САНКТ ПЕТЕРБУРГСКОЕ ЙОГАТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО Йогатерапия климактерического синдрома Курс Йогатерапии Декабрь 2014 2015 Исполнитель: Е. В. Казанцева Научный руководитель - А. В. Фролов 24. 08. 2015
Климактерий – (от греческого « klimakter » – ступень лестницы) естественный биологический процесс перехода от репродуктивного периода к старости, связанный с прекращением функции яичников. (Менопауза и климактерическое состояние у женщины, код МКБ N 95. 1) С точки зрения выработки женских половых гормонов, вся жизнь женщины подразделяется на несколько этапов: Пременопауза (с момента первой менструации и до конца регулярных менструаций); Менопауза (время последней менструации); Перименопауза (период до и после менопаузы); Постменопауза (период, начинающийся через 12 месяцев после менопаузы и до конца жизни). Менопаузальные (климактерические) симптомы представляет собой патологический симптомокомплекс, включающий вегетососудистые, нейропсихические, урогенитальные, обменно-эндокринные нарушения, возникающие на фоне возрастных изменений в женском организме.
• Таблица 1 Климактерические расстройства (Сметник В. П. и соавт. . 1997 г. )[1] Группы Характер (годы) I Название группы изменений Ранне Вазомоторные временные патогенетических Симптомы Приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипертония – или гипотония, ознобы, сердцебиения пременопауза – первые 1 2 года Эмоционально психические постменопаузы Раздражительность, слабость, сонливость, беспокойство, забывчивость, депрессия, невнимательность, снижение либидо II Средне Урогенитальные половом временные 2 5 Сухость во влагалище, боль при акте, болезненное лет (учащенное постменопаузы зуд и мочеиспускание), недержание мочи Кожа и ее придатки Сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос III Поздне Поздние обменные нарушения Остеопороз, атеросклероз временные 5 10 лет Климактерические расстройства и методы их коррекции - В. П. Сметник – ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росгосмедтехнологий (дир. – акад. РАМН Г. Т. Сухих), Москва [1] жжение,
Частота наиболее характерных патологических симптомов климактерического синдрома, % больных 22. 8 11. 4 10. 6 приливы гипергидроз 90. 7 24. 7 изменения АД головная боль 26. 2 нарушение сна 28. 6 81 48. 3 55. 7 раздражительность и депрессивное состояние боль в области сердца общая слабость и снижение работоспособности озноб симпатико адреналовые кризы Климактерические расстройства и методы их коррекции - В. П. Сметник - ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росгосмедтехнологий (дир. – акад. РАМН Г. Т. Сухих), Москва http: //www. promedall. ru
Расчет менопаузального индекса Купермана 12 -34 – климактерический синдром выражен слабо; 35 -58 – климактерический синдром средней степени выраженности, необходимо обратится к специалисту для решения вопросов о необходимости назначения заместительной гормональной терапии; Более 58 – климактерический синдром значительно выражен, необходимо постоянной наблюдение гинеколога и эндокринолога для определение дальнейшей тактике лечения
Продолжительность заболевания в некоторых случаях может достигать 10 -15 лет. Продолжительность КС до 5 лет наблюдается у 35% больных, 5 -10 лет - у 55%, более 10 лет - у 10% больных. Чем позже начато лечение, тем более длительным оно должно быть. Лечение КС проводится комплексно и включает немедикаментозную, медикаментозную и гормональную терапию. Гормонально-заместительная терапия Негормональные препараты в терапии эстрогендефицитных состояний: Фитоэстрогены Некоторые растительные лекарственные средства Прочие негормональные препараты Немедикаментозное лечение: Проведение утренней гимнастики, лечебная гимнастика в группах "здоровья", общий массаж, прогулки перед сном Диета Гидротерапия в домашних условиях Санаторно курортное лечение Бальнеотерапия, включающая использование минеральных и радоновых вод Методы лечения с использованием физиотерапии Витамины Bl, B 6 и Е Аденозинтрифосфорная кислота Седативные средства, психотропные стимуляторы Иглорефлексотерапия (Акупунктура)
Мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний «Эффективность влияния Йоги на симптомы менопаузы» В качестве клинических доказательств влияния йоги на климактерический синдром был рассмотрен систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний «Эффективность влияния Йоги на симптомы менопаузы» 2012 г. В качестве методов использовались данные баз Medline, Scopus, the Cochrane Library, и Psyc. INFO выбранные за периоды до апреля 2012. Evid Based Complement Alternat Med. 2012; 2012: 863905. Published online 2012 Nov 7. doi: 10. 1155/2012/863905 PMCID: PMC 3524799
Исследования, попадавшие в выборку, должны были соответствовать следующим условиям: 1. Виды исследований. Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). 2. Виды участников. Исследования женщин, которые испытывают менопаузальные или после менопаузальные симптомы. 3. Виды мероприятий. Исследования, в которых сравнивали практику йоги с не практикующими группами или каким-либо видом активности. Исследования были исключены, если йога не рассматривалась в качестве главного средства терапии, а рассматривалась в качестве общего мультимодального вмешательства, например осознанность как снижение стресса. 4. Виды итоговых мероприятий. Исследования попадали в выборку, если в их ходе оценивались основные симптомы менопаузы, а именно, (1) психологические симптомы (например, депрессия, беспокойство, нарушения сна), (2) соматические симптомы (например, боль, усталость), (3) вазомоторные симптомы (например, приливы, ночные поты), (4) симптомы мочеполовой (например, сексуальные дисфункции, проблемы мочеиспускания).
