САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (СА) изгнание или извлечение из материнского организма эмбриона или плода весом 500 г и менее • что соответствует сроку беременности 20 -22 недели, когда плод считается еще не жизнеспособным.
КЛАССИФИКАЦИЯ Угрожающий аборт О 20. 0 Начавшийся аборт О 20. 0 Аборт в ходу • полный аборт О 03 • неполный аборт О 02. 1 Неразвивающаяся беременность О 02. 0 Самопроизвольный аборт – это континиум…
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СПОНТАННЫХ АБОРТОВ КЛИНИЧЕСКИЕ БЕРЕМЕННОСТИ • 8 -20% клинических беременностей до 20 недель прерываются самопроизвольно • Из них 80% от всех потерь - до 12 недель беременности • после 15 недель беременности ~ 0, 6 % потерь в случае отсутствия хромосомных и анатомических аномалий, но % меняется в зависимости от возраста матери и этнической принадлежности. 8 недель гестации
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СПОНТАННЫХ АБОРТОВ 4 недели СУБКЛИНИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ Когортное исследование 221 женщины (США), 707 циклов, ежедневное измерение ХГЧ - 22% всех беременностей прервалось в доклинической стадии после имплантации Когортное исследование 518 женщин (Китай), ежедневное измерение ХГЧ - 26% всех беременностей прервалось в доклинической стадии после имплантации Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, Armstrong EG, Nisula BC. N Engl J Med. 1988; 319(4): 189. Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J Fertil Steril. 2003; 79(3): 577. гестации
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СПОНТАННЫХ АБОРТОВ ПРЕДИМПЛАНТАЦИОННЫЕ ПОТЕРИ Если считать предимплантационные потери, то оплодотворение 50% яйцеклеток не приводят к живорождению Rai R, Regan L Lancet. 2006; 368(9535): 601.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СПОНТАННЫХ АБОРТОВ Только 30 -45% всех зачатий заканчиваются живорождением % Зачатие Имплан тация Клиническая Фетальная Живо стадия беременность рождение
ФАКТОРЫ РИСКА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ Возраст Проспективное исследование национального регистра Дании, 1 221 546 беременностей. Потери беременности в зависимости от возраста: Возраст Потери беременности 20 - 30 лет 9 -17% 35 лет 20 % 40 лет 40% 45 лет 80 % Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M BMJ. 2000; 320(7251): 1708.
ПРОПОРЦИЯ ФЕТАЛЬНОЙ АНЕУПЛОИДИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА МАТЕРИ спорадическое невынашивание привычное невынашивание
ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ Вес • ИМТ до беременности < 18. 5 или > 25 кг/м 2 ассоциирован с повышением риска невынашивания • ИМТ <18. 5 кг/м 2 - увеличение риска на 24% • ИМТ > 25 кг/м 2 - увеличение риска менее значимо. Возможный механизм – гинеринсулинемия, так количество хромосомных аномалий не возрастает Maternal underweight and the risk of spontaneous abortion. Helgstrand S, Andersen AM Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84(12): 1197. Risk factors for first trimester miscarriage--results from a UK-population-based case-control study. Maconochie N, Doyle P, Prior S, Simmons R BJOG. 2007; 114(2): 170. Metabolic effects of obesity on reproduction. Pasquali R, Gambineri A Reprod Biomed Online. 2006; 12(5): 542
ФАКТОРЫ РИСКА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ • Удлинение интервала овуляция - имплантация (более 10 дней). Когортное исследование, n=221 • 26% потери на 10 день имплантации • 52% потери на 11 день имплантации • 82% потери после 11 дня имплантации Это может быть проявлением • оплодотворения «возрастной» яйцеклетки • отсрочкой транспортировки по маточной трубе • аномалий маточной рецептивности Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy. Wilcox AJ, Baird DD, Weinberg CR N Engl J Med. 1999; 340(23): 1796.
ФАКТОРЫ РИСКА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ • Удлинение интервала до беременности (субфертильность) • Наблюдательные исследования показали, что длительное время для достижения беременности коррелирует с повышением риска самопроизвольного аборта Time to pregnancy and pregnancy outcome. Axmon A, Hagmar L. Fertil Steril. 2005; 84(4): 966.
