Сахарный диабет 1 типа Подготовил студент VI курса

Сахарный диабет 1 типа Подготовил студент VI курса лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Вилесов Юрий Юрьевич Научный руководитель: к. м. н. Моргунова Татьяна Борисовна

Сахарный диабет Хроническая гипергликемия § Нарушение секреции инсулина § Нарушение действия инсулина Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6 -й выпуск. Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой – Москва, 2013; 120 с. : 8

Эпидемиология • • Заболеваемость 40 на 100 тыс. населения Диагностирован у 325 тыс. человек* 12% в общей популяции больных СД Манифестация до 15 летнего возраста у ≈99% Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 1072 с. : 358 Медпортал. ру / ФГБУ «Эндокринологический научный центр» и Санофи исследуют распространенность диабета (11 октября 2013 года) Kondrashova, A. , Reunanen, A. , Romanov, A. , Karvonen, A. , Viskari, H. , Vesikari, T. , Ilonen, J. , Knip, M. , Hyoty, H. , . A six-fold gradient in the incidence of type 1 diabetes at the eastern border of Finland. Ann Med. 2005; 37(1): 67 -72

Классификация СД 1 типа 2. СД 2 типа 3. Другие специфические типы СД (генетические дефекты, эндокринопатии, прием лекарственных препаратов или химических веществ, инфекции и др. ) 4. Гестационный СД ВОЗ, 1999 г. , с дополнениями

Сахарный диабет 1 типа деструкция β-клеток поджелудочной железы абсолютная инсулиновая недостаточность ГИПЕРГЛИКЕМИЯ Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6 -й выпуск. Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой – Москва, 2013; 120 с. : 13

Классификация СД-1 Аутоиммунный Идиопатический 1) Антитела к: • а/г β-клеток (ICA) • инсулину (IAA) • глутаматдекарбоксилазе (GAD) • тирозинфосфатазе (IA 2α и IA 2β) НЕТ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЁРОВ СД-1 2) Гены • DRB 1*0401 • DQA 1*0501 • DQB 1*0302 Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 1072 с. : 359 -360

Этиология

Схема биосинтеза инсулина Инсулин Биологическая химия с упражнениями и задачами: учебник / под ред. чл. -корр. РАМН С. Е. Северина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 624 с. , ил. : 502

1 -я фаза Инсулинемия, м. ЕД/л 120 100 80 2 -я фаза 60 40 20 0 Время, часы

Патогенез СД-1 I стадия VI стадия • генетическая предрасположенность • полная деструкция β-клеток II стадия V стадия • триггерный фактор • клиническая манифестация • остаточная секреция Ins III стадия IV стадия • иммунные нарушения • нормальная секреция Ins • иммунные нарушения • прогрессирующее снижение секреции Ins Eisenbarth G. S. ; N Engl J Med 1986; 314: 1360 -1368

I. ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ

Аллели, ассоциированные с риском развития СД-1 Высокий риск DR 3 DR 4 DRB 1*0301 DRB 1*0401 DQA 1*0501 DQA 1*0301 DQB 1*0201 DQB 1*0302 Средний риск DR 1 DR 8 DR 9 DR 10 DRB 1*01 DRB 1*0801 DRB 1*0901 DRB 1*1001 DQA 1*0101 DQA 1*0401 DQA 1*0301 DQB 1*0501 DQB 1*0402 DQB 1*0303 DQB 1*0501 Протективные аллели Сильная защита DR 2 DR 5 DRB 1*1501 DRB 1*1101 DQA 1*0102 DQA 1*0501 DQB 1*0602 DQB 1*0301 Слабая защита Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 1072 с. : 361 DR 4 DR 7 DRB 1*0401 DRB 1*0403 DRB 1*0701 DQA 1*0301 DQA 1*0201 DQB 1*0302 DQB 1*0201

I. Генетическая предрасположенность Полиморфные гены: • ответственные за продукцию, транспорт и представление а/г (HLA II и III класса) • контролирующие продукцию цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-1 R 1, ИЛ -1 N 1, ФНО-α) • кодирующие синтез инсулина • контролирующие механизмы деструкции, защиты и репарации β-клеток (Mn. SOD, HSP 70, i. NOS) Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 1072 с. : 361

II. Триггерный фактор аутоиммунные процессы инсулит Инфекционные • энтеровирусы • ретровирусы • тогавирусы • паразиты • бактерии • грибы Kolb, H. , Pozzilli, P. Cow's milk and type 1 diabetes: the gut immune system deserves attention. Immunol. Today, 1999. 20: 108 -110. Неинфекционные • глютен, соя, коровье молоко, чай, кофе, ненасыщенные жиры, актиоксиданты • введение инсулина, глюкозы • воздействие тяжелых металлов, нитритов/нитратов • ЛС • психосоциальные факторы (стресс) • УФО, радиация, температура, время года

III. Развитие иммунных нарушений 1. • • Антитела к: инсулину (IAA) белкам цитоплазмы глутаматдекарбоксилазе (GAD) тирозинфосфатазе (IA 2α и IA 2β) 2. Отсутствие 1 -й фазы секреции инсулина Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 1072 с. : 362

IV. Выраженные иммунные нарушения Прогрессирующее снижение секреции инсулина НТГ при отсутствии клинических признаков СД Развивающийся инсулит Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 1072 с. : 362

V. Клиническая манифестация • Гибель 80% β-клеток • Остаточная секреция Ins VI. Полная деструкция β-клеток • Отсутствие базального уровня C-пептида • А/т могут быть снижены Некроз (J. Nerup) Апоптоз Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 1072 с. : 362 -363

