Сахарный диабет и его осложнения Михалева Ю. Б.
Сахарный диабет - заболевание, при котором поджелудочная железа не способна секретировать необходимое организму количество инсулина либо вырабатывать инсулин нужного качества
Классификации СД • • • СД I типа СД II типа гестационный СД специфические типы СД латентный аутоиммунный диабет у взрослых
Сахарный диабет I типа • аутоиммунный и идиопатический • обусловлен дефектом иммунной системы, связанный с геном главного комплекса гистосовместимости, приводящий к аутоиммунной деструкции β-клеток • в коротком плече 6 -й хромасомы определены гены как предрасполагающие, так и предохраняющие от развития СД (комбинация этих генов позволят прогнозировать развитие СД, особенно в ядерных семьях, имеющих несколько близких родственников больных СД)
Сахарный диабет II типа относительная инсулиновая недостаточность: - дефектная секреции инсулина - инсулинорезистентность рецепторов • в основе заболевания лежит ускорение инактивации инсулина или же специфическое разрушение рецепторов инсулина на мембранах инсулин-зависимых клеток • ожирение, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, артериальная гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни также являются факторами развития нарушений функций мембранных рецепторов (рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества)
Стимулированная секреция
Управление поступлением глюкозы в клетку
Физиологические эффекты ИНСУЛИНА Углевод ы Белки Жиры ü активацияутилизации глюкозы клетками ü усиление процессов фосфорилирования ü подавление распада и стимуляция синтеза гликогена ü угнетение глюконеогенеза ü активация процессов гликолиза ü гипогликемия ü повышение проницаемости мембран для аминокислот ü усиление синтеза и. РНК ü активация в печени синтеза aминокислот ü повышение синтеза и подавление распада белка ü стимуляция синтеза свободных жирных кислот из глюкозы ü стимуляция синтеза липопротеиновой липазы в клетках эндотелия сосудов (активация гидролиза связанных с липопротеинами крови триглицеридов и поступления жирных кислот в клетки жировой ткани) ü стимуляция синтеза триглицеридов ü подавление распада жира ü активация окисления кетоновых тел в печени
Текущие потребности Энергетические субстраты Восстановление запасов гликогена в мышцах и в печени Трансформация «излишков» в триглицериды
Регенерация ЭНЕРГИИ Углеводы + О 2 Углеводы О 2 2 АТФ Субстратное фосфорилирование + 36 АТФ Фосфорилирование на цепи ферментов биологического окисления
Основные пути катаболизма углеводов. ГЛЮКОЗА ГЛИКОГЕН Глюкозо-6 -фосфат ПФП +2 АТФ +3 АТФ I II ПВК III O 2 H 2 O Молочная кислота Ацетил-Ко. А I – гликолиз II – гликогенолиз анаэробные процессы III – окислительное декарбоксилирование пировиноградной кислоты (необратимый процесс) ПФП – пентозно-фосфатный путь ЦТК – цикл трикарбоновых кислот ЦТК 34 АТФ
Патофизиологические эффекты ГИПЕРГЛИКЕМИИ • инфекции и иммуносупрессия (белковый обмен и синтез лейкоцитов) • повреждение стенок кровеносных сосудов с нарушением доставки кислорода к тканям (микро- и макроангиопатии, инфаркт, инсульт) • поражение сосудов сетчатки глаз (слепота) • поражение сосудов почек (гипертензия, ХПН) • поражение нервов из-за нарушения обмена глюкозы и плохой репарации Швановских клеток (нейропатии, энцефалопатия) • нарушения кровоснабжения кожи (трофические язвы) • диабетическая стопа (поражение сосудов и нервов)
Метаболический стресс Ограниченное поступление в клетку глюкозы протеолиз липолиз гликогенолиз Резкая активация контринсулярных гормонов для выработки иных энергетических субстратов
Протеолиз Валин Лейцин Изолейцин Ананин Глицин Глютамат Липолиз Глицерин СЖК Ацетил-Со. А Аммиак мочевина Кетоновые тела Повышение уровня гликемии глицерофосфат фосфодиоксиацетон глюкозо-6 фосфат
