Скачать презентацию САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Доцент к м н Тишковский С
Сахарный диабет 2014.ppt
- Количество слайдов: 74
Скачать презентацию САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Доцент к м н Тишковский С
Скачать презентацию САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Доцент к м н Тишковский С
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Доцент, к. м. н. Тишковский С. В.
Сахарный диабет - это синдром хронической гипергликемии, обусловленной абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью и сопровождающейся нарушением всех видов обмена веществ.
Сахарный диабет - группа гетерогенных заболеваний, которые характеризуются синдромом хронической гипергликемии, обусловленной абсолютным или относительным дефицитом инсулина с дисфункцией жизненно важных органов и систем
Сахарный диабет ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. ВОЗ, 1999
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ, (ВОЗ, 1999 г. ) 1. Сахарный диабет 1 -го типа: аутоимунный идиопатический 2. Сахарный диабет 2 -го типа 3. Другие специфические типы диабета: -генетические дефекты бета-клеточной функции -генетические дефекты в действии инсулина -болезни экзокринной части поджелудочной железы -эндокринопатии -диабет, индуцированный лекарствами или химикатами -инфекции -необычные формы иммунноопосредованного диабета -другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом. 4. Гестационный сахарный диабет (сахарный диабет беременных).
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ (ВОЗ, 1999). ГЛИКЕМИИ К сахарному диабету 1 -го типа согласно новой классификации ВОЗ относят сахарный диабет развивающийся в результате деструктивных изменений Bклеток в результате иммунноопосредованных процессов, и сопровождающийся абсолютной инсулиновой недостаточностью. Характерными признаками СД 1 -го типа является наличие аутоантител к глютаматдекарбоксилазе, тирозиндифосфотазе, инсулину и др. Клиническое течение СД 1 -го типа характеризуются абсолютной инсулиновой недостаточностью. Сахарный диабет 2 -го типа включает нарушение углеводного обмена, обусловленные синдромом инсулинорезистентности и дефектами секреции инсулина.
Другие специфические типы диабета: Генетические дефекты B-клеточной функции включают в себя разновидности МОДYдиабета: МОДY-I (хромосома 20, ген HNF 4 х). МОДY-II (хромосома 7, ген глюкокиназы). МОДY-III (хромосома 7, ген HNF 1 альфа). МОДY-IV (хромосома 13, ген IPF-1). и др. Генетические дефекты в действии инсулина: В эту подгруппу относят редкие семейные случаи ИНЗС при котором отмечается секреция «мутантных» инсулинов с изменениями в молекулярной структуре инсулина
Другие специфические типы диабета Среди дефектов действия инсулина выделяют: - резистентность к инсулину типу А -лепрехаунизм -синдром Рабсона-Менделхолла -липоатрофический диабет и др. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы, вызывающие хроническую гипергликемию вследствие вовлечения в патологический процесс, как внешне, так и внутрисекреторный аппарат: фиброкалькулезную панкреатопатию; панкреатит, травмы поджелудочной железы, опухоли, кистозный фиброз, гемахроматоз и др. Эндокринопатии - гипергликемия, вызванная действием контринсулярных гормонов. Сахарный диабет, вызванный лекарственными средствами. Инфекции (вирусная инфекция: краснуха, эпидпаротит, цитомегаловирус, коксаки В 3 и. В 4)
НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ В предыдущих классификациях обозначалось как химический диабет, субклинический диабет, пограничный диабет. Все перечисленные наименования широко применяются в литературе. Это состояние нельзя назвать сахарным диабетом, т. к. оно характеризуется транзиторностью; нередко в процессе наблюдения нарушенная толерантность к глюкозе сменяется нормальной. Кроме того, умеренное нарушение толерантности к глюкозе может быть одним из вариантов нормы. С другой стороны у некоторых лиц нарушение толерантности к глюкозе представляет собой стадию развития сахарного диабета, хотя у большинства нарушенная толерантность не прогрессирует в течение многих лет или нормализуется.
