Санкт Петербургский государственный педиатрический медицинский университет ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТКИ

Санкт Петербургский государственный педиатрический медицинский университет ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У ДЕТЕЙ Пшениснов К. В.

Основные принципы диагностики и терапии угрожающих состояний ЭКСТРЕННОСТЬ СИНДРОМНОСТЬ ПАРАЛЛЕЛИЗМ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ПАТОГЕНЕЗ → НЕОБРАТИМЫЙ САНАТОГЕНЕЗ

Приоритетность угрожающих состояний Вероятность летального исхода в течение десяти минут Клиническая смерть, несчастные случаи (электротравма, утопление и др. ) Острая асфиксия (инородное тело гортани или трахеи, «удушение» ) СВПН (напряженный клапанный пневмоторакс, пневмомедиастинум) Кровотечение из магистрального артериального сосуда Эмболия ствола легочной или средней мозговой артерии Анафилактический шок нескольких часов Кардиогенный и некардиогенный альвеолярный отек легкого Декомпенсированный шок любой этиологии Кома II и III степени неясного генеза Астматический статус III степени экстренная ситуация Эпиглоттит, острый стенозирующий ларинготрахеит, синдром острой бронхиальной обструкции Массивные ожоги Острые отравления Сильные абдоминальные и тестикулярные боли Диабетический кетоацидоз Лихорадка у детей до 2 месяцев Геморрагическая сыпь Кровотечение из желудка и кишечника Сильная головная боль с рвотой Боли в грудной клетке Укусы насекомых и животных с повреждением мягких тканей

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО -ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ТЕРМИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ Характеристика Тепловой удар Тепловой коллапс Тепловые судороги Внезапно Отсрочено Прекращение потоотделения, гипертермия выше 380 С Головокружение, тошнота, температура тела менее 380 С Парестезии Возбуждение – сопор Кратковременное угнетение сознания до сопора Может быть сохранено Лицо Гиперемия Бледность Гиперемия Кожа Горячая, сухая Гипергидроз Более 410 С Не более 38, 50 С Около 37, 70 С Начало Предвестники Угнетение сознания Температура тела Дыхание Тахипноэ, поверхностное Пульс Тахикардия, слабое наполнение АД Судороги Зрачки Опорный признак Артериальная гипотензия При развитии комы Не характерны Клонические, миоклонические Мидриаз Миоз Норма Полиурия Кратковременность Судороги

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ Признаки Сознание Дегидратация Изотоническая Летаргия Гипотоническая Кома/ Судороги Жажда Гипертоническая Возбудимость/ Судороги Умеренная Слабая Сильная Снижен Резко снижен Достаточный Кожа пальпаторно Сухая Липкая Температура кожи N Низкая Плотная, тестоватая Повышенная Сухие Запёкшиеся Тахикардия ++ ++ + Гипотензия ++ + Олигурия ++ + Потери через ЖКТ и почки, кровопотеря, плазмопотеря Дефицит или потеря солей Дефицит или потеря воды Тургор кожи Слизистые оболочки Анамнез

Дифференциальная диагностика лихорадки Признак «Розовая» гипертермия «Белая» гипертермия Температура тела Более 39, 50 С 39, 1 -410 С Цвет кожи Гиперемия Бледность, мраморность Дистальные отделы конечностей Теплые Холодные, «ледяные» Ментальный статус Не изменен Сознание угнетено Судороги Не характерны Часто

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ АСПИРИЕ ПАРАЦЕТАМОЛ БУТАДИОН ИБУПРОФЕН АМИДОПИРИН НАПРОКСЕН ИНДОМЕТАЦИН АНАЛЬГИН ВОЛЬТАРЕН

Нестероидные противовоспалительные средства для купирования лихорадки (разрешенные у детей младше 12 лет) Препарат Нижняя граница возраста Парацетамол С 1 месяца Ибупрофен С 6 месяцев Анальгин С 6 месяцев (для раствора) С 1 года для таблеток, ректальных суппозиториев Нимесулид С 2 лет Диклофенак С 6 лет

Препарат Форма выпуска Схема назначения Примечание Парацетамол Таблетки и порошки по 0, 2 г. Сиропы Внутрь, однократно: 20 мг/кг, затем 15 мг/кг каждые 6 часов. Минимальный интервал между введениями 4 часа. Максимальная продолжительность применения 3 суток. 1. При передозировке вызывает метгемоглобинемию, а у детей с дефицитом Гл 6 ФД – повышенный гемолиз. 2. Парацетамол снижает температуру только до 37, 8 о. С 3. Не обладает противовоспалительным эффектом 4. Обеспечивает анальгетический эффект при боли средней интен сивности, не купируя интенсивную боль. 5. Одновременное назначение барбитуратов и противосудорожных средств усиливает риск гепатотоксического действия.

