Сахарный диабет и беременность В А Петрухин д

Сахарный диабет и беременность В. А. Петрухин д. м. н. , профессор Московский областной НИИ акушерства и гинекологии; Московский областной Центр «Сахарный диабет и беременность»

Сахарный диабет Группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Распространенность сахарного диабета ÆВ мире около 130 млн. больных СД. ÆВ России – 8 млн. больных. ÆКаждые 12 -15 лет число больных удваивается. ÆСреди беременных - до 17%.

Классификация СД (1999 г. ) СД тип 1 n. Аутоиммунный n. Идиопатически Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности й СД типа 2 Другие типы СД Гестационный С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Возникает во время беременности

Другие типы СД n. Генетические дефекты функции β-клеток: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, митохондриальная мутация ДНК, другие. n. Генетические дефекты в действии инсулина: резистентность к инсулину типа А, лепречаунизм, липотрофический диабет, с-м Рабсона-Менденхона, другие. n. Болезни экзокринной части поджелудочной железы: панкреатит, травма, неоплазия, кистозный фиброз, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия. n. Эндокринопатия: акромегалия, с-м Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, глюкагонома, феохромацитома, соматостатинома, альдостерома, другие.

Другие типы СД n. Диабет, индуцированный лекарствами или химичскими веществами: тиазиды, никотиновая к-та, α-интерферон, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, тиреоидные гормоны, диазоксид, вакор и др. n. Инфекции: врожденная краснуха, цитомегаловирус и др. n. Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом: с-м Дауна, с-м Клайнфельтера, с-м Тернера, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, порфирия и др. n. Необычные формы диабета: иммуноопосредованного антитела к рецепторам инсулина, антитела к инсулину и др.

Инсулинорезистентность Дефицит инсулина Гипергликемия, дислипидемия, диспротеинемия, дисэлектролитемия. Кетоацидоз, активация ПОЛ, гиперосмолярность. Нарушения аутоиммунитета, гормонального фона Гипоксия тканей Нарушения микроциркуляции Мембранная патология Плацентарные гормоны Гестоз В 100% плацентарная недостаточность Невынашивание (59%), аномалии родовой деятельности (50%); родовой травматизм (37%) ДФП (94%); аномалии (9%); асфиксия при рождении (81%); РДС (46%) Перинатальная смертность – 2 до 500‰

Медицинские показания к прерыванию беременности при СД N Тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин. , суточной протеинурией 3, 0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией. N Тяжелая ишемическая болезнь сердца. N Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия

Беременность нежелательна • • • Наличие диабета у обоих супругов. Сочетание СД с резус сенсибилизацией; Сочетание СД и активного туберкулеза легких. Наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития. Возраст женщины старше 38 лет. Hb. A 1 c> 7% в ранний период беременности. Развитие диабетического кетоацидоза в ранние сроки беременности. Наличие хронического пиелонефрита. Плохие социально-бытовые условия. Наличие двух здоровых детей. Многоплодная беременность. ? ?

Сахарный диабет не болезнь, а образ жизни. Сахарный диабет – враг, но с ним можно бороться Предупредить об этом пациентку!

Основные причины невынашивания при сахарном диабете EНарушения: обмена веществ, микроциркуляции, сосудистого тонуса, иммунного и гормонального гомеостаза, хроническая тканевая гипоксия; EОтрицательное влияние на соматическое состояние матери (поздние осложнения сахарного диабета); EДефицит прогестерона; EСочетание СД с др. нарушениями аутоиммунитета (патологическое повышение эмбриотоксичных и эмбриотропных АТ у 38%, АТ к инсулину у 63% беременных); EСочетание с патологией ЩЖ в 13% наблюдений; EХромосомные абберации, генетические аномалии; EЯтрогенное невынашивание.

Показатели ПОЛ в мембране эритроцитов у беременных при СД 1 типа Состояние новорожденных

Динамика концентрации прогестерона в сыворотке крови беременных с сахарным диабетом Перцентили Показатель в популяции недели

Облитерационная ангиопатия спиральных артерий матки и миометральных артерий у беременных с СД 1 типа Спиральные артерии матки Артерия миометрия

Меры профилактики C Планирование беременности C Нормализация менструальной функции C Генетическое консультирование C Применение фолиевой к-ты C Лечение ИППП C Максимальная компенсация СД (всесторонняя!!!) C Перевод пациенток с СД 2 типа на инсулинотерапию на этапе планирования б-ти. C Профилактика невынашивания с первых дней беременности C Мониторинг за состоянием ФПК

Принципы терапии FНормализация сократительной активности матки FОптимизацию метаболических и обменных процессов FУлучшение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотоков FУсиление антиоксидантной защиты FИнтенсификация газообмена FКоррекция реологических свойств крови FУстранение гиповолемии и гипопротеинемии FНормализация сосудистого тонуса FОценка эффективности терапии

При беременности, осложненной сахарным диабетом противопоказаны: N Таблетированные сахароснижающие препараты; N Ингибиторы АПФ; N Ганглиоблокаторы; N Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др. ).