Диагностика нарушений углеводного обмена Диагноз сахарного диабета может быть установлен при наличии хотя бы одного положительного из ниже приведенных тестов: Наличие клинических симптомов сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела) и случайное повышение концентрации глюкозы в плазме венозной крови >11, 1 ммоль/л. Уровень глюкозы натощак в анализе крови в плазме (не менее 8 часов последнего приёма пищи) >7, 1 ммоль/л. Уровень глюкозы в анализе крови в плазме через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой (75 г) - >11, 1 ммоль/л. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2006 году были рекомендованы следующие диагностические критерии сахарного диабета и других видов гипергликемии.
Диагностика нарушений углеводного обмена Диагностические критерии сахарного диабета и других видов гипергликемии. Концентрация глюкозы в плазме венозной крови, ммоль/л Сахарный диабет натощак > 7, 0 Через 120 мин после перорального приёма глюкозы (75 г) > 11, 1 Нарушение толерантности к глюкозе натощак < 7, 0 Через 120 мин после перорального приёма глюкозы (75 г) > 7, 8 и < 11, 1 Нарушенная гликемия натощак > 6, 1 и < 7, 0 Через 120 мин после перорального приёма глюкозы (75 г) < 7, 8
Гипогликемия, нормогликемия, гипергликемия (цельная капиллярная кровь)
ДИАБЕТ БЕРЕМЕННЫХ В эту группу включаются только больные, у которых нарушенная толерантность к глюкозе впервые выявлена при беременности. Женщины страдавшие сахарным диабетом до беременности в эту группу не входят. Данное состояние сочетается с повышенной частотой различных перинатальных осложнений, а также с риском прогрессирования диабета через 5 -10 лет после родов. Диабет беременных развивается у 1%-2% всех беременных. В большинстве случаев толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов.
ДИАБЕТ БЕРЕМЕННЫХ Однако, чем более выражено нарушение толерантности к глюкозе во время беременности, тем больше риск развития сахарного диабета, причем в достаточно короткие сроки после родов.
Наследственность играет существенную роль в этиологии обоих типов сахарного диабета. Однако, сахарный диабет 2 -го типа имеет более четкую генетическую основу, тогда как при 1 -ом типе заболевания, диабет в семейном анамнезе встречается реже. Это продемонстрировано при исследовании однояйцевых близнецов, больных диабетом. При СД 1 типа у 50% пар оба близнеца страдают сахарным диабетом, при СД 2 типа у 88% пар оба близнеца страдают сахарным диабетом.
Наследственность Несмотря на значительный прогресс в изучении генетики сахарного диабета, до настоящего времени нет четкой теории генетической передачи заболевания. До 1950 г. сахарный диабет считали единым заболеванием, которое вызывается одним геном с неполной пенетрацией. В дальнейшем выявили несколько генов, ответственных за сахарный диабет. Под влиянием факторов внешней среды происходит мутация одного или нескольких генов, и выпадение их функции. Это и лежит в основе развития сахарного диабета.
Гены и хромосомы, отвечающие за развитие сахарного диабета Это: 2 ----- 4 ----- ХРОМОСОМЫ, ПОДВЕРГАЮЩИЕСЯ 6 ----- МУТАЦИИ С РАЗВИТИЕМ СД. 11 ------- 19 ------- НАПРИМЕР: 19 хромосома - сахарный диабет 2 -го типа с уменьшением рецепторов к инсулину. 11 хромосома- снижение биологического эффекта инсулина. 11 и 2 хромосомы – изменение структуры инсулина.
СД 1 типа наследуется по аутосомнорецессивному пути (20%-30%) случаев. СД 2 типа наследуется по аутосомнодоминантному пути (80%) случаев.
ПАТОГЕНЕЗ СД Основным и обязательным фактором в развитии сахарного диабета является недостаточность инсулина. Инсулиновая недостаточность- это недостаточность клинического эффекта инсулина в отношении регулируемых им процессов
ИНСУЛИН - белковый гормон, состоит из 2 полипептидных цепей ( А и В ), соединенных между собой дисульфидными мостиками. Инсулин обладает видовой специфичностью, что определяется его химической структурой, различиями в последовательности аминокислотных остатков в молекуле (всего 51 остаток ).
Инсулин Наиболее близок по химической структуре к инсулину человека –инсулин свиньи (отличие по 1 аминокислоте ). Бычий (говяжий ) инсулин отличается по 2 аминокислотам. Содержание инсулина в плазме крови натощак 0, 4 -0, 8 мгмл Скорость секреции инсулина зависит от многих причин, но прежде всего от функционального состояния β -клеток и уровня глюкозы в крови.
