САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА ТЕМА: РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С КРИВОШЕЕЙ, ДИСПЛАЗИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА. . Выполнила: Хамметова Б. Ж. 549 гр. , «ОМ» Проверила:
Виды 1. Врожденная кривошея 2. Приобретенная кривошея (например болезнь Гризеля) 3. Спастическая кривошея 4. Рефлекторная кривошея 5. Артрогенная кривошея 6. Гипопластическая кривошея 7. Дерматогенная кривошея 8. Компенсаторная кривошея 9. Костная кривошея 10. Неврогенная кривошея
Врожденная мышечная кривошея грудничков третье по частоте врожденное заболевание опорнодвигательного аппарата. Болеют в большей степени новорожденные девочки. Обычно кривошея грудничков развивается справа. Причиной врожденной кривошеи чаще всего бывает патология грудинно-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца расположена по обеим сторонам шеи. Сверху она прикрепляется к сосцевидному отростку, расположенному сзади и ниже уха, снизу прикрепляется к ключице. Функция этой мышцы – наклонять и вращать голову. Считается, что в случае врожденной кривошеи имеется врожденный порок развития этой мышцы сочетающийся с травмой мышцы в родах. Травма сопровождается кровоизлиянием в мышцу, после этого формируется рубец и мышца укорачивается. Сразу после рождения ребенка кривошею выявить удается менее, чем в 1% случаев. Только у некоторых новорожденных можно обнаружить утолщение грудинно-ключичнососцевидной мышцы с одной стороны или асимметрию лица. В последующем мышца с больной стороны отстает в росте от здоровой. И уже на третьей неделе жизни становится заметным наклон головы в больную сторону и поворот лица в здоровую сторону, но поворот головы в этом направлении затруднен.
Травма сопровождается кровоизлиянием в мышцу, после этого формируется рубец и мышца укорачивается. Сразу после рождения ребенка кривошею выявить удается менее, чем в 1% случаев. Только у некоторых новорожденных можно обнаружить утолщение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны или асимметрию лица. В последующем мышца с больной стороны отстает в росте от здоровой. И уже на третьей неделе жизни становится заметным наклон головы в больную сторону и поворот лица в здоровую сторону, но поворот головы в этом направлении затруднен Если не предпринимать меры по ликвидации кривошеи, постепенно у ребенка усиливается асимметрия лица, вследствие неправильного роста лицевого черепа и мышц из-за вынужденного положения головы. Искривляется шейный отдел позвоночника. Ушные раковины могут быть разных размеров и формы. Если кривошею не лечить, она постепенно прогрессирует и к возрасту 6 -7 лет достигает выраженных изменений. Голова ребенка повернута в сторону, надплечье приподнято, асимметрия лица, черепа, шейного отдела позвоночника. Глаза и брови со стороны больной мышцы расположены ниже, чем на здоровой стороне. Нарушается правильное развитие неба. Увеличивается в размерах сосцевидный отросток, к которому прикрепляется грудинно-ключично-сосцевидная мышца. Может измениться нормальное направление слухового прохода. Очень редко встречается двусторонняя кривошея. При этом голова больного чаще всего запрокинута назад, иногда наклонена вперед. Повороты головы резко ограничены. .
Другие формы кривошеи встречаются реже. Ø нейрогенная форма. Кривошея развивается вследствие параличей мышц шеи. Это может быть спастический паралич после перенесенного энцефалита. Тогда возникают подергивания мышц (тикоидные гиперкинезы – насильственные неконтролируемые сокращения мышц) и кивательные движения головой. Вялый паралич после перенесенного полиомиелита тоже может привести к кривошее. Причиной становится слабость мышц шеи. Ø дерматогенная (кожная) форма. При этой форме кривошея развивается вследствие рубцов, сформировавшихся после ожогов и травм. Ø костная форма. Искривление шеи образуется из-за сращения шейных позвонков (болезнь Клиппеля-Фейля), или клиновидных шейных позвонков. Ø десмогенная форма. К кривошее приводят в этом случае воспалительные заболевания (воспаления лимфатических узлов, флегмоны) в области шеи. Ø рефлекторная форма кривошеи сопутствует воспалениям среднего уха, околоушной слюнной железе, челюсти. Ø травматическая кривошея развивается после травм позвоночника (переломы и вывихи шейных позвонков).
Причины возникновения врожденной кривошеи v Причиной врожденной кривошеи чаще является гипертрофия грудиноключично-сосцевидной мышцы с рубцеванием и укорочением её, реже дефект развития шейной части позвоночника (например, добавочный клиновидный позвонок). Возникающие из-за неправильного положения головы плода во время беременности или родовой травмы. Причины возникновения приобретённой кривошеи v Приобретенная кривошея часто возникает как осложнение ожогов, заболеваний шейного отдела позвоночника, а также причинами могут стать: • вывих или подвывих шейных позвонков (артрогенная кривошея) • недоразвитость трапециевидной или грудино-ключично-сосцевидной мышцы (гипопластическая кривошея) • рубцовые изменения кожи шеи (дерматогенная кривошея) • снижение слуха или зрения (компенсаторная кривошея) • обусловленная поражением позвонков (костная кривошея) • при поражении нервно-мышечных образований шеи (неврогенная кривошея) • при сокращении мышц шеи (рефлекторная кривошея или спастическая кривошея) Встречается приобретённая кривошея в связи с патологическим процессом позвоночника, мышц, в результате длительного порочного положения головы вследствие особенностей профессиональной работы.