Препарат Форма выпуска Схема назначения Примечание Ибупрофен Сироп, 5 мл = 100 мг препарата 4 10 мг/кг через рот каждые 6 часов. Действие начинается через 30 60 минут с пиком эффективности 2 3 часа. Максимальная длительность приема – 3 суток. 1. Обладает выраженным противовоспалительны м и анальгетическим эффектами 2. Используется у детей, начиная с 6 месячного возраста. 3. При передозировке в ряде случаев могут отмечаться все нежелательные эффекты НПВС (аллергические реакции 1 типа, расстройства со стороны ЖКТ и др. ). 4. При использовании точно по инструкции – хорошо управляем и безопасен.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЛИХОРАДКЕ

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ (Гольдман, 1960) Степень ожога I степень II степень Клинические проявления Гиперемия, отек, боль Гиперемия, пузыри со светлым содержимым IIIА степень Наличие пузырей с геморрагическим содержимым. IIIB степень Поражение всех слоев кожи Болевая и тактильная чувствительность отсутствует! IV степень Обугливание, поражение всех тканей, подвергшихся термическому воздействию.

ПЛОЩАДЬ ОЖОГОВОЙ ПОВЕРХНОСТИ Правило «девятки» • голова, шея – 9% • верхняя конечность – 9% • спина + ягодицы – 18% • грудь + живот – 18% • нижняя конечность: 18% • промежность: 1% Правило «ладони» : Поверхность ладони пострадавшего = 1% поверхности тела.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ • Прекратить воздействие повреждающего агента • При ожогах менее 10 -15% начать охлаждение обожженной поверхности • Анальгезия (анальгин, препараты, содержащие парацетамол) • При ожогах более 10% - волемическая нагрузка • Оптимальный вариант обработки ожоговой поверхности на вторые-третьи сутки - мазь «Дермазин»

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ 1. Местные изменения: зуд, покалывание, гиперемия, отёк кожи в месте контакта с аллергеном, отек Квинке 2. Общие проявления: покалывание и зуд в области груди или по задней поверхности шеи, прекардиальная и абдоминальная боль, кашель, свистящее дыхание, диспноэ 3. Признаки недостаточности кровообращения: угнетение сознания, сухость слизистых оболочек, профузный пот, тахипноэ, тахикардия, артериальная гипотензия, периферический цианоз, олигурия.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

АДРЕНАЛИН Возраст Доза при внутримышечном способе введения Менее 6 лет 150 мкг (0, 15 мл) 6 – 12 лет 300 мкг (0, 3 мл) Более 12 лет 500 мкг (0, 5 мл) Взрослые 500 мкг (0, 5 мл) Препарат вводится каждые 5 минут до улучшения состояния пациента Доза для внутривенного введения: 0, 010, 1 мл/кг

ИНГАЛЯЦИИ АДРЕНАЛИНА ПРИ ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Ингаляции через небулайзер: Дети < 2 лет: 0, 25 мл 0, 1% раствора разводят в 3 мл 0, 9% Na. Cl непосредственно перед ингаляцией. Дети > 2 лет и взрослые: 0, 5 мл 0, 1% раствора разводят в 3 мл 0, 9% Na. Cl или • 5 мл (5 мг) 0, 1% раствора адреналина разводят в 2 мл 0. 9% раствора хлорида натрия непосредственно перед ингаляцией. • При необходимости ингаляцию можно повторять каждые 20 -30 минут.

СИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ Возраст Доза гидрокортизона при внутримышечном или внутривенном способе введения Менее 6 лет 25 мг 6 – 12 лет 50 мг Более 12 лет 100 мг Взрослые 200 мг Преднизолон, 5 мг = Гидрокортизон Метилпреднизолон Дексаметазон 20 мг 4 мг 0, 75 мг

