Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Инфекционные осложнения торакальной травмы

Осложнения - патологические процессы, отягощающие течение основного заболевания с частотой всегда менее 100%, вызванные иными, нежели основная болезнь факторами, патогенными или могущими приобретать характер патогенных в определенных ситуациях.

Инфекционные осложнения травм груди - Нагноение ран грудной стенки, абсцессы и флегмоны, фасциит, целюлит, миозит -Хондрит, остеомиелит ребер и грудины - Гнойный эндобронхит - Пневмония - Огнестрельный пульмонит - Контузионный пульмонит - Абсцесс и гангрена легкого (деструктивный пульмонит) - Острый гнойный медиастинит - Гнойный перикардит - Раневой сепсис - Тромбофлебит - Гемоплеврит, плеврит

Частота инфекционных осложнений при закрытой травме груди, сопровождающейся шоком §Нагноение ран, абсцессы и флегмоны грудной стенки 1 -2% §Хондриты ребер 0, 5 -3% §Остеомиелит ребер, грудины, лопатки 0, 1 -2% §Гнойный эндобронхит (трахеобронхит) 8– 89% § Травматическая пневмония 27 -47% §Острые абсцессы легких 0, 1 -0, 3% §Острая эмпиема плевры 5 -8% §Сепсис 0, 2 -0, 5%

Частота инфекционных осложнений при огнестрельных ранениях груди - Нагноение ран, абсцессы и флегмоны грудной стенки 3, 3 -7. 1% - Анаэробные фасциит, целлюлит и миозит 0, 7 -5, 1% - Хондриты ребер 0, 3 -10% - Остеомиелит ребер, грудины, лопатки 6, 5 -7, 3% - Огнестрельный пульмонит при ранениях легкого 100% - Травматическая пневмония 3, 7 -7, 8% - Острые абсцессы и гангрена легких 0, 5 -2, 5% - Острая эмпиема плевры 5 -13, 2% - Острый гнойный медиастинит 0, 5 -1, 5% - Острый гнойный перикардит 0, 5 -4% - Раневой сепсис 2 -4% - Гнойный эндобронхит (трахеобронхит) – нет данных

Частота развития сепсиса при сочетанной шокогенной травме ШОК I ст (%) ШОК III ст (%) Торакальная травма 3, 4/4, 1 6, 1/41 12, 5/72 Внеторакальная травма 3, 1/3, 6 4, 8/24 10, 3/68

Классификации пневмоний 1842 год. Рокитанский: «крупозная и катаральная пневмонии» 1942 год. США. Комиссия по острым заболеваниям органов дыхания: «Первичная атипичная пневмония» 1961 год. И. А. Кассирский: «аспирационная» и «травматическая» пневмонии

Классификация пневмоний Европейское общество пульмонологов, Американское торакальное общество, V Всероссийский конгресс пульмонологов Внебольничная пневмония Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония Пневмония у лиц с ослабленным иммунитетом Атипичная (Аспирационная) пневмония

Основные механизмы повреждения легких в остром периоде травматической болезни Прямое механическое повреждение ткани легких Бронхогенное (аспирационное) повреждение Первичное повреждение эндотелия микроциркуляторного русла легких

Клинические формы пневмонии при торакальной травме - Аспирационная пневмония - Посттравматическая пневмония, как стадия развития контузионного пульмонита - Септическая пневмония

Характерные признаки аспирационной пневмонии Раннее начало Предшествующее пневмонии развитие и прогрессирование гнойного эндобронхита Локализация инфильтрата в базальных сегментах нижней доли правого легкого Соответствие зоны инфильтрации сегментарному строению бронхов

Характерные признаки посттравматической пневмонии, как стадии развития контузионного пульмонита Латерализация, соответствующая характеру торакальной травмы Эндоскопические признаки – субсерозные кровоизлияния и гематомы, свертки крови в виде слепков бронхов Необязательная связь с сегментарным строением бронхов Предшествующее пневмонии развитие контузионного пульмонита

Характерные признаки септической пневмонии Позднее развитие (после 10 -12 суток с момента получения травмы) Билатеральный очаговый характер при наличии более чем двух очагов инфильтрации Сопутствующие клинические и лабораторные признаки тяжелого сепсиса

ЧАСТОТА БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Факторы, достоверно увеличивающие риск развития пневмонии в раннем периоде травматической болезни Закрытая травма груди Тяжелая черепно-мозговая травма Челюстно-лицевая травма Продленная ИВЛ

Влияние факторакальной травмы на частоту развития бронхолегочных осложнений (%)

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЫ НА ТЯЖЕСТЬ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ВЛИЯНИЕ ТЯЖЕСТИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ НА ЧАСТОТУ И ВЫРАЖЕННОСТЬ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Влияние тяжести черепно-мозговой травмы на развитие аспирации (%)

Влияние продолжительности ИВЛ на выраженность явлений пневмонии и эндобронхита

Соотношение правосторонней и левосторонней локализации пневмонической инфильтрации у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой без торакальных повреждений

Влияние фибробронхоскопии на наши представления о структуре бронхолегочных осложнений раннего периода травматической болезни

ВОЗБУДИТЕЛИ ПНЕВМОНИИ ПРИ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЕ Сутки с момента получения травмы возбудитель 1 -2 Staphylococcus aureus E. Coli 7 -14 Staphylococcus aureus E. Coli Proteus vulgaris Pseudomonas aeruginosa Более 14 MRSA Klebsiela pneumoniae* Candida albicans *у больных с продленной искусственной вентиляцией легких

Антибактериальная терапия пневмонии (эскалационная схема) Сутки с момента травмы препараты 1 -7 7 -14 Более 14 Цефалоспорины III поколения Ванкомицин + Карбапенемы + Аминогликозиды метронидазол Флюконазол III поколения + метронидазол

ВЫВОДЫ: Гнойный трахеобронхит и пневмония являются наиболее частыми осложнениями торакальной травмы мирного и военного времени Пневмония при торакальной травме по своему патогенезу носит многофакторный характер: к развитию осложнения приводят прямое механическое повреждение легочной ткани, аспирационная контаминация легких и повреждение микроциркуляторного русла малого круга кровообращения

ВЫВОДЫ: Фибробронхоскопия является высокочувствительной и высокоспецифичной методикой ранней диагностики бронхолегочных осложнений у пострадавших с торакальной травмой Исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет успешно прогнозировать развитие пневмонии при торакальной травме

ВЫВОДЫ: Наиболее перспективным направлением в профилактике и лечении бронхита и пневмонии при торакальной травме является внедрение комплекса мер, направленных на раннюю санацию и контаминацию трахеобронхиального дерева