ГЛАВНЫМ стимулятором секреции инсулина является глюкоза Допускают 2 альтернативные возможности стимулирования глюкозой секреции инсулина: 1). Глюкоза, участвуя в обменных процессах внутри β - клетки, усиливает ее функцию. 2). Глюкоза взаимодействует с глюкорецептором на поверхности β - клетки и тем самым стимулирует секрецию инсулина. Имеются доказательства в пользу обоих механизмов.
Инсулин в организме осуществляет следующие функции: усиление транспорта глюкозы через цитолему клеток; стимуляция фосфорилирования и окисления глюкозы; улучшение синтеза гликогена в печени и мышцах; угнетение глюконеогенеза из белков; усиление синтеза белка из аминокислот; усиление липосинтеза и угнетение липолиза
Кроме глюкозы на секрецию инсулина оказывает влияние целый ряд экзогенных и эндогенных факторов: 1. Генетические. 2. Иммунологические. 3. Инфекционные. 4. Гормональные.
Виды инсулиновой недостаточности АБСОЛЮТНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Отсутствие клинического эффекта инсулина в крови (т. е. β -клетки не вырабатывают инсулин или вырабатывает его в слишком малом количестве). ОТНОСИТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Недостаточность клинического эффекта инсулина при нормальном или слегка повышенном его содержании в крови. СМЕШАНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Сахарный диабет 1 типа Как правило, заболевание развивается по следующему сценарию: Наличие генетической предрасположенности к сахарному диабету. Разрушение β-клеток (клетки островков Лангерганса) поджелудочной железы. Гибель клеток может иметь аутоиммунную природу или начаться под влиянием факторов внешней среды, к примеру, после попадания вирусных инфекций в организм. Такими агентами могут быть цитомегаловирус, краснуха, корь, вирус Коксаки B, ветряная оспа, вирусы эпидемического паротита. Известны также токсические вещества, избирательно поражающие бета-клетки и индуцирующие аутоиммунную реакцию. Психоэмоциональный стресс. Встречаются случаи внезапно развивающегося диабета после сильного стресса. Стрессовые ситуации являются провокаторами для обострения различных хронических заболеваний и действия вирусов. Воспалительная реакция в островках поджелудочной железы, называемая «инсулитом» . Трансформация β-клеток иммунной системой, поскольку они стали восприниматься как чужеродные. Отторжение островков поджелудочной железы, появляются цитотоксические антитела. Разрушение β-клеток и появление явных признаков диабета.
Возникновение сахарного диабета 2 -го типа обусловлено: генетической предрасположенностью; развитием резистентности тканей к инсулину с образованием относительной инсулиновой недостаточности вначале, а затем смешанной.
Патогенез СД 2 типа Резистентность тканей к инсулину бывает: врожденная приобретенная (ожирение )
ПРИЧИНЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ТКАНЕЙ К ИНСУЛИНУ: уменьшение количества инсулиновых рецепторов; изменение свойств инсулиновых рецепторов; нарушение внутриклеточного метаболизма; образование антител к инсулиновым рецепторам.
Контринсулярные гормоны СТГ – уменьшение скорости утилизации глюкозы АКТГ – усиление липолиза, активация глюкокортикоидов Кортизол – усиление катаболизма белков, липолиза и глюконеогенеза; уменьшения захвата глюкозы тканью Адреналин – повышение гликогенолиза, липолиза, подавление секреции инсулина Глюкагон – стимулирует гликогенолиз, липолиз и катаболизм белков T 3 и T 4 – усиливает липолиз, гликогенолиз, инсулинорезистентность Эстрогены – повышают резистентность к инсулину
Роль контринсулярных гормонов в патогенезе СД СТГ- гормон роста и инсулин являются анаболическими гормонами, причем для анаболического действия гормона роста необходим инсулин. Однако, во влиянии на некоторые виды обмена веществ между ними имеется антагонизм
Роль контринсулярных гормонов в патогенезе СД АКТГ- оказывает свой антагонистический по отношению к инсулину эффект в основном через стимуляцию секреции глюкокортикоидов, но обладает также непосредственным действием, вызывая усиление липолиза. У людей длительно принимающих глюкокортикоиды и АКТГ нередко наблюдается нарушение толерантности к глюкозе.