Кетоновые тела (↑ 8 -10 раз) β-оксимасляная кислота ацетоуксусная кислота ацетон − накопление ионов водорода − снижение гидрокарбоната Na − подавление остаточной секреторной активности β-клеток поджелудочной железы − резорбция ионов хлора для поддержания электронейтральности среды
Гипергликемия − повышение осмолярности плазмы с развитием осмодиуреза, вызывающего потерю значительных объемов внутрисосудистой и интерстициальной жидкости − дефицит воды и электролитов вследствие рвоты и диареи (формирующаяся недостаточности ЖКТ)
Дегидратация и гиповолемия − компенсаторная секреция альдостерона (задержка ионов Na, потеря ионов К) − полиурия (выведение глюкозы, мочевины, Na, кетоновых тел) − расстройства системной гемодинамики (гипоперфузия тканей, нарушение транспорта кислорода, ПОН)
энергетический «голод» гиповолемия и дегидратация активация СВО, эндогенная интоксикация нарушение свойств эндотелия полиорганная недостаточность нарушение транспорта О 2 нарушение микроциркуляции нарушение газообменной функции легких нарушение выделительной функции почек нарушение функции печени
Кома неизбежна • недостаток энергетического обеспечения клеток ГМ • снижение перфузионного давления при несостоятельности системной гемодинамики • метаболический ацидоз, гипервентиляция, эндотоксинемия, микротромбообразование • изменение свойств биологических мембран • внутри- и внеклеточный дисбаланс электролитов с нарушением изоосмолярности среды • повышение концентрации азотистых шлаков (аммиак, ароматические аминокислоты)
Клиническая картина кетоацидоза • ранние признаки – сухость слизистых и кожных покровов, жажда и полиурия • нарастание – олиго- и анурия, слабость, головная боль, потеря массы тела, запах ацетона • интоксикация и ацидоз – тошнота, рвота, гипервентиляция (дыхание Куссмауля при р. Н ≈ 7, 2)
Объективно • снижен тургор тканей и тонус глазных яблок, сухие слизистые • язык обложен сухим коричневым налетом • мышечный тонус, температура тела, АД и сухожильные рефлексы часто снижены • пульс частый, слабого наполнения • гипертермия – признак присоединения инфекции
Клинические формы • желудочно-кишечная (абдоминальная) - псевдоперитонит - острое ЖКК - псевдонепроходимость • сердечно-сосудистая • почечная • энцефалопатическая (псевдомозговая)
Желудочно-кишечная форма Характерна для лиц молодого возраста Развиться при любом гнойном процессе в мягких тканях, гангрене нижних конечностей, пневмонии и других соматических заболеваниях, приводящих к декомпенсации СД Связывают с повышением концентрации амилазы крови и раздражением вегетативных нервных сплетений желудка и кишечника, панкреалгией на почве обострения хронического панкреатита, невропатией или раздражением солнечного сплетения продуктами диабетического ацидоза (А. П. Подоненко, 1968; O. Mohnike, 1964, и др. )
Псевдоперитонит На фоне выраженного или латентно протекающего сахарного диабета у больного при нормальной или пониженной температуре тела «беспричинно» учащается пульс до 120 в 1 мин Появляются глубокое шумное дыхание Куссмауля, возбуждение и беспокойство (быстро сменяющиеся общей слабостью и вялостью), головокружение, изнурительная рвота, запах ацетона изо рта. Снижаются артериальное давление и тонус глазных яблок Отмечаются вздутие и боль в области живота без четкой локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки, наиболее выраженное на высоте вдоха, и «шум плеска» в брюшной полости Описанные выше признаки, а также заострившиеся черты и цианоз лица, похолодание конечностей, сухой и «обложенный» язык, частый нитевидный пульс позволяют заподозрить наличие тяжелой абдоминальной патологии — перитонита
