Сахарный диабет и беременность Выполнила : Халикова А. Ф. П-408 В
Гестационный сахарный диабет (ГСД) или диабет беременных — это нарушение углеводного обмена, которое впервые возникает или впервые распознается во время беременности. Изменение углеводного обмена во время беременности обоснованно. Связано это с тем, что растущий плод нуждается в энергетическом материале, в глюкозе. Более того, частично блокируется действие инсулина в результате увеличения уровня гормонов беременности (в первую очередь, прогестерона), что сильно проявляется после 20 недели беременности. Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы, поджелудочная железа здоровой беременной женщины вырабатывает повышенное количество инсулина. Если клетки поджелудочной железы не справляются с повышенной для них нагрузкой, то возникает относительный или абсолютный дефицит инсулина и развивается гестационный сахарный диабет.
КЛАССИФИКАЦИЯ Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) Гестационный сахарный диабет (ГСД). Классификация прегестационного диабета сахарный диабет лёгкой формы — сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений; сахарный диабет средней тяжести — сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений. сахарный диабет тяжёлой формы — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния; сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями.
Классификация гестационного сахарного диабета ● В зависимости от применяемого метода лечения: ◊ компенсируемый диетотерапией; ◊ компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии. ● По степени компенсации заболевания: ◊ компенсация; ◊ декомпенсация.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространённость гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты встречаемости сахарного диабета (СД) 2 типа. Данное заболевание осложняет 1– 14% всех беременностей. В Российской Федерации распространённость сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 0, 9– 2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1– 5% случаев возникает гестационный сахарный диабет (ГСД) или манифестирует истинный сахарный диабет (СД).
Патогенез По своему патогенезу гестационный сахарный диабет (ГСД) ближе всего к сахарному диабету (СД) 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания. Патогенез осложнений гестации при сахарном диабете В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больных сахарным диабетом (СД). Развивается гипоксия, локальное повреждение эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС- синдрома. Инсулиновая недостаточность нарушает все виды обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных мембран. Все это усугубляет гипоксию и микроциркуляторные нарушения, лежащие в основе осложнений беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Гестационный диабет (ГСД) в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления невыраженны. незначительная гипергликемия натощак, постпрандиальная гипергликемия, иногда происходит развитие классической клинической картины сахарного диабета (СД) с высокими цифрами гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т. д. У беременных с сахарным диабетом (СД) поздний гестоз начинается с 20– 22 -й недели гестации, чаще всего с отёчного синдрома, который быстро прогрессирует. Происходит присоединение нефротического синдрома без выраженной артериальной гипертензии. Осложнения гестации, возникающие на фоне сахарного диабета: Наиболее частые осложнения беременности при сахарном диабете (СД) — поздний гестоз (60– 70%) фетоплацентарная недостаточность (100%) многоводие (70%) преждевременные роды (25– 60%) диабетическая фетопатия (44– 83%).
ПРОФИЛАКТИКА Прегестационного диабета зависит от патогенетической формы заболевания и составляет одну из актуальнейших, до сих пор полностью не решённых проблем современной медицины. Гестационного диабета (ГСД) проводят путём коррекции устранимых факторов риска (ожирение, гиперандрогения и артериальная гипертензия). Профилактика осложнений гестационного диабета (ГСД) состоит в раннем выявлении, активном лечении заболевания (расширение показаний к инсулинотерапии), а также в обучении пациентки самоконтролю уровня гликемии с помощью портативных глюкометров и навыкам инсулинотерапии.
ДИАГНОСТИКА Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД). При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32 -перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз.
Лабораторные исследования ● общий анализ крови; ● общий анализ мочи; ● биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза); ● содержание общих липидов и холестерина в крови; ● коагулограмма; ● гемостазиограмма; ● посев мочи; ● анализ мочи по Нечипоренко; ● анализ мочи по Зимницкому; ● проба Реберга; ● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и αфетопротеин; ● гликемический профиль; ● глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции; ● анализ суточной мочи на белок.
Инструментальные исследования ● суточный мониторинг артериального давления (АД); ● ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия; ● кардиомониторное наблюдение состояния плода.
Группа риска по развитию сахарного диабета во время беременности: Женщины, имеющие больных сахарным диабетом в семье. Женщины, родившие детей с массой тела свыше 4500 г. Беременные с избыточной массой тела.
Противопоказания для вынашивания беременности: Наличие сахарного диабета у обоих родителей. Инсулинорезистентный диабет Ювенильный диабет Сочетание сахарного диабета и резус-конфликта
Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику гестоза с диабетической нефропатией, хроническим гломерулонефритом, обострением хронического или гестационным пиелонефритом, гипертонической болезнью проводят на основании прегестационного анамнеза, времени развития гестоза.
