САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Сахарный диабет 2 типа n Это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Сахарный диабет 2 типа: «молчаливый убийца» У 30% лиц с сахарным диабетом (СД) 2 типа заболевание остается невыявленным. У 50% пациентов на момент диагностики СД 2 типа уже имеются клинические признаки осложнений. • У многих пациентов с впервые выявленным СД 2 типа имеются проявления микрососудистых осложнений. • Для пациентов с СД 2 типа характерно бессимптомное течение ишемии миокарда, связанной с коронарным атеросклерозом. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. http: //diabetes. niddk. nih. gov/ dm/pubs/statistics/index. htm#7 [Accessed 1 December 2005] Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022 -5

Эпидемиология n СД 2 – наиболее частая форма СД. Преимущественно заболевание развивается в возрастной группе после 35 -40 лет. К 2003 г. в РФ зарегистрировано около 8 млн. больных СД. Заболеваемость СД 2 удваивается в среднем каждые 15 -20 лет. Преобладающий пол – женский.

Сахарный диабет 2 типа: настоящая эпидемия К 2030 году число больных сахарным диабетом 2 типа во всем мире превысит 350 миллионов Wild et al. Diabetes Care 2004; 27: 1047 -53 Больные диабетом (в млн)

Факторы риска развития СД 2 n n n Отягощенная наследственность по СД 2 Ожирение Артериальная гипертензия Гестационный СД в анамнезе Повышение содержания в крови триглицеридов, снижение содержания холестерина ЛПВП

Сахарный диабет 2 типа: клиническое течение Гипергликемия Артериальная гипертензия Относительный риск в сравнении с общей популяцией Дислипидемия Резистентность к инсулину 6 Сердечнососудистые заболевания 5 Микрососудисты е осложнения* 4 3 2 * Альбуминурия, Нейропатия, Ретинопатия 1 0 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 Годы до и после клинической манифестации сахарного диабета 2 типа Приводится из: Kendall DM, Bergenstal RM. Am J Manag Care 2001; 7: S 327 -43

Цели лечения больных СД 2 n n Основная цель – поддержание оптимальных значений гликемии. Важно также поддержание нормальных значений АД (до 130/80 мм. рт. ст. ), липидного спектра (холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП более 1, 4 ммоль/л, триглицериды до 2 ммоль/л).

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 n - Компенсация: Hb. A 1 c 6 -6, 5% Гликемия натощак 5 -5, 5 ммоль/л Постпрандиальная гликемия менее 7, 5 ммоль/л Гликемия перед сном 6 -7 ммоль/л Субкомпенсация: - Hb. A 1 c 6, 6 -7% Гликемия натощак 5, 6 -6, 5 ммоль/л Постпрандиальная гликемия 7, 5 -9 ммоль/л Гликемия перед сном 7, 1 -7, 5 ммоль/л Декомпенсация: Hb. A 1 c более 7% Гликемия натощак > 6, 5 ммоль/л Постпрандиальная гликемия > 9 ммоль/л Гликемия перед сном > 7, 5 ммоль/л

Лечение СД 2 типа n n Диетотерапия Физические нагрузки Пероральные сахароснижающие препараты Инсулинотерапия

Эффекты оптимального гликемического контроля при СД 2 типа Оптимальный гликемический контроль Hb. A 1 c на 1% риск микроангиопатии на 25 -30% * UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837– 53 Общая смертность 6% (p=0, 44) Инфаркт миокарда 16% (p=0, 052)

Рекомендации по диетотерапии n n n - При избыточной массе тела – низкокалорийная диета (<1800 ккал) Ограничить легкоусваиваемые углеводы Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий: сложные углеводы 50 -60%; насыщенные жиры <10%; полиненасыщенные жиры <10%; белки <15%; рекомендовать продукты, богатые клетчаткой; алкоголь (не более 20 г в день с учетом калорийности); умеренное потребление сахарозаменителей; при артериальной гипертонии ограничить употребление соли до 3 г в сутки

Сахарозаменители 1. Естественные или калорийные сахарозаменители: фруктоза, ксилит, сорбит. Энергетическая ценность 4 к. Кал на 1 грамм. В сутки не рекомендуется употреблять более 30 -40 г фруктозы. 2. Искусственные сахарозаменители, которые некалорийны и не влияют на уровень гликемии: сахарин (сукразит), ацесульфам, цикламат (цукли, свитли), Lаспартам (нутрасвит, сладекс, сурель), сукралоза. L-аспартам в 200 раз слаще сахарозы. Цикламат натрия необходимо ограничивать при почечной недостаточности, а ацесульфам калия – при сердечной. В обычных дозах сахарозаменители безвредны.

