Санкт-Петербургский скорой помощи им И И Джанелидзе Сорока

Санкт-Петербургский скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Сорока В. В. , Чечулов П. В. Профилактика тромбоэмболических осложнений НИ

ТЭЛА l“ … одно из немногих заболеваний, которое так много анализировалось и о котором так мало выяснено…” M. De Bakey

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СМЕРТЬ НЕСМЕРТЕЛЬНАЯ Хроническая лёгочная гипертензия ОБСТРУКЦИЯ ВЕН С ПОРАЖЕНИЕМ КЛАПАНОВ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Причины смертности в США l ИБС 400000 - 600000 l ТЭЛА 200000 l Несчастные случаи 97000 l Дорожный травматизм 42815 l Рак молочной железы 40200 l ВИЧ-инфекция 14476 l Частота ТЭЛА превышает смертность от рака молочной железы, травматизма ВИЧ инфекции и несчастных случаев. ACCP guidelines 2008

Частота ТЭЛА у стационарных больных по данным Beyth R. § 3 -я по частоте причина смерти § 23 на 100, 000 населения в год § В 1/2 - 2/3 случаев смерть наступает в течение 30 -60 минут от момента эмболии § Beyth R. et al. 1999, Arch. Int. Medicine

ТЭЛА в общей структуре смертности Госпиталь общей практики /Великобритания/ Всего оперированных больных 2388 Количество умерших от ТЭЛА 239 (10, 2%) У 83% умерших от ТЭЛА на аутопсии установлен тромбоз глубоких вен 32% имели онкологическую патологию 32% Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vien thrombosis. J Royal Soc Med, 1989; 82: 203 -205

Тр ав м ат ол ог ия Аб до м. хи ру То рг ра ия ка ль на я Ур хи ол ру рг ог ия ия Н ей ро хи ру рг ия Частота проксимального ТГВ при отсутствии профилактики

Частота ТЭЛА l Без профилактики частота ТЭЛА может достигать 20 % и приводить к смерти в 7 -10 % случаев Geerts WH et al. 2004 The 7 th ACCP conference on antithrombotic therapy

Количество ВТЭО по статистике (N=384) ВТЭО (%) 44 Терапия 16 Общая хирургия 10 Онкология Всего ВТЭО 9 ТЭЛА Ортопедия ТГВ 8 Торакальная хирургия 14 Другие 0 25 50 75 100 125 150 175 Количество случаев ВТЭО 9 Goldhaber SZ и соавт. . «Chest» 2000 г. ; 118: 1680 -4

Частота смертельной ТЭЛА при наличии профилактики l Травматология l – 3 -5 % Абдоминальная хирургия – 2 -3% l Торакальная l Урология, хирургия – 2 % нейрохирургия – 1 -2 % Anderson F. A. et al Risk factors for pulmonary embolism 2003

Исследования показывают значительные выгоды использования профилактики ВТЭО у терапевтических пациентов Исследования RRR Профилактика MEDENOX 1 63% Плацебо p < 0. 001 Пациенты с ВТЭО (%) Эноксапарин PREVENT 2 49% ARTEMIS 3 p = 0. 029 *ВТЭО 47% 5. 5 Плацебо Далтепарин p = 0. 0015 14. 9* 5. 0* 2. 8 Плацебо Фондапаринукс к 14 дню; †ВТЭО к 15 дню. 10. 5† 5. 6 RRR = относительное снижение риска. 1 Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999; 341: 793 -800. 2 Leizorovicz A, et al. Circulation. 2004; 110: 874 -9. 11 3 Cohen AT, et al. J Thromb Haemost. 2003; 1 (Suppl 1): P 2046.

ENDORSE* эпидемиологическое ретроспективное исследование, по оценке риска возникновения ВТЭО и способах профилактики Задачи: l Характеристика госпитальных пациентов в отношении риска ВТЭО в хирургических и терапевтических отделениях (7 th ACCP Conference on Antithrombotic and Trombolytic Therapy, 2004) l Оценка использования эффективных мер профилактики Cohen AT et all Lancet 2008; 371: 387 -94

ENDORSE Объект исследования l 358 больниц в 32 странах (Австралии, Азии, Америки (Северной и Южной), Африки, Европы) l 10 больниц из России (Красноярск, Новосибирск, Самара, Нижний Новгород, С. Петербург, Ростов-на. Дону, Владивосток, Екатеринбург, Москва) Количество больных в исследовании - 68 183 - хирургия - 45% - терапия - 55% l Характер оперативных вмешательств: (общехирургические, ортопедические, гинекологические, урологические, сосудистые, другие) l Cohen AT et all Lancet 2008; 371: 387 -94

U Ve U K ne SA zu el a A Au lge Ba s ria ng tra la lia de s Br h Bu az C lga il C olom ria ze ch bia R Eg ep Fr ypt G an er ce m G any r H eec un e ga r In y Ire dia l Ku and w M ai ex t Pa ic ki o s Po tan Po lan r d R tug om a l Sa R ani ud us a i A sia r Sl ab ov ia a Sw S kia itz pa e in Th rlan ai d l Tu and n Tu isia rk e U y AE Пациенты с риском венозных тромбозов N= 68, 183 46% пациентов (в России) имеют риск развития ВТЭО Mean=52% Cohen AT et all Lancet 2008; 371: 387 -94

