Санкт-Петербургский Городской Клинический Онкологический Диспансер Военно-Медицинская Академия им. С. М. Кирова Кафедра факультетской хирургии к. м. н. А. Д. Халиков, к. м. н. Г. Н. Хрыков, А. Н. Корепанов Методики анестезиологического обеспечения лапароскопических операций у больных высокого риска
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Стандартизированное применение в рамках периоперационного периода манипуляций и подходов, доказавших свою эффективность в рандомизированных исследованиях Основная цель подобной оптимизации периоперационного протокола ведения пациентов снижение числа осложнений уменьшение длительности койко-дня стоимости лечения повышение удовлетворенности пациентов.
World Journal of Surgery, 2013 Guidelines for perioperative care in elective colonic sur U. O. Gustafsson, M. J. Scott , W. Schwenk , N. Demartines , D. Roulin , World Journal of Surgery, 2013 Guidelines for perioperative care in elective rectal/pel J. Nygren, J. Thacker, F. Carli, K. C. H. Fearon, S. Norderval, D. N. Lobo, O.
British Journal of Surgery, 2014 Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrecto World Journal of Surgery, 2013 Guidelines for perioperative care for Pancreaticoduo Clinical Nutricion, 2013 Guidelines for perioperative care after radical cystectomy fo
I. Догоспитальный период Комплексная оценка физического состояния (функциональная операбельность) Коррекция сопутствующей патологии Информирование и обучение пациента и его родственников Стандартизованная профилактика тромбэмболических осложнений (НМГ) Нутриционная поддержка
Комплексная оценка физического состояния (функциональная операбельность) Выявить наличие декомпенсации ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, не связанной с основным заболеванием Оценить риск развития тяжелых послеоперационных когнитивных расстройств Оценить риск развития тромбоэмболических осложнений и необходимость установки кава-фильтра для их профилактики Оценить наличие тяжелой органной дисфункции (печеночной, почечной недостаточности, декомпенсированного сахарного диабета)
Пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска Lee Параметры Баллы Хирургическое вмешательство высокого риска • Аневризма брюшного отдела аорты 1 • Периферические сосудистые операции • Торакотомия • Большие абдоминальные операции Ишемическая болезнь сердца • Инфаркт миокарда в анамнезе • Положительный стресс-тест в анамнезе • Текущие жалобы на стенокардию • Терапия нитратами • Q зубец на электрокардиограмме 1 Инсулин-зависимый сахарный диабет Креатинин сыворотки >2, 0 мг/дл Категория риска Сумма баллов Риск развития осложнен ий, % Очень низкий Застойная сердечная недостаточность • Анамнез застойной сердечной недостаточности • Отёк легкого в анамнезе 1 • Ночная одышка • Влажные хрипы или ритм галопа в S 3 • Усиленный легочный рисунок на рентгенограмме Церебрально-васкулярные заболевания • Инсульт в анамнезе • Транзиторная ишемия в анамнезе Интерпретация результатов при оценке пациента по индексу Lee 1 1 1 0 0, 4 % Низкий 1 0, 9 % Промежуточ ный 2 6, 6 % Высокий 3 и более 11 %
Клинические состояния, требующие временной отмены плановой операции, немедленного обследования и лечения (класс I, уровень доказательности В) Стенокардия покоя, требующая частого использования нитратов Дисфункция левого желудочка Выраженная – ФВ ЛЖ < 30% Перенесенный ( «свежий» ) инфаркт миокарда <90 дней Легочная гипертензия Систолическое АД в легочной артерии >60 мм рт. ст. Тяжелая ХСН Декомпенсированная ХСН (III-IV ФК по Нью-Йоркской классификации) Выраженные нарушения ритма сердца и проводимости AV-блокада 2 -3 степени, ЖТ, брадикардия с эпизодами асистолии>3 сек
Клинические ситуации требующие выполнения кардиохи Предоперационное выполнение коронарографии/реваскуляризации рекомендовано у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST IA Предоперационное выполнение коронарографии/реваскуляризации рекомендовано у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST IA Предоперационное выполнение коронарографии/реваскуляризации рекомендовано у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией, клиника которой сохраняется на фоне оптимальной медикаментозной терапии. IA Проведение коронарографии может рассматриваться у IIB пациентов со стабильным течением ИБС, которым планируется выполнение операции высокого кардиального риска.