Положительные качества утрожестана Ø Отсутствует негативное влияние на углеводный и липидный обмен Ø Не изменяет показатели свертывания крови Ø Не влияет на АД Ø Защитное действие на сердечно-сосудистую и нервную системы Ø Естественные метаболиты усиливают свойства натурального прогестерона и не имеют побочных эффектов

Неспецифическая профилактика ФПН (I триместр, 16 -20 и 28 -32 нед. беременности) • Комплекс метаболической и адаптогенной терапии: кокарбоксилаза - 100 мг/сут. в/м; рибофлавина мононуклеотид - 10 мг/сут. в/м; липоевая кислота - 75 мг/сут. per os, 0, 5%-4, 0 в/м; метионин – 1, 5 г/сут. per os пантотенат кальция - 300 мг/сут. per os, 20%-2, 0 в/м; токоферола ацетат - 200 мг/сут. per os, 1, 0 в/м; настойка элеутерококка - 15 капель утром и днем. • Эссенциале - 6 капс. /сут. • Хофитол – 6 таб. /сут.

Коррекция обменных нарушений. n Витаминотерапия: витамины группы В, витамин Е, А, С, РР. n Липотропные препараты: метионин 1500 мг/сут, липоевая к-та 75 мг/сут. n Гиполипидемические средства: липамид 1500 мг/сут, эссенциале 6 капс. /сут n Препараты комплексного действия актовегин 600 мг/сут, хофитол 2 таб. /сут

Коррекция микроциркуляции Препараты, улучшающие реологию крови: курантил, ксантинола никотинат, эуфиллин, аспирин, ГЭК, плазма Ангиопротекторы: эскузан, компламин. Гепаринотерапия ингаляции 500 -700 ЕД/кг в сутки, нефракционированные и фракционированные гепарины

Факторы риска развития акушерских и перинатальных осложнений при СД =Диабетическая нефропатия (р=0, 0002) =Давность заболевания более 10 лет (р=0, 008) =Диабетическая полинейропатия (р=0, 01) =Лабильное течение диабета до беременности (р=0, 01) =Присоединение инфекции мочевыводящих путей во время беременности (р=0, 03) =Диабетическая ангиоретинопатия (р=0, 04)

Коррекция неврологических нарушений МИЛЬГАММА Состав: 1 драже содержит 100 мг бенфотиамина (В 1) и 100 мг пиридоксина гидрохлорида (В 6) Дозировка: по 1 драже 3 раза в день в течение 6 недель

Сроки госпитализации беременных с СД Коррекция доз инсулина, I триместр уточнение тяжести поздних осложнений СД, уточнение экстрагенитальной патологии + обследование функции ФПК, 19 -22 недели Специализированное отделение выявление ранних признаков гестоза. Подготовка к родам и Дородовая родоразрешение госпитализация в 35 недель специализированное отделение Эндокринологическое отделение Лечение осложнений беременности и сахарного диабета только в условиях стационара

Профилактика РДС у новорожденного üГлюкокортикоидная терапия: дексаметазон 16 -24 мг за 4 -5 дней; дексаметазон 6 мг вм 4 раза за 12 час; бетаметазон 12 мг вм 2 раза за 24 часа. üЭссенциальные фосфолипиды: эссенциале 10 -20 мл в/в; üАнтигипоксанты: пирацетам 10 мл 20% р-ра в/в

Показания к самопроизвольным родам v Масса плода < 4000, 0 гр. v Головное предлежание плода. v Отсутствие свежих кровоизлияний на глазном дне. v Технические возможности постоянного контроля за состоянием плода в родах. v Отсутствие выраженных или прогрессирующих осложнений СД и беременности. При отсутствии условий для быстрого и бережного родоразрешения через 5 -6 часов от начала родовой деятельности – кесарево сечение.

Гестационный сахарный диабет – это нарушения углеводного обмена, впервые возникшие или выявленные во время беременности.

Причины развития ГСД D Отсутствие резервов функционирования β -клеток поджелудочной железы D Влияние плацентарных гормонов D Аутоиммунные нарушения D Повышенное разрушение инсулина в плаценте D Использование препаратов, обладающих контринсулярным действием (кортикостероиды, β миметики и т. д. )

Проблемы ГСД M Слабая выраженность клинических проявлений и, в связи с этим, поздняя диагностика; M Отсутствие налаженной скрининга на ГСД MДаже системы незначительная гипергликемия приводит к поражению плода и развитию ДФ

Акушерский анамнез беременных с ГСД % ‰

Факторы риска развития ГСД § Отягощенная по СД наследственность; § ГСД в анамнезе; § Глюкозурия или клинические симптомы СД во время предыдущей или данной беременности; § Уровень глюкозы в цельной капилярной крови натощак выше 5, 5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7, 8 ммоль/л; § Ожирение (превышение на 20% идеальной массы тела); § Масса предыдущего ребенка при рождении более 4 кг; § Врожденные аномалии или необъяснимая гибель плода или родовая травма в анамнезе; § Привычное невынашивание; § Многоводие или макросомия плода; § Артериальная гипертензия § Возраст старше 35 лет; § Тяжелый гестоз в анамнезе; § Рецидивирующие кольпиты.

