Сахарный диабет и беременность Определение n Сахарный

Сахарный диабет и беременность

Определение n Сахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов.

Классификация n n Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) — инсулинозависимый сахарный диабет. Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) — инсулинонезависимый сахарный диабет. Гестационный сахарный диабет (ГСД) — диабет беременных. Прегестационный сахарный диабет — сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, выявленный до беременности.

n ГСД ≠ Манифестный СД

Эпидемиология n Распространённость гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты встречаемости сахарного диабета (СД) 2 типа и принадлежности популяции к определённой этнической группе. Данное заболевание осложняет 1– 14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики). В Российской Федерации распространённость сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 0, 9– 2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1– 5% случаев возникает гестационный сахарный диабет (ГСД) или манифестирует истинный сахарный диабет (СД).

I тип диабета – аутоиммунное заболевание, при котором происходит разрушение В-клеток поджелудочной железы. Он развивается у детей и подростков, характеризуется: - абсолютной инсулиновой недостаточностью, - лабильностью течения, - склонностью к кетоацидозу, - появлением ангиопатий, - наличием аутоантител к собственным антигенам В-клеток поджелудочной железы. n

n II тип диабета возникает у людей старше 30 лет, часто на фоне ожирения, ему свойственна относительная инсулиновая недостаточность: снижена чувствительность тканей к эндогенному инсулину, инсулинорезистентность. При этой форме диабета при позднем начале и нерезко выраженных метаболических нарушениях функциональное состояние репродуктивной системы не нарушается. Риск развития диабета у потомства очень велик: аутосомно – доминантный тип наследования.

Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И. И. и др. , 2006) ● сахарный диабет лёгкой формы — сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений; ● сахарный диабет средней тяжести — сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: n ◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия; n ◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; n ◊ диабетическая полинейропатия. ● сахарный диабет тяжёлой формы — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния;

Осложнения СД. Сахарный диабет протекает с микроангиопатиями – генерализованными поражениями мелких сосудов. После 30 -40 лет присоединяется диабетическая макроангиопатия (ранний атеросклероз), поражающая сосуды среднего и крупного калибра. Особенно опасна диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся прогрессирующим падением остроты зрения, кровоизлиянием в сетчатку и стекловидное тело, и угрожающая слепотой. Ретинопатия отмечается у 30 -90% больных.

Осложнения СД. Диабетическая нефропатия проявляется узелковым интракапиллярным гломерулосклерозом у 10 -90% больных. Этот синдром характеризуется артериальной гипертензией, отеками, протеинурией, гиперазотемией. ХПН при диабетической нефропатии развивается раньше, чем при других хронических заболеваниях почек – через 9, 5 лет от начала болезни.

n Диабет беременных – транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности. Встречается у 4% беременных. Патогенез диабета беременных сходен с патогенезом ИНСД. Исчезает через 2 -12 недель после родов.

Беременность- диабетогенный фактор Инсулин оказывает влияние на все виды обмена веществ. Инсулин – анаболический гормон, способствующий утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов, белков. При недостатке инсулина нарушается утилизация глюкозы, увеличивается глюконеогенез, результатом чего является гипергликемия – основной признак сахарного диабета.

Энергетические потребности фетоплацентарной системы обеспечиваются за счет глюкозы, содержащейся в крови матери. Через плаценту глюкоза проникает путем облегченной диффузии. Инсулин через плаценту не проходит. В норме уровень глюкозы плазмы у плода примерно на 0, 6 -1, 1 ммоль/л ниже, чем у матери.

гестационный сахарный диабет (ГСД) Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания. n

n Изменение гормонального статуса ( повышение овариальных и плацентарных стероидов)беременной приводит к изменениям метаболических параметров. n Развивается состояние физиологической инсулинорезистентности. Чувствительность тканей к инсулину и потребность в нём изменяется на протяжении беременности n 1 триместр отмечается усиление чувствительности к гормону и уменьшение инсулинопотребности n 2 триместр нарастание потребности в инсулине, усиливается инсулинорезистентность n 3 триместр стабилизация и/или нарастание потребности в инсулине n

В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови; могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий, или гипогликемия как следствие проделанной физической работы, утомления. После родов сахар крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Максимум снижения уровня сахара крови и в связи с этим минимум дозы инсулина приходится на 2 -3 день, затем дозу инсулина увеличивают, и к 7 -10 дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.