Псевдоперитонит При ошибочно выполненных лапаротомиях патологического субстрата в брюшной полости не находят или обнаруживают застойную гиперемию органов с точечными кровоизлияниями на брюшине или в слизистой оболочке органов пищеварения Когда больного оперируют в состоянии тяжелого кетоацидоза и дегидратации, оперативное вмешательство в 90% случаев заканчивается летальным исходом (E. Mori, 1980; J. Sillaba, 1987, и др. ) В сомнительных случаях следует начать интенсивное лечение кетоацидотической прекомы или комы. Если с исчезновением декомпенсации СД после 3 – 4 -часовой интенсивной корригирующей терапии исчезают и перитонеальные явления, диагноз ложного «острого живота» подтверждается
Острые желудочно-кишечные кровотечения Желудочное кровотечение возникает у 1, 2— 1, 5% больных на фоне декомпенсации СД - полидипсии, полиурии, высокой гипергликемии и нарастающего кетоацидоза У больных появляются слабость, головная боль, запах ацетона изо рта, беспричинная тахикардия при нормальной температуре тела, чувство тяжести в эпигастральной области, боль без четкой локализации, икота При осмотре больного обращают на себя внимание румянец, сухой, обложенный коричневым налетом язык, крайне тяжелое общее состояние, беспокойство Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено или нормальное. Наблюдается нарушение сердечного ритма — желудочковая экстрасистолия, мерцание предсердий. На ЭКГ выявляют изменения комплекса q. RS и зубца Т, характерные для гипокалиемии
Острые желудочно-кишечные кровотечения При пальпации живота мышцы не напряжены, определяются метеоризм и «шум плеска» . Во время пальпации или спонтанно у больного может начаться рвота типа «кофейной гущи» с запахом гнилых яблок, не приносящая облегчения. При ректальном исследовании иногда обнаруживают мелену. Возникающий при диабетической прекоме или коме геморрагический гастрит одни авторы связывают с эндотелиозом сосудов желудка и его атонией на почве кетоацидоза (М. Н. Дразнин и соавт. , 1967; M. Hirch, 1980), другие – с накоплением в крови избытка гистамина и гистаминоподобных веществ, вызывающих повышение проницаемости сосудов желудка (А. Г. Караванов и соавт. , 1969)
Острые желудочно-кишечные кровотечения Возникновение эрозий слизистой оболочки желудка обусловлено гиперсекрецией желудочного сока в ответ на выброс глюкагона, ухудшением кровоснабжения атоничного желудка и уменьшением образования защитной слизи, что способствует обратной диффузии ионов водорода. Повреждающее действие этих ионов и вызывает образование острых кровоточащих эрозий (М. И. Кузин и соавт. , 1989) Одновременно в результате инактивации тромбина в кислой среде (гиперацидность) в значительной степени понижается свертываемость крови – возникает эрозивное желудочное кровотечение (АА. Крылов и соавт. , 1982) На симптоматическую природу изъязвления слизистой оболочки при кетоацидозе указывает быстрое обратное развитие ее деструкции при интенсивной инсулинтерапии и прекращении рвоты «кофейной гущей» . А. А. Крылов и соавт. , (1983) предлагают термин желудочное кровотечение из «острых язв или эрозии кетоацидотического происхождения» при сахарном диабете.
Псевдонепроходимость Типичным проявлением диабетической невропатии является нарушение моторики ЖКТ. Предрасполагающими факторами является повреждение вегетативной иннервации и действие полипептидных гормонов ЖКТ Нарушение моторики желудка и 12 п. к. при СД по клиническим проявлениям и R-данным аналогичны эффекта двусторонней ваготомии. Диабетический гастроптоз и энтеропатия могут симулировать клинику острой кишечной непроходимости
Сердечно-сосудистая форма Чаще встречается у лиц пожилого возраста • дефицит внутрисосудистого объема и снижение выброса • нарушения сердечного ритма (электролитные нарушения, нарушения доставки кислорода и субстратов в кардиомиоциты, ацидоз) • микротромбообразование и ишемия тканей • возможны тромбозы коронарных артерий, ветвей легочной артерии, сосудов нижних конечностей
Почечная форма Развивается у больных длительно страдающих СД Гематоренальный синдром Альтгаузена (в крови – нейтрофильный лейкоцитоз, в моче – гематоруя, протеинурия, цилиндрурия) Высокий уровень кетонемии и гликемии сопровождается низким уровнем глюкозурии и кетонурии Быстро развивается анурия и ОПН