Лечение кривошеи включает: лечебный массаж, лечебную, корригирующую гимнастику, лечение положением, физиопроцедуры. Особенное значение при кривошее имеет пассивная корригирующая гимнастика, способствующая удлинению волокон пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Осторожными приемами, без насилия, медсестра головку ребенка наклоняет в здоровую сторону и одновременно поворачивает лицом в противоположную сторону. Плечики ребенка должны быть максимально оттянуты книзу и фиксированы к ложу, чтобы препятствовать сближению точек прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для получения наибольшего эффекта корригирующие упражнения должны осуществляться двумя лицами: один проводит гимнастику, другой фиксирует плечики и грудную клетку. Должны быть исключены всякие насильственные движения при этом. В противном случае могут произойти надрывы или даже разрывы мышечных волокон, которые, заканчиваясь рубцеванием, усиливают кривошею. Кроме того, такие манипуляции могут вызывать тяжелые невротические состояния у детей. Лечение положением: ребенок должен лежать на полужестком матрасе без подушки. Иногда под голову кладется сложенная в несколько раз пеленка. Свет, игрушки, общение со взрослым должны быть со стороны кривошеи.
Можно укладывать ребенка с помощью резинового кольца, обернутого тканью и положенного под затылок. Укладывать ребенка в корригирующее положение можно и с помощью двух мешочков (размер 20 на 30 см) с песком (солью, крупой), которые помещают по обе стороны головы или со стороны кривошеи (над надплечьем). Это очень эффективная укладка, главным образом в первые месяцы жизни ребенка, когда невозможно у него вызвать активные корригирующие движения головкой. Песок равномерно заполняет пустоты в области шеи, тем самым мягко корректирует правильное положение головки. Обязательное условие - правильное положение всего туловища. Оно должно быть симметричным, прямым по отношению к голове. Для этого можно положить мешочки или скатать рулончик из одеяла и положить от подмышек до колен ребенка. Такую укладку следует выполнять на 2 -3 дневных сна. Ночью лучше оставить ребенка в покое. Медсестра должна быть поблизости от ребенка и следить за его состоянием. Частые срыгивания исключают предлагаемую укладку. Ребенка надо чаще укладывать на бок. На стороне кривошеи под голову кладется высокая подушка. Если ребенок лежит на здоровой стороне, то подушкой не пользуются совсем. Ряд авторов (например, М. В. Алдер) рекомендует пользоваться ватномарлевыми подушечками, которые прибинтовываются с обеих сторон шеи и завязываются через подмышки противоположных сторон. С трехчетырехнедельного возраста для большей прочности подушки в последнюю вставляется полоска картона, ширина которой равна расстоянию между нижней челюстью и ключицей при правильном положении головки.
Продолжение… Что касается ватно-марлевых прокладок, повязок с тягами и различных воротничков, рекомендуемых для удержания головки ребенка в правильном положении, то в них легко наступает сближение точек прикрепления укороченной мышцы благодаря поднятию плеча на стороне пораженной грудиноключично-сосцевидной мышцы и запрокидыванию головки кзади. Эти движения, к которым ребенок стремится из-за неприятных ощущений в растягиваемой мышце, ничем не тормозятся, что является существенным недостатком указанных приемов. Важно правильно носить ребенка на руках. Взяв на руки ребенка в вертикальном положении, прижимают его грудью к себе (лицом к себе). Плечи взрослого и плечи ребенка должны находиться на одном уровне. Поверните голову малыша в больную сторону и фиксируйте это положение своей щекой. Взять ребенка спиной к себе; своей щекой поверните его голову в больную сторону и слегка наклоните. Носите ребенка на боку больной стороной вниз и придерживайте его голову рукой, приподнимая в здоровую сторону. Консервативное лечение кривошеи должно быть правильно организовано, с учетом всех особенностей детского организма. Неправильная организация его неблагоприятно сказывается на общем состоянии ребенка и задерживает исправление кривошеи. Важно соблюдать определенную последовательность в проведении процедур. Так, массаж и электрофорез целесообразнее проводить в разные дни. Не следует массировать сразу же после электрофореза, так как это способствует выведению ионов йодистого калия. В отличие от массажа и электрофореза тепловые процедуры и особенно пассивную корригирующую гимнастику необходимо проводить ежедневно; при этом происходит постоянное удлинение волокон укороченной мышцы, увеличение тонуса той же мышцы на противоположной стороне шеи и закрепление достигнутой благодаря лечению коррекции.