Естественное вскармливание Во время естесвенного вскармливания уровень глюкозы плазмы снижается. В связи с этим кормящим женщинам, больным сахарным диабетом, требуется индивидуальный подбор диет и дозы инсулина. Потребность в инсулине в период лактации снижается, а после ее прекращения - возвращается к исходному уровню. Естественное вскармливание противопоказано при тяжелых осложнениях сахарного диабета, а также при назначении некоторых лекарственных средств. Кормящим женщинам любые препараты назначают с осторожностью.

n n n n О предрасположенности к заболеванию можно думать в следующих случаях: Когда оба родителя больны СД или имеется наследственная предрасположенность; Когда один из однояйцовых близнецов – диабетик; У женщин, родивших ранее детей с массой тела более 4500 г. ; У женщин, родивших ранее мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы; У женщин с ожирением; У женщин с привычными выкидышами; У беременных с многоводием; При глюкозурии.

Патогенез осложнений гестации при сахарном диабете В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больных сахарным диабетом (СД). Развивается гипоксия, локальное повреждение эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС-синдрома. Активация перекисного окисления липидов и фофолипазы приводит к образованию токсичных свободных радикалов и повреждению клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность нарушает все виды обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурнофункциональным изменениям клеточных мембран. Все это усугубляет гипоксию и микроциркуляторные нарушения, лежащие в основе осложнений беременности. n

При сахарном диабете повышается риск самопроизвольного аборта, многоводия, ИМВП, гестоза, пороков развития, внутриутробной задержки развития, макросомии и гибели плода. Степень риска осложнений в значительной степени зависит от поддержания нормального уровня глюкозы плазмы у матери во время беременности.

n n n Беременность неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета. Беременность у женщин, больных СД, протекает с большим количеством осложнений. Гестоз развивается у 30 -70% женщин. Самопроизвольное прерывание беременности происходит у 10 -30% женщин в 20 -27 недель. В родах наблюдается слабость родовых сил, клинически узкий таз. Частота послеродовых осложнений в 5 раз выше, чем у здоровых женщин.

Риск для матери: ● прогрессирование сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе; n ● учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий; n ● осложнения беременности (гестоз, многоводие, фетоплацентарная недостаточность, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей); n ● родовой травматизм. n

Риск для плода и новорождённого: ● макросомия; ● высокая перинатальная смертность (в 5– 6 раз выше общепопуляционной); ● родовой травматизм; ● возникновение пороков развития (риск в 2– 4 раза выше общепопуляционного); ● развитие сахарного диабета (СД) у потомства при сахарном диабете (СД) 1 типа у матери (2%).

Динамическое наблюдение В связи с такой динамикой патологического процесса целесообразно госпитализировать больных для коррекции доз инсулина в следующие сроки: n В первые недели, как только беременноссть была диагностирована, для оценки тяжести течения болезни и тщательной компенсации диабета; n В 20 -24 недели, когда ухудшается течение болезни; n В 32 недели для компенсации болезни и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Диагностика 2 фазы n Во время 1 -го визита в пренатальный центр всем беременным проводится исследование: – Гликемии натощак в венозной плазме – Hb. A 1 c (стандарт DCCT) – Гликемии в венозной плазме в любое время дня вне зависимости от приема пищи Оценка факторов риска развития ГСД

Диагностика Манифестный (впервые выявленный) СД n Гликемии натощак в венозной плазме n Hb. A 1 c (стандарт DCCT/UKPDS) n Гликемии в венозной плазме в любое время дня вне зависимости от приема пищи ≥ 7, 0 ммоль/л (126 мг/дл) ≥ 6, 5% ≥ 11, 1 ммоль/л (200 мг/дл)

Диагностика Гестационный сахарный диабет n Гликемия натощак в венозной плазме ≥ 5, 1 ммоль/л (92 мг/дл) < 7, 0 ммоль/л (126 мг/дл)

Диагностика n Всем беременным, имеющим высокий риск развития ГСД при глюкозе венозной плазмы натощак < 5, 1 ммоль/л сразу же проводится ОГТТ с 75 г глюкозы

Диагностика 2 фаза (24 -28 недели беременности) n Всем женщинам (с невыявленным на ранних сроках гестации манифестным или гестационным СД в том числе) n Если гликемия натощак в венозной плазме n На 24 -28 неделях беременности после ночного голодания всем женщинам проводится 2 -х часовой ОГТТ с 75 г глюкозы

n Интерпретация результатов ОГТТ с 75 г глюкозы может проводиться акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом

Диагностика Результаты ОГТТ с 75 г. глюкозы Глюкоза венозной плазмы [ммоль/л ] Диагноз натощак + 1 час + 2 часа Манифестный СД 7, 0 11, 1 Гестационный СД* 5, 1 10, 0 8, 5

Установленный диагноз манифестного СД требует немедленной консультации эндокринолога Ведение данного контингента беременных проводится в соответствии с принятым стандартом ведения пациенток с ПГСД

Диагностика. 1. Клиническая картина у беременных с сахарным диабетом (СД) зависит от формы, степени компенсации, длительности заболевания, наличия поздних сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др. ), а также стадии развития этих осложнений.