Роль контринсулярных гормонов в патогенезе СД Повышение секреции кортизола имеет решающее значение в развитии сахарного диабета у больных с синдромом Иценко. Кушинга, о чем свидетельствует особенно большое его распространение при этом заболевании. Нарушение толерантности к глюкозе и явный сахарный диабет отмечаются у 50%-84% этих больных. Влияние глюкокортикоидов на развитие и течение сахарного диабета связано с рядом метаболических эффектов- усилением катаболизма белков, усилением липолиза, повышением глюконеогенеза, уменьшением захвата глюкозы тканями
Роль контринсулярных гормонов в патогенезе СД Катехоламины, особенно адреналин имеют определенное значение в патогенезе сахарного диабета. Механизм диабетогенного действия котехоламинов заключается в повышении гликогенолиза в печени и мышцах, что приводит к гипергликемии, а также в усилении липолиза и подавлении секреции инсулина.
Роль контринсулярных гормонов в патогенезе СД ГЛЮКАГОН. Этот гормон обладает рядом свойств противоположных инсулину- стимулирует гликогенолиз, липолиз и катаболизм белков. Его секреция уменьшается при гипергликемии и повышается при гипогликемии.
Роль контринсулярных гормонов в патогенезе СД ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ: ТИРОКСИН И ТРИИОДТИРОНИН (Т 4 и Т 3). Секреция этих гормонов при сахарном диабете существенно не изменяется, однако, развитие ДТЗ у больных сахарным диабетом утяжеляет течение сахарного диабета. При гипертиреозе повышено разрушение инсулина, а гипотиреоз ослабляет этот процесс. Кроме того, гормоны щитовидной железы повышают эффект катехоламинов и усиливают липолиз, что имеет значение в развитии инсулинорезистентности у 3% больных с СД.
Роль контринсулярных гормонов в патогенезе СД ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ Данных о причинной зависимости развития сахарного диабета от нарушений функций половых желез не имеется. Однако, в опытах на животных показано, что удаление яичников увеличивало частоту развития диабета у крыс (Houssay ef al, 1954 г. ). Имеются сообщения о том, что в результате применения противозачаточных средств, содержащих эстрогены, у женщин развивается резистентность к инсулину. При наличиии предрасположения к диабету прием этих препаратов может привести к нарушению толерантности к глюкозе. Независимо от путей развития недостаток инсулина приводит к нарушению всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального.
Нарушение обмена веществ при сахарном диабете НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА В ОСНОВНОМ ЗАКЛЮЧАЮТСЯ В СЛЕДУЮЩЕМ: затруднение транспорта глюкозы в мышечную и жировую ткань; угнетение окисления глюкозы по пути фосфорилирования в связи со снижением активности ключевых ферментов, превращения глюкозы (гексокиназы, гликокиназы); понижение синтеза гликогена в печени в связи со снижением активности гликокиназы; усиление глюконеогенеза.
НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА Следствием всех этих процессов является развитие основного симптома сахарного диабета- гипергликемии Основной путь превращения глюкозы в физиологических условиях- это путь окислительного фосфорилирования, осуществляемый под действием инсулина. В условиях его дефицита процесс окисления глюкозы по пути фосфорилирования угнетается и увеличивается удельный вес других путей обмена глюкозы. В частности начинает преобладать анаэробное расщепление глюкозы. В результате в тканях образуется в повышенном количестве молочная кислота. Выделение ее в кровь ведет к развитию гиперлактацедемии, усугубляющей диабетический ацидоз. Кроме того, усиливается превращение глюкозы по сорбитоловому пути и соответственно накапливаются продукты этого превращения (сорбитол и фруктоза).
НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
НАРУШЕНИЕ ЖИРОВОГО ОБМЕНА Нарушение жирового обмена при дефиците инсулина сводится к снижению синтеза жира и усилению липолиза. В результате мобилизации жира из депо развивается гиперлипидемия. Избыточный жир откладывается в бедных гликогеном гепатоцитах, вызывая жировую инфильтрацию печени. В кровь выделяются в повышенных количествах неэстерифицированные жирные кислоты, заменяющие глюкозу в качестве энергетического материала. В печени в условиях пониженного содержания гликогена, уменьшено превращения ацетил-Кол а в цикле Кребса образуются в повышенном количестве недоокисленные продукты жирового обмена- кетоновые тела (Воксимасленная кислота, ацетоуксусная кислота, ацетон) Развивается характерный для декомпенсации сахарного диабета кетоацидоз Одновременно нарушается водно-солевой обмен. Больной теряет калий и натрий, усиление диуреза приводит к дегидратации.
НАРУШЕНИЕ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА
Определение типа диабета Тщательное изучение анамнеза (возраст, острота начала заболевания, типы прогрессирования, наличие или отсутствие похудания, склонность к кетоацидозу и др. ) вместе с другими клиническими симптомами и лабораторными данными помогает определить тип сахарного диабета и выбрать правильную тактику лечения данного больного. Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа
Определение типа диабета Трудности в идентификации типа сахарного диабета возникают в следующих ситуациях: У больных моложе 30 лет при стабильном течении диабета и отсутствии кетоацидоза начало заболевания стертое, клинические симптомы выражены недостаточно ярко. Складывается представление об СД 2 типа. Истинный тип диабета можно определить только в результате дальнейшего и внимательного и длительного наблюдения за больным. При СД 1 типа уже вначале болезни в крови снижено содержание инсулина и С-пептида, обнаруживаются антитела к в клеткам, что свидетельствует об их деструкции и развитие абсолютной инсулиновой недостаточности и в последующем выраженной клиники СД 1 типа.
Определение типа диабета У больных старше 30 лет с ожирением иногда сахарный диабет протекает лабильно, с эпизодами кетоацидоза, инсулинорезистентностью и слабым ответом на лечение пероральными сахароснижающими препаратами. Содержание инсулина и С-пептида в крови снижено. Несмотря на возраст и избыточную массу тела этот диабет следует относить к сахарному диабету 2 -го типа
Определение типа диабета В молодом возрасте очень редко встречается СД 2 типа с сохраненной инсулин продуцирующей функцией поджелудочной железы. Это так называемый диабет ВЗРОСЛОГО ТИПА У МОЛОДЫХ (диабет типа Mason или Mody-диабет) Иногда высокая гликемия и ацетонурия у больных старше 40 лет (нередко с ожирением) впервые выявляются при тяжелом сопутствующем заболевании (пневмония, травма, операция, ожог, инфаркт миокарда, инсульт). В таком случае необходимо назначить больному инсулин, но не следует делать поспешный вывод об СД 1 типа. Часто после устранения сопутствующего заболевания снижается гликемия, исчезает ацетонурия и больной успешно лечится в дальнейшем таблетированными сахароснижающими препаратами, т. е. клинически развивается СД 2 типа.
Определение типа диабета У лиц молодого возраста, остро заболевших СД 1 типа, при адекватной инсулинотерапии и остаточной секреции эндогенного инсулина может развиться ремиссия сахарного диабета, а доза экзогенного инсулина резко снизится. Это не должно давать повода к пересмотру типа диабета. Как правило, ремиссия длится от нескольких месяцев до 1, 5 лет, а затем заболевание вновь обретает все клинические особенности СД 1 типа.
Осложнения сахарного диабета Наиболее распространенным и осложнениями сахарного диабета являются сосудистые поражения, получившие названия ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИОПАТИЙ.
Ангиопатия ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ –это генерализованное поражение кровеносных сосудов при сахарном диабете, распространяющееся как на мелкие сосуды (микроангиопатия), так и на сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатия). Изменения в мелких сосудах (артериолах, капиллярах, венулах) носят специфический для сахарного диабета характер, а поражение крупных сосудов расценивается как ранний и распространенный атеросклероз.
Ангиопатия Диабетическая микроангиопатия имеет типичную патоморфологическую картину: утолщение базальной мембраны капилляров, эндотелия и отложение в стенке сосуда гликолипопротеидных шик - положительных веществ. Патогномонично для микроангиопатий уменьшение числа или полное исчезновение перицитов (клеток мезангиума). Этим клеткам приписывают способность регулировать тонус сосудов и толщину базальной мембраны. Нарушение их функции ведет к расширению просвета капилляров, гемостазу, изменению проницаемости мембраны сосудов.
