Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И И Джанелидзе

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И. И. Джанелидзе «Возможности применения миниинвазивных вмешательств при кистах поджелудочной железы, осложнённых перфорацией» В. Р. Гольцов, В. Е. Савелло, Д. М. Курочкин, А. М. Бакунов

Актуальность исследования • Доля кист ПЖ среди всех больных с неотложной хирургической патологией – 0, 5 -3, 0% • Исход в ложную кисту происходит в 50% случаев панкреонекроза • Осложнения кист ПЖ (инфицирование, перфорация, аррозивное кровотечение, сдавление соседних органов и др. ) возникает в 40 -55% случаев • Летальность при развитии осложнений кист ПЖ достигает 40 -50% • Летальность при кистах ПЖ, осложнённых перфорацией в свободную брюшную полость составляет – 5 -20%

Цель исследования: Оценить эффективность применения миниинвазивных вмешательств при лечении кист поджелудочной железы, осложнённых перфорацией в свободную брюшную полость

Общая характеристика больных Общее количество больных с кистами ПЖ с 2004 г. по 2013 г. - 678 чел. Из них количество больных с кистами ПЖ, осложнёнными перфорацией в свободную брюшную полость - 79 чел. (11, 7%) Распределение больных по полу: Женщины – 11 чел. (13, 9%) Мужчины – 68 чел. (86, 1%) Возраст – от 23 лет до 58 лет Средний возраст 36, 9 + 9, 6 лет

Критерии включения пациентов в исследование (всего 69 случаев) 1. Установленный диагноз «ферментативный перитонит» 2. Отсутствие других осложнений кист ПЖ на момент включения (инфицирование, аррозивное кровотечение и др. ) 3. Верификация кист ПЖ по данным лучевой диагностики или интраоперационно. 4. Отсутствие хронических заболеваний, которые могли бы повлиять на исход (хроническая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, цирроз печени, ХПН и др. ) 5. Однотипный терапевтический лечебный комплекс (антисекреторная, антибактериальная терапия с нутриционной поддержкой и др. )

Методы исследования 1. Клинические методы. 2. Лабораторные методы. 3. Инструментальные методы (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ, миниинвазивные вмешательства). 4. Прогностические системы: определение тяжести ПОН АРАСНЕ-II, SOFA, SAPS. II 5. Статистические методы.

Виды операций, выполненных при ферментативном перитоните Вид операции Кол-во % Лапаротомия, наружное дренирование кисты ПЖ 32 46, 4 Лапароскопия, наружное дренирование кисты ПЖ 4 5, 8 Санационная лапароскопия 14 20, 3 Санационный лапароцентез 12 17, 4 Санационная лапароскопия после лапароцентеза 4 5, 8 Лапаротомия, наружное дренирование кисты ПЖ после санационных лапароскопии / лапароцентеза 3 4, 3

Характерные места перфорации кисты ПЖ 1. Корень брыжейки mesocolon 2. Желудочноободочная связка 3. Малый сальник Перфорация в корне брыжейки mesocolon

Характеристика ферментативного экссудата, полученного при санационной операции Общее количество ферментативного экссудата, полученного из брюшной полости – от 300 мл до 3500 мл Среднее количество ферментативного экссудата, полученного из брюшной полости – 700 + 280 мл Активность амилазы выпота , полученного из брюшной полости – от 12 000 U/L до 132 000 U/L (норма – 150 U/L) Среднее значение амилазы выпота, полученного из брюшной полости – 31 370 + 23 900 U/L

Динамика суточного дебита ферментативного экссудата после санационных лапароскопии / лапароцентеза Сроки верификации кисты ПЖ

Киста тела ПЖ (49, 3%)

Киста хвоста ПЖ (37, 7%)

Дренирование кисты ПЖ под УЗ-наведением

Виды операций, выполненных при ферментативном перитоните Вид операции Кол-во % Лапаротомия, наружное дренирование кисты ПЖ 32 46, 4 Лапароскопия, наружное дренирование кисты ПЖ 4* 5, 8 Санационная лапароскопия 14 * 20, 3 Санационный лапароцентез 12 * 17, 4 Санационная лапароскопия после лапароцентеза 4* 5, 8 Лапаротомия, наружное дренирование кисты ПЖ после санационных лапароскопии / лапароцентеза 3 4, 3 * - общее количество больных, которым применялись миниинвазивные вмешательства – 34 (49, 3%)

Признаки перфорации кисты ПЖ 57 диагностических признаков у 69 больных Корреляционный анализ 1. Появление внезапных резких болей в верхних отделах живота 2. Наличие кисты ПЖ в анамнезе и отсутствие её визуализации перед операцией 3. Уровень амилазы в перитонеальном выпоте, минимум в 100 раз превышающий верхнюю границу нормы 4. Отсутствие прогрессирования интоксикации на фоне яркой клиники перитонита 5. «Появление» кисты ПЖ в раннем послеоперационном периоде по данным лучевой диагностики При наличии 3 признаков из 5 95% вероятность перфорации кисты ПЖ

Влияние вида оперативного лечения на развитие осложнений Группы Инфицирование Абсцессы брюшной полости 1 группа (32) – лапаротомия наружное дренирование кисты ПЖ 22 (68, 6%) 4 (12, 5%) 2 группа (34) – миниинвазив. дренирование кисты ПЖ 7 (20, 6%) 2 (5, 9%) Р 0, 02 0, 05 Нагноение Аррозив. п/о раны кровотеч-я 15 (46, 9%) 3 5 (15, 6%) (8, 8%) 1 0, 006 (2, 9%) 0, 03

Влияние вида оперативного лечения на развитие осложнений Группы Сепсис Летальность 1 группа (32) – лапаротомия наружное дренирование кисты ПЖ 6 (18, 8%) 3 (9, 4%) 2 группа (34) – миниинвазив. дренирование кисты ПЖ 2 (5, 9%) 1 (2, 9%) Р 0, 03 0, 02

ВЫВОДЫ 1. Разработанная диагностическая шкала позволяет с 95% вероятностью установить диагноз перфорации кисты ПЖ. 2. Методом выбора лечения ферментативного перитонита является санационная лапароскопия (лапароцентез). 3. Наружное дренирование кист ПЖ целесообразно выполнять под УЗ-наведением, при его неэффективности показана лапаротомия.