Диагностика. 2. Лабораторные исследования: n Определение глюкозы крови. Натощак в крови определяется не более 5, 1 ммоль/л глюкозы, при СД возникает гипергликемия. Определять сахар крови следует в начале беременности еженедельно, и 2 -3 раза в неделю к концу беременности. n Проба на толерантность к глюкозе. n Определение глюкозы в моче. В моче здорового человека глюкозы нет. Однако у беременных может определяться глюкозурия, связанная с нарушением фильтрационной функции почек, а не с нарушением углеводного обмена.

Кетонемия (увеличенное количество продуктов жирового обмена) и ацетон в моче появляются при декомпенсации сахарного диабета. n Для контроля гликемии в течение суток определяют гликемический профиль: исследуют содержание глюкозы в крови через каждые 3 часа в течение 24 часов (норма 3, 3 -5, 5) n Для коррекции терапии инсулином бывает показано определение глюкозурического профиля. С этой целью определяют содержание сахара в трехчасовых порциях мочи в течение суток. n

Медицинские показания для искусственного прерывания беременности у беременных с сахарным диабетом (приказ № 736 от 3 декабря 2007 г. ) тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, неконтролируемой артериальной гипертензией наличии острых и обострении хронических инфекционновоспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т. д. )

Беременность нежелательна: n n n n При диабетических микроангиопатиях; При инсулинорезистентных и лабильных формах диабета; При заболеваниях СД обоих супругов; При сочетании диабета и резус-сенсибилизации; При наличии в анамнезе повторных мертворождений или детей, родившихся с пороками развития. уровне Hb A 1 c > 7% Сахарный диабет в сочетании с ТВС

n n n ● акушер-гинеколог — осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине; ● эндокринолог — каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания — чаще; ● терапевт — каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии; ● офтальмолог — каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов. Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки; ● невролог — 2 раза в течение беременности.

● суточная протеинурия: в I триместре — каждые 3 нед, во II триместре — каждые 2 нед, в III триместре — каждую неделю; ● креатинин крови: каждый месяц; ● проба Реберга: каждый триместр; ● общий анализ мочи: каждые 2 нед; ● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (ФПК): каждый месяц во II триместре и каждые 2 нед в III триместре; ● гормональный профиль щитовидной железы: содержание тиреотропного гормона (ТТГ), связанного Т 4, антител (АТ) к ТПО в сыворотке крови; ● содержание общих липидов и холестерина в плазме крови: каждый месяц. Повышение показателей более чем на 50% свидетельствует о неблагоприятном течении беременности и высоком риске перинатальных осложнений. коагулограмма 1 раз в мес.

n ● ультразвуковая биометрия плода: каждый месяц со срока 20 нед — исследование кровотока в пуповине и аорте плода; n ● ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы беременной: 8– 12 нед беременности, при выявлении патологии — каждый триместр.

У беременных с прегестационным сахарным диабетом (СД) нередко имеет место артериальная гипертензия, обусловленная как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (гестоз). Для своевременной диагностики и лечения артериальной гипертензии всем беременным с сахарным диабетом (СД) целесообразно проведение суточного мониторирования артериального давления (АД). Исследование в первый раз проводят на 18– 24 -й неделе гестации, при отсутствии изменений — в 32– 34 нед.