Ангиопатия Диабетическая макроангиопатия не имеет специфических отличий атеросклеротических изменений у людей без диабета. Однако атеросклероз при сахарном диабете имеет особенности: ранее развитие и распространенность. Атеросклероз при сахарном диабете развивается на 10 -15 лет раньше, чем у не болеющих диабетом. Атеросклероз при сахарном диабете не щадит людей молодого и среднего возраста. Если у людей без диабета атеросклероз поражает венечные и периферические сосуды, то при сахарном диабете он затрагивает подавляющее большинство артерий. Эти особенности объясняются метаболическими нарушениями при диабете, предрасполагающими к сосудистым поражениям.
КЛАССИФИКАЦИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ) ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИОПАТИЙ ПО ЕФИМОВУ А. С. А. ПО ФОРМЕ И ЛОКАЛИЗАЦИИ. МИКРОАНГИОПАТИИ. 1. НЕФРОПАТИЯ. 2. РЕТИНОПАТИЯ. А) непролиферативная Б). препролиферативная В). пролиферативная 3. МИКРОАНГИОПАТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. А). Доклиническая. Б). Функциональная. В). Органическая Г). Язвенно-некротическая, гангренозная. МАКРОАНГИОПАТИЯ ( АТЕРОСКЛЕРОЗ). Аорты и коронарных сосудов. Б). Церебральных сосудов. В). Периферических сосудов. УНИВЕРСАЛЬНАЯ МИКРО- И МАКРОАНГИОПАТИЯ.
КЛАССИФИКАЦИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ) ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИОПАТИЙ ПО ЕФИМОВУ А. С. Б. ПО СТАДИЯМ РАЗВИТИЯ. ДОКЛИНИЧЕСКАЯ (МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ). ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ. ОРГАНИЧЕСКАЯ. В. ПО ТЕЧЕНИЮ. ОБОСТРЕНИЕ. РЕМИССИЯ.
Диабетические ангиопатии
Патогенез диабетических ангиопатий Основным пусковым механизмом диабетических ангиопатий являются генетические факторы и метаболические нарушения. Дальнейшее прогрессирование сосудистых поражений обусловлено нарушением нейро-гуморальной регуляции, гемореологии, оксигенации, гиперпродукцией контринсулярных гормонов и аутоиммунными сдвигами. Генетическую предрасположенность к антиопатиям обосновывают выявление микроангиопатий у лиц с достоверными классами риска (предиабет) и наличие почти одинаковой выраженности ангиопатий у близнецов больных сахарным диабетом. Большинство авторов связывают развитие сосудистых поражений с метаболическими нарушениями. При сахарном диабете в условиях абсолютной или относительной недостаточности инсулина нарушаются по существу все виды обмена веществ и все эти обменные нарушения участвуют в патогенезе ангиопатий.
Патогенез диабетических ангиопатий Изменения физико-химических свойств эритроцитарной мембраны приводит к повышению ее «жесткости» , нарушению скорости кровотока, повреждению эндотелия кровеносных капилляров. В просвете капилляров обнаруживаются различные по форме агрегаты в виде «монетных столбиков» . Отмечается абсорбция на поверхности эритроцитов и плазменных белков, фибриногена, фибрина, что ведет к адгезии эритроцитов и агрегации эритроцитов в просвете капилляров.
Патогенез диабетических ангиопатий ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ в патогенезе диабетических ангиопатий отводится реологическим нарушениям, которые существенно меняют микроциркуляцию. Эти изменения происходят в ранние сроки диабетической ангиопатии и в первую очередь отмечаются изменения эритроцитов. Эритроциты активно реагируют на нарушенный вследствие инсулиновой недостаточности метаболизм, при этом нарушаются обменные процессы как внутриэритроцитарные, так и мембранные.
УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН В условиях дефицита инсулина возрастает удельный вес сорбитолового и глюкуронатного путей метаболизма глюкозы. Если в здоровом организме на долю сорбитолового (полиолового) пути приходится 1%, то при сахарном диабете 7%-10%. Процесс превращения глюкозы во фруктозу через сорбитол активизируется 2 ферментами альдозоредуктазой и сорбитолдегидрогеназой. Глюкоза+НАДФ Н 2 -------альдозоредуктаза----Сорбитол+НАДФ. Сорбитол+НАД-----сорбитолдегидрогеназа----Фруктоза +НАДФ Н 2. Альдозоредуктаза катализирует превращение свободной глюкозы в многоатомный сахароспирт сорбитол, который при воздействии фермента сорбитолдегидрогеназы окисляется до фруктозы. Активация этого пути окисления глюкозы при сахарном диабете способствует накопления сорбитола и фруктозы в таких тканях как хрусталик, аорта, периферические нервы, что является причиной их повреждения.
МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ Избыток сорбитола - собитоловая осмолярность стенок сосудов - накопление воды и ионов Na+ с потерей ионов К+ - отек сосудистой стенки с гипоксией тканей. ГЛЮКУРОНАТНЫЙ ПУТЬ В этом пути метаболизма глюкоза окисляется в глюкуроновую кислоту. Глюкуроновая кислота является компонентом глюкозамингликанов, определяющих функциональную и структурную целесообразность базальной мембраны сосудов. При сахарном диабете, в связи с гипергликемией, их образование усилено, что ведет к утолщению базальной мембраны.
БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН. ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЕ БЕЛКИ. При сахарном диабете вследствие гипергликемии глюкоза способна вступать в неферментные взаимодействия с белками, образуя стабильные структуры. Посредством кетоаминной связи глюкоза, в частности, соединяется с N-концевым аминокислотным остатком гемоглобина, образуя гликозидированный гемоглобин Нв. А 1. Он состоит из 3 -х фракций Нв. А 1 а; Нв. А 1 в; Нв. А 1 с. При сахарном диабете фракция Нв. А 1 с повышена в 2 -3 раза (N-3%-6%). Увеличение концентрации Нв. А 1 с приводит к повышению сродства гемоглобина к кислороду и уменьшению отдачи кислорода в периферических тканях и появлению гипоксии тканей сосудистой стенки с последующим развитием ангиопатии. В условиях гипергликемии глюкоза способна образовывать соединения не только с гемоглобином, но и с белками мембран эритроцитов, с белками сыворотки крови, коллагеном, милином нейронов, протеинами мышц, кристаллином хрусталика.
ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЕ БЕЛКИ Гликолизирование кристаллина является одной из причин развития диабетической катаракты. Неферментное гликозилирование белков эритроцитарных мембран снижает резистентность клеток, увеличивает их хрупкость, изменяет агрегацию и иммунореактивные свойства тромбоцитов. Гликозилирование коллагена уменьшает его растворимость, повышает резистентность к действию ферментов.
ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН По мнению большинства авторов при сахарном диабете повышено содержание атерогенных классов липидовлипопротеидов низкой плотности, являющихся основными носителями триглицеридов и холестерина. Дефицит инсулина ведет к замедлению клиренса богатых триглицеридами липопротеидов и накоплению их в крови, а также к усилению липолиза с выделением СЖК и глицерина, которые достигая печени приводит к усилению синтеза липопротеидов низкой плотности. Гиперлипидемия (особенно преобладание липопротеидов низкой плотности) способствует нарушению кислородно-транспортной системы крови. Нарушение транспорта кислорода, тканевая гипоксия и гиперлипидемия приводят к образованию липиднобелковой ультрапленки на внутренней поверхности капилляра.
ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН В последнее время многие исследователи уделяют внимание патогенестической роли процессов перикисного окисления липидов (ПОЛ) при развитии диабетических ангиопатий. Накопление продуктов ПОЛ приводит к ряду патологических изменений, заключающихся в инактивации мембрано-связанных ферментов, нарушению проницаемости биомембран, что приводит в конечном итоге к гибели клеток. Вторичные продукты ПОЛ (альдегиды и кетоны) способны образовывать с белками прочные белково-липидные комплексы, что на фоне измененной проницаемости сосудистой стенки приводит к накоплению в ней атерогенных липопротеидов В патогенезе диабетических микроангиопатий участвуют и гормональные механизмы. Повышение уровня гормонов антагонистов инсулина усугубляет обменные нарушения.
