САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ УШЕЙ Виноградов Н. С. , ординатор СПБГПМУ 2013 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии и рентгенологии является диагностика хронических заболеваний среднего уха. Это связано с тем, что данная патология широко распространена во всех возрастных группах и является причиной не только тугоухости, но в ряде случаев и причиной тяжелых внутричерепных осложнений, угрожающих жизни больного (Тарасов Д. И. , Федорова-Патякина O. K. , Никитина В. П. , 1988; Пальчун В. Т. , Крюков А. И. , 2001). Применяемые до настоящего времени в клинической практике классические рентгенологические методики не отвечают современным требованиям отиатрии, поскольку оказываются недостаточными для получения достоверной информации о характере и распространенности патологического процесса (Лучихин Л. А. с соавт. , 1995; Брызгалова C. B. , 2000).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Пирамида височной кости проекция по Stenvers Пирамида височной кости проекция по Mayer

По Майеру

Rg ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ПРОЕКЦИЯХ ПО MAYER Пациентка с болями в левом ухе. Диагноз от ЛОР врачей левосторонний отит. Заключение: Снижение пневматизации структур сосцевидного отростка

Rg ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ПРОЕКЦИЯХ ПО ШЮЛЛЕР

УКЛАДКА ПО ШЮЛЛЕРУ Заключение: Снижение пневматизации ячеек

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В последние 15 -20 лет рентенодиагностические возможности значительно расширились за счёт внедрения в клиническую практику метода рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и мультиспиральной компьютерной томографии, которые позволяют получить изображение височной кости, сравнимое по качеству с анатомическими срезами. Метод КТ (МСКТ), позволяя увидеть ранее недоступные визуальной диагностике структуры, расширяет возможности неинвазивной, морфологически, топически и клинически точной диагностики заболеваний органа слуха и других структур височной кости (Кузнецов C. B. , Апряткина. В. М. , 1989).

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ КТ и МСКТ височной кости и среднего уха из книги

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Рассказать о компьютерно-томографических критериях диагностики и дифференциальной диагностики различных форм хронических заболеваний среднего уха. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить нормальную анатомию среднего уха в КТ-изображении. 2. Определить возможности и эффективность КТ височной кости в диагностике воспалительных заболеваний ушей ( хронического гнойного среднего отита, экссудативного среднего отита, адгезивного среднего отита и т. д. ) 3. Оценить эффективность МРТ и КТ в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей среднего уха (холестеатомы). 4. Оценить возможности МРТ и КТ в диагностике опухолей среднего уха и их дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ УХА Предверно-улитковый орган включает в себя: -Наружнее ухо -Среднее ухо -Внутреннее ухо (лабиринт)

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ Наружное ухо состоит из: -ушной раковины – auricular (не представляет интереса для КТ и Rg исследования) - наружного слухового прохода – meatus acusticus externus

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ Cреднее ухо состоит из: -Барабанной перепонки -Барабанной полости -Слуховой трубы -Сосцевидных ячеек – celluae mastoidea

Среднее ухо схема

Барабанна перепонка

Слуховые косточки -Молоточек (maleus) состоит из: головки, шейки, рукоятки, отростков (латерального и поперечного) -Наковалья(incus) состоит из: тела, короткого отростка и длинной ножки - (с чечивицеобразным отростком) -Стремя (stapes) состоит из: головки, дужки, основания которое закрывает окно предверия

Слуховая труба Функции слуховой трубы: Регуляция давления внутри барабанной полости и вентиляция барабанной полости Защитная дренажная функция Защитная акустическая Акустическая или резонаторная функция

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ Внутреннее ухо включает в себя: 1. Костный лабиринт - Предверие - Полукружные каналы - Улитку 2. Перепончатый лабиринт: Перепончатые полукружные протоки Перепончатое предверие (мешочки предверия) Перепончатый проток улитки

КОСТНЫЙ ЛАБИРИНТ

ПЕРЕПОНЧАТЫЙ ЛАБИРИНТ

СРЕДНЕЕ И ВНУТРЕННЕ УХО (СХЕМА)

ПЛОСКОСТИ ПОЛУКРУЖНЫХ КАНАЛОВ • Сагитальная – верхний полукружный канал; • Фронтальная – задний полукружный канал; • Горизонтальная – латеральный полукружный канал; ЗАВИТКИ УЛИТКИ: Основной завиток (базальный), большой; Средний; Верхушечный завиток (малый);

СОСЦЕВИДНЫЙ ОТРОСТОК

ПРИЕМУЩЕСТВА КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ - Несложные укладки пациентов; - Относительно несложная интерпретация данных; - Возможность изучения мельчайших деталей пирамиды; - Возможность четкого представления о распространении патологического процесса в пограничные с височной костью области; - Низкая лучевая нагрузка на пациента, в частности на хрусталик глаза.

