Санкт-Петербургский медикотехнический колледж Преподаватель Кириллова Татьяна Александровна Термические

Санкт-Петербургский медикотехнический колледж Преподаватель Кириллова Татьяна Александровна Термические поражения (ожоги)

Распространенность Ä Ä Согласно данным ВОЗ, среди всех видов травм ожоги занимают третье место по частоте. Ежегодно один человек из тысячи получает термическое повреждение. В локальных войнах последних лет ожоги занимают около 10% среди прочих повреждений в 10 раз больше, чем во время , что Великой Отечественной войны. Частота ожогов при катастрофе зависит от ее вида и характера и может достигать размеров «травматической эпидемии» . 2

Местные изменения при ожогах Классификация глубина ожогов, принята на XXVII съезде хирургов в 1962 г

Классификация ожогов n I степень — эритема кожи, поражение в пределах эпидермиса, некроза тканей нет. Морфологические изменения представлены n картиной асептического воспаления с парезом капилляров, n повышением проницаемости стенок капилляров, n отеком зоны поражения. 4

СПб Центр последипломного образования 5

Классификация ожогов n n II степень — отслойка эпидермиса, образование пузырей (наступает частичная денатурация и омертвение рогового слоя и блестящего эпидермиса) некроза тканей нет. n морфологические изменения идентичны I степени СПб Центр последипломного образования 6

СПб Центр последипломного образования 7

Классификация ожогов n III степень — поражение всей толщи дермы n сопровождается гибелью тканей, или некрозом СПб Центр последипломного образования 8

Классификация ожогов III А степень частично сохранен ростковый слой кожи. ü неповрежденными остаются эпителиальные придатки кожи: ü протоки потовых, сальных желез, ü волосяные фолликулы, которые в дальнейшем также являются источником островковой эпителизации. ü ожоги III А степени эпителизируются со дна раны => может произойти самостоятельное заживление раны без образования рубца. СПб Центр последипломного образования 9

Классификация ожогов III В степень погибают все эпителиальные элементы кожи, ü эпителизация со дна раны в этих случаях невозможна. ü никогда не происходит самостоятельного заживления (без кожной пластики) без образования рубца. СПб Центр последипломного образования 10

СПб Центр последипломного образования 11

Классификация ожогов n IV степень — поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасции, мышцы и т. д. ) вплоть до тотального обугливания. СПб Центр последипломного образования 12

Прогностическая интерпретация глубины ожогов Ожоги Поверхностные ожоги (I IIIA ст. ) Глубокие ожоги (III IV ст. ) может произойти самостоятельное (без операции) полноценное заживление (без рубца) полноценное самостоятельное заживление невозможно т. е. образуется более или менее глубокий рубец СПб Центр последипломного образования 13

Клиническое распознавание глубины поражения Ä Гиперемия и инфильтрация кожи сохраненной при чувствительности характерны для I степени поражения. Ä Пузыри образующиеся сразу после повреждения или спустя некоторое время, характерны для II и III степени ожога. Ä Некрозтканей характерен для III В и IV степени поражения. Возможно образование сухого или влажного некроза. СПб Центр последипломного образования 14

Клиническое распознавание глубины поражения Ä При II степени пузырь небольшой и не напряженный. Содержимое его жидкое светло желтое. Внешняя сторона пузыря – базальный слой эпидермиса. Ä Ä После снятия пузыря обнажается ростковый слой эпидермиса розового цвета. Прикосновение к нему шариком со спиртом резко болезненно – положительная спиртовая проба. Для ожога III степени характерны крупные напряженные пузыри. Пузыри часто разрушены. Ä при ожогах III А степени содержимое пузыря желеобразное, насыщенно желтого цвета. Дно пузыря влажное розовое. Ä Чувствительность его часто снижена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей – сомнительная спиртовая проба. Для III б степени характерно геморрагическое содержимое пузыря. После снятия такого пузыря дно ожоговой раны сухое, тусклое, белесоватое или с мраморным рисунком. Чувствительность дна раны резко снижена или полностью отсутствует. Спиртовая проба отрицательная. 15

Клиническое распознавание глубины поражения n Струп n n при III Б степени – темный, желтый, серый или все оттенки коричневого; при IV степени – коричневый или черный, ригидный. 16

Клиническое распознавание площади поражения Ä площадь головы и шеи примерно равна 9%, Ä руки — 9%, Ä передней, как и задней поверхности туловища — 18%, Ä ноги — 18%. Ä промежность – 1% Ä Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т. д. 17

Клиническое распознавание площади поражения ÄСхема Lund& Browder Различия в общей площади поверхности тела 18

Клиническое распознавание площади поражения Äплощадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади тела его. Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения и субтотальных ожогах. Ä В последнем случае определяют площадь неповрежденных участков в процентах и вычитают эти цифры из 100. Ä При мозаичном поражении определяют площадь пораженного сегмента, определенную по правилу девяток затем вычитают а площадь неповрежденных участков, выявленную методом ладони. 19