Всем остальным пациентам высокого риска (более 3 баллов индекса Lee) проводится предоперационная подготовка: коррекция анемии препараты увеличивающие метаболический резерв миокарда (неотон, актовегин) профилактика послеоперационных когнитивных нарушений (цитофлавин, цераксон) профилактика тромбоэмболических осложнений НМГ при ФВ ЛЖ < 35% - левосимендан
Предоперационная подготовка Коррекция трофологического статуса за счет искусственного лечебного питания в течение 10 -14 суток (на догоспитальном этапе и перед операцией в стационаре) - Жидкая гиперкалорическая питательная смесь (сиппинг) При потреблении 75% и более суточного рациона – 480 мл/сут дополнительно При потреблении менее 75% от суточного рациона 720 мл/сут дополнительно Цель нутриционной поддержки калораж 25 ккал/кг массы тела в сутки и потребление белка 1, 5 г/кг массы тела в сутки.
II. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП • рациональная антибиотикопрофилактика • сочетанная анестезия • ингаляционные анестетики • поддержание нормотермии • рестриктивная инфузионная терапия • экстубация на столе • активная реверсия НМБ
Лапароскопические операции у больных высокого риска: ЗА и ПРОТИВ ЗА ПРОТИВ Меньшая травматичность вмешательства Ранняя активизация Раннее начало питания Меньшее число гнойносептических осложнений Выраженное негативное влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику Выраженные нарушения вентиляции легких
Повышение внутрибрюшного давления - основная причина нарушений гемодинамики при карбоксиперитонеуме Уменьшение венозного возврата Повышение общего периферического сопротивления сосудов Увеличение внутригрудного давления Снижение сердечного выброса
Избыточное ВД < 10 мм рт. ст. - показатели сердечного выброса и артериального давления (АД) остаются нормальными [G. L. Bloomfield et al. , 1997], однако происходит гемодинамически значимое снижение артериального кровотока в печени [L. N. Diebel et al. , 1992]. Избыточное ВД от 10 до 15 мм рт. ст. , обычное для лапароскопической холецистэктомии, неблагоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему независимо от типа используемого газа или положения тела [H. Ho et al. , 1992]. Повышение ВД до 20 мм рт. ст. и выше вызывает олигурию, а увеличение его более чем на 40 мм рт. ст. приводит к анурии [P. K. Harman et al. , 1982; I. Tan et al. , 1998]. Многие авторы указывают на двухфазную сердечно-сосудистую реакцию на повышение ВД [M. Motev et al. , 1973; C. B. Caldwell et al. , 1987, M. Schein, 2000]. При умеренном повышении ВД (10 -15 мм рт. ст. ), наблюдается кратковременное увеличение сердечного выброса, т. к. в результате снижения гемоперфузии в органах брюшной полости резко увеличивается венозный возврат к правым отделам сердца. Впоследствии, сердечный выброс падает т. к. брюшные “сосуды ёмкости” уже пусты.