ФАКТОРЫ РИСКА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ Целиакия (непереносимость глютена) • нелеченная целиакия может быть фактором риска потери беременности • предположительный механизм: – мальнутриция – дефицит железа – дефицит фолатов и цинка Infertility, obstetric and gynaecological problems in coeliac sprue. Sher KS, Jayanthi V, Probert CS, Stewart CR, Mayberry JF Dig Dis. 1994; 12(3): 186. Subfertility and gastrointestinal disease: 'unexplained' is often undiagnosed. Bradley RJ, Rosen MP Obstet Gynecol Surv. 2004; 59(2): 108. Gynaecological and obstetric disorders in coeliac disease: frequent clinical onset during pregnancy or the puerperium. Smecuol E, Mauriño E, Vazquez H, Pedreira S, Niveloni S, Mazure R, Boerr L, Bai JC Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; 8(1): 63.
ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ ионизирующая радиация ↑ ассоциированы со спорадическим прерыванием алкоголь никотин Антидепресанты НСПВ период имплантации органические растворители Raj Rai, Lesley Regan Lancet 2006; 368: 601– 11 Соли свинца и рутти кокаин Закись азота кофеин Eric Jauniaux Human Reproduction Vol. 21, No. 9 pp. 2216– 2222, 2006
ФАКТОРЫ РИСКА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ Курение (более 10 сигарет в день) повышает риск Курение прерывания беременности в 1, 2 -3, 4 раза • 11% самопроизвольных абортов происходит из-за курения • При прекращении курения риск снижается до нормы • Механизм неизвестен – возможные причины • вазокнстриктивный • антиметаболические эффекты никотина • Пассивное курение (отец) также повышает риск потери беременности Paternal and maternal smoking habits before conception and during the first trimester: relation to spontaneous abortion. Chatenoud L, Parazzini F, di Cintio E, Zanconato G, Benzi G, Bortolus R, La Vecchia C Ann Epidemiol. 1998; 8(8): 520. Spontaneous abortion in a hospital population: are tobacco and coffee intake risk factors? Domínguez-Rojas V, de Juanes-Pardo JR, Astasio-Arbiza P, Ortega-Molina P, Gordillo-Florencio ECocaine and tobacco use and the risk of spontaneous abortion. Ness RB, Grisso JA, Hirschinger N, Markovic N, Shaw LM, Day NL, Kline J N Engl J Med. 1999; 340(5): 333. Eur J Epidemiol. 1994; 10(6): 665. Cigarette, alcohol, and coffee consumption and spontaneous abortion. Armstrong BG, Mc. Donald AD, Sloan M Am J Public Health.
ФАКТОРЫ РИСКА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ Алкоголь • Проспективное исследование 5000 беременных женщин • Повышение риска потери беременности при умеренном- высоком потерблении алкоголя - OR 1. 1 - 4. 5 (95% CI 1, 1 -4, 5). • Риск максимальный в первые 10 недель беременности - 3. 8; (95% CI = 1, 7 -8, 7) • 5% от всех потерь беременности связано с избыточным потреблением алкоголя • Безопасная доза алкоголя не установлена во время беременности, поэтому рекомендовано полностью избегать его потребления Moderate maternal alcohol consumption and risk of spontaneous abortion. Windham GC, Von Behren J, Fenster L, Schaefer C, Swan SH Epidemiology. 1997; 8(5): 509. Cigarette, alcohol, and coffee consumption and spontaneous abortion. Armstrong BG, Mc. Donald AD, Sloan M Am J Public Health. 1992; 82(1): 85.
ФАКТОРЫ РИСКА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ Кокаин • использование кокаина связано с преждевременными родами, а также может быть фактором риска спонтанного аборта • В исследовании 400 женщин со спонтанной потерей беременности и 570 беременных женщин группы контроля - наличие кокаина в образцах волос было ассоциировано с повышением риска невынашивания на 40% (OR 1. 4; 95% CI 1. 0 -2. 1) Cocaine and tobacco use and the risk of spontaneous abortion. Ness RB, Grisso JA, Hirschinger N, Markovic N, Shaw LM, Day NL, Kline J. N Engl J Med. 1999; 340(5): 333.