Клиническое распознавание площади поражения Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов. У детей только площадь руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых (9%) и колеблется от 18% у детей до 1 года и до 15% у детей 6— 12 лет. Соответственно уменьшается площадь туловища и ног. 1 год При равной площади и глубине поражения ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог других частей тела 5 лет 20

Клиническое распознавание тяжести поражения Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10— 15%. 21

Клиническое распознавание тяжести поражения Ожог дыхательных путей 22

Прогноз правило сотни (правило Бо). прогностический индекс (ПИ) определяют как сумм возраста пострадавшего и общей площади ожога При этом ожог дыхательных путей учитывается как 10% поражения. Если полученная сумма (прогностический индекс) не превышает 60 — прогноз благоприятный. летальность около 1, 1%. При индексе 61— 80 прогноз относительно благоприятный, 81— 100 — сомнительный, 101 и более — неблагоприятный, летальность превышает 80%. 23

Прогноз n n индекс Франка (ИФ) предусматривает оценку не только общей площади ожога, но и отдельно площадь глубоких ожогов (IIIБ—IV степени). Используется для прогнозирования тяжести поражения и выбора методов лечения не только у взрослых, но и у детей. При определении ИФ каждый процент поверхностног ожога учитывается как 1, а глубокого как 3 единицы. Ожог ДП-30 -45 ед Если полученная в пересчете сумма (ИФ) не превышает 30, то прогноз благоприятный, от 31 до 60 — относительно благоприятный, пораж ср тяж от 61 до 90 — сомнительный, тяжелое поражение 91 и более — неблагоприятный, крайне тяжелое поражение 24

Ожоговая болезнь Совокупность общих изменений при ожогах

Ожоговый шок n n n острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2— 3 дней. доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах => снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) => гемоконцентрации и олигурии. При ожоговом шоке происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению газообмена в легких => гипоксия 26

Ожоговый шок n Гемоконцентрация => гемокоагуляция => Возможны тромбозы сосудов и эмболии. В отличие от травматического шока, артериальное давление не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока. Наиболее достоверные признаки ожогового шока гемоконцентрация и олигурия вплоть до анурии. СПб Центр последипломного образования 27

Ожоговый шок К легковыявляемым симптомам ожогового шока относятся: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутано или реже — отсутствует. Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь. Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь. Признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз. Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета как проявление олигурии; может приобретать запах гари. Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта. СПб Центр последипломного образования 28

Острая ожоговая токсемия. n При адекватном лечении ожогового шока и в течение первых 3 — 4 сут гемодинамика нормализуется, n внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей => полиурия. Пациент выходит из шока. n Нормализация всасывания жидкости из тканей => поступление в кровяное русло продуктов распада, токсинов и недоокисленных соединений. => начало II фазы ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии. Интоксикация => n n гипертермия, анемия, гипо и диспротеинемия, метаболический ацидоз. У 25% больных уже с 3 го дня болезни обнаруживается транзиторная бактериемия. 29

Септикотоксемия 30

Септикотоксемия n n n n Продолжается и усиливается интоксикация По мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Присоединяются инфекционные осложнения. Возмож на септикопиемия и развитие сепсиса. Часто пневмония Суточная потеря белка в III фазе у тяжелообожженных с учетом гнойного экссудата достигает 200 г. => резко снижается иммунологическая реактивность больных. Замедляются или полностью прекращаются процессы регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20— 40%. Рана приобретает фантомный вид, иногда сливается с образующимися пролежнями, приобретая гигантские размеры — рана «съедает» больного. 31

Реконвалесценция n n n период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функций печени, почек, отмечаются рубцовые контрактуры, остеомиелит. Может растягиваться на многие годы 32

Первая медицинская и доврачебная помощь

Первая медицинская и доврачебная помощь три основные задачи: ü прекращение действия травмирующего агента, ü профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны ü профилактика ожогового шока. 34

Первая медицинская и доврачебная помощь прекращение действия травмирующего агента ü ü Тушение одежды на пострадавшем Вынос пострадавшего из очага поражения При неадекватном поведении пострадавшего допустимо применение насильственной иммобилизации Обеспечивать безопасность спасателя СПб Центр последипломного образования 35

Первая медицинская и доврачебная помощь R прекращение действия травмирующего агента При сохранной целостности кожных покровов – немедленное охлаждение холодной водой, снять кольца СПб Центр последипломного образования 36

Первая медицинская и доврачебная помощь профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны ü Любой ожог является первично инфицированным ü Для защиты раневой поверхности используют защитную повязку, которую накладывают после снятия одежды. Оптимальным является наложение неприлипающей контурной повязки. Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют. СПб Центр последипломного образования 37

Первая медицинская и доврачебная помощь профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны ü На раневые поверхности наложить асептические повязки Повязку поддерживать во влажном состоянии (для предотвращения прилипания) используя раствор новокаина или анестетиков СПб Центр последипломного образования 38

Первая медицинская и доврачебная помощь ü ü Туалет раны не производят, мази не применяют, пузы не вскрывают. При ожоге кистей – немедленно снять кольца, которые на фоне отека могут привести к сдавлению и ишемии тканей. 39

