Сахарный диабет 2 типа у пожилых людей. Особенности течения заболевания, диагностики и лечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Пожилые люди с сахарным диабетом: увеличивающаяся по численности подгруппа • Пожилой пациент: по достижении 65 -летнего возраста при наличии сопутствующих заболеваний, или в возрасте старше 75 лет Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2008 - Hors-série 1.
Частота встречаемости сахарного диабета у пожилых людей в Европе • Считается, что в Европе к 2030 году будет 41 миллион пожилых людей с сахарным диабетом - на 10 миллионов больше, чем в 2010 2030 Количество людей с сахарным диабетом(миллионы) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 20 -39 40 -59 60 -79 возраст IDF Diabetes Atlas, 4 th edition. Available at: http: //www. idf. org/node/23640. Accessed: 16 Jan 2012.
% Регистрируемая и фактическая распространенность СД 2 типа по возрастным группам (РФ) возраст Гос. Регистр больных СД, 2007
Предсказываемое увеличение частоты встречаемости сахарного диабета у пожилых • к 2030 году количество случаев сахарного диабета у пожилых – в 75% случаев Количество людей с сахарным диабетом (миллионы) 2010 2030 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 -39 40 -59 60 -79 возраст IDF Diabetes Atlas, 4 th edition. Available at: http: //www. idf. org/node/23640. Accessed: 16 Jan 2012.
Распространенность сахарного диабета в домах престарелых N=636 Средний возраст: 83 года 35 30. 2 30 26. 7 (%) 25 20 15 14. 8 12. o 10 5 0 Известно о наличии сахарного диабета Впервые вывленный сахарный диабет НТГ Суммарное количество пациентов с впервые выявленным и ранее диагностированным сахарным диабетом Sinclair AJ, et al. Diabetes Care. 2001; 24(6): 1066 -8.
Частота несвоевременно диагностированного СД 2 у пожилых пациентов РЕЗУЛЬТАТЫ 25 -ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИ 623 ПАЦИЕНТОВ (ВОЗРАСТ 58 -93 ГОДА) Dankner R. , et al. Ageing. 2009; 38: 56 -62
Стоимость лечения сахарного диабета для пожилых пациентов • В 2007 система здравоохранения США потратила более половины суммы, выделенной на проблемы сахарного диабета, на пожилых пациентов Ежегодные расходы на диабет (миллионы долларов) возраст <45 45 -64 >65 Ежегодные расходы на человека ($) 9713 10, 689 5094 40, 810 3808 64, 758 <45 45 -64 >65 Возраст, лет ADA. Diabetes Care. 2008; 31(3): 596 -615.
ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
• Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом (ВОЗ, 1999) • Среди пожилых пациентов следует активно проводить скрининг для выявления СД: измерение гликемии натощак и гликемии через 2 часа Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5 -й выпуск, 2011
ОСОБЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, лет Уменьшение ожидаемой продолжительности жизни у пациентов с СД 2 в зависимости от возраста постановки диагноза жен муж Возраст, в котором диагностировали СД 2, лет Roper NA, et al. BMJ. 2001; 322: 1389 -1393
Патофизиология сахарного диабета у пожилых: возрастное снижение чувствительности к инсулину Низкая физическая активность Уменьшение мышечной массы активности транспортеров глюкозы инсулинорезистентности Свободных жирных кислот Дешевое калорийное питание Абдоминальное ожирение И. И. Дедов, М. В. Шестакова, 2011
Патофизиология сахарного диабета у пожилых: «саркопеническое ожирение» Саркопеническое ожирение: характеризует лиц с избыточным весом, нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом, имеющих существенное снижение мышечной массы или мышечной силы Причины снижения мышечной массы у пожилых: • Низкая физическая активность и детренированность • Гормональный дисбаланс (снижение активности эндогенных половых стероидов, обеспечивающих анаболические процессы в организме) • Активация субклинического воспаления, истощающего и разрушающего мышечные волокна • Процессы гликозилирования белков, входящих в состав мышечных волокон • Снижение запаса витаминов и развитие анемии (в частности, дефицит эритропоэтина) И. И. Дедов, М. В. Шестакова, 2011
Патофизиология сахарного диабета у пожилых: возрастное снижение секреции инсулина • Существенное снижение первой фазы секреции инсулина (у лиц пожилого возраста без избыточной массы тела) • Снижение активности гена глюкокиназы, обеспечивающего чувствительность βклеток поджелудочной железы к стимулирующему действию глюкозы