ФАКТОРЫ РИСКА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ НСПВП Использование НСПВП ассоциировано с повышением риска невынашивания Когортное исследование 1462 женщин и исследование случай контроль 4268 женщин/29750 контроль Повышение риска СА: • в 2, 69 раза (CI 1, 81 - 4. 00) приеме за 7 -9 недель до СА • В 6, 99 (CI 2. 75 - 17. 74) если прием был за неделю до СА • не влияет на преждевременные роды • Вероятный механизм – нарушение синтеза простагландинов → аномалии имплантации → прерывание беременности • Женщинам, планирующим беременность следует избегать использования НСПВП, особенно, когда имеются альтернативные препараты (парацетамол). Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study. Li DK, Liu L, Odouli R BMJ. 2003; 327(7411): 368. Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based observational study and case-control study. Nielsen GL, Sørensen HT, Larsen H, Pedersen L BMJ. 2001; 322(7281): 266 Relationship between oestrogen, prostaglandin F 2 alpha and histamine in delayed implantation in the mouse. Saksena SK, Lau IF, Chang MC Acta Endocrinol (Copenh). 1976; 81(4): 801. Studies on the involvement of prostaglandins in implantation in the rat. Phillips CA, Poyser NL J Reprod Fertil. 1981; 62(1): 73.
ФАКТОРЫ РИСКА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ Кофеин • проникает через плаценту и определяется в амниотической жидкости и фетальной крови. Плод метаболизирует кофеин медленно, что ведет к его накоплению • Ряд когортных исследований показал дозозависимую связь между потреблением кофеина и риском невынашивания. • Значительное повышение риска невынашивания связано с потреблением более 300 мг кофе в день (3 чашки в день) OR - 5. 1 (1. 6 -16. 4) • Эти исследования имеют ряд ограничений, т. к. невозможно точно измерить количество потребляемого кофе, поскольку оно зависит от размера чашки, марки кофе и. т. д. Caffeine intake during pregnancy, late miscarriage and stillbirth. Greenwood DC, Alwan N, Boylan S, Cade JE, Charvill J, Chipps KC, Cooke MS, Dolby VA, Hay AW, Kassam S, Kirk SF, Konje JC, Potdar N, Shires S, Simpson N, Taub N, Thomas JD, Walker J, White KL, Wild CP. Eur J Epidemiol. 2010; 25(4): 275. Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Weng X, Odouli R, Li DK Am J Obstet Gynecol. 2008; 198(3): 279. e 1 Evaluation of the reproductive and developmental risks of caffeine. Brent RL, Christian MS, Diener RM Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol. 2011 Mar; Effects of caffeine on human health. Nawrot P, Jordan S, Eastwood J, Rotstein J, Hugenholtz A, Feeley M Food Addit Contam. 2003; 20(1): 1. Coffee and health: a review of recent human research. Higdon JV, Frei B Crit Rev Food Sci Nutr. 2006; 46(2): 101.
ФАКТОРЫ РИСКА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ Лихорадка • с повышением температуры более 37. 8°C может вызывать потерю беременности • Однако результаты двух крупных исследований оказались противоречивы • В исследовании 1 случай контроль пациенток Нью Йоркских госпиталей было показано, что риск СА повышался до 6 раз, если эпизод лихорадки был в течение месяца до прерывания беременнности • В исследовании когорты 24, 0002 датских женщин в первые 16 недель гестации не было выявлено связи лихорадки и СА. Однако низкий процент ранних потерь беременности в этом исследовании (2, 3 % ), предполагает, что часть женщин не были включены в исследование, что может маскировать эффект лихорадки на риск СА. 1. Fever during pregnancy and spontaneous abortion. Kline J, Stein Z, Susser M, Warburton D Am J Epidemiol. 1985; 121(6): 832. 2. Fever in pregnancy and risk of fetal death: a cohort study. Andersen AM, Vastrup P, Wohlfahrt J, Andersen PK, Olsen J, Melbye M Lancet. 2002; 360(9345): 1552.
ЭТИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Аномалии развития • Аномалии развития также могут вызывать СА • Причины аномалий развития: – Генетические (генные или хромосомные аномалии) – Воздействие тератогенами. Proof" of human teratogenicity. Shepard Teratology. 1994; 50(2): 97.
ЭТИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Хромосомные аномалии (ХА) - отвечают за 50% СА Чем меньше срок, тем выше вероятность ХА до 8 недель – до 90% 8 -11 недель – до 50% 16 -19 недель – до 30% Наиболее часто встречается анеуплоидия, структурные аномалии и мозаицизм выявляется редко Трисомии по аутосомам 52 % Моносомия Х 19% Полиплоидии 22% Другие ХА 7 % • большинство ХА у эмбрионов возникают de novo. В редких случаях эти дефекты наследуются как следствие аномалий кариотипа у родителей - такие как сбалансированные (Робертсоновские) транслокации – причина привычного невынашивания Hsu, LYF. Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities through amniocentesis. In: Genetic Disorders and the Fetus, 4 th ed, Milunsky, A (Ed), The Johns Hopkins University Press, Baltimore 1998. p. 179. Klein, J, Stein, Z. Epidemiology of chromosomal anomalies in spontaneous abortion: prevalence, manifestation and determinants. In: Bennett MJ, Edmonds DK, eds. Spontaneous and recurrent abortion. Blackwell Scientific Publications, Oxford 1987. p. 29.
ЭТИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Хромосомные аномалии Робертсоновская транслокация Трисомия 21
ХРОМОСОМНЫЕ АНОМАЛИИ A - норма; B - трисомия 21 хромосоме C - трисомия по 18 хромосоме
ЭТИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Генные аномалии Не выявляются при стандартном цитогенетическом исследовании и входят в долю самопроизвольных абортов неясного генеза
ЭТИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Воздействие тератогенных факторов Значимые факторы при воздействии тератогенов: 1. Стадия развития и длительность воздействия – Дефекты конечностей имеют относительно короткий срок уязвимый для воздействия тератогенов (24 – 33 день развития), в то время как плод чувствителен к микроцефалии в связи с радиационным воздействием в течение недели – Многократное воздействие кортикостероидами в III триместре вызывает СЗРП, а однократное воздействие способствует морфологическому созреванию пневмоцитов I и II типа → профилактике распираторного дистерсс синдрома. 2. Доза и длительность воздействия, а также взаимодействие с другими препаратами Repeated antenatal corticosteroids: size at birth and subsequent development. French NP, Hagan R, Evans SF, Godfrey M, Newnham JP. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180(1 Pt 1): 114. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. Hernández-Díaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. N Engl J Med. 2000; 343(22): 1608. Mechanism of known environmental teratogens: drugs and chemicals. Beckman DA, Brent RL Clin Perinatol. 1986; 13(3): 649. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. Ballard PL, Ballard RA. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173(1): 254.
ЭТИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Эффект от воздействия тератогенных факторов в зависимости от эмбрионального/гестационного возраста Эмбриональный Гестационный Эффект возраст Результат 2 недели 4 неделя «все или ничего» Клетки либо гибнут все, либо функцию погибших клеток возмещают другие полипотентные клетки 3 -8 неделя 5 -10 неделя Период Клетки гибнут, их функцию максимальной другие клетки не опасности возмещают 9 неделя и далее 11 неделя и далее «малые» аномалии Гибель, замедление роста клеток, или подавление их нормальной дифференцировки Клинически – в основном СЗРП, нарушения ЦНС. Могут быть не выявлены при рождении Williame Hogge et al. , Principles of teratology. Up to date, 2011
ЭТИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Периоды чувствительности эмбриона к воздействию тератогенных факторов ЦНС Сердце Уши Глаза Конечности Зубы Небо Наружные половые органы 0 1 2 3 4 5 недели 6 7 8 9 10 Prenatal Diagnosis and Treatment. Harrison, Golbus, Filly (eds). Philadelphia, Saunders, 1990. p. 44
Spina bifida в 9 недель гестации
Аномалии верхних конечностей – эмбрион в 11 недель гестации
ЭТИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ СА Травмы • инвазивные внутриматочные процедуры - биопсия хориона и амниоцентез Маточные факторы • аномалии строения матки (перегородки, подслизистые лейомиомы, внутриматочные спайки) могут помешать оптимальной имплантации и росту Острые инфекции у матери • Listeria, Toxoplasma, Rubella Материнские эндокринопатии • дисфункция щитовидной железы, синдром Кушинга, СПКЯ Состояние гиперкоагуляции из-за наследственных или приобретенных тромбофилий Violence does not influence early pregnancy loss. Nelson DB, Grisso JA, Joffe MM, Brensinger C, Ness RB, Mc. Mahon K, Shaw L, Datner E. Fertil Steril. 2003; 80(5): 1205. Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Acta Obstet Gynecol Scand. 1982; 61(2): 157. Lymphocytic horiomeningitis virus: an emerging obstetric pathogen? Jamieson DJ, Kourtis AP, Bell M, Rasmussen SA Am J Obstet Gynecol. 2006; 194(6): 1532. A prospective study of early pregnancy loss in humans. Vitzthum VJ, Spielvogel H, Thornburg J, West B. Fertil Steril. 2006; 86(2): 373.
