Сахарный Диабет и Нарушения Баланса Глюкозы Steven Hazelcorn,

Сахарный Диабет и Нарушения Баланса Глюкозы Steven Hazelcorn, Do

Сахарный диабет Сахарный диабет является наиболее часто встречаемым эндокринологическим заболеванием, характеризуемое высокой концентрацией глюкозы в плазме крови, нарушением метаболизма углеводов и жиров

Острые Осложнения Гипогликемия Диабетический кетоацидоз Гипергликемическая гиперосмолярная некетоацидемическая кома.

Длительные осложнения Нарушения микроциркуляторного русла, сердечнососудистой системы, глаз, почек и нервов

Классификация сахарного диабета Тип 1 (раньше инсулинозависимый) Иммунномедиированный Идиопатический Тип 2 (раньше инсулиннезависимый) Гестационый сахарный диабет Нарушенная глюкозная толерантность

Смертность от СД 36.8% Сердечнососудистые причины 17.5% Цереброваскулярные причины 15.5% Диабетические комы 12.5% Почечная недостаточность

Клинические характеристики Тип I Худощавый тип телосложения < 40 лет Склонность к развитию кетоза Низкий уровень инсулина или полное его отсутствие Требует инсулинотерапии

Начало, Тип I Внезапное Полидипсия, полиурия, полифагия, Потеря в весе Кетоацидоз Клинические характеристики

Тип 2 Средний или пожилой возраст Ожирение Нормальный или высокий уровень инсулина Симптомы развиваются постепенно Контролирование посредством диеты Оральные гипогликемические препараты или инсулин Декомпенсация заболевания обычно приводит к гиперосмолярной некетоацидемической коме Клинические характеристики

Уровень глюкозы крови > 200 мг/дл Глюкоза натощак > 140 мг/дл Гликозилированный гемоглобин HbA1c – индекс концентрации глюкозы предшествующих 6-8 недель Диагноз

Гипогликемия Наиболее часто встречающаяся проблема у пациентов, больных диабетом 1 типа Наиболее опасное осложнение диабета Наиболее частая причина развития комы у больных диабетом Чрезмерное количество инсулина по сравнению с потреблением глюкозы Тяжёлая гипогликемия < 40 - 50 мг/дл и нарушение уровня сознания

Клинические проявления гипогликемии Профузный пот Нервозность Тремор Тахикардия Голод Неадекватное поведение Спутанность Судороги Кома Чрезмерный выброс адреналина и нарушение функции ЦНС –

Терапия гипогликемии Заподозрить наличие гипогликемии Проверить концентрацию глюкозы крови, взять анализ до начала терапии Если клиническое подозрение сильное, терапия должна быть начата до момента получения ответов анализов

Коррекция концентрации глюкозы крови Если пациент в сознании и кооперирует с вами, следует дать ему сахаросодержащую пищу или питьё перорально Если пероральный путь введения не приемлем: 25-75 г глюкозы в виде 50% раствора в/в детям: 0.5-1г/кг глюкозы в виде 25% раствора Новорожденным: 0.5-1г/кг глюкозы в виде 10% раствора Терапия гипогликемии

Коррекция уровня глюкозы крови При невозможности обеспечения доступа к вене: 1-2 мг глюкагона в/м или п/к каждые 20 минут Дети 0.025-0.1 мг/кг в/м или п/к каждые 20 минут Терапия гипогликемии

Диабетический кетоацидоз

Характеристики заболевания Недостаточность инсулина Чрезмерная концентрация глюкагона Гипергликемия - вытягивание Na, K, Mg, Ca и фосфора в мочу Дегидратация – Осмодиурез Ацидоз Нарушение баланса электролитов  содержания кетонов приводит к кетоацидозу

Степень кетоацидоза зависит от противодействии регуляторных гормонов Глюкагон  в 4-5 раз Адреналин Кортизол Соматостатин  Липолиз

Этиология У больных диабетом 1 Типа с неадекватным введением инсулина Инфекция ИМ У больных диабетом 2 Типа Диабетический кетоацидоз может развиться вследствие стресса (сепсис, кровотечение ЖКТ) 25% ДКА развивается у ранее не диагностированных пациентов

Анамнез Полидипсия Полиурия Полифагия Двоение в глазах Слабость Потеря в весе Тошнота/рвота Боль в животе