Патофизиология сахарного диабета у пожилых: возрастные изменеия секреции и днйствия инкретинов • Секреция ГПП-1 и ГИП остается в норме и сопоставима с уровнем секреции у молодых • С возрастом отмечается существенное снижение чувствительности β-клеток поджелудочной железы к воздействию инкретинов • При развитии СД 2 инкретиновый ответ на нагрузку глюкозой еще больше снижается, что влечет за собой нарушение инсулинового ответа на прием углеводов, и, соответственно, увеличение уровня глюкозы крови
Патофизиология сахарного диабета у пожилых: продукция глюкозы печенью в пожилом возрасте • Существенно не меняется с возрастом • Не снижается и блокирующее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью
Особенности течения СД 2 у лиц пожилого возраста • Клинические • Лабораторные • Психосоциальные Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5 -й выпуск, 2011
Клинические особенности • Бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту) • Преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти и т. д. ) • Клиническая картина микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД • Сочетанная полиорганная патология Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5 -й выпуск, 2011
Лабораторные особенности • Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных • Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии • Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом (глюкозурия появляется при уровне глюкозы плазмы выше 12 -13 ммоль/л) Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5 -й выпуск, 2011
Уровень Hb. A 1 c при оценке у пожилых пациентов с СД 2, диагностированным по ПГТТ, часто бывает околонормальным ГН – уровень глюкозы крови натощак ПГТТ – уровень гликемии через 2 часа в стандартном пероральном глюкозотолерантном тесте Resnik HE et al. , Diabetes Care. 2000; 23: 176 -180
Психосоциальные особенности • Социальная изоляция • Низкие материальные возможности • Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и т. д. ) Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5 -й выпуск, 2011
Депрессия, связанная с наличием сахарного диабета, а также чувство одиночества влияют на ведение сахарного диабета у пожилых пацинтов §Большое депрессивное расстройство является фактором риска для развития сахарного диабета 2 типа у пациентов>65 лет §Депрессия может быть связана с низким принятием программ помощи для пациентов с сахарным диабетом §Наличие депрессии увеличивает вероятность плохого метаболического контроля §Клинические и субклинические проявления депрессии находят у >25% пациентов с сахарным диабетом Anderson RJ, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 1069 -78. Eaton WW, et al. Diabetes Care. 1996; 19: 1097 -102; Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000; 23: 934 -42.
Факторы , которые необходимо учитывать при уходе за пожилыми пациентами с СД 2 Социальная изолированность и одиночество Высокая частота депрессии Сопутствующие заболевания и факторы риска Большое количество принимаемых лекарственных препаратов Ухудшение когнитивной функции Желания и предпочтения пациента Потеря веса Уменьшение ожиданий от жизни Sinclair AJ. Diabetes Spectrum. 2006; 19(4): 229 -33.
Обязанности медицинского работника по уходу за пожилым пациентом с СД 2 • • • Избегать симптомов гипергликемии Предупреждать нежелательную потерю веса в связи с неадекватным питанием Предупреждать микрососудистые и макрососудистые осложнения § Избегать гипогликемии § Избегать развития побочных эффектов лекарств § Оценивать сердечнососудистый риск Проводить гериатрическую оценку деменции, депрессии, соматического статуса Sinclair AJ. Diabetes Spectrum. 2006; 19(4): 229 -33. Haas L. Diabetes Spectrum. 2006; 19(4): 240 -4.
Забота о пожилых пациентах Пожилые пациенты с сахарным диабетом нуждаются в постоянной помощи в ежедневных делах, в том числе связанных с контролем СД Участие опекунов, членов семьи Нужно обучать принципам самоконтроля, лечения СД и пациентов, и опекунов Успешное ведение сахарного диабета у пожилых пациентов достигается только совместными усилиями медицинского работника, пациента и опекунов Sinclair AJ, et al. Diabet Med. 2010; 27(9): 1055 -9. Haas L Diabetes Spectrum. 2006; 19(4): 240 -4.
