Санкт Петербургский Государственный Университет Медицинский факультет Кафедра факультетской хирургии

Санкт‐Петербургский Государственный Университет Медицинский факультет Кафедра факультетской хирургии Различные подходы к хирургическому лечению рака пищевода Алексей Годок 6 курс 2016

Комплексное лечение Хирургическое лечение Лучевая терапия Лекарственная терапия

Показания и противопоказания к оперативному лечению Показания • I‐IIIa стадии • Пищевод Барретта с дисплазией высокой степени • N 2 стадия • Наличие отдаленных Противопоказания метастазов • IVb стадия Edwards MJ, Gable DR, Lentsch AB, et al. The rationale for esophagectomy as the optimal therapy for Barrett's esophagus with high‐grade dysplasia. Ann Surg. 1996 May. 223(5): 585‐ 9; discussion 589‐ 91.

Результаты хирургического лечения • Средняя продолжительность госпитализации составляет от 9 до 14 суток; • Частота послеоперационных осложнений колеблется от 40% до 78%; • Послеоперационная летальность колеблется от 3‐ 20%; • 5‐летняя выживаемость в среднем составляет 25%. 1. Patti MG, Corvera CU, Glasgow RE, et al. A hospital's annual rate of esophagectomy influences the operative mortality rate. J Gastrointest Surg. 1998 Mar‐Apr. 2(2): 186‐ 92. 2. Pham T. H. et al. Comparison of perioperative outcomes after combined thoracoscopic‐laparoscopic esophagectomy and open Ivor–Lewis esophagectomy //The American Journal of Surgery. – 2010. – Т. 199. – №. 5. – С. 594‐ 598.

Выбор кондуита 1. Желудок (предпочтительно) 2. Ободочная кишка 3. Тощая кишка Urschel J. D. et al. Handsewn or stapled esophagogastric anastomoses after esophagectomy for cancer: meta‐analysis of randomized controlled trials //Diseases of the Esophagus. – 2001. – Т. 14. – №. 3‐ 4. – С. 212‐ 217.

Лимфодиссекция • 1) Стандартная ( при THE) • 2) Расширенная (используется при TTE) • Рекомендуется забирать минимум 15 ЛУ • Three‐field lymph node dissection показывает хорошие отдаленные результы – 88% 5‐ летняя выживаемость при N 0 и 33% при N+ Altorki N. et al. Three‐field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus //Annals of surgery. – 2002. – Т. 236. – №. 2. – С. 177‐ 183.

Варианты хирургического лечения 1) Эндоскопическая подслизистая резекция; 2) Трансхиатальная эзофагэктомия – THE (лапаротомный и шейный доступы); 3) Трансторакальная эзофагэктомия – TTE (правосторонняя торакотомия и лапаротомия); 4) Малоинвазивные способы (торакоскопия+лапароскопия).

THE vs. TTE Преимущества и недостатки THE + - Отсутствие торакотомии Выше частота несостоятельности анастомоза (3‐ 12% vs. 10‐ 25%) Удобная локализация анастомоза Невозможность удаления всех лимфатических узлов Возможность выполнения радикальной операции при высоком расположении опухолей

THE vs. TTE Преимущества и недостатки TTE + - Ниже частота несостоятельности анастомоза (3‐ 12% vs. 10‐ 25%) Более травматичный доступ Соответствует принципам радикальности операции Тяжелые последствия несостоятельности анастомоза Трудновыполнима при высоком расположении опухоли

THE vs. TTE • Нет различий по частоте ранних послеоперационных осложнений и летальности. • 5‐летняя выживаемость одинакова в 2 х группах при N 0 • Незначительно выше 5‐летняя выживаемость у пациентов после TTE при N 1 стадии (P>0. 05) Hankins J. R. et al. Carcinoma of the esophagus: a comparison of the results of transhiatal versus transthoracic resection //The Annals of thoracic surgery. – 1989. – Т. 47. – №. 5. – С. 700‐ 705. Grotenhuis B. A. et al. Surgical management of submucosal esophageal cancer: extended or regional lymphadenectomy? //Annals of surgery. – 2010. – Т. 252. – №. 5. – С. 823‐ 830.

Малоинвазивный подход Малоинвазивные операции имеют более низкий уровень послеоперационной летальности от 2, 9% до 6, 8%; Достоверно сокращение госпитализации, уменьшение числа инфекционных осложнений и сокращение интраоперационной кровопотери. 1. Nguyen NT, Roberts P, Follette DM, et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures. J Am Coll Surg. 2003 Dec. 197(6): 902‐ 13. 2. Pham T. H. et al. Comparison of perioperative outcomes after combined thoracoscopic‐laparoscopic esophagectomy and open Ivor–Lewis esophagectomy //The American Journal of Surgery. – 2010. – Т. 199. – №. 5. – С. 594‐ 598.

Малоинвазивный подход • Послеоперационная летальность 6, 8% vs. 11% при открытой операции; • Частота послеоперационных осложнений 38, 1% vs. 61%; • 3‐летняя выживаемость 45, 4% и 30% соответсвенно. Braghetto I. et al. Open transthoracic or transhiatal esophagectomy versus minimally invasive esophagectomy in terms of morbidity, mortality and survival //Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. – 2006. – Т. 20. – №. 11. – С. 1681‐ 1686.

• Не существует перспективных рандомизированных исследований доказывающих преимущество малоинвазивного подхода; • Открытая эзофагэктомия пока что остается операцией выбора. Levy R. M. et al. Laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy //Advances in surgery. – 2010. – Т. 44. – №. 1. – С. 101‐ 116.

Расположение портов Nguyen N. T. et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures //Journal of the American College of Surgeons. – 2003. – Т. 197. – №. 6. – С. 902‐ 913.

Расположение портов Nguyen N. T. et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures //Journal of the American College of Surgeons. – 2003. – Т. 197. – №. 6. – С. 902‐ 913

Формирование желудочного кондуита Nguyen N. T. et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures //Journal of the American College of Surgeons. – 2003. – Т. 197. – №. 6. – С. 902‐ 913

Проведение кондуита и формирование анастомоза Nguyen N. T. et al. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures //Journal of the American College of Surgeons. – 2003. – Т. 197. – №. 6. – С. 902‐ 913

Эндоскопическая подслизистая резекция • Используется у пациентов с Tis, T 1 a и пищеводом Барретта с дисплазией высокой степени; • Выполнение в специализированных центрах; • Количество осложнений значительно ниже; • 5‐летняя выживаемость сопоставима с результатами после эзофагэктомии. Ngamruengphong S. , Wolfsen H. C. , Wallace M. B. Survival of patients with superficial esophageal adenocarcinoma after endoscopic treatment vs surgery //Clinical Gastroenterology and Hepatology. – 2013. – Т. 11. – №. 11. – С. 1424‐ 1429. e 2.

Спасибо за внимание