По поиску было найдено в общей сложности 207 исследований. Из них только 4 РКИ с общей 545 участников были включены в качественный анализ, т. к. остальные не отвечали всем критериям включения. Рассматриваемые РКИ проводились в США, 1 в Бразилии и 2 в Индии. Исследования проводились в университетских медицинских центрах или в институтах йоги. Пациенты были набраны из медицинских центров онкологии и гинекологических амбулаторных клиник или с помощью рекламы. Между 31, 9% и 47, 2% женщин в каждом из РКИ находились в постменопаузе (в среднем 46, 4%). В одно исследование были включены только женщины, которые испытывали симптомы менопаузы после лечения рака молочной железы. Средний возраст участников колебался от 45, 6 лет до 54, 9 лет с медианой 49, 0 лет. Между 0% и 82, 6% участников были включены женщины кавказской национальности с медианой 81, 1%.
Результаты: Был выявлен умеренно доказательный краткосрочный эффект на психологические симптомы. По отношению ко всем симптомам менопаузы, - для соматических симптомов, - вазомоторных симптомов, - урогенитальных симптомов Очевидных доказательств не было найдено. Йога не была связана с серьезными побочными эффектами. При сравнении эффектов йоги в сравнении с отсутствием лечения, не было найдено никаких доказательств ее эффективности для общих симптомов менопаузы в краткосрочном периоде, психологических симптомов, соматических или симптомов урогенитального характера. В краткосрочном периоде при сравнении йоги с упражнениями не обнаружено доказательств ее влияния на общие симптомы менопаузы: психологические, соматические, вазомоторные или урогенитальные.
Йогические методы релаксации, применяемые для лечения симптомов менопаузы. В обзорных статьях упоминались исследования об использовании различных типов релаксации для лечения симптомов менопаузы. В частности, использовались различные темпы дыхания, которые включали в себя медленный, ритмичный темп и диафрагмальное дыхание. В небольших рандомизированных испытаниях исследовали влияние темпа дыхания на приливы и были получены положительные результаты. Данное исследование в настоящий момент отсутствует на сайте Pubmed, подробности получить не удалось. Germaine LM, Freedman RR. Behavioral treatment of menopausal hot flashes: evaluation by objective methods. J Consult Clin Psychol. 1984; 52(6): 1072– 1079. [Pub. Med] Эффективность релаксации для лечения приливов также была изучена у женщин, перенесших рак молочной железы. В РКИ приняли участие 150 женщин, имевших в анамнезе рак молочной железы, которые получали один сеанс обучения релаксации с инструкцией практиковать ее каждый день в течение одного месяца. Контрольная группа не получала соответствующего вмешательства. Результаты оценивались по частоте и тяжести приливов, используя дневники и шкалы тревоги и качества жизни. Частота и тяжесть приливов значительно снизились в течение одного месяца (P <0, 001 и P = 0, 01 соответственно) по сравнению с контрольной группой. Уровень стресса, вызванного приливами, также значительно снизился в группе лечения в течение одного месяца (P = 0, 01) по сравнению с контрольной группой. Тем не менее, не обнаружены различия между группами в течение 3 месяцев. Fenlon DR, Corner JL, Haviland JS. A randomized controlled trial of relaxation training to reduce hot flashes in women with primary breast cancer. J Pain Symptom Manage. 2008; 35(4): 397– 405. [Pub. Med]
Экспериментальные исследования, изучавшие влияние программы снижения стресса на основе осознанности (MBSR) на приливы. 15 женщин вели ежедневный дневник своих наблюдений курсом 7 недель программы MBSR и в течение 4 недель после нее. В конце 11 -недельного периода тяжесть приливов уменьшилась на 40%. Однако это может быть результатом эффекта плацебо. Рекомендуемые асаны йоги (MBSR) Carmody J, Crawford S, Churchill L. A pilot study of mindfulness-based stress reduction for hot flashes. Menopause. 2006; 13(5): 760– 769. [Pub. Med]