Задачи для опекунов/членов семьи по достижению адекватного ухода за пожилым пациентом с СД 2 • • • Самообразование (по медицинской литературе) Выработка ежедневных обязанностей по уходу Знания о местоположении ближайших лечебных учреждений, контактные телефоны приемного покоя, регистратуры, лечащего врача Sinclair AJ. Diabetes Spectrum. 2006; 19(4): 229 -33. Haas L Diabetes Spectrum. 2006; 19(4): 240 -4.
Состояния, требующие внимания у пожилых пациентов с сахарным диабетом § Травмы/падения § Недержание мочи § Гипертензия и сердечно-сосудистые осложнения § Нарушение когнитивной функции /депрессия § Недоедание/саркопения Предупреждение, скрининг и лечение осложнений сахарного диабета и гериатрических синдромов должно улучшать общее здровье и качество жизни Vischer UM, et al. Diabetes Metab. 2009; 35(3): 168 -77.
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Эффективное лечение сахарного диабета включает предотвращение утяжеления течения сопутствующих заболеваний • • • Сердечно-сосудистые заболевания Заболевания почек Заболевания глаз Когнитивную дисфункцию Патология опорнодвигательного аппарата Наличие сопутствующих заболеваний осложняет ведение сахарного диабета у пожилых людей Wolff JL, et al. Arch Int Med. 2002; 162: 2269 -76. Beverly EA, et al. Diab Med. 2011; 28: 781 -84.
Цели лечения пожилых больных СД 2 зависят от: • Средней ожидаемой продолжительности жизни больного • Состояния сердечно-сосудистой системы • Риска гипогликемических состояний • Сохранности когнитивных функций • Общего соматического статуса • Способности проводить регулярный самоконтроль уровня гликемии Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5 -й выпуск, 2011
Американская Диабетологическая Ассоциация (ADA): стандарты лечения для пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа Основные рекомендации: § Пациенты пожилого возраста без значимых нарушений соматического статуса и когнитивных нарушений с большой ожидаемой продолжительностью жизни, должны получать лечение сахарного диабета в соответствиями с целями, разработанными для взрослых пациентов более молодого возраста § Целевые значения уровня гликемии для пожилых пациентов , не соответствующие вышеуказанному критерию, могут быть смягчены § Обязателен скрининг осложнений сахарного диабета должен быть индивидуальным ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Available at: http: //care. diabetesjournals. org/content/34/Supplement_1/S 11. full. pdf+html. Accessed: 16 Jan 2012.
Гликемические цели для пожилых пациентов с сахарным диабетом Пациенты без клинически значимой сопутствующей патологии Пациенты с клинически значимой сопутствующей патологией Европа • Уровень глюкозы крови натощак: 5 -7 ммоль/л • Уровень глюкозыкрови натощак: 7 - 8, 9 ммоль/л EUGMS* • Hb. A 1 C: 6. 5 и 7. 5% (оценка каждые 6 мес. ) • Hb. A 1 C: 7. 5 и 8. 5% (оценка каждые 6 мес. ) Франция • Уровень глюкозы крови натощак около 7. 7 ммоль/л • Уровень глюкозы крови натощак около 11. 0 ммоль/л • Отсутствуют рекомендации в отношении целевого уровня Hb. A 1 C • Уровень глюкозы крови натощак <7. 0 ммоль/л Канада • Hb. A 1 C около 7. 5% (оценка каждые 3 месяца) • Уровень глюкозы крови натощак <10. 0 mmol/l • Целевой постпрандиальный уровень глюкозы крови • Целевой постпрандиальный уровень глюкозы крови <11. 0 mmol/l <13, 8 ммоль/л • Hb. A 1 C менее чем на 15% выше верхней границы целевого значения США • Hb. A 1 C менее чем на 40% выше верхней границы целевого значения • Hb. A 1 C около 7% (оценка каждые 6 мес. , один раз в год в случае стабильного течения заболевания) • Hb. A 1 C около 8% оценка каждые 6 мес. , один раз в год в случае стабильного течения заболевания) *European Union Geriatrics Medicine Society 1. Constans T. Diabetes Metab. 2005; 31: 5 S 56 -5 S 59. 2. Vischer UM, et al. Diabetes Metab. 2009; 35(3): 168 -77.