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Форма выпуска Доза Противопоказания Побочное действие ДИМЕДРОЛ 1% раствор, ампулы, 1 мл; 1 мл = 10 мг Внутривенно: 0, 25 -0, 5 мг/кг 1. Хронические обструктивные заболевания легких 2. Дети первого месяца жизни 1. Угнетение сознания, сомноленция 2. Антихолинергические эффекты 3. Сухость слизистых оболочек 4. Агранулоцитоз 5. Гемолитическая анемия 6. Тромбоцитопения 7. Судороги 8. Дискинезия желудочно-кишечного тракта (запор) ПИПОЛЬФЕН (ПРОМЕТАЗИН) 2, 5% раствор, ампулы, 2 мл; 1 мл = 25 мг Внутримышечно: 0, 5– 1 мг/кг массы Максимальная разовая доза: 1– 2 мг/кг массы тела. Внутривенно: 0, 15– 0, 3 мг/кг массы тела 1. Возраст до 2 -х лет 1. Угнетение сознания, сомноленция 2. Экстрапирамидные нарушения 3. Нарушения ритма сердца (тахикардия, брадикардия) 4. Расстройства системы крови 5. Сухость слизистых оболочек

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЗИРТЕК Форма выпуска Возраст Сироп (капли) Таблетки, 0, 01 г (10 мг) Сироп, флаконы по 10 или 20 мл (1 мл = 10 мг) мг 1 - 2 года 5 2, 5 2 года – 6 лет 10 5 Старше 6 лет, взрослые 20 10 До 6 месяцев «Зиртек» не назначается! КЛАРИТИН Форма выпуска Таблетки, 0, 01 г (10 мг) Сироп, флаконы по 60 или 120 мл (5 мл = 5 мг) Возраст Таблетка мг 2 года – 12 лет 1/2 5 Старше 12 лет, взрослые 1, 0 10 Масса тела > 30 кг 1, 0 10 До 2 лет «Кларитин» не назначается!

УКУСЫ ЗМЕЙ • Токсическая субстанция – ВИПЕРОТОКСИН • Виперотоксин – Гемовазотоксин! • Обладает гемокоагулирующим эффектом • Вызывает развитие тромбогеморрагического или дефибринационнофибринолитического синдрома • Клиническая картина – ДВСсиндром, острая почечная недостаточность

УКУСЫ ЗМЕЙ 0 степень – типичные следы укуса без местных или системных проявлений I степень – минимальные по тяжести проявления: следы укуса с минимальным отеком, умеренной местной болезненностью и без системных проявлений отравления II степень – средняя степень тяжести: выраженный отек, резкая болезненность, петехии в зоне укуса, тошнота и рвота, просачивание крови из ранок III степень – Выраженные местные проявления + признаки системного отравления! IV степень – Постоянная выраженная боль в области укуса, прогрессирование отека. Геморрагическая сыпь, экхимозы, могут быть зоны некроза. Бронхспазм, ДВС-синдром.

• • ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПРИ УКУСАХ ЯДОВИТЫХ ЗМЕЙ Уложить пациента на ровную поверхность Асептическая повязка Возвышенное положение конечности Волемическая нагрузка (внутривенно или перорально) Введение специфических сывороток ( «Антигадюка» , «Антигюрза» ) Назначение системных глюкокортикостероидов Назначение антигистаминных препаратов

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ Бледная поганка • Токсическая субстанция: Фаллоидины, аманитины • Латентный период: 8 -12 часов • Органотропность: гепато- и нефротоксичность

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ Бледная поганка • • Клинические проявления: Синдром гастроэнтерита (стул до 25 -30 раз/сутки), иногда с примесью крови Синдром дегидратации Синдром возбуждения/ угнетения ЦНС На вторые-третьи сутки заболевания появляются признаки гепатита и нефропатий.

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ Мухомор • Токсическая субстанция: Мусцимол, иботеновая кислота, гиосциамин, скополамин • Латентный период: 30 минут – 2 часа • Органотропность: нейротропность

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ Мухомор Клинические проявления: • Синдром гастроэнтерита (стул до 25 -30 раз/сутки), иногда с примесью крови • Холинергический или антихолинергический синдром • К концу первых-вторых суток состояние ребенка улучшается, смертельные исходы крайне редки

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ Сморчки и строчки • Токсическая субстанция: Гельвеловая кислота, гиромитрин • Латентный период: 6 -10 часов • Органотропность: гемолитическое и гепатотоксическое действие

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ Сморчки и строчки Клинические проявления: • Синдром гастроэнтерита (стул до 25 -30 раз/сутки), иногда с примесью крови • На вторые сутки после заболевания появляются симптомы гемолитической желтухи • Выздоровление обычно наступает через 10 -15 дней.