Энцефалопатическая форма Развивается часто у лиц пожилого возраста с диагностированным атеросклерозом сосудов ГМ Пусковые факторы: гиповолемия, клеточная дегидратация, снижение перфузионного давления в ЦНС Субстрат: периваскулярный отек, стаз крови, отек ГМ, мелкоочаговые кровоизлияния (соответствующая неврологическая картина)
Лабораторные признаки • • • гипергликемия (16 -19 ммоль/л) гиперкетонемия (до 2, 6 – 3, 4 ммоль/л) глюкозурия и кетонурия р. Н крови 7, 2 – 6, 75 НСО 3 до 10 – 12 ммоль/л ВЕ до – 30 ммоль/л гипокапния (ра. СО 2 до 20 мм рт. ст. ) нормо- или умеренная гиперкалиемия гипопротеинемия повышение мочевины признаки коагулопатии
Мониторинг • • • • непрерывный мониторинг гемодинамики почасовой диурез учет потерь жидкости через ЖКТ мониторинг газообмена (DO 2 и VO 2) уровень лактата показатели КОС (р. Н, НСО 3, ВЕ, анионная разница) не менее 2 раз в сутки уровень гликемии – каждый час до снижения до 14 ммоль/л определение кетоновых тел в крови и в моче не реже 2 раз в сутки электролиты (особенно уровень К на фоне введения инсулина) контроль осмолярности крови содержание мочевины и креатинина – 1 раз в сутки коагулограмма клинический анализ крови и мочи ЭКГ, а также УЗИ, КТ головного мозга и прочее – по показаниям
Лечение Цель – нормализация кислородообеспечения и энергетического баланса клеток − регидратация − метаболическая коррекция − гемодинамическая и респираторная поддержка − профилактика и лечение органных дисфункций
Схема лечения кетоацидоза − ликвидация инсулиновой недостаточности (нормализация углеводного обмена, подавление продукции кетоновых тел) − оптимально быстрая регидратация − восстановление запасов глюкозы − лечение патологических состояний, спровоцировавших декомпенсацию СД − комплекс мероприятий для лечения ПОН
Непрерывное введение инсулина вначале болюс внутривенно 8 -10 ЕД инфузия со скоростью 0, 1 ЕД /(кг • ч) - инфузоматом (добавить на 50 мл раствора 2 мл 20% альбумина - капельно (10 ЕД инсулина на каждые 100 мл 0, 9% раствора Na. Cl – скорость 60 -100 мл/ч)
NB! • темп снижения гликемии не должен превышать 3, 5 – 5, 5 ммоль/(л • ч) • оптимальная скорость снижения – 10% от уровня глюкозы в пробе крови, взятой час назад • в течение 2 -3 часов уровень гликемии не снизился – скорость введения инсулина увеличиваем до 12 – 15 ЕД/ч
уровень гликемии 14 ммоль/л инфузия 5 -10% раствора глюкозы скорость введения инсулина 0, 05 ЕД /(кг • ч) уровень гликемии 8, 3 – 11, 1 ммоль/л
10 – 15 ЕД п/к каждые 4 часа • • восстановление сознания стабилизация АД нормальное значение р. Н самостоятельный прием пищи В день перехода на п/к введения можно добавить продленный инсулин 1 -2 раза в сутки (12 – 24 ЕД/сут) Умеренная кетонурия может сохраняться еще в течение 2 -3 дней.
Регидратация • коллоиды : кристаллоиды = 1 : 3 • предпочтителен 20% альбумин − ГЭК – повышение уровня амилазы крови − Декстраны – провокация фибринолиза, нарушение клубочковой фильтрации • Расчетная скорость – 20 мл/кг − в течение первого часа – 1000 мл − в течение 2 -го и 3 -го по 500 мл − за первые 12 часов общее количество – 6 -7 литров
Осмолярность плазмы уровень осмолярности более 300 мосм/л Na > 150 ммоль/л инфузия 0, 45% раствора Na. Cl 40% от общего объема жидкости
Восполнение калия Mg P Введение начинается не позднее чем через 2 часа после начала введения инсулина При уровне гликемии 13 ммоль/л – со скоростью не более 1 г/ч под контролем ЭКГ и диуреза За сутки не более 9 – 12 г KCl Целевой уровень = 4 – 5 ммоль/л
Коррекция КОС • гиперосмолярность плазмы • снижение СВ и АД • связывание ионов Са • увеличение уровня лактата • усугубление гипокалиемии • внутриклеточный ацидоз и гипоксия ЦНС р. Н меннее 7, 0