Критерии оптимальной компенсации СД 2 типа в пожилом возрасте и/или ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет Нет осложнений Нет риска тяжелой гипогликемии Hb. A 1 c Тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7, 5% <8, 0% Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5 -й выпуск, 2011
План начала терапии сахарного диабета у пожилых пациентов 1. Установить реалистичные целевые значения уровня гликемии и АД 2. Достигнуть согласия с пациентом, его супругом/ой или семьей, лечащим врачом, опекуном в отношении этих целей 3. Определить частоту и характер связи с врачом по поводу сахарного диабета 4. Организоватьвозможность мониторирования уровня гликемии пациентом или его/ее опекуном 5. При необходимости - обратиться к социальным или общественным службам 6. Посоветовать бросить курить, увеличить физическую нагрузку и уменьшить употребление алкоголя Sinclair A. Diabetes Spectrum. 2006; 19: 229 -33.
Пациенты старшего возраста часто пренебрегают диетой и физическими упражнениями • • Нефармакологические методы лечения – диета и физические упражнения – для пациентов пожилого возраста очень важны1 Однако, пациенты могут неохотно принимать решения об изменении образа жизни, для их обучения требуются большие усилия 1 Физическая активность увеличивает мышечную массу, предпочтительны тренировки, повышающие выносливость2 Изменения образа жизни продемонстрировали преимущества даже при учете частоты сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов 2 Регулярная аэробная физическая нагрузка должна считаться обязательным компонентом лечения всех пациентов с сахарным диабетом 2!!! 1. Constans T, Lecomte P. Diab Metab. 2007; 33: S 79–S 86. 2. De Feo P, et al. Acta Biomed. 2006; 77 Suppl 1: 14 -7.
Особенности диетотерапии • С возрастом суточная потребность в энергии постепенно снижается • Следует оценивать индивидуальное соотношение: ü необходимости снижения массы тела и его возможную пользу для повседневной активности и риска сердечно-сосудистых осложнений в будущем ü мотивации пациента на снижение массы тела ü потенциально неблагоприятного влияния гипокалорийной диеты на костную ткань, поступление витаминов и другие аспекты питания • Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к значимому клинически улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей здоровья. Особую осторожность следует соблюдать у пожилых лиц с сердечной недостаточностью • Нет необходимости рассчитывать суточную калорийность или рекомендовать строго определенное количество ХЕ пожилым больным с нормальной массой тела или небольшим ее избытком. Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5 -й выпуск, 2011
Потенциальная польза и риски физической активности в пожилом возрасте польза риск Улучшение переносимости физических нагрузок Внезапная смерть Улучшение углеводного обмена Травмы Увеличение мышечной силы Гипогликемия Уменьшение пульсового давления Уменьшение количества жировой ткани Увеличение мышечной массы Улучшение липидного профиля Улучшение самочувствия Joslin’s diabetes, 1995
Особенности физической активности • Рекомендации должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний • Рекомендуются прогулки по 30 -60 минут ежедневно или через день Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5 -й выпуск, 2011
Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) в пожилом возрасте • В целом, алгоритм пероральной сахароснижающей терапии такой же, как при СД 2 • Требования к ПССП у пожилых больных СД 2: ü отсутствие нефро-, гепато-, кардиотоксичности ü отсутствие взаимодействия с другими препаратами ü удобство применения • Препараты сульфонилмочевины (СМ) пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличения риска гипогликемии по мере старения: ü прием СМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте ü повышение доз СМ осуществляется медленнее Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5 -й выпуск, 2011