Физикальное обследование Тахипноэ Тахикардия Гипотензия Ортостатические изменения давления Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Дегидратация

Лабораторные анализы Глюкоза и кетоны мочи и крови Электролиты Газы крови – метаболический ацидоз с анионным провалом Глюкоза обычно > 350 мг/дл У 18% пациентов могут быть нормальные показатели глюкозы крови < 300 мг/дл ОАК с лейкоцитарной формулой Mg,Ca, амилаза, азот крови, креатинин, фосфор, кетон, лактат Анализ мочи

Гипертриглицеидемия Часто встречается при ДКА вследствие нарушения функции липопротеин липазы, чрезмерной продукции в печени липопротеинов низкой плотности

В случае отсутствия выраженной липидемии истинный показатель натрия может быть приблизительно высчитан посредством прибавления 1.34 - 1.6 мэкв/л к показателю содержания натрия на каждые 100 мг/дл глюкозы свыше нормы

Перемещение K+ Ацидоз и гиперосмолярность приводит к перемещению K+, Mg, фосфора из внутри клеточного во внеклеточное пространство Дегидратация приводит к гемоконцентрации с нормальным или высоким изначальным содержанием в плазме K+, Мg и фосфора

Подсчёт истинного содержания калия Для определения точного содержания калия в плазме вследствие воздействия ацидоза необходимо отнять 0.6мЭкв/л от лабораторного результата на каждые 0.1 ниже нормального показателя pH Например: Лабораторный анализ показал что содержание K+ составляет 5 мЭкв/л и pH 6.94, корригированный уровень K+ будет составлять 2 мЭкв/л – тяжёлая гипокалиемия

Типичные уровня лабораторных показателей при ДКА и Гипергликемической Гиперосмолярной Некетоацидемической Коме

Терапия Диабетического Кетоацидоза Выявление ДКА: глюкоза крови, электролиты, кетоны Газы крови, ОАК с лейкоцитарной формулой, ОАМ, ЭКГ и рентгенография грудной клетки

Использование Инсулина 0.1Ед/кг простого инсулина в/в – 5-10Ед/час Сменить раствор для в/в инфузии на 5% глюкозу разведённую на физ. растворе, если глюкоза крови  300 мг/дл

Регидратация 1-2 л физиологического раствора в/в в течение 1-3 часов Детям 20мл/кг физ. Раствора в течение первого часа В последующем вводится 0.45% физиологический раствор

Коррекция электролитных нарушений Натрий – коррекция посредством введения физиологического раствора и 0.45% раствора хлорида натрия K+ удостовериться в адекватной функции почек Добавить 20-40 мЭкв KCl на каждый литр вводимой жидкости Фосфор – обычно не нуждается в восстановлении Магний – коррекция посредством введения 1.2 г Mg SO4 В первых 2х литрах, при условии низкой концентрации магния крови

Коррекция Ацидоза Введение бикарбоната показано в случае pH  7.0 Добавить 44-88 мЭкв/л в первый литр инфузионной жидкости Коррекция до pH 7.1

Выявление и коррекция триггер-факторов Фоновые или конкурентные инфекции (40%), (инфекции МПС) являются единственной часто встречающейся причиной Пропущенная инъекция инсулина (25%) Впервые диагностированный, ранее не известный диабет (15%) Другие Инфаркт миокарда Инсульт Осложнённая беременность Травма Стресс

Мониторинг прогрессирования состояния с тщательным документированием результатов Жизненные показатели Водный баланс Глюкоза крови, K+, Cl-,HCO3+, pH Доза введённого инсулина

Перевод в ОРИТ Перевод в ОРИТ или Общее отделение зависит от клинического состояния пациента Пациенты находящиеся на продлённой инсулиновой терапии нуждаются в частом мониторинге, который лучше производится в ОРИТ. Иногда пациенты с умеренным ацидозом и нарушениями водно-электролитного баланса могут быть адекватно стабилизированы в экстренном приёмном отделении (ЭПО) в случае возможности обеспечения тщательного амбулаторного мониторинга состояния пациента

Осложнения Смертность от ДКА в большинстве случаев имеет ятрогенную причину Гипокалиемия вследствие неадекватного восполнения K+ Гипогликемия вследствие неадекватной коррекции уровня глюкозы