Ведение женщин с ГСД На первом этапе врач установивший диагноз ГСД рекомендует: § Диетотерапию и дозированные физические нагрузки § Самоконтроль гликемии натощак и через 1 час после приема пищи, перед сном § Самоконтроль кетонурии или кетонемии ежедневно утром натощак § Ведение дневника питания и самоконтроля § Консультация эндокринолога

Диетотерапия § частое дробное питание небольшими порциями (не менее 5 -6 раз в сутки из которых 3 являются основными приема пищи и 2 - 3 перекуса и минимально допустимым интервалом между ними 2, 5 - 3 часа) § исключение легкоусвояемых углеводов (продуктов с высоким ГИ), ограничение животных жиров и равномерное распределение медленноусвояемых углеводов в течение дня n

n Необходимо рекомендовать беременным (без противопоказаний) использовать физическую нагрузку, как метод лечения СД n ≈ 30’ ежедневно (прогулки, занятия в бассейне, йога)

Основные показатели самоконтроля n n n Показатель Цель Гликемия (цельная капиллярная кровь) ммоль/л – Натощак 3. 5 -4. 5 (<5, 1) – Перед едой в течение дня 3. 5 -4. 5 (<5, 1) – Через 1 час после еды 5. 0 -6. 7 (<7, 5) – Перед сном 3. 5 -4. 5 (<5, 1) – 3. 00 4. 0 -4. 5 (<5, 1) Кетонурия или кетонемия натощак Эпизоды гипогликемии отсутствие Артериальное давление > 140/90 мм рт ст Шевеления плода не мене 10 в час

Ведение женщин с ГСД Инсулинотерапия § Показания l гликемия натощак > 5, 1 l гликемия через 1 час после еды > 7, 5* l признаки диабетической фетопатии при нормальном уровне гликемии

Ведение женщин с ГСД n Госпитализация в стационар при выявлении ГСД не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений n Акушер определяет показания к типу родоразрешения n ГСД не является показанием к плановому Кесареву сечению

Если беременность протекает благополучно, сахарный диабет компенсирован, роды должны быть своевременными. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности, показано преждевременное родоразрешение в 37 недель.

Раньше 36 недель возникает необходимость в родоразрешении только при угрозе для жизни и здоровья матери и плода (тяжелая декомпенсация диабета, повторные гипогликемии, прогрессирование ангиопатий, тяжелый гестоз, нарастающее многоводие, нарушение жизнедеятельности плода).

Роды в более ранние сроки (34 -35 недель) повышают неонатальную смертность, вызванную дистресс-синдромом, тогда как родоразрешение в более поздние сроки повышает частоту антенатальной гибели плода. Эти рекомендации относятся к больным ИЗСД. Женщины, больные ИНСД, могут рожать при доношенной беременности.

Показания для кесарева сечения: n n n Прогрессирование ангиопатий; Лабильное течение СД со склонностью к кетоацидозу; Прогрессирующая гипоксия плода, если отсутствуют условия для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и срок беременности менее 36 недель; Тяжелый гестоз; Тазовое предлежание плода; Гигантский плод.

При ведении родов следует помнить: Продолжительность родов должна быть менее 8 -10 часов, при затягивающихся родах переходят на оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. 2. Плод требует постоянного наблюдения и профилактики асфиксии. 3. В родах возможно нарастание тяжести гестоза. 4. Эмоции, боль, физическая работа и утомление могут вызвать декомпенсацию диабета: как кетоацидоз, так и гипогликемию. 1.

Пероральные антидиабетические средства противопоказаны беременным: они переходят через плаценту и оказывают тератогенное действие. При диабете II типа беременным без ожирения назначают инсулин. n Начинать инсулинотерапию нужно как можно раньше, даже при легких формах болезни. Лучше всего дробное введение простого инсулина. n Лечение в родах проводят дробными дозами простого инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6, 6 -8, 8 ммоль/л), корригируя ее уровень 5% раствором глюкозы для предотвращения гипогликемии. n

Планирование беременности у больных сахарным диабетом До достижения стойкой компенсации сахарного диабета рекомендуют воздерживаться от беременности. n При сборе анамнеза и физикальном исследовании обращают внимание на признаки артериальной гипертонии, диабетической нейро- и ретинопатии. n Сахарный диабет считают компенсированным, если уровень глюкозы плазмы гликозилированного гемоглобина находится в пределах нормы, а уровень глюкозы плазмы натощак составляет 3, 3 -5, 0 ммоль/л, через 1 ч– не выше 7, 8 ммоль/л, а через 2 ч после приема пищи – не выше 6, 7 ммоль/л. n Поскольку пероральные сахаропонижающие средства могут оказывать тератогенное действие, их заменяют инсулином. n

Муниципальный перинатальный центр Контрацепция Больные сахарным диабетом могут использовать любые подходящие им способы контрацепции: барьерные методы, внутриматочная контрацепция, подкожные имплантаты, выделяющие прогестагены, возможна и стерилизация. Из пероральных контрацептивов кормящим женщинам рекомендуются мини-пили. Показания и противопоказания такие же, как в отсутствие сахарного диабета.

Благодарю за внимание!