Варианты лечения пожилых пациентов с диабетом 2 типа, использующиеся в Европе (1) Препарат Примечания для пожилых пациентов Метформин Следует определять дозировку в соответствии с функцией почек. Необходима постоянная проверка функции почек Производные сульфонилмочевины Гликлазид При назначении следует учитывать высокий риск гипогликемии Глимепирид Фармакокинетика сходна у молодых и пожилых пациентов (>65 years) Глипзид Начальную и постоянную дозировку следует назначать так, чтобы избежать гипогликемии Глиниды Репаглинид Натеглинид Пиоглитазон Дольше циркулирует в крови применении у пациентов старшей возрастной группы Данные клинических исследований о применении у пациентов старше 75 лет ограничены; возраст не влияет на фармакокинетические свойства Фармакокинетика сходна у пациентов в возрасте 65 лет и старше и у молодых; корректировка дозы в соответствии с возрастом не требуется
Варианты лечения пожилых пациентов с диабетом 2 типа, использующиеся в Европе (2) Лекарство Примечания для пожилых пациентов Ингибиторы ДПП-4 Ситаглиптин Не нужно корректировать дозу в зависимости от возрастом. Препарат следует использовать с осторожностью, так как недостаточно данных о безопасности применения его у пациентов старше 75 лет Вилдаглиптин Не нужно корректировать дозу Саксаглиптин Не нужно корректировать дозу в зависимости от возраста. Опыт применения у пациентов старше 75 лет очень ограничен , в этой группе пациентов препарат следует использовать с осторожностью. Линаглиптин Не нужно корректировать дозу в зависимости от возраста Аналоги ГПП-1 Эксенатид Длительные контролируемые исследования применения препарата у пожилых ограничены, но предположительно нет никаких особенных изменений применении у пациентов в возрасте старше 75 лет. Следует использовать с осторожностью, увеличивая дозу от 5 µg до 10 µg для пациентов в возрасте от 70 лет. Опыт применения у пациентов старше 75 лет очень ограничен. Лираглутид Не нужно корректировать дозу в соответствии с возрастом. Опыт применения ограничивается пациентами в возрасте 75 лет
Инсулинотерапия в пожилом возрасте • В целом, не отличается от схем, предложенных для больных СД 2 типа • Комбинированные препараты (готовые смеси инсулинов), вводимые с помощью шприц-ручек, могут иметь преимущества в плане уменьшения ошибок дозирования и удобства введения • Интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5 -й выпуск, 2011
ГИПОГЛИКЕМИЯ: ОСОБЕННОСТИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Развитие гипогликемии, требующее госпитализации, у пожилых пациентов N=102 45 Количество пациентов 40 35 30 25 20 15 10 5 0 17– 20 21– 30 31– 40 41– 50 51– 60 61– 70 71– 80 81– 90 Возраст (годы) Ben-Ami H, et al. Arch Intern Med. 1999; 159: 281 -4.
Частота, раз/год Риск тяжелой гипогликемии, требующей медицинской помощи, увеличивается с возрастом возраст, лет Miller ME, et al. BMJ. 2010; 340: b 5444
Гипогликемии в анамнезе и риск снижения когнитивной функции у пожилых пациентов с СД 2 §Случаи серьезной гипогликемии ассоциированны с существенным увеличение риска развития деменции Длительное исследование когорты из 16, 667 пациентов со средним возрастом 65 лет и СД 2 Количество предшествующих случаев гипогликемии Скорректированный коэффициент риска случаев деменции (95% CI) ≥ 1 1. 44 (1. 25 -1. 66) 1 1. 26 (1. 10 -1. 49) 2 1. 80 (1. 37 -2. 36) ≥ 3 1. 94 (1. 42 -2. 64) Whitmer RA, et al. JAMA. 2009; 301: 1565 -72.
Проблема гипогликемии у пациентов старшей возрастной группы Потенциально серьезные, угрожающие жизни состояния • Заболевания сердца и сосудов • Падения и травмы • Снижение когнитивной функции Обнаружение проблематично вследствие: • Стертая симптоматика (может отличаться от симптоматики у молодых пациентов) • Снижение интеллектуально-мнестических функций Присутствие большого количества факторов риска • Множественные сопутствующие заболевания и лекарственные препараты • Почечная недостаточность • Низкий уровень поведенческой приспосабливаемости • Редкий самоконтроль и недостаток знаний Lecomte P. Diabetes Metab. 2005; 31: 5 S 105 -11.