Показатели оксигенации слизистой желудка во время лапароскопических операций ВБД Sp. O 2 IAP = 0 69 % IAP = 8 63 % IAP = 12 54 % IAP ≥ 14 47 %
Тактика анестезиологического обеспечения лапароскопических операций по поводу опухолей почек у больных высокого риска Предоперационная подготовка с использованием препаратов, повышающих функциональный резерв Выполнение лапароскопических операций в условиях глубокого нейромышечного блока (PTC 1 -2) и низкого внутрибрюшного давления (8 -10 mm Hg) Сочетанная анестезия спинальная анестезия: наропин 10 мг +фентанил 50 мкг +морфин 0, 5 мг ингаляционная анестезия Севофлюраном с поддержанием глубины анестезии BIS 40 -50 Реверсия нейромышечного блока с использованием сугаммадекса ( 4 мг/кг) Экстубация в операционной Ранняя реабилитация по протоколу ERAS
Тактика анестезиологического обеспечения лапароскопических операций по поводу колоректального рака у больных высокого риска Предоперационная подготовка с использованием препаратов, повышающих функциональный резерв Выполнение лапароскопических операций в условиях глубокого нейромышечного блока (PTC 1 -2) и низкого внутрибрюшного давления (8 -10 mm Hg) Сочетанная анестезия эпидуральная анестезия c использованием смеси Бревика ингаляционная анестезия Севофлюраном с поддержанием уровня анестезии BIS 40 -50 Реверсия нейромышечного блока с использованием сугаммадекса ( 4 мг/кг) Экстубация в операционной Ранняя реабилитация по протоколу ERAS
Методика анестезии Индукция ASA III - Пропофол 1, 5 мг/кг, Фентанил 2 мкг/кг ASA IV - Севофлюран 5 об. %, Фентанил 2 мкг/кг Миоплегия Рокуроний 0, 6 мг/кг, далее инфузия 0, 3 мг/кг/час Целевое значение РТС 1 -2 Карбоксиперитонеум Поддержание низкого внутрибрюного давления 8 -10 мм Hg
Методика анестезии Базис-анестезия Севофлюран 0, 4 -0, 8 МАК (BIS 45 -55) Десфлюран 0, 5 -1, 0 МАК (BIS 45 -55) Спинальная анестезия Ропивакаин 10 мг +Фентанил 25 -50 мкг+Морфин 0, 3 -0, 5 мг Эпидуральная аналгезия Ропивакаин 2 мг/мл+Фентанил 4 мкг/мл+Адреналин 2 мкг/мл - инфузия 10 мл/час После операции 5 мл/ч 1 сутки в ОРИТ - шприцевой насос, 2 -3 сутки - эластомерная помпа
Характеристика больных Обследовано 80 больных раком почки Возраст 57 -83 года ASA III-IV Всем больным выполнены лапароскопические оперативные вмешательства: нефрэктомия - 58 больных резекция почки - 22 больных
Характеристика больных Обследовано 50 больных колоректальным раком Возраст 66 -88 лет ASA III-IV Всем больным выполнены лапароскопические оперативные вмешательства: гемиколэктомия - 10 резекция сигмовидной кишки - 6 передняя резекция прямой кишки -16 брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - 18
Мониторинг ЭКГ, интервал ST, SPO 2, индекс перфузии, капнография, н. АД, и. АД (БПЭ), TOF, BIS, термометрия, минутный диурез Инфузионная терапия Общий объем инфузии в среднем 27, 3 мл/кг (preload 7 мл/кг, далее темп инфузии 750 мл/ч) Кристаллоиды: коллоиды 2: 1; порог гемотрансфузия Hb<100 г/л Вазопрессорная поддержка При снижении АД>25% Мезатон 0, 2 -0, 7 мкг/кг/ч (в среднем 0, 34 мкг/кг/ч)
Экстубация TOF>90% Состояние по шкале Aldrete>9 баллов Послеоперационный период Инфузионная терапия - 20 мл/кг/сутки Контроль ЭКГ, Эхо-КГ через 24 часа после операции Лабораторно Тропонин, КФК-МБ через 6 и 12 часов после операции Перевод из ОРИТ Состояние по шкале White > 13 балов