U Ve U K ne SA zu el a A Au lge Ba s ria ng tra la lia de s Br h Bu az C lga il C olom ria ze ch bia R Eg ep Fr ypt G an er ce m G any r H eec un e ga r In y Ire dia l Ku and w M ai ex t Pa ic ki o s Po tan Po lan r d R tug om a l Sa R ani ud us a i A sia r Sl ab ov ia a Sw S kia itz pa e in Th rlan ai d l Tu and n Tu isia rk e U y AE Пациенты получавшие профилактику В России только 24% пациентов получали профилактику!!! Cohen AT et all Lancet 2008; 371: 387 -94

Результаты ENDORS в России l Риск ВТЭ выявлен у 45, 7% пациентов У 52% хирургических l У 36. 7% терапевтических l l Профилактика проводилась только у 23, 8% пациентов l Более чем в 2 раза ниже среднего уровня мирового показателя l Примерно на одном уровне с Пакистаном, Индией и Венесуэлой

Причины ТЭЛА l Почти 35 % пациентов, умерших от ТЭЛА, имеют изолированный тромбоз вен голени (Heit J. A. , 2006).

Причины ТЭЛА Хроническая венозная недостаточность – болезнь каждой 4 -ой женщины

Патогенез ТЭЛА

Патогенез ТЭЛА

Основная гипотеза

Клиническая картина Классическая триада симптомов ТЭЛА (кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке) наблюдается лишь у 20 % с данным диагнозом!

S 1 Q 3 T 3

Диагностика ТЭЛА l Клиническая вероятность l Анализ на D-димеры l Результаты СКТ / ангиопульмонографии

Основные подходы к лечению l УЗИ вен – ангиохирург l Длительность гепаринотерапии (4 -6 суток) l Варфарин с первых суток гепаринотерапии – 100% (МНО 1, 5 - 2, 5)

Аргументы для не использования антикоагулянтной терапии l. Экономические l. Боязнь трудности кровотечений l. Нечёткость существующих стандартов

Два подхода к выбору стратегии профилактики ВТЭ l Оценка риска для отдельного пациента с учетом существующих факторов риска, заболевания, предполагаемого вмешательства и индивидуальное назначение способа профилактики l Использование стандартных методов профилактики для пациентов, относящихся к крупным целевым группам

Принципы формирования стандартов l Отдельные исследования, статьи и т. д. l Триалы (проспективные многоцентровые рандомизированные слепые плацебоконтролируемые иссл-я) l Стандарты, протоколы, консенсусы l Сопоставление возможностей и потребностей

Основные консенсусы l Предупреждение венозных тромбозов и эмболий. 8 -й Согласительный конгресс американской коллегии врачей 2008 (ACCP guidelines) Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у пациентов травматологического профиля 2008 (США) l Руководство Британского комитета по стандартам в гематологии «Гепаринотерапия и контроль её адекватности» 2006 l l Российский отраслевой стандарт «Профилактика ТЭЛА при хирургических и инвазивных вмешательствах» 2003

Сообществом принято l Профилактика l Профилактике ТЭЛА возможна! подлежат: - больные травматологич. профиля - Онкологические больные - Пациенты с длительной иммобилизацией - Пациенты старше 70 лет - Все пациенты при наличии факторов риска

Степени риска ТЭЛА l Низкий риск l Возраст моложе 40 лет l Малое хирургическое вмешательство длительностью не более 30 мин l Легкое заболевание, не требующее госпитализации l Отсутствие других факторов риска

Степени риска ТЭЛА l Средний риск l Любое хирургическое вмешательство в возрасте 40 -60 лет l Хирургические вмешательства длительностью более 30 мин l Нефротический синдром l Воспалительные заболевания кишечника l Тяжелые инфекционные заболевания l Недостаточность кровообращения l Болезни соединительной ткани

Степени риска ТЭЛА l Высокий риск l Любое хирургическое вмешательство в возрасте старше 60 лет или в возрасте 40 -60 лет при наличии дополнительного фактора риска l Беременность у женщин с тромбофилией или ТЭЛА в анамнезе l Инфаркт миокарда, инсульт или дегидратация l Тяжелое неврологическое или хроническое соматическое заболевание у пациента с ТЭЛА в анамнезе или тромбофилией l Все пациенты старше 70 лет

Степени риска ТЭЛА l Очень высокий риск l Лица старше 40 лет, имеющие новообразование, или тромбофилию, или тромбоз глубоких вен и подвергающиеся любому хирургическому вмешательству l Обширные травмы, ортопедические операции на крупных суставах l Повреждение спинного мозга

Сообщество предупреждает l Опасность бесконтрольной гепаринопрофилактики l Появление на фармацевтическом рынке загрязнённого гепарина

“Загрязненный” гепарин l Март 2008 г. FDA публикует отчёт об использовании гепарина у пациентов на диализе (2007 -2008 г) l 152 реакции у 113 пациентов; 3 смертельных исхода l Реакции не связаны с аллергией, обусловлены калликреиновой системой Acute allergic-type reactions among patients undergoing hemodialysis — multiple states, 2007– 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57: 124 -5.

Сообщество предупреждает l Кавафильтры (каваклипсы) показаны лишь больным с неэффективностью адекватной антикоагулянтной терапией l При наличии противопоказаний к использованию антикоагулянтов

Кавафильтры

Ключевые моменты консенсусов Группы риска Тяжесть патологии Тяжесть операции

Ключевые моменты профилактики l Гепаринотерапия (НМГ) l Варфаринотерапия l Компрессия (механическая и перемежающаяся)