Последствия гипогликемии у пациентов пожилого возраста гипогликемия катехоламининдуцированные кардиоваскулярные эффекты катехоламининдуцированные цереброваскулярные эффекты нейрогликопения
Гипогликемия: гемодинамические эффекты ГИПОГЛИКЕМИЯ ↑ ЧСС ↑ сердечного выброса ↑ периферического систолического АД ↓ центрального АД спазм сосудов У больных СД ↑ риска ишемии миокарда (возможно, безболевой), ИМ и ХСН B. M. Frier, 2010 ↑ риска аритмий и внезапной сердечной смерти
Последствия гипогликемии у пациентов пожилого возраста изменеия последствия Гемореологические снижение капиллярного кровотока тромбоз активация факторов коагуляции тромбэмболия повышение вязкости крови инсульт Неврологические гемипарез усиление когнитивных дисфункций эпилепсия острый психоз атаксия И. И. Дедов, М. В. Шестакова, 2011
Гипогликемия у пожилых людей Пожилой человек Отсутствие знаний о гипогликемии Когнитивная дисфункция Затруднения в выявлении/ лечении гипогликемии Сопутствующие заболевания, имитирующие симптомы гипогликемии Гипогликемия/ страх гипогликемии Несоблюдение режима терапии Уменьшение частоты визитов к врачу Обострение хронических заболеваний Даже легкая гипогликемия может привести к серьезным последствиям
Факторы риска развития гипогликемии у пациентов старшего возраста • Прием большого количества лекарственных препаратов • Ошибки в дозировках • Плохое питание или голодание • Сопутствующие заболевания • Нарушение когнитивной функции/деменция Chelliah A, Burge MR. Drugs Aging. 2004; 21(8): 511 -30.
Классификация сахароснижающих препаратов по степени риска развития гипогликемии Высокий риск 1, 2 Низкий риск 1, 2 Инсулин Метформин Производные сульфонилмочевины Ингибиторы -глюкозидазы Глиниды Пиоглитазон а. ГПП-1 и. ДПП-4 1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009; 52: 17 -306. 2. Cefalu WT. Nature. 2007; 81: 636 -49.
Тяжелая гипогликемия, ассоциированная с приемом препаратов из группы сульфонилмочевины N=139 60 Количество пациентов 50 40 30 20 10 0 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 80 -89 90 -99 Возраст (годы) Holstein A, et al. Expert Opin Drug Saf. 2010; 9(5): 675 -81.
Тяжелая гипогликемия и сопутствующие заболевания • 99 пациентов с СД 2 (возраст 80 лет и больше) с тяжелой гипогликемией, приведшей к госпитализации Сопутствующее заболевание Патология сердечнососудистой системы >75% Артериальная гипертензия 68% Хроническая болезнь почек ~50% Деменция 49% Ретинопатия 38% 36 -37% ИБС/СН Атеросклероз сосудов нижних конечностей 20% 18% ХОБЛ 14% Оонкология 0 25 50 75 Количество пациентов (%) Greco D, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010; 118: 215 -9. 100
Риск развития гипогликемии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) N=243, 222 8. 43 Средний возраст пациентов с ХБП, 73 года 9 8 7. 21 7 4. 09 Частота 6 5 3. 56 4 3 2 1. 62 1. 58 3. 28 1. 66 1 1. 53 1 0 +ХБП, +СД -ХБП, +СД +ХБП, -СД -ХБП, -СД 1 Глюкоза крови 1 <2, 7 ммоль/л Глюкоза крови <3, 3 и ≥ 2, 7 ммоль/л Глюкоза крови <2, 9 и ≥ 3, 3 ммоль/л Moef MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 1121 -7.
Препараты, имеющие потенциальную возможность спровоцировать гипогликемическое состояние препараты Механизм развития гипогликемии Аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты • Вытеснение препаратов СМ из связи с альбумином • Снижение инсулинорезистентности периферических тканей Аллопуринол Снижение почечной экскреции препаратов СМ Варфарин • Снижение печеночного метаболизма СМ • Вытеснение СМ из связи с альбумином β-блокаторы Блокада ощущения гипогликемии и. АПФ, антагонисты рецепторов к АТ II • Снижение инсулинорезистентности периферических тканей • Повышение секреции инсулина алкоголь Угнетение глюконеогенеза И. И. Дедов, М. В. Шестакова, 2011
Предотвращение развития гипогликемии у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа Требует структурированного обучения пациента, членов семьи, опекунов, особенно в вопросах диеты, распознавания признаков гипогликемии и принципах лечения с целью выявления скрытых эпизодов гипогликемии должен производиться контроль уровня глюкозы крови (самостоятельно, или с помощью семьи или опекуна) Lassmann-Vague V. Diabetes Metab. 2005; 31: 5 S 53 -5 S 57.
Скачать презентацию Сахарный диабет 2 типа у пожилых людей Особенности
пожилые фин.ppt