Качественный состав инфузионной терапии Инфузионная среда Условия назначения 0, 45% раствор Na. Cl Осмолярность плазмы > 300 мосм/л Na > 150 ммоль/л 0, 9% раствор Na. Cl Необходимость регидратации при удовлетворительных показателях гемодинамики, в комплексе с коллоидами для коррекции гиповолемии Коллоидные растворы (20% раствор альбумина, HES) Гиповолемический шок, снижение СВ при дефиците ОЦК Калия хлорид Введение инсулина и возмещение дефицита жидкости 0, 9% раствором Na. Cl 5% раствор Na. HCO 3 p. H < 7, 0 гиповолемический шок, гиперкалиемия 5% раствор глюкозы Уровень гликемии 14 ммоль/л
Поддерживающая терапия • • респираторная поддержка инотропы (по показаниям) салуретики (по показаниям) антикоагулянты гепатопротекторы профилактика острых эрозий ЖКТ антибиотики (по показаниям)
Особое внимание ! • острая пневмония • инфаркт миокарда • диабетическая гангрена осложнения причины • отек головного мозга • посткоматозные невропатии (парез кишечника, атония ЖКТ и МП) • нарушения ритма • ТЭЛА
Кетоацидотическая Диабетические комы Гиперосмолярная Лактацидотическая Гипогликемическая
Гиперосмолярное состояние (некетоацидотическое) • встречается в 6 – 10 раз реже • возможно сочетание с кетоацидозом • летальность при развитии комы – 50% − чаще у пожилых пациентов с СД II типа − диетотерапия или только пероральные сахаропонижающие препараты − неадекватно компенсированный или длительно недиагностированный СД II типа
Предрасполагающие факторы • Дегидратация и нарушения ВЭБ: рвота и диарея, гемодиализ и применение диуретиков, кровотечения, травмы, ожоги, запрещение достаточного потребления жидкости • Интеркурентные заболевания: хирургические вмешательства и травмы, длительная терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоиды, половые гормоны) и октреатидом • Пожилой возраст
Патогенез Глюкогон Кортизол адреналин СТГ Гиперглюконеогенез Нет гиперлиполиза Инсулин Ухудшение утилизации глюкозы Подавление липолиза Нет кетоновых тел Нет ацетонурии Гипергликемия глюкозрия Гиперосмолярность, гиповолемия, клеточная дегидратация Коллапс, преренальная азотемия, увеличение в клетках (особенно мозга) осмотически активных веществ полиурия ЖАЖДА
Клиническая картина • медленное развитие (несколько дней, недель) • доминируют симптомы крайней степени дегидратации (значительная сухость кожных покровов и слизистых, снижен тургор кожи, мягкие глазные яблоки, сильная жажда) • всегда выражены симптомы недостаточности кровообращения (тахикардия, гипотензия, плоть до шока) • диспепсия отсутствует • полиморфная психоневрологическая симптоматика (судороги, нарушение речи, парезы и параличи, ригидность, возбуждение, бред и галлюцинации и т. д. )
Мониторинг и лабораторная диагностика • • • • гипергликемия (55 – 165, 5 ммоль/л) гиперосмолярность (от 300 до 500 мосм/л) гипернатриемия (150 – 280 ммоль/л) массивная глюкозурия отсутствие кетонемии и кетонурии показатели КОС близки к норме при удовлетворительном состоянии гемодинамики лактат немного выше нормы непрерывный мониторинг гемодинамики почасовой диурез уровень гликемии и контроль осмолярности крови– каждый час учет потерь жидкости, мониторинг газообмена, уровень лактата, кетоновых тел коагулограмма клинический анализ крови и мочи
Особенности интенсивной терапии ь содержание Na > 160 ммоль/л – регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы ь содержание Na – 145 - 160 ммоль/л – регидратацию продолжают 0, 45% раствором Na. Cl 1 -й час 1 – 1, 5 л 2 -ой и 3 -й час 0, 5 – 1 л за сутки 6 – 8 – 10 л последующие часы 0, 25 – 0, 5 л
Особенности интенсивной терапии категорически не рекомендуется снижать ь гликемию быстрее, чем на 5, 5 ммоль/л, ь осмолярность плазмы крови быстрее, чем на 10 мосм/л Инсулин ь в первые часы – не вводят, а через 3 - 4 часа в/в – 2 ЕД/ч ь после купирования гиповолемического шока и содержания глюкозы 8 – 10 ммоль/л – переходят на п/к введение по 4 – 8 ЕД каждые 4 - 6 часов