Первая медицинская и доврачебная помощь профилактика ожогового шока ü ü Иммобилизация обожженной конечности Для иммобилизации при обширных ожогах пострадавшего укладывают на носилки. 40

Госпитализации подлежат Ожоги 2 степени более 10% n Ожоги 3 А 3 5% n Ожоги 3 б 4 ст n Ожоги лица, кистей, промежности, Дыхательных путей n Электроожоги n СПб Центр последипломного образования 41

Первая медицинская и доврачебная помощь профилактика ожогового шока Адекватная анальгезия ü ü Быстро Внутривенно Ингаляционно Mediflow 10 => Инфузионная терапия (Коррекция гиповолемии) ü ü В достаточном количестве Кристаллоидными растворами С достаточной скоростью 42

СМП при ожоговом шоке ü ü ü ü Прекратить действие термического фактора Оксигенотерапия 100%, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей В/в доступ Обезболивание трамадол, анальгин с пипольфеном или димедролом, диазепам Преднизолон 30 60 мг В/в кристаллоиды лактасол, 5%глюкоза , реополиглюкин 2 л/час взр Быстрая госпитализация в реанимационное отделение 43

СМП профилактика и лечение ожогового шока ü Анальгезия ü ü Борьба с обезвоживанием ü ü Внутривенно Защита от охлаждения ü ü Внутривенное введение наркотических анальгетиков с антигистаминными препаратами Укутывание в холодное время Преднизолон 30 120 мг. в/в 44

Первая врачебная помощь профилактика и лечение ожогового шока паранефральная блокада по Вишневскому ü поражение кожи поясничной области при обширных ожогах не являетсяпротивопоказанием для выполнения паранефральной блокады При поражении верхней половины туловища и особенно дыхательных путей показана двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому 0, 25% раствором новокаина по 40 мл. СПб Центр последипломного образования 45

Первая врачебная помощь профилактика и лечение ожогового шока ü проводниковая блокада соответствующих нервных стволов или футлярная блокада. üсогревание ü больных, Согревание должно быть общим, а не локальным, так как последнее может привести к усугублению шока СПб Центр последипломного образования 46

Первая врачебная помощь профилактика и лечение ожогового шока Продолжение инфузионной терапии ü ü Оксигенотерапия 47

Квалифицированная помощь профилактика инфекционных осложнений ü введение противостолбнячной сыворотки ü введение противостолбнячного анатоксина ü применение антибиотиков широкого спектра действия üПродолжение противошоковых мероприятий Туалет ожоговой раны производится после выведения из шока под наркозом 48

Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь основные задачи: ü лечение по неотложным показаниям, ü выведение обожженных из ожогового шока ü организация быстрейшей доставки пострадавших в специализированные лечебные учреждения 50

Квалифицированная медицинская помощь Лечение ожогового шока проводится в течение 2— 3 сут в зависимости от его продолжительности и включает следующие мероприятия: n n n новокаиновые блокады; оксигенотерапия; инфузионная терапия; введение обезболивающих, сердечных и других патогенетических средств; гормоно , витамино и антибиотикотерапия; щелочное питье и щадящая диета. 51

Квалифицированная медицинская помощь Использование противоожоговых салфеток 52

Инфузионная терапия. Нуждаются все взрослые с поверхностными ожогами более 15% поверхности тела и глубокими ожогами более 10 %, n дети с площадью любого ожога более 10%, а дети в возрасте до 3 лет – с ожогом более 5%, n обожженные старше 60 лет с поверхностным ожогом более 10% поверхности тела и глубоким ожогом более 5 7% n 53

Квалифицированная медицинская помощь Инфузионная терапия. У детей формула Расчет Irvin-Mee ker n Коллоидов из расчета произведения веса больного (в кг. ) на процент ожога в миллилитрах, n Кристаллоидов того же объема, n 5% р ра глюкозы 30 35 мл на кг. веса больного. При этом общее количество раствора не должно превышать 110 мас тела ребенка. СПб Центр последипломного образования 54

Квалифицированная медицинская помощь Лекарственная терапия. n Гормонотерапия n n n при ожоговом шоке носит не стимулирующий, а заместительный характер. применение АКТГ и его аналогов противопоказано. Обязательно вводят кортикостероиды (гидрокортизон или его аналоги) и инсулин. Витамины С, В 1, и В 6 вводить внутривенно в общей смеси с гормонами и сердечными гликозидами. n Для уменьшения сосудистого спазма и периферического сопротивления назначают дроперидол 2 мл. – 3 4 раза в сутки. n Для профилактики ДВС синдрома – гепарин по 5 тысяч ед. каждые 4 часа. n Реабилитационная кровать Fluidos 55

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь основные задачи: ü Лечение острой ожоговой токсемии, септикотоксемии, ü профилактика и лечение ожогового истощения, других осложнений ожоговой болезни, ü местное лечение ожоговых ран и их последствий 57

Специализированная медицинская помощь Комплексное лечение включает n n n дезинтоксикацию, коррекцию токсемии, гипо и диспротеинемии, профилактику инфекционных осложнений и тканевой гипоксии. переливание крови, ее препаратов и кровезаменителей Кожная пластика 58