Рекомендации по физической нагрузке n n Индивидуальный подбор с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний. Нагрузки д. б. регулярными, например: ежедневные прогулки по 30 мин, плавание по 1 ч 3 раза в неделю. При гликемии выше 13 -15 ммольл физические нагрузки не рекомендуются Интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок следует отрабатывать при самоконтроле гликемии; при необходимости корректировать дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП) Препараты, способствующие снижению инсулинорезистентности (сенситайзеры). Бигуаниды: метформин (сиофор, глюкофаж): суточная доза 500 -2500 мг, кратность приема 2 -3 р в день Механизм действия: снижение продукции глюкозы печенью, снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей Тиазолидиндионы (глитазоны) (сенситайзеры инсулина): пиоглитазон (актос) – суточная доза 15 -45 мг, кратность приема 1 р в день; розиглитазон (авандия) – суточная доза 2 -8 мг, кратность приема 1 -2 р в день Механизм действия: Повышение активности эндогенного инсулина – снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей, снижение продукции глюкозы печенью.

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП) 2. Препараты, воздействующие на b-клетку и способствующие усилению секреции инсулина : - - Производные сульфонилмочевины (ПСМ): Гликлазид (диабетон МВ) – доза 30 -120 мг, кратность приема 1 р в день; Глибенкламид (манинил) – суточная доза 5 -20 мг , кратность приема 1 -2 р в день; Гликвидон (глюренорм) – доза 30 -120 мг, кратность приема 1 -3 р в день Механизм действия: длительная стимуляция секреции инсулина Меглитиниды и производные фенилаланина (глиниды), (прандиальные регуляторы гликемии): Репаглинид (новонорм) – суточная доза 0, 5 -16 мг, кратность приема 3 -4 р в день; Натеглинид (старликс) – 180 -540 мг в сутки, кратность приема 3 -4 р Механизм действия: стимуляция первой фазы секреции инсулина

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП) 3. Препараты, снижающие всасывание глюкозы в кишечнике : - Ингибиторы а-глюкозидазы: акарбоза (глюкобай) - Суточная доза 150 -300 мг, кратность приема 3 р в день - Механизм действия: снижение всасывания глюкозы в кишечнике.

Рекомендуемые комбинации препаратов n n n Сульфонилмочевина + бигуаниды Сульфонилмочевина+ тиазолидиндионы Сульфонилмочевина + акарбоза Меглитиниды + бигуаниды Меглитиниды +тиазолидиндионы Бигуаниды + тиазолидиндионы Недопустимые комбинации препаратов Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины Сульфонилмочевина + меглитиниды

Алгоритм лечения больных СД 2

Изменения образа жизни

Показания для инсулинотерапии при СД 2 n n n n n Неэффективность диеты и максимальной дозы ПСП Hb. A 1 c >7, 5% Гликемия натощак >8 ммоль/л (15 ммоль/л) Кетоацидоз Беременность Хирургические вмешательства Острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда) Инфекционные болезни (особенно гнойно-септические Низкий уровень С-пептида в плазме крови на фоне внутривенной пробы с глюкагоном

Варианты инсулинотерапии при СД 2 n n Комбинированная (базис-оральная) терапия : добавление инсулина к ПСП – инсулин НПХ, доза 0, 1 ЕД/кг массы тела Монотерапия: моноинсулинотерапия с отменой ПСП – стартовая доза 0, 15 -0, 2 ЕД/кг титруется до фактической дозы до достижения целевых параметров гликемии. Чаще используется традиционный режим инсулинотерапии.