Продолжение… При особенно тяжелых формах врожденной мышечной кривошеи, когда уплотнение охватывает половину и больше половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, даже рано начатое и правильно проведенное лечение не всегда приводит к устранению деформации. В подобных случаях полного излечения можно добиться только оперативным путем. Оперативное лечение показано в возрасте после года, но из-за трудности проведения послеоперационного лечения практически операцию следует проводить после трехлетнего возраста. При оперативном лечении рассекают и иссекают на протяжении не менее 2 см ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также рассекают сморщенные на стороне поражения фасции шеи. После операции голову фиксируют петлей Глиссона так, чтобы она была наклонена в здоровую сторону и повернута в сторону послеоперационной раны. Петля Глиссона представляет собой специальное приспособление в виде матерчатого ошейника, охватывающего шею, подбородочную и затылочную часть головы. К верхней части петли подвешивают груз, тягу к которому перебрасывают через блок. В период вытяжения петлей Глиссона противопоказаны движения головой, движения в плечевых суставах, резкие движения ногами. В ряде случаев после операции голову и туловище фиксируют циркулярной гипсовой повязкой, состоящей из гипсового корсета и головодержателя. Повязка удерживает голову в правильном положении, а иногда даже в положении гиперкоррекции. В постели больному с гипсовой повязкой нужно создать возвышенное положение, для чего под голову подкладывают 2 -3 подушки. После снятия гипсовой повязки или/и петли Глиссона голову фиксируют воротником Шанца, изготовленным из пластмассы, и назначают корригирующую гимнастику. Результаты своевременно начатого лечения кривошеи благоприятны.
Продолжение… Несмотря на удовлетворительный ближайший результат, лечение не должно заканчиваться раньше года. Следует учитывать, что пораженная грудино-ключично-сосковая мышца отстает в росте в сравнении с той же мышцей противоположной стороны. Лечение может считаться законченным лишь в том случае, если имеет место небольшая гиперкоррекция деформации, т. е. тогда, когда к моменту окончания лечения пораженный мускул несколько длиннее здорового. Наблюдаемая в годовалом или двухлетнем возрасте небольшая гиперкоррекция не должна внушать беспокойства, так к окончанию роста грудиноключично-сосковых мышц длина их выравнивается. Лечение должно быть комплексным, систематическим, с обязательным привлечением родителей, т. к именно им необходимо рассказать и показать фиксирующие укладки, положения, способствующие восстановлению функции мышцы. При выписке из стационара необходимо проконсультировать родителей по поводу ортопедического режима ребенка: Дома и в школе нужно следить, чтобы дети после оперативного лечения по поводу мышечной кривошеи садились во время игр или занятий за партой таким образом, чтобы голова поворачивалась в сторону кривошеи. При этом ребенок, отвлекаясь, поворачивает голову в сторону и растягивает укороченную мышцу шеи. Необходимо научить ребенка спать на боку; сон на стороне кривошеи с обязательным подкладыванием под голову валика или подушки высокой, на здоровой стороне подушку не использовать, т. е если кривошея справа, то сон на правом боку будет с подушкой, на левой - исключить подушку.
Продолжение… Основные принципы проведения массажа при врожденной кривошее Врождённая мышечная кривошея сейчас является довольно распространенным заболеванием. Кривошея возникает, как правило, изза недоразвития грудино-ключично-сосцевидной мышцы или травм во время родов. При паталогии голова наклонена в сторону пораженной мышцы, повернута в противоположенную сторону и отклонена назад. Последствия такого искривления, не говоря о косметическом эффекте, вполне серьезные. Как вторичный признак может появится ассиметрия лица, а также отставание ребенка в психомотрорном развитии при тяжелой степени. Лечение такой паталогии начинается с 2 -3 недельного возраста, а его неотъемлемой частью является детский массаж и гимнастика. Лечение кривошеи производится в течении 24 часов и во время сна, и во время бодрствования малыша. С самого начала лечения кривошеи детский массаж занимает ведущее место, проводится на фоне общеукрепляющего комплекса, соответствующего возрасту и развитию ребёнка.
Продолжение… основные принципы, от которых не должен отступать массажист при работе с детьми с врожденной мышечной кривошеей: ü Выкладывание и повороты со спины на живот производятся, как правило, на здоровом боку, но выполнять их можно и на стороне кривошеи. ü Расслабляющие приемы на грудной клетке (поглаживание, растирание) проводятся на больной стороне сначала в верхней части груди, а затем в нижней. ü Голова ребенка во время массажа должна быть наклонена в сторону кривошеи. На пораженной мышце можно применять только расслабляющие приемы: нежные поглаживания (от сосцевидного отростка до ключицы), растирание (делается мягко, подушечкой одного пальца), вибрацию (по ходу мышцы). ü Поглаживание, растирание на здоровой стороне спины. На больной стороне производится поглаживание, вибрация, нежное растяжение по надплечьям и растирание, пощипывание, пунктирование, поколачивание в области лопатки. Курс лечебной гимнастики и массажа составляет 15 -20 занятий, которые проводятся ежедневно или через день с перерывом между курсами в 1 -1, 5 месяца.
