основные компоненты лечения - устранение инсулиновой недостаточности, борьба с дегидратацией и гиповолемией, восстановление электролитного баланса и КЩС, лечение сопутствующих заболеваний. • На догоспитальном этапе или в приемном отделении • Анализ глюкозы крови. • Анализ мочи на ацетон. • Инсулин короткого действия 20 ед. в/м. • 0, 9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч
ЛЕЧЕНИЕ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии Лабораторный контроль • Экспресс-анализ глюкозы крови - 1 раз в час до снижения гликемии до 13 -14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч. • Анализ мочи на ацетон (при возможности - кетоновые тела в сыворотке) - 2 раза в сутки в первые 2 сут, затем 1 раз в сутки. • Общий анализ крови и мочи - исходно, затем 1 раз в 2 - 3 сут. • Натрий, калий в плазме - 2 раза в сутки. • Креатинин сыворотки - исходно, затем 1 раз в 3 сут. • Газоанализ и р. Н капиллярной крови - 1 - 2 раза в сутки до нормализации КЩС. • Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.
ЛЕЧЕНИЕ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ Регидратация • 0, 9% раствор хлорида натрия (при уровне Na плазмы < 150 мэкв/л). • 0, 45% раствор хлорида натрия - гипотонический (при уровне Na плазмы - 150 мэкв/л). • При гликемии ниже 14 ммоль/л - 5 - 10% раствор глюкозы (предпочтительно 10%), возможно вместе с физ. раствором. • Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии - систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм вод. ст. ). • Скорость регидратации: 1 -й час - 1000 мл физ. раствора; 2 -й и 3 -й час - по 500 мл физ. раствора; последующие часы - по 300 - 500 мл физ. раствора. • Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 - 1000 мл.
Инсулинотерапия - режим малых доз • В 1 -й час - 10 - 14 ед. инсулина короткого действия в/в струйно. – Приготовление раствора инсулина для одномоментного в/в введения: в "резинку" инфузионной системы. Необходимое количество инсулина короткого действия набрать в инсулиновый шприц и дополнить до 1 мл 0, 9% раствором хлорида натрия; вводить в течение 1 мин. • В последующие часы (пока гликемия не снизится до 14 ммоль/л) - инсулин короткого действия по 4 - 8 ед. в час (в среднем, 6) в/в непрерывно с помощью перфузора (инфузомата) или 1 раз в час в "резинку" инфузионной системы.
Инсулинотерапия – режим малых доз • Если через 2 - 3 ч после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, вдвое увеличить дозу инсулина в последующий час. • Скорость снижения гликемии - не более 5, 5 ммоль/л в час и не ниже 13 - 14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении - опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга).
Инсулинотерапия – режим малых доз • • При гликемии ниже 14 ммоль/л - по 3 - 4 ед. инсулина короткого действия в/в в "резинку" на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы). – Внутримышечное или подкожное введение инсулина малоэффективно из-за ухудшения всасывания (нарушение микроциркуляции). – Внутримышечное введение инсулина может применяться при невозможности проведения внутривенной инсулинотерапии по следующей схеме: • начальная доза - 20 ед. инсулина короткого действия в/м; • последующее введение - по 6 ед. инсулина короткого действия 1 раз в час. После стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10 -12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановления сознания и стабилизации АД - перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4 - 5 ч, дозы - в зависимости от уровня гликемии). В дополнение к инсулину короткого действия возможно введение фонового (пролонгированного инсулина) в дозах 10 - 12 ед. 2 раза в сутки с первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию.
Коррекция метаболического ацидоза • Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме является инсулинотерапия. • Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены значением р. Н крови менее 7, 0 Без определения р. Н введение бикарбоната противопоказано.
Питание пациента после выведения из кетоацидотической комы • После улучшения состояния пациента, восстановления сознания, способности глотать - при отсутствии тошноты и рвоты - показано дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов, умеренным количеством белков (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением инсулина короткого действия в дозе 4 - 8 ед. на прием пищи. • Через 1 -2 сут после начала приема пищи - при отсутствии обострения заболеваний желудочнокишечного тракта - больной может быть переведен на обычное питание (стол 9).
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА И ГИПОГЛИКЕМИИ ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА - избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ: • нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов); • передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в том числе с суицидальней целью; • прием алкоголя; • физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии); • нарушение функции печени и почек; • отсутствие при себе легкоусваеваемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии.
ДИАГНОСТИКА ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ Клиническая картина • Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность • Нейроглюкопенические симптомы: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома Анализ крови • Гликемия ниже 2, 8 ммоль/л (при коме - как правило, ниже 2, 2 ммоль/л)
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая посторонней помощи) • Прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1 - 2 ХЕ: сахар (4 - 5 кусков, лучше растворить в воде, чае) или мед, или варенье (1 - 1, 5 стол, ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока. или 100 мл лимонада (пепси-колы, фанты), или 4 - 5 больших таблеток глюкозы (упаковка из 10 таблеток по 3 г в виде "конфеты"), или 2 - 4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1 -2 ХЕ медленноусваяемых углеводов (кусок хлеба, 2 стол, ложки каши и т. д. )
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но требующая помощи другого лица) • До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!) • В/в струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл - до полного восстановления сознания • Альтернатива - п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственником больного) • Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начать в/в капельное введение 5 -10% раствора глюкозы и доставить больного в стационар • Если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, особенно у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное введение 510% раствора глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии
Скачать презентацию Сахарный диабет Материалы лекции 2014 г
Материалы лекции Сахарный диабет 2014.ppt