Особенности интенсивной терапии Ошибочное введение высоких доз инсулина (6 -8 ЕД/ч) на фоне регидратации гипотоническими растворами может вызвать катастрофическое снижение осмолярности и создание обратного градиента с развитием необратимого отека головного мозга. Быстрое введение гипотонических растворов опасно развитием внутрисосудистого гемолиза
Особенности интенсивной терапии Показанием для введения Na. HCO 3 служит только гиповолемический шок со снижением р. Н до уровня < 7, 3 Прогноз при гиперосмолярной коме неблагоприятный • гиповолемический шок • тяжелые сопутствующие заболевания и осложнения (панкреонекроз, ОПН, тромбозы, внутримозговые кровоизлияния, отек головного мозга, инфаркт миокарда)
Кетоацидотическая Гиперосмолярная Диабетические комы Лактацидотическая Гипогликемическая
Лактацидотическая кома ь Встречается реже, чем кетоацидоз и гиперосмолярмая кома ь Летальность составляет 30 – 90 % ь Диагностика и лечение сложны
Лактацидотическая кома Повышенное образование лактата ь прием бигуанидов ь декомпенсация СД ь диабетический кетоацидоз Гипоксия тканей ь сердечная недостаточность Снижение клиренса лактата и бигуанидов ь поражение паренхимы печени ь нарушение функции почек ь злоупотребление алкоголем ь рентгеноконтрастные вещества Сочетанное действие нескольких факторов ь заболевания периферических артерий ь стресс ь анемии ь возраст более 65 лет ь почечная недостаточность ь злокачественные новообразования ь поздние осложнения СД Беременность
Бигуанидиндуцированный не корректный выбор препарата (нарушение функции печени, нефропатия, недостаточность кровообращения, инсульты, дыхательная недостаточность и пр. ) Бигуанидассоциированный усугубление осложнений СД • стимуляция анаэробного гликолиза в тонком кишечнике • слабое гепатотоксическое действие впервые описанное Walker, Lintin в 1959 г. в Швеции(с 1987 по 1991 г. ) 2, 4 случая на 100 ООО человек в год в США – 9, 7 случаев на 100 ООО человек в год
Бигуаниды Galega officinalis козлятник лекарственный • середина XVIII века – лечение сахарной болезни • 1918 - 1920 гг. были разработаны препараты, названные бигуанидами (синталин А и В) • 1956— 1957 гг. были разработаны фенформин, метформин, буформин • 1974— 1975 гг. были опубликованы результаты наблюдений развития лактат-ацидоза у более чем 350 больных, получавших лечение бигуанидами • FDA (США) запретила с 1976 г. использование всех бигуанидов в клинической практике (Канада) • в 1995 г. было разрешено клиническое применение только метформина из группы бигуанидов
метформин глюкофаг, сиофор, метфо-гамма, дианормет, глиформин • влияет на синтез и пул глюкозных транспортеров в клетке (уменьшает инсулинорезистентность) • способствует снижению липидов в сыворотке • повышение чувствительности к инсулину не сопровождается увеличением его секреции (в отличии от препаратов сульфонилмочевины) • наблюдается снижение веса • положительное влияние на фибринолитические свойства крови
1. 40 -летняя женщина, через 8 часов после передозировки неизвестных препаратов – рвота, угнетение сознания, выраженные ацидоз (p. H=6. 95, p. CO 2=26, p. O 2=195), уровень лактата 21 ммоль/л. Интубация, гемодиализ, сердечная недостаточность, смерть. 2. 69 -летняя женщина (СД II типа, ХПН, пропущенный сеанс гемодиализа) – вялость, боль в животе, ацидоз (p. H=7. 37, p. CO 2=20, p. O 2=171), уровень лактата 18, 9 ммоль/л. Проведен сеанс гемодиализа. Выздоровела. 3. 57 -летняя женщина (СД II типа, ХПН) – диспное, p. H=7. 03, p. CO 2=21, p. O 2=99) уровень лактата 16 ммоль/л. Бикарбонаты и гемодиализ. После выздоровления возобновлена терапия метформином.
Б. 1923 г. р. – головокружение, слабость, одышка, посинение конечностей, нарушение сознания 2 месяца назад – операция по поводу диабетического некроза стопы, осложненная пневмонией и декомпенсацией гипертонической болезни лабораторно: p. H=7. 16, p. CO 2=53, p. O 2=53, уровень лактата 47 мг%. ИВЛ, инсулин и глюкоза, теофиллин. На следующий день эктубирован, на 4 -й день выписан.