Продолжение… Проведение массажа малышей до трех месяцев при кривошее Ребенок лежит на спине, массажист фиксирует голову, слегка оттянув ее на себя и поворачивая в пораженную сторону, растягивая при этом мышцы боковой стороны шеи. Затем следует наклонить голову в сторону, противоположную пораженной стороне, и повернуть подбородок вверх. Упражнения не проводить, если ребенку это неприятно. После этого ребенка укладывают на бок (на сторону кривошеи) и, удерживая головку, быстро убирают руку, поддерживающую ее снизу, тем самым создавая условия для самостоятельного удержания головы. Это упражнение направлено на укрепление мышц шеи на противоположной стороне. Указанные упражнения повторяют 5 -20 раз. Массаж проводят после гимнастических упражнений. Ребенок лежит на спине. Массажист стоит со стороны поражения. Задачи массажа: улучшить кровообращение и лимфооток в грудино-ключично-сосцевидной мышце, способствовать ее расслаблению и стимулировать, тонизировать мышцу с противоположной стороны.
Продолжение… Вначале производят общее растирание, нежную вибрацию области грудной клетки с акцентом на большие грудные мышцы, массаж живота (поглаживание, растирание). Затем массируют здоровую сторону шеи (поглаживание, растирание, разминание, надавливание) и пораженную сторону шеи. Здесь все приемы следует проводить нежно. Применяют поглаживание, лабильную вибрацию. Массируют на стороне кривошеи (поглаживание, образное растирание, нежная вибрация). После этого производят массаж спины. Ребенок лежит на животе. Все приемы следует проводить более энергично (растирание, вибрация с пальцевым душем). Осуществляют воздействия по паравертебральным линиям для рефлекторного расслабления позвоночника. Завершают массаж поглаживанием рук, ног, живота. Продолжительность процедуры - 10 -15 мин. Курс лечения - 15 -20 процедур. А при хирургическом лечении (пересекают или проводят резекции мышечного пика, затем 6 -8 дней выполняют коррекцию положением) массаж назначают вместе с физиопроцедурами. Желательно массаж проводить ежедневно. С первых дней обнаружения кривошеи ребенка следует укладывать здоровым боком к стенке, использовать приемы коррекции, необходимо сшить и надеть ошейничек, который удерживал бы головку прямо (на стороне кривошеи ошейничек выше, завязка на здоровой части шеи). Родителей обучают приемам массажа в роддоме или детской поликлинике.
ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА - нарушение развития тазобедренного сустава, основным компонентом которого является неправильная пространственная ориентация головки и шейки бедренной кости относительно вертлужной впадины, приводящее к нарушению опорной функции конечности. Различают 3 степени дисплазии тазобедренного сустава: I. Предвывих II. Подвывих III. Вывих
Продолженте. . o. Предвывих - недоразвитие тазобедренного сустава без смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Ацетобулярные углы D=300, S=310. Линия Шентона слева растянута, с небольшим уступом. Линии Омбредана по наружному краю ядер окостенения головок бедренных костей. Дисплазия l степени
Продолжение… o. Подвывих - недоразвитие тазобедренного сустава с частичным смещением головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Дисплазия ll степени Ацетобулярные углы D=350, S=320. Линия Шентона справа растянута, без уступа. Линии Омбредана кнутри от шеек бедренных костей.
Продолжение… Вывих - недоразвитие тазобедренного сустава с полным смещением головки бедренной кости относительно суставной впадины. Ацетобулярные углы D=380, S=370. Линии Шентона растянуты, справа с уступом. Линии Омбредана кнутри от шеек бедренных костей. Справа снижена расстояние до горизонтальной линии. ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА крайнее проявление дисплазии тазобедренного сустава. Дисплазия lll степени
При дисплазии существенно изменяется форма, взаимоотношение и размеры структур тазобедренного сустава. Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины. Распределение нагрузки на костные структуры определяет ускорение или замедление костного роста, определяет в конечном результате форму и головки бедра и вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом.
Продолжение… Тазобедренный сустав новорождённого даже в норме является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым суставом» , связки сустава избыточно эластичные. Бедренная головка удерживается в суставной впадине за счёт напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава). Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» (вертлужная губа — labrum — [лат. ] губа, край).
Продолжение… При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы видим (см. рисунок) более плоскую и скошенную суставную впадину; избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (кнаружи). При этом лимбус выворачивается (смещается вверх) и деформируется, он теряет способность удерживать смещение головки бедренной кости. При определённых движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих» .
Продолжение… При тяжёлой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра» . Головка бедра располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха.
Продолжение… Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться не только в виде нарушения вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия), но и в виде неправильного развития проксимального отдела бедренной кости. Форма проксимального отдела бедренной кости чаще всего описывается шеечно-диафизарным углом (ШДУ), который образован срединной линией диафиза и линией, проведённой через центры головки и шейки бедренной кости. Эти измерения проводят на фронтальной рентгенограмме. В зависимости от величины этого угла, в зависимости от того насколько он соответствует возрастной норме, различают нормальную форму проксимального отдела бедренной кости, дисплазию с увеличением этого угла — coxa valga, дисплазию с уменьшением этого угла — coxa vara. Очень важно соотношение между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Для оценки геометрии тазобедренного сустава применяют много методов, один из них показан на рисунке. Важным показателем является центрация головки бедра и вертлужной впадины. Если провести линию через края вертлужной впадины (АВ) и линию через середину головки и шейки бедра (CF), то линия СF должна проходить через середину (точка О) линии АВ.