АНАТОМИЧЕСКИЕ / СТРУКТУРНЫЕ ФАКТОРЫ ИЦН ПАТОЛОГИЯ СТРОЕНИЯ МАТКИ 1. Перегородка полости матки (I триместр) СУБМУКОЗНАЯ МИОМА МАТКИ 2. Двурогая / седловидная матка (II триместр) 3. *Синехии полости матки Принципиальный фактор – длина остаточной полости матки Salim et al. , 2003 Woelfer et al. , 2001 Объективно определима только во время беременности Принципиальный фактор – степень деформации полости матки Eric Jauniaux Human Reproduction Vol. 21, No. 9 pp. 2216– 2222, 2006
ЭТИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА СА неясного генеза • Если этиология СА хромосомно и структурно нормальным эмбрионом / плодом у здоровой женщины остается неясной.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • задержка менструации • боли внизу живота • кровянистые выделения из половых путей
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Угрожающий аборт - тянущие боли внизу живота, размер матки соответствует сроку беременности, тонус миометрия матки (УЗИ), признаки жизнедеятельности эмбрионаплода с 6 -7 недель (УЗИ) • Начавшийся аборт - боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, цервикальный канал приоткрыт (УЗИ) • Аборт в ходу - обильные кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота, размеры матки меньше срока, При осмотре и УЗИ наружный и внутренний зев открыты, элементы плодного яйца в шейке матки или во влагалище • Неполный аборт - задержка элементов плодного яйца в полости матки при свершившимся аборте (встречается чаще после 12 недель) • Неразвивающаяся беременность — гибель эмбрионаплода при отсутствии экспульсии, отсутствие серцебиения плода при УЗИ осмотре
ДИАГНОСТИКА На основании: • Анамнеза: задержка менструации, положительный тест на беременность, жалоб пациентки, наличии предположительных признаков беременности. • Данных осмотра: изменение величины, формы, консистенции матки. Тонус матки повышен. Шейка матки, слизистая оболочка влагалища цианотичная. • При угрожающем аборте шейка матки не укорочена, наружный зев замкнут. • При начавшемся аборте цервикальный канал приоткрыт. • При аборте в ходу внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца определяются в канале шейки матки или во влагалище. • При инфицированном аборте матка болезненная при пальпации, мягкой консистенции, канал шейки матки расширен.
ДИАГНОСТИКА • Гинекологический осмотр - оценка размеров матки, соответствия сроку беременности, оценка обильности кровянистых выделений. • Кровь на ХГЧ (прогестерон) - для исключения внематочной беременности • УЗИ - исключение внематочной беременности, диагностика стадии.
УЗИ-КРИТЕРИИ НОРМАЛЬНО-РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ: Сроки появления УЗ картины Визуализация Трансвагинально Трансабдоминально Плодное яйцо 4, 5 недели 5, 5 недель Сердцебиение 5 недель 6 недель Желточный мешок 5 недель 6 недель N. Smith. Jbstetrics and gynecological ultrasound. Made easy. Chirchill livingstone 2006
УЗИ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА ПРИ МАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: ГИБЕЛЬ ЭМБРИОНА • Отсутствие эмбриона при среднем внутреннем диаметре плодного яйца более 20 мм предполагает анэмбрионию • Отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР 6 мм и более предполагает неразвивающуюся беременность • Необходимо повторить осмотр через 7 дней; УЗ ФАКТОРЫ РИСКА САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА • Аномальный желточный мешок (может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован); • ЧСС эмбриона менее 100 в минуту при гестационном сроке 5 -7 недель; • Размеры ретрохориальной гематомы - более 25% поверхности плодного яйца. N. Smith. Jbstetrics and gynecological ultrasound. Made easy. Chirchill livingstone 2006 Sonography of pregnancies with first-trimester bleeding and a viable embryo: a study of prognostic indicators by logistic regression analysis. Falco P, Milano V, Pilu G, David C, Grisolia G, Rizzo N, Bovicelli L. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; 7(3): 165 Yolk sac size and shape as predictors of poor pregnancy outcome. Küçük T, Duru NK, Yenen MC, Dede M, Ergün A, Başer I. J Perinat Med. 1999; 27(4): 316. Embryonic heart rate in the early first trimester: what rate is normal? Doubilet PM, Benson CB. J Ultrasound Med. 1995; 14(6): 431.