Обзор методов йогатерапии в основных йогических традициях. Анализ методов йогатерапии в лечении климактерических синдромов позволяет выделить одну школу, подробно рассматривающее данное заболевание и методы его лечения. Это школа Б. К. С. Айенгара, а именно направление, ведомое его дочерью Гитой Айенгар. При построении сводной таблицы за основу приняты рекомендации книги Гиты Айенгар «Йога для женщин» (или «Йога—драгоценность для женщины» ), описанные для менопаузы. (Часть II. Особые указания. Менопауза) Также приведена сравнительная характеристика основных асан, праням, мудр и шаткарм со следующими школами йоги: Шивананда йога. Свами Шивананда (1887 -1963), йогин, врач и духовный учитель религиознофилософской школы Адвайта Веданта, является основателем еще одного пустившего корни на Западе направления хатха йоги, часто его называют “шивананда йога” Школа Дхирендры Брахмачари - Свое начало эта школа ведет от знаменитого духовного учителя и Мастера Йоги Махариши Картикейи, который по преданию прожил около 300 лет. Именно он передал одному из своих учеников - Дхирендре Брахмачари (1925 - 1994) - свои познания в искусстве Йоги: крийях, асанах и сверхэффективной, динамической практике Йога-Сукшма-Вьяяма. Бихарская Школа Йоги. Основатель: Свами Сатьянанда Сарасвати (род. 1923).
Школа Айенгара предлагает женщинам менопаузального возраста активно практиковать: Перевернутые положения: Прогибы: Техники пранаям
Гита Айенгар «Йога для женщин» : • • «Практика перевернутых асан: оказывает коррегирующее воздействие при смещении матки, болях в спине, менструальных нарушениях, приливах, укрепляет позвоночный столб. тонизируют нервную систему, исцеляют душевные болезни, улучшают память, лечат эмоциональные нарушения, снимают депрессию; очень помогают раздражительным людям и тем, кто легко утомляется. все эти асаны усиливают кровоснабжение мозга» . Основной терапевтический эффект прогибов и наклонов данные асаны успокаивают нервную систему и корректируют деятельность эндокринной системы. Подобный подход встречается и у Бихарской школы (Свами Сатьянанда Сарасвати – «АСАНА ПРАНАЯМА МУДРА БАНДХА» ), которая дополнительно предлагает включение в практику техник, укрепляющих тазовое дно, и медитации: «Менопауза: Часто вызывает умственные и физические расстройства. Рекомендуются: • все перевернутые асаны (особенно ширшасана), • сурья на маскара , • бхуджангасана, дханурасана, матсиасана, пашчимоттанасана, • уддияна бандха, мула бандха, ашвини мудра, ваджроли мудра, маха бхеда мудра. • Все медитационные асаны. • Йога нидра, аджапа и другие» . Что касается других школ, таких как школы Шри Кришна Паттабхи Джойса и других, в т. ч. приведенных в данной таблице, работы их учителей не содержат специальных оговорок для женских практик. Найти в них удается лишь общие рекомендации в соответствии с возрастом, уровнем физической подготовки и здоровья занимающихся.
Укрепление мышц тазового дна (мула-бандха, ашвини-мудра, ваджроли-мудра, маха-бхеда-мудра) По литературным данным у 15– 30 % женщин отмечается несостоятельность тазового дна и с возрастом заболеваемость возрастает. Выпадение влагалища и матки сопровождается дисфункцией тазовых органов в виде неполного опорожнения мочевого пузыря, недержания мочи, запоров, а так же сексуальными нарушениями, что негативно влияет на качество жизни пациенток. Большая роль в развитии ГП принадлежит также нарушению синтеза стероидных гормонов. Данные исследований гормонального фона у женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов позволяют сделать вывод, что при пролапсе гениталий у женщин фертильного возраста имеет место нарушение гормонального статуса, которое состоит в дисбалансе половых гормонов, гонадотропинов и кортикостероидов. Ведущая роль в развитии урогенитальных нарушений принадлежит дефициту эстрогенов, который обуславливает атрофические процессы в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевыводящих путей, мышечном слое и слизистой оболочке стенки влагалища, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна. В этой связи главной задачей применения данных йогических техник становиться не сколько «развить способности контролировать сексуальную энергию» или «управлять жизненной энергией» , а решение таких насущных проблем, как недержание мочи и т. д. Целесообразно включать их в практику с превентивной, лечебной и профилактической целью. Айламазян Э. К. , Потин В. В. , Тарасова М. А. и др. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей / Под. ред. Айламазяна Э. К. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 448 с.