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ Сморчки и строчки • Токсическая субстанция: Гельвеловая кислота, гиромитрин • Латентный период: 6 -10 часов • Органотропность: гемолитическое и гепатотоксическое действие

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ Грибы-млечники (свинушки, волнушки, горькушки, грузди) • Токсическая субстанция: Смолоподобные вещества • Латентный период: 30 минут – 2 часа • Органотропность: Раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ РАСТЕНИЯМИ Белена черная • Встречается в садах, на огородах и полях; склонах оврагов, обнажениях, отмелях. • Ядовиты все органы растения и семена, похожие на мак • Токсическая субстанция: гиосциамин, скополамин • Латентный период: 10 минут – 15 часов • Клинические проявления: Антихолинергический синдром

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ РАСТЕНИЯМИ Волчник обыкновенный ( «волчье лыко» ) • Встречается в темнохвойных, хвойношироколиственных лесах. • Ядовиты все органы растения. • Клиника отравления: геморрагический гастроэнтерит, судорожный синдром

ЛЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ И РАСТЕНИЯМИ • Определение причины отравления, верификация гриба • Мероприятия по удалению невсосавшегося яда (стимуляция рвоты, промывание желудка, введение энтеросорбентов) • Мероприятия по удалению всосавшегося яда • Введение антидотов • Симптоматическая терапия пораженных систем и органов

ЛЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ И РАСТЕНИЯМИ Стимуляция рвоты любыми способами эффективна в течение ближайших минут, неэффективна в пределах 1 часа экспозиции и опасна возникновением неукротимой рвоты и аспирационного синдрома даже при сохранённом сознании, задержкой начала рвоты до утраты сознания, что особенно чревато аспирацией.

ЛЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ И РАСТЕНИЯМИ Возраст Объем для разового введения, мл/кг Диаметр Глубина зонда, введения мм зонда, см 2 года – 5 лет 16 10 30 Больше 5 лет 14 12 35 9 – 14 лет 14 15 40 50 Объём жидкости для промывания желудка должен составлять 1 -2 мл/кг (максимум 4 мл/кг) тёплой воды на процедуру до чистых промывных вод. Общий объём промывания не должен превышать 150 мл/кг.

ЛЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ И РАСТЕНИЯМИ • Разовая доза = 1 г/кг внутрь • Назначают до вызывания рвоты, промывания желудка, аспирации • Эффективно многократное назначение угля, по 5 -10 гр. каждые 4 -8 часов

ЛЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ И РАСТЕНИЯМИ Разовая доза для детей • 1 7 лет по 1 десертной ложке, • 7 лет и старше по 1 столовой ложке • Кратность введения: 3 4 раза/сутки • Суточная доза для детей – 3, 8 4 г. • При острых состояниях курс лечения 3 7 дней

БОЛЬ В ЖИВОТЕ

ДЕГИДРАТАЦИЯ Признаки Степень дегидратации Средняя Повышенная возбудимость Поведение Легкая Нормальное Тяжелая От повышенной возбудимости до сонливости Тургор тканей Нормальный Сниженный Значительно снижен (кожа дряблая) Цвет кожи Бледная Сероватая Пятнистая Слизистые оболочки Глазные яблоки Влажные Нормальные Сухие Запавшие Очень сухие Значительно запавшие Пульс Нормокардия Умеренная тахикардия Выраженная такхикардия Время наполнения капилляров АД До 2 секунд 3 – 4 сек > 4 сек Нормальное Меняется в связи с положением тела Низкое Перфузия Нормальная Снижена Диурез (мл/кг/час) Пот подмышкой <2 Есть <1 Нет Циркуляторный коллапс < 0, 5 Нет

«РЕГИДРОН» Состав (1 пакет) Суточная доза, мл/кг/сутки Способ применения Степень дегидратации Натрия хлорид – 3, 5 г Натрия цитрат – 2, 9 г Калия хлорид – 2, 5 г Глюкоза – 10 г Доза I степени 40 -50 Дети грудного возраста 5 -10 мл каждые 5 -10 минут в течение 4 -6 часов II степени 80 -100 Дети старшего возраста 50 -100 мл каждые 3 -5 минут в течение 4 -6 часов

РАСТВОР ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ • 1 литр воды • 7, 5 г поваренной соли (3/4 чайных ложки) • 10 г питьевой соды (1 чайная ложка) • 80 г сахарного песка • 10 мл овощного или фруктового сока (сухофрукты, морковь)

Natura sanat, medicus curat morbos.