Продолжение… Причём угол, образованный этими линиями, должен приближаться к прямому. В этом заключается большой биомеханический смысл: равномерная нагрузка на головку и вертлужную впадину и нормальное развитие этих структур. Угол центрации тесно связан с формой шеечно-диафизарного отдела. В нижней части рисунка показаны некоторые формы дисплазии тазобедренного сустава, связанные с нарушением шеечно-диафизарного угла и угла наклона вертлужной впадины. Рисунок А — норма. Линия наклона вертлужной впадины и срединная линия головки и шейки составляют прямой угол, ШДУ и угол наклона вертлужной впадины не изменены. Рисунок Б — варусная деформация проксимального отдела бедра с нарушением центрации. Рисунок В показывает форму дисплазии с увеличением ШДУ при нормальном угле наклона вертлужной впадины. Рисунок Г — дисплазия, при которой сочетается избыточный ШДУ и избыточный угол наклона вертлужной впадины.
Ротационные дисплазии — нарушение развития костей с нарушением их геометрии в горизонтальной плоскости. В норме у человека суставы нижних конечностей — несоосны. Ось движения каждого сустава не совпадает с осью выше- и нижележащего сустава. Ось тазобедренного сустава (ось сустава в горизонтальной плоскости) находится под неким углом к оси коленного. Это происходит за счёт формы бедренной кости, которая скручена таким образом, что головка бедренной кости повернута вперед. Как показано на рисунке (вид сверху), ось коленного сустава, проведённая через мыщелки бедра образует некий угол с осью тазобедренного сустава, линией, проведённой через середину шейки и головки бедренной кости. Этот угол называется «угол антеторсии» . Угол антеторсии бедренной кости составляет при рождении 15 -57° (среднее — 32°), 20— 50° (34°) у 1— 3 -х летних детей, 12— 38° (25°) у 4— 6 -ти летних детей и 25— 37° (12°) у взрослых. Феномен уменьшения с возрастом угла антеторсии объясняется началом ходьбы и вертикализацией тела. В большинстве случаев эта антеторсия бедра - конституционная норма. Избыточная антеторсия сопровождается нарушением центрации головки бедра по отношению вертлужной впадины и проявляется особенностью походки ребенка — походка с внутренней ротацией ноги, разновидность косолапой походки.
Диагноз и диагностика ТАКИЕ ФАКТОРЫ, КАК «НАЛИЧИЕ ДИСПЛАЗИИ СУСТАВОВ У РОДИТЕЛЕЙ» , «ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ» , «КРУПНЫЙ ПЛОД» , «ДЕФОРМАЦИЯ СТОП» , «ТОКСИКОЗ БЕРЕМЕННОСТИ» , В ОСОБЕННОСТИ У ДЕВОЧЕК, ДОЛЖНЫ НАСТОРАЖИВАТЬ В ПЛАНЕ ВОЗМОЖНОЙ ВРОЖДЁННОЙ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ. РИСК ВРОЖДЁННОЙ ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В ЭТИХ СЛУЧАЯХ ВОЗРАСТАЕТ ДЕСЯТИКРАТНО. ПОЭТОМУ ТАКИХ ДЕТЕЙ, ДАЖЕ ЕСЛИ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ОТСУТСТВУЕТ, ОТНОСЯТ К ГРУППЕ РИСКА ПО ВРОЖДЁННОМУ ВЫВИХУ БЕДРА. БОЛЬШИНСТВО ОРТОПЕДОВ И СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПОД ДИСПЛАЗИЕЙ В ШИРОКОМ СМЫСЛЕ ПОДРАЗУМЕВАЮТ ВРОЖДЁННУЮ НЕПОЛНОЦЕННОСТЬ СУСТАВА, КОТОРАЯ ОБУСЛОВЛЕНА ЕГО НЕДОРАЗВИТИЕМ И МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ПОДВЫВИХУ ИЛИ ВЫВИХУ ГОЛОВКИ БЕДРА. ПРИ ВЫВИХЕ БЕДРА ГОЛОВКА ПОЛНОСТЬЮ ТЕРЯЕТ КОНТАКТ С ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНОЙ, ПРИ ПОДВЫВИХЕ — ТОЛЬКО ЧАСТИЧНО. ДИСПЛАЗИЯ В УЗКОМ СМЫСЛЕ, ИЛИ ПРЕДВЫВИХ, ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАРУШЕНИЕМ РАЗВИТИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА БЕЗ СМЕЩЕНИЯ СОЧЛЕНЯЮЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ СУСТАВА. ОДНАКО МНОГИЕ ОРТОПЕДЫ И ХИРУРГИ ИСПОЛЬЗУЮТ ТЕРМИН «ДИСПЛАЗИЯ» В СОБИРАТЕЛЬНОМ ПОНЯТИИ, ВКЛЮЧАЯ В НЕГО ВСЕ АНОМАЛИИ — ОТ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ЕДВА УЛАВЛИВАЕМОГО НЕДОРАЗВИТИЯ КРЫШИ СУСТАВА БЕЗ СМЕЩЕНИЯ ГОЛОВКИ БЕДРА ДО ИСТИННОГО ВЫВИХА. ТАКИМ ОБРАЗОМ, КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В ЭТИХ СЛУЧАЯХ ДОЛЖНА ОСНОВЫВАТЬСЯ НА КЛИНИКОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЯХ:
Классификация дисплазии тазобедренного сустава. A: Норма. B: Предвывих. C: Подвывих. D: Врождённый вывих ОПИСАНИЕ НИЖЕ
ПРЕДВЫВИХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА — КЛИНИЧЕСКИ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ ОПРЕДЕЛЯЕМОЕ НАРУШЕНИЕ РАЗВИТИЯ СУСТАВА БЕЗ СМЕЩЕНИЯ БЕДРА (В). ТАКОЕ СОСТОЯНИЕ ЧАЩЕ ВСЕГО НАБЛЮДАЕТСЯ У НОВОРОЖДЁННЫХ. ВЫЯВЛЯЕТСЯ, КРОМЕ ТОГО, НА ТАК НАЗЫВАЕМОЙ ЗДОРОВОЙ СТОРОНЕ У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ ПРИ ОДНОСТОРОННИХ ВЫВИХАХ. ПОДВЫВИХ ГОЛОВКИ БЕДРА — СМЕЩЕНИЕ ЕЁ ВСЛЕДСТВИЕ АНТЕВЕРСИИ И ВАЛЬГУСА В ПРЕДЕЛАХ СУСТАВНОЙ ВПАДИНЫ: А) ПЕРВИЧНЫЙ, Б) ОСТАТОЧНЫЙ (ПОСЛЕ ВПРАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ БЕДРА) (C). ВРОЖДЁННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА (D): А) БОКОВОЙ ИЛИ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ, Б) НАДАЦЕТАБУЛЯРНЫЙ, В) ПОДВЗДОШНЫЙ ВЫСОКИЙ.
ПРОДОЛЖЕНИЕ… Целесообразно различать понятия «нарушение развития сустава» (это собственно и есть дисплазия) и замедление развития (незрелый сустав — пограничное состояние, группа риска). На дисплазию тазобедренного сустава указывает отягощенная наследственность, патология беременности, клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава (то есть признаки предвывиха), или, тем более, признаки смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине (то есть признаки подвывиха или вывиха сустава). Клинически установленный диагноз должен быть подтвержден данными УЗ исследования, а в возрасте старше 3 месяцев рентгенологическим исследованием. Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» ставят прежде всего на основании клинических признаков, результатов ультразвукового исследования и рентгенодиагностики. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, информативные и чрезвычайно важные методы диагностики, но являются вторичными по отношению к клиническим методам. Диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» всегда предполагает вероятность развития вывиха бедра и необходимость безотлагательного лечения.
Своевременно заподозрить или поставить диагноз должен врач ортопед при осмотре новорождённых в родильном доме. Далее больные дети и дети группы риска наблюдаются ортопедом по месту жительства. Всем больным детям и новорождённым из группы риска назначается ортопедическое лечение, которое продолжается до уточнения окончательного диагноза. Все эти дети должны наблюдаться ортопедом и должны быть обследованы с применением ультразвукового, а с 3 -х месячного возраста с применением рентгеновского метода. Диагноз окончательно формулирует врач ортопед по месту жительства на основании осмотра, результатов инструментальных методов и на основании динамического наблюдения ребёнка.
Клинические симптомы Можно выделить 4 группы клинических тестов, которые могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава у детей первого года жизни: асимметрия кожных складок 2) укорочение бедра 3) симптом соскальзывания Маркса-Ортолани 4) ограничение отведения бедра 1)
Прежде всего обращают внимания на симметричность кожных складок бедра, имея в виду то, что при двусторонней патологии этот признак может быть и не виден. Асимметрия кожных складок более информативна у детей старше 2 -3 -х месячного возраста. Кожные складки при врождённом вывихе бедра располагаются на разных уровнях, отличаются глубиной и формой. Диагностическое значение имеют: ягодичные, подколенные и паховые складки. На стороне подвывиха или вывиха они глубже и их больше. Этот симптом наблюдается у половины больных детей и «сам по себе» диагностического значения не имеет. Часто наблюдаемая асимметрия кожных складок на бедре, особенно у новорождённых, диагностического значения не имеет, она встречается у совершенно здоровых младенцев. надёжным диагностическим критерием является феномен укорочения бедра за счёт заднего смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Он указывает на самую тяжёлую форму дисплазии тазобедренного сустава — на врождённый вывих бедра. Тест считается положительным, если у лежащего на спине ребёнка с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, колено на больной стороне располагается ниже.