СТАНДАРТНЫЕ ПРОЕКЦИИ • Аксиальная, располагается под углом 0° к орбитомеатальной линии и проходит по нижней стенки орбиты; • Передняя полуаксиальная, располагается под углом 30° орбитомеатальной линии и проходит через крышу орбиты; • Передняя полукоронарная, располагается под углом 70° к орбитомеатальной линии и проходит параллельно скату черепа; • Коронарная, располагается под углом 105° к орбитомеатальной линии и проходит перпендикулярно крыше барабанной полости.

СТАНДАРТНЫЕ ПРОЕКЦИИ

ЗОНА СКАНИРОВАНИЯ В АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ

ЗОНА СКАНИРОВАНИЯ В КОРОНАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ

ВЫСОКОРАЗРЕШАЮЩИЙ АЛГОРИТМ

ЭТАЖИ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ • • • Верхний этаж – надбарабанный карман (аттик) – находиться выше уровня латерального отростка молоточка; Средний этаж - mesotimpanicus – между латеральным отростком молоточка и нижнем краем барабанной перепонки; Нижний этаж – подбарабанный карман – распологается под нижней границей барабанной перепонки.

СТРУКТУРЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ ПРИ СКАНИРОВАНИИ ЧЕРЕЗ ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ В АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ Структуры внутреннего уха: - Верхний полукружный канал; - Наружный полукружный канал; - Задний полукружный канал; - Предверие; - Апикальный и средний завитки спирального канала улитки; - Водопровод предверия.

ЗАДНИЙ ПОЛУКРУЖНЫЙ КАНАЛ

НАРУЖНЫЙ ПОЛУКРУЖНЫЙ КАНАЛ

СТРУКТУРЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ ПРИ СКАНИРОВАНИИ ЧЕРЕЗ ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БАРАБАНОЙ ПОЛОСТИ В АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ ОТДЕЛЫ КАНАЛА ЛИЦЕВОГО НЕРВА - Лабиринтный отдел канала лицевого нерва; - Область коленчатого узла; - Барабанный отдел канала лицевого нерва.

СТРУКТУРЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ ПРИ СКАНИРОВАНИИ ЧЕРЕЗ ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ В АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ - СТЕНКИ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ ПЕРДНЯЯ МЕДИАЛЬНАЯ ЛАТЕРАЛЬНАЯ ЗАДНЯЯ

СТРУКТУРЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ ПРИ СКАНИРОВАНИИ ЧЕРЕЗ ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ В АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ - СТРУКТУРЫ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ: Головка молоточка; Основание головки молоточка; Латеральный отросток молоточка; Тело наковальни; Короткая ножка наковальни; Длинная ножка наковальни; Наковальне-молоточковый сустав; Стремечко; Наковальне-стремечковый сустав; Полуканал мышцы и мышца напрягающая барабанную перепонку; Ниша окна предверия.

НАКОВАЛЬНО-МОЛОТОЧКОВЫЙ СУСТАВ

СТРУКТУРЫ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА И ПИРАМИДЫ

ВНУТРЕННИЙ СЛУХОВОЙ ПРОХОД

СТРУКТУРЫ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ

СТРУКТУРЫ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА Сигм

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ МИКРОБОВ В СРЕДНЕЕ УХО: - Из носоглотки через слуховую трубу, вследствие повышения давления в носоглотке при кашле, чихании, рвоте и т. п. - Из наружного слухового прохода, вследствие наличия мельчайших отверстий в барабанной перепонке. - Гематогенным путем, при наличии острых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина). ЖАЛОБЫ: - Боль в ухе различного характера; - Значительное понижение слуха, возникающее в связи с нарушением функции звукопроведения.