Патогенез лактацидоза Инсулиновая недостаточность Гипоксия Пировиноградная кислота Пируватдегидрогеназа Ацетил-Со. А ЦКТ СО 2 и Н 2 О
Патогенез лактацидоза Инсулиновая недостаточность Гипоксия Пировиноградная кислота Лактат Лактацидоз Пируватдегидрогеназа Ацетил-Со. А ЦКТ СО 2 и Н 2 О
Патогенез лактацидоза − блокирует адренорецепторы сердца и сосудов − снижет сократительную способность миокарда − расстройства сознания (нарушения микроциркуляции, метаболический и энергетический дисбаланс)
Клиническая картина 1. неспецифична и похожа на декомпенсацию СД или побочное действие бигуанидов (тошнота, рвота, диарея, боли в животе, слабость) 2. специфический симптом - МИАЛГИЯ 3. психоневрологические расстройства (галлюцинации, делирий, сопор, кома) 4. неврологические симптомы (афазия, судороги, гемипарезы, нистагм и пр. ) 5. смерть наступает от необратимых метаболических нарушений
Мониторинг и лабораторная диагностика • • • • повышение лактата (1, 5 – 8 ммоль/л) снижение р. Н до уровня < 7, 2 снижение НСО 3 до уровня < 10 ммоль/л гипергликемия (12 – 14 ммоль/л) отсутствие кетонемии и кетонурии умеренная гиперкалиемия гипернатриемия и гиперлипидемия азотемия непрерывный мониторинг гемодинамики почасовой диурез уровень гликемии и контроль осмолярности крови – каждый час мониторинг газообмена учет потерь жидкости, уровень лактата и кетоновых тел коагулограмма клинический анализ крови и мочи
Лечение Цель – уменьшение продукции лактата, удаление избытка лактата и бигуанидов, борьба с сердечнососудистой недостаточностью, восстановление КОС и устранение провоцирующего фактора − введение инсулина (2 – 5 ЕД/ч) и 5% р-ра глюкозы (100 – 250 мл/ч) − гемодиализ (с использованием безлактатного буфера) − метаболическая коррекция (р. Н<7, 0) на фоне респираторной поддержки − необходимы: инотропы, глюкокортикоиды, регидратация, дезагреганты и антикоагулянты
Кетоацидотическая Гиперосмолярная Диабетические комы Лактацидотическая Гипогликемическая
Гипогликемическая кома • наиболее частое осложнение • причина смерти 3 – 4 % больных СД • частота возникновения при СД I – 80 -130 на 1000 больных при СД II – около 40 на 1000 больных • это не осложнение болезни, это – некорректная терапия СД
Гипогликемия
Гипогликемия 3 ммоль/л 2 ммоль/л « стертая » клиника у пациентов, имеющих вегетативную нейропатию или поддерживающих нормогликемию 5 ммоль/л « яркая » клиника характерна для плохо леченных и декомпенсированных пациентов инсулинорезистентность рецепторов пассивная диффузия
Патогенез в основе любого гипогликемического состояния лежит несоответствие дозы противодиабетического препарата принятой пище и физической нагрузке
Причины гипогликемии Дефицит углеводов ü голодание (анорексия, стеноз привратника, «тощаковая» гипогликемия беременных) ü повышенная потеря (глюкозурия, диарея, лактация) ü быстрая утилизация (лихорадка, умственная и физическая нагрузка) Гепатогенные расстройсва (нарушение депонирования гликогена, гликогенолиза)
Причины гипогликемии Опухоли забрюшинного пространства ü способствующие усиленному поглощению глюкозы из крови ü секретирующие инсулиноподобные субстраты Изменение содержания инсулина в крови ü гиперсекреция (гиперплазия В-клеток ПЖ) ü снижение активности контринсулярных гормонов (гипофизарная недостаточность, гипокортицизм)
Причины гипогликемии Осложнения фармакотерапии • избыточное введение • нарушение приема препаратов сульфанилмочевины Алкагольная интоксикация Идиопатическая гипогликемия ü синдром Мак-Карри (с 1954 г. , мальчики, до 2 лет) ü ранний диабет ü последствия родов, психологической травмы, инфекционного заболевания
Провоцирующие факторы • передозировка инсулина или препаратов сульфанилмочевины (низкий целевой уровень гликемии или слишком высокие дозы; неправильный выбор дозы или отсутствие самоконтроля, неисправность шприца-ручки или глюкометра, суицид) • изменение фармакокинетики препаратов (необоснованная смена, замедление выделения препаратов при недостаточности печени и почек, неправильная техника введения) • повышение чувствительности к инсулину (физические нагрузки, ранний послеродовый период) • нарушение диеты (пропуск или недостаточно) • незапланированные физические нагрузки или прием алкоголя • замедленное опорожнение желудка или синдром мальабсорбции • первый триместр беременности или кормление грудью