Стадии развития СД 1 типа Предполагаемый триггер Клеточный аутоиммунитет Циркуляция аутоантител (ICA; GAD 65) Масса β-клеток Потеря 1 -й фазы инсулинового ответа (IVGTT) Сниженная толерантность к глюкозе (OGTT) Генетическая предрасположенность Клиническое начало Инсулит Повреждение β-клеток Время Eisenbarth G. S. ; N Engl J Med 1986; 314: 1360 -1368

Клиника Полиурия Слабость, тяжесть в голове • Кожный зуд • Подверженность инфекционным заболеваниям • Диабетический рубеоз • Снижение либидо и потенции • Нарушение зрения • Острое начало • Быстрое развитие симптоматики Полидипсия, сухость во рту Снижение массы тела Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 1072 с. : 363 -366

LADA Латентный аутоиммунный диабет взрослых • • у взрослых старше 40 лет (обычно!) похудение кетонурия выраженная гипергликемия Прием таблетированных сахароснижающих препаратов И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. Ф. Фадеев / Эндокринология. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 432 с. , ил. : 281

Диагностика 1) Гликемия венозной плазмы (цельной капиллярной крови) Натощак Через 2 ч. после ПГТТ (= случайное определение) 2) Hb. A 1 c Норма 6, 1 НГН 7, 8 НТГ 7, 8 Норма 5, 7 НГН – нарушение гликемии натощак НТГ – нарушение толерантности к глюкозе ГВР – группа высокого риска по развитию СД СД 6, 1 5, 6 Норма 7, 0 11, 1 СД 11, 1 ГВР 6, 5 СД ВОЗ, 1999– 2006

Показания к госпитализации 1. 2. 3. 4. 5. Дебют СД Диабетический кетоацидоз Прекома или кома Прогрессирование сосудистых осложнений Ургентные состояния: инфекции, интоксикации, оперативное вмешательство Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 1072 с. : 368

Лечение ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ САМОКОНТРОЛЬ Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6 -й выпуск. Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой – Москва, 2013; 120 с. : 13

Инсулинотерапия – это потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроля. Эллиот Проктор Джослин (Elliott Proctor Joslin) 1869— 1962

Инсулинотерапия ИСД и ИДД Базальная секреция Прандиальная секреция ИКД и ИУКД

Классификация инсулинов по продолжительности действия • Ультракороткого действия (ИУКД) – Аспарт – Глулизин – Лизпро • Короткого действия (ИКД) – Человеческий генно-инженерный • Средней продолжительности действия (ИСД) – Инсулина-цинк комбинированного суспензия – Инсулин-изофан • Длительного действия (ИДД) • Сверхдлительного действия – Гларгин – Деглюдек* – Детемир – Инсулина-цинк кристаллического суспензия • Комбинированные (двухфазные) – Аспарт двухфазный – Лизпро двухфазный

Норма Две инъекции ИСД + ИУКД Одна инъекция ИДД + ИУКД

Устройства для введения инсулина 1 Инсулиновый шприц 2 Шприц-ручка

Очень быстрое всасывание Быстрое всасывание Медленное всасывание Очень медленное всасывание

3 Инсулиновая помпа Dr. Arnold Kadish 1963 Инсулиновые помпы 1978 – 1987

3 Инсулиновая помпа Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6 -й выпуск. Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой – Москва, 2013; 120 с. : 13

Питание • Общее потребление углеводов не должно отличаться от такового у здорового человека • Оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) 1 ХЕ = 10 -12 г углеводов 1 ХЕ ≠ 1 ЕД Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6 -й выпуск. Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой – Москва, 2013; 120 с. : 14

Физическая активность v Можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом. Роберт Эрл «Бобби» Кларк Родился в 1949 г. ; 1969 – 1984 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6 -й выпуск. Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой – Москва, 2013; 120 с. : 14

Показатель Частота обследования Самоконтроль гликемии Не менее 4 раз ежедневно! Hb. A 1 c 1 раз в 3 мес. Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGMS) По показаниям Общий анализ крови 1 раз в год Общий анализ мочи 1 раз в год Микроальбуминурия 1 раз в год Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, 1 раз в год ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, (при отсутствии изменений) калий, натрий, расчет СКФ) Контроль АД При каждом посещении врача ЭКГ 1 раз в год Осмотр ног и оценка чувствительности Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще Осмотр мест инъекций инсулина Не реже 1 раза в 6 мес. Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в год, по показаниям – чаще Консультация невролога По показаниям Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6 -й выпуск. Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой – Москва, 2013; 120 с. : 15 -16

Медико-генетическое консультирование Родственная связь по отношение к пробанду с СД-1 Риск Один сибс 5% Два сибса 10 – 12% Потомки отцов с СД 6% Потомки матерей с СД 2% Потомки двух больных СД родителей 30 – 35% Монозиготные близнецы 30 – 50% Дизиготные близнецы 5% Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД. 6 -й выпуск. Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой – Москва, 2013; 120 с. : 95

Профилактика и скрининг 1) Предиабет 2) Сахарный диабет

Предиабет Нарушения углеводного обмена Факторы высокого риска развития СД 2 типа и кардиоваскулярных расстройств у взрослых Американская Диабетологическая Ассоциация (ADA)

Предиабет Нарушенная гликемия натощак (НГН) Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) НГН + НТГ Американская Диабетологическая Ассоциация (ADA)

Пиши правильно СД I типа СД II типа СД ١ типа 1 2 СД ٢ типа

Хэлли Берри Линда Козловски Шэрон Стоун Михай Волонтир

Благодарю за внимание!