Клинический пример № 1 Пациентка М. , 78 лет DS. Рак слепой кишки Соп. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 2008 г. ) Стенокардия напряжения IIIII ф. к. ФП (тахисист. ) ЦВБ. ДЭП 2 ст. Токсико-анемический синдром (Hb 88 -101 г/л). Эрозийный гастрит Предоперационная подготовка В/в Венофер 1000 мг Неотон 14 г Актовегин 14 г Кордарон по 300 мг/сут Препараты К, Mg, бисопролол Нексиум 80 мг/сутки Операция Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия Продолжительность 2 часа 45 минут Кровопотеря 200 мл Интраоперационно Гемотрансфузия 333 мл Инфузия 1800 мл, Неотон 4 гр, вазопрессоры НЕ использовались Индукция- пропофол, фентанил(суммарно в/в) 200 мкг, поддержание - севофлюран 0, 5 МАК Реверсия НМБ - Сугаммадекс 200 мг, экстубация - через 8 минут после окончании операции
Клинический пример № 2 Пациент Б. , 75 лет DS. Рак сигмовидной кишки. Субкомпенсированный стеноз Соп. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 2010 г. ) Стенокардия напряжения IIIII ф. к. СН 2 ст (ФВ по Эхо-КГ 34%)СД II типа (субкомп). МКБ. Хр. пиелонефрит (ремиссия) Предоперационная подготовка В/в Неотон 14 г Актовегин 14 г Левосимендан 25 мг - инфузия 24 часа за 2 дня до операции (ФВ 34 -53%) Препараты К, Mg, бисопролол, краткие 40 мг/сутки Операция Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки Продолжительность 2 часа 20 минут Кровопотеря 100 мл Интраоперационно Инфузия 1400 мл, Неотон 4 гр, вазопрессоры: мезатон 0, 3 мкг/кг/ч Индукция- севофлюран 5 об%, фентанил(суммарно в/в) 200 мкг, поддержание - севофлюран 0, 6 МАК Реверсия НМБ - Сугаммадекс 300 мг, экстубация - через 11 минут после окончании операции
Клинический пример № 3 Пациентка З. , 88 лет DS. Рак восходящей ободочнойкишки Соп. ИБС. Стенокардия напряжения II-III ф. к. ФП (тахисист. ) ЦВБ. ДЭП 3 ст. (ОНМК 2010 г. ) Облитерирующий атеросклероз сосудов н/к. Токсико-анемический синдром (Hb 81 г/л). Предоперационная подготовка В/в Венофер 1000 мг, гемотрансфузия 2 дозы, Неотон 14 г, Актовегин 14 г, Цераксон 6 гр Препараты К, Mg, бисопролол Операция Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия Продолжительность 2 часа 15 минут Кровопотеря 200 мл Интраоперационно Гемотрансфузия 333 мл Инфузия 1800 мл, Неотон 4 гр, вазопрессоры НЕ использовались Индукция- пропофол, фентанил(суммарно в/в) 200 мкг, поддержание - севофлюран 0, 5 МАК Реверсия НМБ - Сугаммадекс 200 мг, экстубация - через 12 минут после окончании операции
III. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД • • минимальное применение опиоидных анальгетиков мультимодальная аналгезия профилактика послеоперационной тошноты и рвоты раннее удаление катетеров (центральный венозный, мочевой, абдоминальные дренажи) • профилактика тромбэмболических осложнений • максимально ранняя активизация больного (ЛФК, физиотерапия) • раннее энтеральное питание
Послеоперационное ведение Раннее энтеральное питание: - гипокалорическая питательная смесь - в 1 -е сутки после операции – до 500 мл; стандартная питательная смесь - 2 -3 сутки после операции в дополнение к продуктам лечебного стола Ранняя мобилизация пациентов (средний LOS в ОРИТ – 1, 4 суток) -
Результаты Летальность - 0 Экстубация в среднем на 8 -10 минуте Длительность пребывания в ОРИТ - 1 сутки Осложнения : пароксизм фибрилляции предсердий у 1 пациента Послеоперационное когнитивное нарушений средней тяжести - 1 пациент Начало энтерального питания - на 2 сутки у 100% больных Активизация - все пациенты ходили на 3 сутки после операции Все пациенты выписаны на 4 -5 сутки после операции
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Санкт-Петербургский Городской Клинический Онкологический Диспансер Военно-Медицинская Академия им
Невские мосты-2015.pptx