Диабетическая нефропатия На рисунке видно, как работает гуморальный аппарат здоровой почки, с помощью которого происходит фильтрация мочевины из крови с выделением из организма по мочевыводящим путям. (1) При диабете нарушается целостность этого аппарата и вместе с мочевиной (2)выводятся белки. (3)
СТАДИИ РАЗВИТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ Стадия ДН Клинико-лабораторная характеристика 1. Гиперфункция Увеличение СКФ( 140 млмин), Увеличение ПК, почек Гипертрофия почек, Нормоальбуминурия ( до 30 мгсут) Сроки развития Развивается в дебюте сахарного диабета 2. Стадия начальных структурных изменений ткани почек Утолщение базальных мембран капилляров 2 -5 лет от начала клубочков, Расширение мезангиума, диабета Сохраняется высокая СКФ, Нормоальбуминурия. 3. Начинающаяся нефропатия Микроальбуминурия (от 30 до 300 мг сут), СКФ 5 -15 лет от начала высокая или нормальная, Нестойкое повышение диабета АД 4. Выраженная нефропатия Протеинурия (более 500 мгсут), СКФ нормальная 10 -25 лет от начала или умеренно сниженая, Артериальная диабета гипертензия. 5. Уремия Снижение СКФ меньше 10 мл мин, Артериальная гипертензия, Симптомы интоксикации Более 20 лет от начала диабета или 5 -7 лет от появления протеинурии
РЕТИНОПАТИЯ Согласно классификации Конера и Порта, различают три стадии диабетической ретинопатии: Непролиферативную Пролиферативную
Ретинопатия При НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ретинопатии отмечают микроаневризмы, представляющие собой мешотчатые выбухания стенки капилляров, кровоизлияния в виде небольших красных точек или пятен округлой формы, которые локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Могут быть кровоизлияния штрихообразного вида. Наблюдают твердые и мягкие экссудаты. Последние локализуются над сетчаткой, преимущественно в центральной части глазного дна, а также в бифуркациях сосудов. Мягкие экссудаты обычно с расплывчатыми границами и выглядят ватообразными, с матовым оттенком. Твердые экссудаты белого или желтого цвета с четкими границами и различной локализацией. При расположении твердых экссудатов в макулярной или парамакулярной области глазного дна снижается острота зрения. Отмечая отек сетчатки, располагающийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов, расширение венозных капилляров, образование венозных петель, выраженные колебания калибра венозных сосудов.
Ретинопатия ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ретинопатия характеризуется множеством крупных ретинальных геморрагий, большим количеством твердых и мягких экссудатов, участками сетчатки, лишенными кровоснабжения из-за тромбоза мелких сосудов.
Ретинопатия При ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ретинопатии наблюдают образование новых сосудов, отличающихся своей истонченностью и хрупкостью. В результате этого часто возникают новые и повторные кровоизлияния. Отмечают пенетрацию новых сосудов в стекловидное тело с последующими кровоизлияниями в него и фиброглиальной пролиферацией, что является Рис. Пролиферативная диабетическая причиной отслойки сетчатки, ретинопатия. атрофии зрительного нерва и Новообразованные сосуды сетчатки полной слепоты.
Ретинопатия A: Продольное сечение глазного яблока у пациента с диабетической ретинопатией. B: Так выглядит сетчатка при осмотре глазного дна. 1. Очаги кровоизлияния. 2. Маленькие множественные эрозии. Данная картина характерна для пролиферативной ретинопатии.
Кроме ретинопатии и нефропатии различают следующие сосудистые нарушения: Энцефалопатия. Пародонтоз Гастроэнтеропат ия Артропатия Ангиопатия нижних конечностей. Полинейропатия.
Другие осложнения сахарного диабета: Гепатостеатоз (жировая инфильтрация печени). Фурункулез, пиодермия, кожный зуд. При инсулинотерапии липоатрофии, аллергия к инсулину, инсулино-резистентность. Поражение половой сферы у женщин (бесплодие, самопроизвольные аборты, дисменореи) у мужчин (снижение потенции). Комы: котоацидотическая, гиперосмолярная, лактатацидемическая, гипогликемическая.
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Доцент к м н Тишковский С
Сахарный диабет 2014.ppt