Мониторинг и неспособность восполнить глюкозу посредством в/в введения глюкозо-солевых растворов в случае падения уровня глюкозы ниже 250 – 300 мг/дл Алкалоз вследствие чрезмерно агрессивного введения бикарбонатов ЗСН от чрезмерно агрессивной регидратации Отёк мозга в результате слишком быстрой смены осмолярности плазмы крови Осложнения

Заподозрить, если пациент остаётся в состоянии комы или у него развивается кома вследствие повторного развития ацидоза Смертность 90% Осложнения

Гипергликемическая Гиперосмолярная Некетоацидемическая Кома (ГГНК) Синдром острой диабетической декомпенсации характеризуется Выраженной гипергликемией Гиперосмолярностью Дегидратацией Снижением уровня сознания Комой Кетоз или ацидоз минимальны или отсутствуют

Этиология ГГНК является синдромом тяжёлой дегидратации вследствие длительного гипергликемического диуреза, при котором потребление воды пациентом не покрывает потерю жидкости с мочой Наиболее характерен для пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Может развиться у лиц не страдающих диабетом, особенно после ожогов, парентерального питания типа гипералиментации, перитонеального диализа или гемодиализа Этиология

Клинические проявления Тяжёлая дегидратация Гиперосмолярность Снижение ОЦК Проявления со стороны ЦНС Связанные заболевания – ХПН, пневмония в результате воздействия грамотрицательных микроорганизмов, Кровотечение из ЖКТ и грамотрицательный сепсис

Ортостатическая гипотензия Тахикардия Гипертермия Дегидратация 24% или 9л у пациента 70 кг Клинические проявления

Стратегия Диагностики Уровень глюкозы крови > 600мг/дг Осмолярность плазмы > 350 мОсмоль/л Глубокие нарушения электролитного баланса

Терапия ГГНК Выявить ГГНК, затем провести терапевтические мероприятия как и при ДКА

Введение инсулина 0.05-1.0 Ед./кг простого инсулина в/в Внимание: высокий уровень глюкозы быстро корригируется лишь введением жидкости; мониторинг глюкозы во избежание развития гипогликемии Сменить раствор для в/в инфузии на 5%глюкозу на физрастворе если глюкоза  300 мг/дл Терапия ГГНК

Регидратация Быстрое введение 2-3 л физраствора в течение первых нескольких часов Мониторинг ЦВД или Сван-Ганз может быть необходим у пациентов с кардиологическими заболеваниями в анамнезе Коррекция ½ дефицита жидкости за первые 8 часов, остальная половина за 24 часа Терапия ГГНК

Коррекция Электролитных нарушений Натрий – коррекция посредством введения физиологического раствора и 0.45% раствора хлорида натрия K+ удостовериться в адекватной функции почек Добавить 20-40 мЭкв KCl на каждый литр вводимой жидкости Фосфор – обычно не нуждается в восстановлении Магний – коррекция посредством введения 1.2 г Mg SO4 В первых 2х литрах, при условии низкой концентрации магния крови Терапия ГГНК

Коррекция ацидоза Добавить бикарбоната 44-88 мЭкв/л в первый литр инфузионной жидкости только если pH < 7.0 Коррекция pH до 7.1 Терапия ГГНК

Выявление и коррекция триггер-факторов Терапия ГГНК

Мониторинг прогрессирования состояния, тщательное документирование результатов Жизненные показатели Водно-электролитный баланс Глюкоза крови, K+, CL-,HCO3-, CO2, pH, кетоны Количество введённого инсулина Терапия ГГНК

Перевод в ОРИТ Продлённая инфузионная терапия нарушений баланса воды, электролитов и глюкозы до момента их полной ликвидации Терапия ГГНК

Поздние Осложнения Диабета Повышенный риск атеросклероза и тромбоэмболии Скрытые ИМ Не заживающие язвы, гангрена, импотенция Диабетическая нефропатия Ретинопатия (№1 причина развития слепоты в СШ) Нейроапатии Инфекции

Резюме Гипогликемия может быть ассоциирована со значительной смертностью и заболеваемостью При подозрении на данный диагноз и при наличии возможности лабораторного подтверждения, необходимо незамедлительно начать терапию

Гипогликемия, вызванная гипогликемическими препаратами перорального применения, может длиться достаточно долго Пациенты должны находиться под длительным наблюдением в динамике или госпитализирванны Резюме