Сахарный диабет Кафедра общей и клинической патофизиологии КГМУ

Причины диабета § Нарушения метаболизма (углеводов, белков) § Абсолютный или относительный дефицит инсулина § Характеризуется гипергликемией Клинически : полиурия, полидипсия, полифагия

Синтез инсулина

Классификация § Первичный сахарный диабет. – I типа– ИЗСД / Подростки – 10% – II типа– ИНЗСД / начало у взрослых – 80% § Вторичный сахарный диабет – инфекция – краснуха, ЦМВ – панкреатит/опухоль/гемохроматоз – эндокринопатия, гестационный сахарный диабет, болезнь Дауна – Лекарственный - кортикостероиды

Патогенез сахарного диабета I типа Генетически HLA-DR 3/DR 4 Окружающая среда? Вирусная инфекция? ? Аутоиммунный инсулит Деструкция ß клеток Выраженный дефицит инсулина I тип СД

Патогенез сахарного диабета II типа Генетический дефект ß клеток Нарушенная секреция Окружающая среда беременность ? ? ? Инсулин-резистетность Относительный дефицит инсулина Истощение ß клеток II тип СД ИНСД

Сахарный диабет

Степени тяжести диабета § Диабет легкой степени - компенсация обменных нарушений (нормогликемия) поддерживается одной диетой и в анамнезе не было случаев кетоза. Могут быть начальные проявления осложнений диабета (диабетическая ангиопатия, обратимая нейропатия, микроальбуминурическая стадия нефропатии) § Диабет средней тяжести - нормогликемия поддерживается только благодаря приему сахароснижающих препаратов (таблетированных или инсулина); редко возникающий кетоз (на фоне стресса) легко устраняется диетой и адекватной заместительной терапией. Выражены осложнения диабета, но не инвалидизирующие больного (диабетическая ретинопатия, протеинурическая стадия нефропатии, стойкие проявления нейропатии без нарушения функции органов) § Диабет тяжелого течения - определяется наличием инвалидизирующих больного специфических осложнений диабета в развернутой стадии. К ним относятся трудно устраняемый длительный, рецидивирующий кетоз или частые кетоацидотические состояния и комы; пролиферативная стадия диабетической ретинопатии с нарушением остроты зрения; диабетическая нефропатия с явлениями почечной недостаточности; висцеральная и/или периферическая нефропатия с нарушением функции органов; диабетическая стопа с трофическими нарушениями и, в частности, стопа Шарко; инвалидизирующие больного проявления диабетической макроангиопатии.

Осложнения: § Ближайшие осложнения: (метаболические) q Кетоацидотическая кома q. Некетотическая гиперосмолярная кома q Лактацидоз q. Гипогликемия § Отдаленные осложнения: – ангиопатии (микро- и макро-) – ретинопатии – нефропатии – нейропатии – дерматопатия

Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Пища Депо жира Ингибирование липолиза Г И Инсулин Поджелудочная Г железа И Г Ограничение гликогенолиза И И Г Г И Секреция инсулина И Г за юко Гл И Г И И G Г Эффекты инсулина Захват глюкозы

Отдаленные осложнения: § Ангиопатии – Атеросклероз – Гиалиновый артериосклероз – Диабетическия микроангиопатия § Нефропатия – Узловой гломерулосклероз § Ретинопатия – Непролиферативная и пролиферативная § Нейропатия – Периферическая аксональная нейропатия

Патогенез осложнений

Макроангиопатии § К макроангиопатиям при СД относят атеросклеротическое поражение сосудов, которое при диабете прогрессирует заметно быстрее, чем у лиц без диабета

Атеросклероз коронарной артерии:

Патогенез микроангиопатий: 1. Длительно существующий диабет 2. Гликозилирование белков базальной мембраны. 3. Отложение белка на базальной мембране. 4. Утолщение и истончение стенки кровеносных сосудов 5. Экссудация & ишемия 6. Окончательное повреждение органов. . .