Предлагаемая методика построения йогатерапии при климактерических синдромах. При построении практики йогатерапии должны учитываться следующие моменты: Тип присутствующих вазомоторных симптомов - гипотонического либо гипертонического типа Наличие патологий опорно-двигательного аппарата Наличие других заболеваний в анамнезе (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и прочие)
Безопасная групповая практика должна строиться по принципам, подходящим женщинам с артериальной гипертензией с патологией ОДА: • Построение практики по принципу сохранения естественного ритма дыхания (движение вслед за дыханием) – осознанная релаксация • Занятия по методикам А. В. Фролова: «ЙТ позвоночника» + «ЙТ репродуктивного комплекса» , но с ограничениями элементов, противопоказанных при грыжах (исключить перевернутые положения и наклоны вперед к прямым ногам, глубокие прогибы) • Практика в плавном динамическом режиме без длительных статических удержаний, резких отбросов и прыжков (необходимо учитывать риск гипертензии, остеопороза, варикозной болезни нижних конечностей и органов малого таза) • Обязательно включение техник, укрепляющих тазовое дно, (профилактика пролапса) • Работа с асанами, прорабатывающими тазобедренные суставы, укрепляющие мышцы нижних конечностей лежа либо в адаптированных вариантах – улучшение кровообращения органов малого таза и создание адекватного мышечного тонуса всего тела – что устранит привычные зоны напряжений с ОДА и улучшит кровообращение. • Включение на регулярной основе техник, улучшающих венозный отток, с целью профилактики застоя крови в органах малого таза (профилактика урогенитальных синдоромов) и головном мозге (профилактика атеросклероза) • Не менее 1/3 общей продолжительности занятия посвящать техникам пранаям с парасимпатическим эффектом • Рекомендовать практикующим в качестве ежедневного домашнего задания применять релаксирующие техники и практики осознания (например, использование Враджаны пранаямы (Свами Шивананда. Йога терапия) — дыхательные упражнения при ходьбе на прогулках; практику нади шодханы или чандра пхеданы перед сном)
Практический случай: Межпозвонковая грыжа, осложненная климактерическим синдромом Женщина Год рождения 1959 (56 лет) Точный диагноз: Левосторонняя цервикобрахиалгия, обусловленная остеохондрозом дисков С 5 С 7 и сопровождающаяся синдромом плече лопаточного периартроза. МРТ от 14. 01. 2015 : Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Грыжа С 5 С 6. По задним смежным краям тел С 5 С 6 прослеживаются остеофиты. Определяются дегенартивно дистрофические изменения всех дисков шейного отдела позвоночника Диск С 5 С 6 выстоит в сторону позвоночного канала парамедианно в обе стороны и фораминально вправо до 3 мм. Давность заболевания: примерно с 2012, точно диагностировано в январе 2015 Основные жалобы на момент начала занятий (боли, иррадиация, ограничения подвижности, частота применения обезболивающих препаратов) Сильные боли в области левого плеча, по ходу левой руки, в области левой лопатки, боли в шейном отделе позвоночника. Боли сильные тянущие, не прекращающиеся ночью (8 9 по Опроснику по боли Paindetect). Грыжа в поясничном отделе позвоночника – не обследована в текущем периоде. Постоянный болевой синдром средней интенсивности в пояснично крестцовой зоне (4 5 по Опроснику по боли Paindetect). Дополнительный диагноз: климактерический синдром (проявляется в приливах, тахикардии, гипертонических кризах, лабильности настроения – раз в месяц АД > 140/90), бессимптомная миома матки (без физиологически изменений), киста яичника. Лечение на предмет купирования гипертонических кризов принимает. Давность: менопауза с 2008, принимала ЗГТ 4 года, которая была отменена в связи с начавшимися выделениями, с 2012 г – без ЗТГ