Наиболее значимые факторы риска развития ГСД Глюкозурия Гликемия натощак > 5, 5 ммоль/л или через 2 часа > 7, 8 ммоль/л Ожирение Многоводие или крупные размеры плода Отягощенная по СД наследственность Возраст беременной > 35 лет Крупный плод в анамнезе Артериальная гипертония Привычное невынашивание в анамнезе 74% 58% 51% 41% 33% 26% 25% 19% 9%

Диагностика гестационного сахарного диабета По данным: S Анамнеза; S Перорального глюкозотолерантного теста (с 50; 75 и 100 гр глюкозы); S Внутривенного теста с глюкозой; S Гликированного гемоглобина; S Фруктозамину; S Глюкозурии.

Двухшаговый тест диагностики ГСД n n n В группе с высоким риском развития ГСД: значительное ожирение, СД у родственников первой степени родства, указания на ГСД в анамнезе или любые нарушения углеводного обмена вне беременности (в том числе, глюкозурию). Скрининг: 50 г глюкозы на 200 мл воды (в любое время). (норма - глюкоза венозной плазмы через 1 час менее 7, 8 ммоль/л). При гликемии более 7, 8 ммоль/л проводится тест со 100 гр. глюкозы. При отрицательных результатах тест повторяется в 24 -28 нед, или при первых симптомах подозрительных на СД.

Диагностика гестационного сахарного диабета è Выделение групп повышенного риска по развитию ГСД; è Контроль суточной глюкозурии (I трим. - 1 раз в 4 нед. ; II трим. - 1 раз в 3 нед. ; III трим. - 1 раз в 2 нед. ); è При выявлении глюкозурии контроль гликемии натощак (N = до 5, 5 ммоль/л) и через час после еды (N = до 7, 8 ммоль/л); è Проведение перорального глюкозотолерантного теста в 24 -25 нед. со 100 г глюкозы.

Динамика показателей УЗ фетометрии плода при ГСД (перцентили) БПР Грудь Живот

Правила проведения теста FПациентка не должна уменьшать количество потребляемой пищи в течение 3 -х дней до теста FПациентка должна голодать в течение 10 часов непосредственно до проведения теста FПроведение теста в утренние часы FУровень глюкозы в крови определяется натощак, затем в течение 5 -10 мин. пациентка должна выпить 100 г глюкозы, растворенной в 500 мл воды FПовторное определение уровня глюкозы в крови проводится через 1 , 2 часа и 3 часа после нагрузки

Факторы искажающие данные теста Применение во время пробы обеззараживающих растворов, содержащих алкоголь. n Тест не проводится на фоне острого инфекционного заболевания, n Прием препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, β-адреноблокаторов, адреномиметиков). n

Диагноз ГСД ставится на основании двух и более показателей, равных или превышающих указанные в таблице: При гликемии натощак выше 7, 5 ммоль/л ставится диагноз ГСД и тест не проводиться (при двукратном измерении)

Принципы ведения беременных с ГСД: Диета Ø 25 -30 ккал/кг идеальной массы тела ØУглеводы: 50 -55% ØБелки: 30% ØЖиры: 20 -18% Инсулинотерапия Ø уровень глюкозы крови натощак 5, 0 ммоль/л, через 1 час после еды > 7, 8 ммоль/л и через 2 часа после еды >6, 7 ммоль/л. Ø УЗ признаки ДФП Ø Макросомия плода Ø Многоводие Прибавка в весе за беременность у женщин с ГСД в среднем должна составлять не более 10 -12 кг, а у женщин с ожирением – не более 8 кг.

Лабораторные критерии идеальной компенсации углеводного обмена во время беременности <Гликемия натощак 3, 5 -5, 5 ммоль/л. (5, 1 -6, 5 ммоль/л) <Гликемия через 2 часа после еды 5, 0 -7, 8 ммоль/л. (7, 6 -9, 0 ммоль/л) <Hb. A 1 c< 6. 5% (<7, 5%) При компенсированном течении СД гликемия контролируется 3 -4 раза в неделю 7 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды и перед сном).

Ретестирование через 60 дней после родов n Тест с 75 г глюкозы и определением сахара крови через 2 часа n Гликемия от 7, 8 до 11, 1 ммоль/л – НТГ n Гликемия более 11, 1 ммоль/л – сахарный диабет

Перинатальная смертность при сахарном диабете у беременных (МОНИИАГ)