Микроангиопатии Микроангиопатия - специфическое для сахарного диабета поражение мелких сосудов (капилляров и прекапиллярных артериол), для которого характерно утолщение базальной мембраны капилляров

Сахарный диабет Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия непролиферативную и пролиферативную. § Непролиферативная ретинопатия является ранней стадией поражения сетчатки при диабете и характеризуется такими изменениями как микроаневризмы, точечные кровоизлияния, экссудаты и отек сетчатки. На этой стадии через ретинальные капилляры проникают в сетчатку белки, липиды или эритроциты. Когда в этот процесс вовлекается желтое пятно, зона с наибольшим числом клеток зрения, нарушается острота зрения. § Пролиферативная ретинопатия характеризуется прорастанием в сетчатку и стекловидное тело новых капилляров и фиброзной ткани. Это связано с окклюзией мелких сосудов сетчатки, что вызывает ее гипоксию; а это, в свою очередь, стимулирует рост новых сосудов. Вновь образованные сосуды обладают повышенной ломкостью, что и предрасполагает к кровоизлияниям. Зрение сохраняется до тех пор, пока не происходит кровоизлияния в стекловидное тело или отслойка сетчатки.

Нормальная сетчатка

Диабетическая ретинопатия Ватное пятно

Сахарный диабет Диабетическая ангиопатия

Диабетическая стопа Сахарный диабет II тапа, декомпенсированный, тяжелое течение. Осложнения: синдром диабетической стопы-нейропатическая форма, целлюлофасциит 1 пальца левой стопы, остеомиелит концевой фаланги 1 пальца.

Диабетическая нефропатия § Диабетическая нефропатия - в начальной стадии у больных ИЗСД проявляется гиперфильтрацией, а в дальнейшем характер поражения почек при обоих типах диабета совпадает: утолщается базальная мембрана капилляров и мезангиум клубочков, что сопровождается повышенной клубочковой проницаемостью и вначале развивается микроальбуминурия (при экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут), а затем и протеинурия (более 300 мг/сут) Протеинурия 3 -5 г/сут ведет к гипоальбуминемии и развитию отеков (невротический синдром)

Стадии диабетической нефропатии § 1 стадия Гиперфильтрации § 2 стадия Латентная § 3 стадия Начинающаяся нефропатия § 4 стадия Развернутая нефропатия § 5 стадия Хроническая почечная недостаточность

Диабетический нефросклероз

Диабетическая нейропатия Основные формы: § § периферическая мононейропатическая амиотрофическая автономная. § Периферическая нейропатия обусловлена симметрической сегментарной демиелинизацией длинный нервных аксонов и является одним из наиболее частых осложнений диабета. Больные жалуются на ощущения жжения, онемения и покалывания, которые усиливаются по ночам. Нарушается тактильная чувствительность в виде носков и перчаток. Снижаются глубокие сухожильные рефлексы и вибрационная чувствительность. Постепенно присоединяются болевые ощущения.

Сахарный диабет

Дермопатия § Дермопатия может проявляться в виде коричневого цвета атрофических участков кожи, локализующихся обычно в области голеней ( «пятнистая голень» ), что связывают с гликозилированием тканей или сосудистыми нарушениями

Инфекция при диабете: § Поврежедение кровеносных сосудов – ишемия § Уменьшение внутриклеточной глюкозы защиты § Гликозилирование воспалительных медиаторов § Гликозилирование иммуноглобулинов Инфекционные поражения в виде бактериурии, кандидозного эзофагита и кандидозного вагинита часто встречаются у больных диабетом. Некоторые редкие инфекции наблюдаются практически исключительно при диабете, в частности, эмфизематозный холецистит, мукормикоз, злокачественный наружный отит и папиллонекроз почек

Ключевые моменты: § СД I типа – у молодых, острые метаболические осложнения - кетоацидоз § СД II типа – хронические сосудистые осложнения – микроангиопатии – почки, глаза, мозг, кровеносные сосуды § Гипогликемия наиболее опасна.

Ключевые моменты : § Выраженность хронических сосудистых осложнений пропорциональна продолжительности и уровню гипергликемии. § Инфекции связаны с микроангиопатиями и ишемией, имманосупрессией и гипергликемией.