Продолжение… Золотым стандартом ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава является симптом Маркса. Ортолани (см. рисунок). Симптом соскальзывания описан советским ортопедом В. О. Марксом в 1934 году и независимо от него итальянским педиатром Марино Ортолани в 1936 году. как симптом «щелчка» . Василий Оскарович Маркс так описывает предложенный им симптом соскальзывания:
Продолжение… «Ребенка укладывают на спину, причем его лицо обращено к врачу. Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие — на наружных поверхностях бедер. Врач медленно, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом положении ребёнок утрачивает способность сопротивляться. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком. Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув определённой степени приведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлужной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром»
«Если при выявлении врождённого вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохранившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорождённого можно развести ножки в тазобедренных суставах на 80— 90° каждую, уложить разведенные бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50— 60°, то у новорождённого, по-видимому, — врождённый вывих бедра. У здорового семи — восьмимесячного младенца можно отвести каждую ножку на 60— 70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40— 50°, то имеется, вероятно, врождённый вывих бедра. Ножки в тазобедренных суставах разводят, захватывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания (цит. по В. О. Марксу)»
РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА Большая часть головки бедра и вертлужной впадины у детей раннего возраста состоит из хрящей, которые невидимы на рентгеновском снимке, поэтому для чтения рентгенограмм применяют различные схемы. Прежде всего проводят вертикальную срединную линию, она проходит через середину крестца. Проводят горизонтальную линию через Уобразные хрящи, через нижние точки подвздошной кости (линия Хильгенрейнера). Через наружно верхний край, перпендикулярно горизонтальной линии, проводят линию Перкина. Часто бывает, что на стороне поражения невозможно определить верхний край вертлужной впадины. В этих случаях пользуются методом Рейнберга: симметрично, на таком же расстоянии от срединной линии, проводят вертикальную линию (перпендикулярно горизонтальной). Она и будет обозначать невидимый на рентгенограмме верхнелатеральный край впадины. Через края вертлужной впадины проводят касательную линию до пересечения с горизонтальной линией Хильгенрейнера. Образованный угол называется «ацетабулярный угол» или угол наклона крыши вертлужной впадины.
ПРОДОЛЖЕНИЕ… К вспомогательным линиям относят линию Шентона и Кальве. Линия Шентона (запирательно-бедренная дуга) в норме «представляет собой мысленное продолжение краниального края запирательного отверстия на медиальный краевой контур шейки бедра» (В. О. Маркс, 1978). При патологии (смещении бедра латерально и вверх) эта линия разрывается. При дисплазии ядра окостенения появляются позже, размеры их меньше, они развиваются медленнее. В норме ядро окостенения головки бедренной кости большей своей частью располагается медиальнее линии Перкина и ниже линии Хильгенрейнера. При подвывихе и вывихе она смещается вверх и латерально. Ядра окостенения головки бедра появляются у девочек в 4 месячном, у мальчиков в 6 месячном возрасте. Фронтальный рентгенснимок месячного ребёнка в стандартном положении. Дисплазия левой вертлужной впадины. Подвывих левой бедренной кости Величина ацетабулярного угла в норме составляет менее 30° у новорождённых и около 20° у детей от 3 месяцев и старше.
Фронтальный рентгенснимок месячного ребёнка в стандартном положении. Дисплазия левой вертлужной впадины. Подвывих левой бедренной кости
«У нормального новорождённого угол наклона крыши (ацетабулярный угол) равен в среднем 25— 29°. Угол наклона у грудного ребенка в связи с прогрессирующим окостенением таза от месяца к месяцу уменьшается. К одному году жизни угол равен в нормальных условиях у мальчиков 18, 4 У девочек — 20, 0°. К 5 годам жизни он бывает меньше 15, 0° у детей обоего пола. Углы наклона крыши, превышающие средние цифры, означают задержку нормального окостенения, то есть ту или иную степень дисплазии сустава. Незначительные отклонения от нормы исчезают обычно впервые месяцы жизни младенца» (Маркс В. О. )
ОЧЕНЬ ВАЖНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙ ДИСПЛАЗИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, — «ВЕЛИЧИНА H» , ХАРАКТЕРИЗУЮЩАЯ ВЕРТИКАЛЬНОЕ СМЕЩЕНИЕ ГОЛОВКИ БЕДРА. ЭТО РАССТОЯНИЕ ОТ ЛИНИИ ХИЛЬГЕНРЕЙНЕРА ДО ЦЕНТРА ГОЛОВКИ БЕДРА, ТО ЕСТЬ ПРИМЕРНО ДО СЕРЕДИНЫ ВИДИМОЙ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ МЕТАЭПИФИЗАРНОЙ ПЛАСТИНКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ (НА 1 -1, 5 ММ ВЫШЕ). В НОРМЕ ВЕЛИЧИНА «H» СОСТАВЛЯЕТ ОТ 9 ДО 12 ММ. УМЕНЬШЕНИЕ ЭТОГО РАЗМЕРА ИЛИ РАЗЛИЧИЕ ЕГО СПРАВА И СЛЕВА УКАЗЫВАЮТ НА ДИСПЛАЗИЮ. И ЕЩЁ ОДИН ВАЖНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ — ВЕЛИЧИНА «D» — ПОКАЗАТЕЛЬ ЛАТЕРАЛЬНОГО СМЕЩЕНИЯ ГОЛОВКИ БЕДРА ОТНОСИТЕЛЬНО ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ. ЭТО РАССТОЯНИЕ ОТ ДНА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ДО ЛИНИИ «H» . В НОРМЕ ОН НЕ ПРЕВЫШАЕТ 15 ММ.