Пример формулировки диагноза Беременность 32 недель. Водянка беременных. Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в фазе компенсации. Непролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии. Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия I степени. Беременность 35 недель. Сочетанный гестоз средней тяжести на фоне сахарного диабета 1 типа тяжёлой формы в фазе субкомпенсации. Фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода I степени. Многоводие. Препролиферативная диабетическая ретинопатия OU (состояние после лазерфотокоагуляции OU в 1999– 2000 гг. ). Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек. Артериальная гипертензия. Дистальная полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия II степени.
Осложнений сахарного диабета во время беременности: ● самопроизвольный аборт; ● гестоз; ● многоводие; ● преждевременные роды; ● гипоксия и внутриутробная гибель плода; ● макросомия плода; ● задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода; ● родовой травматизм матери и плода; ● высокая перинатальная смертность.
Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты: акушер-гинеколог — осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине; эндокринолог — каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания — чаще; терапевт — каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии; офтальмолог — каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов. Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки; невролог — 2 раза в течение беременности.
Прибавка массы тела у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) должна составлять не более 10– 12 кг за беременность, у женщин с ожирением — не более 7– 8 кг.
ЛЕЧЕНИЕ Применение глюкокортикоидов у беременных с сахарным диабетом (СД) допустимо, но требует коррекции дозы инсулина. Для лечения угрозы прерывания беременности в I триместре используют синтетические прогестины, не повышающие концентрацию глюкозы в крови (прогестерон натуральный микронизированный, дидрогестерон), во II и III триместрах при угрозе преждевременных родов возможно применение β-адреномиметиков с соответствующей коррекцией дозы инсулина. Гипотензивную терапию назначают по результатам суточного мониторирования артериального давления (АД), примененяют β- адреноблокаторы (преимущественно селективные), препараты центрального действия (метилдопа), антагонисты кальция (нифедипин). Для профилактики фетоплацентарной недостаточности всем пациенткам трижды в течение беременности проводят курс метаболической и адаптогенной терапии. Лечение фетоплацентарной недостаточности проводят вазоактивными препаратами (дипиридамол) с применением эссенциальных фофолипидов, антигипоксантов (пирацетам, актовегин), возможно выполнение ингаляций гепарина натрия.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде: При ослаблении родовой деятельности применяют окситоцин на фоне кардиомониторного наблюдения за состоянием плода. Для предотвращения родовой травмы плода в результате затруднённого выведения плечиков акушерское пособие оказывают между потугами после проведенной эпизиотомии. При многоводии в родах показана ранняя амниотомия для предотвращения выпадения петель пуповины. Показания для кесарева сечения в родах расширяют при отрицательной динамике в состоянии плода, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов через 6– 8 ч от начала регулярной родовой деятельности. В родах обязательно применение препаратов, улучшающих маточноплацентарный кровоток и антигипоксантов. В послеродовом периоде особое внимание следует уделить профилактике инфекционных осложнений, после операции кесарева сечения необходимо проведение антибактериальной терапии препаратами группы цефалоспоринов.
Противопоказаний к естественному вскармливанию при сахарном диабете (СД) 1 типа практически нет. Исключение могут составлять тяжёлые осложнения сахарного диабета (СД) — например, прогрессирование диабетической нефропатии, требующие применения лекарственных препаратов, проникающих в грудное молоко. Для прекращения лактации можно применить дофаминомиметики по общепринятой схеме. При сахарном диабете (СД) 2 типа во время грудного вскармливания следует продолжить инсулинотерапию, поскольку применение сахароснижающих препаратов для приёма внутрь может привести к гипогликемии у ребёнка. После прекращения лактации необходимо организовать консультацию эндокринолога для подбора сахароснижающей и симптоматической терапии. При сахарном диабете (СД) 1 и 2 типа следует проинформировать пациентку об особенностях инсулинотерапии на фоне грудного вскармливания (риск возникновения гипогликемии), необходимости контроля уровня гликемии, мониторинга сосудистых осложнений, артериального давления (АД), массы тела. Желателен подбор контрацепции сроком на 1, 5– 2 г. Сохранение гипергликемии или потребности в инсулине у больных гестационным сахарным диабетом (ГСД) после родов расценивают как манифестацию истинного сахарного диабета (СД). Приблизительно 25– 50% женщин, перенёсших гестационный сахарный диабет (ГСД), со временем заболевают истинным сахарным диабетом (СД).
Благодарю за Внимание!
Скачать презентацию Сахарный диабет и беременность Выполнила Халикова А
Сахарный диабет и беременность.Презентация.pptx