Пациентка ежедневно выполняла утреннюю зарядку 15 20 мин (Комплекс маджариасаны, вьяямы на пояс верхних конечностей) и посещала 2 раза в неделю 1, 5 часовые занятия ЙТ позвоночника (вечерние) и 1 раз в неделю 2 х часовые занятия ЙТ позвоночника+пранаямы (утренняя практика). По Вт занятия строились по принципу ЙТ позвоночника с углубленной проработкой целевых отделов позвоночника (шейного, грудного, мышц брюшного пресса и мышц спины) По Чт – занятия по принципу ЙТ позвоночника + ЙТ репродуктивного комплекса, но с ограничениями элементов, противопоказанных при грыжах позвоночника (исключались перевернутые положения и наклоны вперед к прямым ногам) Сб – 2 часовое занятие строилось по принципу ЙТ позвоночника с углубленной проработкой всех отделов позвоночника + практика пранаям. • Пранаямы и бандхи (чередование капалабхати с уддияной бандхой – 3 подхода, агнисара дхаути крийя 6 подходов подряд (подопечной эта техника ограничивалась – заменялась на пустую уддияну), вариации наули – 6, «квадрат пранаям» 6, кубхаки) Дыхательные техники проводились длительностью не менее 20 мин). • Подробная суставная разминка • Вьяямы на шейный отдел позвоночника по принципам ПИР в разных положениях тела (стоя, сидя, лежа), плечевой пояс, нижние конечности • Цикл маджариасаны • Сурья намаскар • Укрепление мышц живота, в т. ч. используя цикл упражнений по методике Пилатес. • Завершение практики полное йоговское дыхание, лежа в шавасане в адаптированном прогибе (20 30 мин)
Практика строилась по принципу сохранения естественного ритма дыхания (движение вслед за дыханием). Через полгода тренировок добавлены ежедневные тракции для шейного отдела с висом на ремне, которыми дополнена ежедневная утренняя практика. При построении индивидуальной практики исключались симпатотонические техники – жесткая бхастрика, агнисара дхаути крийя, длительные упоры, перевернутые положения. Брюшные манипуляции применялись (пустая уддияна, наули), т. к. пациентка ежегодно проходит обследование с УЗИ миома бессимптомна, в кисте изменений нет. ЗГТ в период практики не принималась. Результаты по состоянию на конец августа 2015 г: МРТ от 05. 06. 2015: Диск С 5 С 6 выстоит в сторону позвоночного канала парамедианно в обе стороны и фораминально вправо до 4 мм без существенных изменений (до 3 мм – до начала практики) Наблюдается общее улучшение состояния здоровья. Постоянный болевой синдром в плече лопаточной зоне, мешавший спать по ночам, ушел. (Редко возникает боль в области левого плеча 1 по Опроснику Paindetect). Прошли боли в поясничной области. Во время занятий в АД понижается (130/90 до занятия, 120/80 после, среднемесячный показатель АД, за исключением кризов – 120/80). Наблюдается краткосрочный эффект в течение суток после практики. Исключения: резкая смена атмосферного давления.
Характеристика климактерического синдрома: По состоянию на 01. 06. 2015: уменьшилось количество дневных приливов (<10 раз в сутки), уменьшилось количество ночных приливов – 1 2 за ночь улучшилось качество сна, артериальные гипертензии (кризы 1 раз в месяц АД 140/90) снизилось количество приступов тахикардии, нормализовался общий эмоциональный фон (пациентка стала более спокойной) Индекс Купермана – 26 (12 34 – КС выражен слабо) По состоянию на 01. 08. 2015: усилились вазомоторные симптомы, проявляющиеся приливами с обильным потоотделением (> 20 раз в сутки), ухудшилось качество сна – увеличение числа ночных приливов до 2 3 за ночь артериальные гипертензии (кризы 1 2 раза в месяц АД 140/90) бессонница во время приливов отсутствуют приступы тахикардии Индекс Купермана – 30 (12 34 – КС выражен слабо) (усилилось потоотделение, возросло количество приливов, ухудшился сон, хуже переносит пребывание в жарком помещении)
В отношении КС свое летнее состояние пациентка характеризует как худшее по сравнению с зимним периодом. Несмотря на то, что после полугода регулярной практики, в среднем, улучшились общие симптомы менопаузы, ситуация с приливами не только не улучшилась, а наоборот – усугубилась. Положительным моментом является отсутствие приступов тахикардии приливах, (что, однако, может быть связано с общей адаптацией к ним организма) и снижение болевых симптомов в суставах. В конце августа 2015 г обратилась к эндокринологу, обследовалась, после чего ей назначена заместительная гормональная терапия. В настоящее время пациентка продолжает регулярную практику. Рекомендовано добавить практику чандра пхеданы, брамари – от 15 20 мин ежедневно перед сном. Минимум раз в неделю йога нидра. Продолжаем заниматься. Из данного клинического случая мы видим подтверждение общей картины, описанной в рассмотренных исследованиях – йога малоэффективна в лечении таких вазомоторных симптомов менопаузы, как приливы и артериальные гипертензии.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию САНКТ ПЕТЕРБУРГСКОЕ ЙОГАТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО Йогатерапия климактерического синдрома Курс
Йогатерапия климактерического синдрома (1).pptx