КТ – КАРТИНА ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА - Наличие жидкости которая может заполнять полностью барабанную полость и ячейки сосцевидного отростка; - Отсутствие деструкции костных стенок полостей среднего уха;

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

ХРОНИЧЕСКИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ - Гнойный (секреторный) хронический средний отит; - Адгезивный хронический средний отит; Хронический средний гнойный отит - Мезотимпанит; - Эпитимпанит; Жалобы при Мезотимпаните - Гноетечение; - Понижение слуха; - Может быть шум в ушах. - Жалобы при Эпитимпаните Длительное, многими годами наблюдаемое гноетечение; Постепенное снижение слуха; Возможна головная боль на стороне больного уха; Возможно головокружение.

КТ-КАРТИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СРЕДНЕМ ГНОЙНОМ ОТИТЕ - - Наличие в барабанной полости и/или сосцевидном отростке скопления жидкости или холестеатомных масс; Присутствие в полости среднего уха грануляционной ткани или спаек; Незначительная эрозия костных стенок и/или ремоделирование барабанной полости и/или сосцевидного отростка.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ОТИТ

АДГЕЗИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. ЖАЛОБЫ - Выраженное понижение слуха; Возможен шум в ухе. КТ – картина Тонкие, плотные спайки, фиксирующие слуховые косточки к стенкам; Спайки между слуховыми косточками; Дислокация молоточка и наковальни.

ОССИФИЦИРУЮЩИЙ ЛАБИРИНТ - Умеренный оссифицирующий лабиринт: уплотнения заполненных жидкостью пространств внутреннего уха; - Средняя степень тяжести: участки окостенения полости перепончатого лабиринта – улитковый и не улитковый; - Тяжелый: полная облитерация перепончатого лабиринта за счет замещения жидкостных пространств костной тканью.

ХОЛЕСТЕАТОМА «Skin in the wrong place» - Истинная (врожденная); - Ложная - ЖАЛОБЫ: Затяжное течение хронического отита; Головная боль; Ощущение тяжести в голове; Возможен парез лицевого нерва; КТ-картина Ремоделирование барабанной полости; Разрушение слуховых косточек и наличие отдельных костных фрагментов в холестеатомных массах; Возможны фистулы полукружных каналов.

ХОЛЕСТЕАТОМА

МАГНИТНО – РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ Широкие возможности по диагностике заболеваний ушей представляет МРТ, но метод хуже визуализирует костные структуры и применяется в основном для обнаружения жидкости, воспаления мягких тканей, доброкачественных и злокачественных опухолей на ранних стадиях. МРТ: опухоль яремного отверстия справа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Схожая клиническая симптоматика опухолей и хронических воспалительных заболеваний среднего уха определяет высокую значимость лучевых методов в вопросах дифференциальной диагностики (Антонив В. Ф. и др. , 2004; King SJ. 2003). 2. КТ и МСКТ методика является наиболее информативной при диагностике заболеваний среднего уха, но рентгенологический метод в укладках по Майеру, Стенверсу и Шюлеру имеет право на существование, для диагностики переломов пирамиды, височной кости, послеоперационных вмешательств и при невозможности сделать КТ (отсутствие аппарата). 3. Основными методами лучевой диагностики опухолей, располагающихся в области височной кости, являются компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансное исследование (МРТ) информативность которых составляет 80 -90%.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ: 1. Лучевая диагностика: учебник для студ. мед. вузов. Т. 1/ под ред. Г. Е. Труфанова. - М. : Гэотар-Медиа , 2009. - 416 с. : ил. 2. CT Imaging of the Temporal Bone: an anatomical review with illustrative cases of Cholesteatomas. Dunia Abdul-Aziz, HMS III Dr. Gillian Lieberman Beth Israel-Deaconess Radiology May 19, 2008. 3. Зеликович Елена Исааковна, Рентгеновская компьютерная томография височной кости в диагностике хронических заболеваний среднего уха Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук, Москва-2005 4. Сайт врачей лучевой диагностики http: //www. radiomed. ru. 5. И. П. Королюк Рентгеноанатомический атлас скелета (норma, bарианты, ошибки интерпретации) москва "видар» 1996. - 192 с. : ил. 6. Матиас Прокоп, Михаэль Галански. Спиральная и многослойная компьютерная томография. Т. 2 – М. : МЕДпресс-информ , 2009. – 564 с. : ил. 7. Ильин С. Н. Компьютерная томография височных костей: руководство для врачей /С. Н. Ильин. - СПб. : Ира Принт. - 2007. -С. 31 -32. 8. Компьютерная томография в диагностике новообразований уха /В. Ф. Антонив и др. //Вестник оториноларингологии. -1997. - № 4, -С. -12 -14.