Тяжелая гипогликемия у больных СД • нет при себе легкоусвояемых углеводов • в анамнезе повторные тяжелые гипогликемии • длительный стаж СД • есть вегетативная автономная нейропатия с потерей чувствительности симптомов гипогликемии
Патогенез нейрогликопения (1, 7 – 2, 7 ммоль/л) необратимое повреждение нейронов коры ГМ выработка контринсулярных гормонов (3, 3 ммоль/л) активация гликогенолиза, глюконеогенеза, протеолиза, липолиза прогрессирующий отек ГМ и кома энергетическая недостаточность клеток ГМ
Адренергические симптомы üмидриаз Дрожь Потливость голод üбледность кожных покровов üгиперсаливация üтошнота üдиарея üобильное мочеиспускание тревога тахикардия раздражительность ü …
Нейрогликопенические симптомы üснижение концентрации внимания Головная боль üчувство страха Слабость, усталость üдезориентация üгаллюцинации üречевые и поведенческие нарушения üпарезы и параличи головокружение ü кома Нарушение зрения
Существует мнение… 1. реакция коры ГМ (возбудимость или подавленность, головная боль, мышечная слабость) 2. повреждение субкортикальных отделов и гипоталамуса (активация симпатоадреналовой системы и вегетативные реакции) 3. повреждение структур среднего мозга (дезориентация, агрессивность, судороги, нарушение зрения и глотания) 4. нарушение верхних отделов продолговатого мозга (кома) 5. вовлечение нижних отделов продолговатого мозга (арефлексия, , атония, нарушение гемодинамики и дыхания, зрачки узкие на свет не реагируют)
Мониторинг и лабораторная диагностика • гипогликемия (2, 8 ммоль/л) • при коме – ниже 2, 2 ммоль/л • дифференциальная диагностика со всеми видам ком • • • непрерывный мониторинг гемодинамики почасовой диурез уровень гликемии– каждый час мониторинг газообмена коагулограмма клинический анализ крови и мочи
Лечение Легкое гипогликемическое состояние – прием легкоусвояемых углеводов до полного купирования вегетативных нарушений
Лечение При нарушении сознания: • в/в 20 -40 -60 мл 40% раствора глюкозы (не более 80 мл – не допустить отека ГМ) • инфузия 5% раствора глюкозы (до повышения уровня гликемии 8 -10 ммоль/л) • в/в или в/м 150 – 200 мг гидрокортизона (в/м 1 мг глюкагон)
Лечение • • гемодинамическая поддержка респираторная поддержка терапия отека головного мозга восстановление внутриклеточного метаболизма (аскорбиновая кислота, витамины группы В, никотиновая кислота, магний) • улучшение микроциркуляции ГМ (кавинтон, трентал) • ноотропы (фезам, ноотропил)
Осложнения гипогликемии Сердечно-сосудистые Нейропсихические Прочие фибрилляция предсердий судороги переломы костей пароксизмальная желудочковая тахикардия кома вывихи суставов безболевая ишемия парезы и параличи стенокардия очаговая моторика сенсорная симптоматика ЧМТ инфаркт миокарда декортикация ожоги внезапная смерть расстройства памяти и интеллекта переохлаждения инсульт психозы ДТП и несчастные случаи повреждения мягких тканей
Полезные ссылки • • http: //shkoladiabeta. ru - Школа диабета http: //www. diabet-club. ru http: //diabetik. kiev. ua/ru http: //www. dia-enc. ru http: //www. webdiabet. ru - форумы http: //www. forumdiabet. ru http: //kuking. net/t 65. htm - рецепты
Благодарю за внимание!
Взаимосвязь между обменом углеводов и жиров. ГЛЮКОЗА ГЛИКОГЕН ТРИГЛИЦЕРИДЫ глюкозо-6 -фосфат фосфоглицериновый альдегид глицерин фосфодиоксиацетон глицерофосфат Ацетил-Ко. А Малонил-Ко. А пировиноградная кислота молочная кислота жирные кислоты Ацетил-Ко. А ЦТК
Взаимосвязь между обменом углеводов и белков. гликоген глюкоза БЕЛКИ Заменимые (синтезируемые) Глюкозо-6 -фосфат Незаменимые Пировиноградная кислота Аминокислоты Глюкогенные Молочная кислота Смешанные Ацетил-Ко. А ЦТК Кетогенные
Взаимосвязь между обменом белков и жиров. триглицериды Белки Аминокислоты глицерин Жирные кислоты заменимые глицерофосфат незаменимые глюкогенные ПВК смешанные кетогенные Ацетил. Ко. А ЦТК Малонил-Ко. А Ацетил. Ко. А
Скачать презентацию Сахарный диабет и его осложнения Михалева Ю Б
Сахарный диабет и его осложнения.ppt