Ультразвуковая диагностика Ультрасонография тазобедренных суставов детей первого года жизни является диагностическим стандартом Основным показанием к применению этого метода является факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3 -х месяцев. Это достойная альтернатива рентгеновскому исследованию у детей до 6 -ти месячного возраста. Ультразвуковой метод достаточно точен и практически безопасен для ребёнка.
При фронтальном срезе сонографическая картинка примерно соответствует изображению переднезадней рентгенограммы. В данном случае головка бедра центрирована, это норма. При исследовании можно определить смещение головки бедра при различных движениях. Если провести линию, параллельно латеральной стенке подвздошной кости, то можно измерить так называемый «угол α» — угол наклона вертлужной впадины, который характеризует степень развития костной крыши. По мере созревания, этот угол увеличивается. Угол β характеризует степень развития хрящевой крыши. В зависимости от этих и многих других показателей суставы делятся на типы.
Слева показан рентгеновский снимок, справа — сонографическое изображение. Видна головка бедра, верхне-наружная часть вертлужной впадины, крыло подвздошной кости, отводящие мышцы и лимбус.
ЛЕЧЕНИЕ Основными принципами лечения являются: раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных сустава в пределах дозволенного диапазона. «Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра предложены различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать в положении разведения ножки ребёнка и обеспечить им функцию. У детей первых 2— 3 мес. при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилактические меры — разведение ножек с помощью мягких прокладок (широкое пеленание, подушка Фрейка и др. ), гимнастику с применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц. Для лечения детей с дисплазией способом разведения ножек пригодны пеленки, „штанишки“ Бекера, подушки Фрейка, стремена Павлика, эластичные шины. В этом возрасте совершенно недопустимо применение жёстких конструкций, то есть шин, препятствующих движениям конечностей, совершаемым младенцем » Чаще всего для лечения врождённого вывиха бедра применяют: стремена Павлика, подушка Фрейка, шина Виленского, шина Волкова. В тяжелых случаях применяется одномоментное вправление вывиха и кокситная повязка. При неэффективности консервативного лечения применяют различные виды корригирующих операций. Одним из методов лечения лёгких дисплазий и профилактики является широкое пеленание.
СТРЕМЕНА ПАВЛИКА «Принцип этого метода состоит в том, чтобы обеспечить сгибание ног ребёнка в коленных и тазобедренных суставах, используя стремена. Известно, что ни взрослый, ни ребёнок не в состоянии удерживать приведённые нижние конечности в сгибании. Это является не физиологичным, мышцы быстро устают и ноги разводятся. Это то, в чем нуждается тазобедренный сустав для лечения дисплазии… Движения в суставе свободны. Это то, в чем нуждается развивающийся детский сустав для выздоровления, так как тазобедренный сустав — орган движения»
МАССАЖ Приведем комплекс массажных действий, подходящих для грудных детей. Каждое движение нужно повторять по 10– 15 раз. Для начала положите малыша на спину и произведите общие поглаживания ног, живота, рук. Затем переверните его на живот и разведите ноги. Поглаживайте и растирайте внутреннюю поверхность ног, поочередно отводя их в стороны. Затем переходите к пояснице. Массируйте ее, поглаживая и растирая, переходите на ягодицы, пощипывайте их и легонько стучите по ним пальцами. После этого переверните ребенка снова на спину. Пришло время сделать массаж передненаружной поверхности ног. Поглаживайте их, растирайте, добейтесь расслабления мышц бедра. Ноги ребенка нужно сгибать и разгибать в коленях и тазобедренных суставах. Но делайте это мягко, пластично, в пределах допустимого диапазона, который обозначил врач -ортопед. Ни в коем случае не делайте резких движений, ведь вы можете спровоцировать боль, вызываемую рефлекторным сокращением мышц бедра. В таком случае ребенок будет в дальнейшем негативно реагировать на процедуру, усложняя процесс лечения. Следующий этап – вращение бедра вовнутрь. Одной рукой мягко зафиксируйте тазобедренный сустав, а второй легонько возьмите колено малыша и, нежно надавливая на него, медленно вращайте бедро во внутреннюю сторону. Таким образом, головка бедренной кости будет мягко давить на суставную (вертлужную) впадину. После этого сделайте перерыв: разотрите, разомните мышцы ребенка. Последним этапом является укрепление стоп ребенка. Это поможет усилить опорную функцию стопы. Положите малыша на спину и поместите ему под ноги мячик. После процедуры необходимо помассировать грудную клетку.
ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА И ЛЕЧЕНИЕ КОКСИТНОЙ ПОВЯЗКОЙ Ребенок в кокситной повязке после вправления врождённого вывиха бедра.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА ТЕМА РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Хамметова Б.Ж.549 ОМ.pptx