УЗ ФАКТОРЫ РИСКА САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Трансабдоминальная сонограмма субхориальной гематомы у плода в 13 недель гестации
УЗ ФАКТОРЫ РИСКА САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Субхориальная гематома в сроке 5, 5 недель гестации
МЕТОДЫ ЭВАКУАЦИИ ПОЛОСТИ МАТКИ У ПАЦИЕНТОК С СА • Хирургический – Кюретаж (исторически наиболее распространенный способ при СА), – вакуум аспирация • Медикаментозный • Выжидательная тактика
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЭВАКУАЦИИ ПОЛОСТИ МАТКИ ПРИ СА • Вакуум аспирация предпочтительнее кюретажа, так как ассоциирована с меньшими осложнениями • Кохрановский систематический обзор (два РКИ), 2001. ВА была ассоциирована с меньшей потерей крови, (-17 ml) меньшей болезненностью на 26% (RR: 0. 74, 95% CI 0. 61, 0. 90), меньшей длительность процедуры в среднем на 12 мин, по сравнению с кюретажем • Кюретаж признан «небезопасным» методом эвакуации полости матки при медицинском аборте. • Традиционно проводится а/б профилактика на фоне/ после процедуры. Однако единственное исследование на эту тему не выявило снижения морбидности, при использовании а/б доксициклина для профилактики инфекционных осложнений Surgical procedures to evacuate incomplete abortion. Forna F, Gülmezoglu. Cochrane Database Syst Rev. 2001; Surgical procedures to evacuate incomplete abortion. Forna F, Gülmezoglu AM Cochrane Database Syst Rev. 2001; Surgical management of early pregnancy failure: history, politics, and safe, cost-effective care. Harris LH, Dalton VK, Johnson TR. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196(5): 445. e 1.
КЮРЕТАЖ ПОЛОСТИ МАТКИ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Нарушение барьера между эндометрием и миометрием -фактор риска развития эндометриоза N= 1850 КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ гистология после гистерэктомии n= 1482 n=368 есть аденомиоз Нет различий P=0, 02 Анамнез нет аденомиоза D&C Кесарево сечение Кюретаж для удаления фетальной ткани Kathryn M. Curtis et al. , Am J Obstet Gynecol 2002
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЭВАКУАЦИИ ПОЛОСТИ МАТКИ ПРИ СА ПРОСТАГЛАНДИНЫ • Пероральный путь введения не менее эффективен, но связан с большим количеством побочных эффектов, что обусловлено различиями в фармакокинетике для двух путей введения • Ряд РКИ показал более длительный период кровотечений на простагландинах чем при хирургической эвакуации A medical approach to management of spontaneous abortion using misoprostol. Extending misoprostol treatment to a maximum of 48 hours can further improve evacuation of retained products of conception in spontaneous abortion. Chung T, Leung P, Cheung LP, Haines C, Chang AM SO Acta Obstet Gynecol Scand. 1997; 76(3): 248. Spontaneous abortion: a medical approach to management. Chung TK, Cheung LP, Lau WC, Haines CJ, Chang AM Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1994; 34(4): 432. Spontaneous abortion: a randomized, controlled trial comparing surgical evacuation with conservative management using misoprostol. Chung TK, Lee DT, Cheung LP, Haines CJ, Chang AM Fertil Steril. 1999; 71(6): 1054. A prospective randomized control trial comparing medical and surgical treatment for early pregnancy failure. Demetroulis C, Saridogan E, Kunde D, Naftalin AA Hum Reprod. 2001; 16(2): 365. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Cochrane Database Syst Rev. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM, National Institute of Child Health Human Development (NICHD) Management of Early Pregnancy Failure Trial. N Engl J Med. 2005; 353(8): 761. 2006; 3: CD 002253. Early intrauterine pregnancy failure: a randomized trial of medical versus surgical treatment. Muffley PE, Stitely ML, Gherman RB. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187(2): 321. Early intrauterine pregnancy failure: a randomized trial of medical versus surgical treatment. Medical management of non-viable early first trimester pregnancy. Autry A, Jacobson G, Sandhu R, Isbill K Int J Gynaecol Obstet. 1999; 67(1): 9): 321. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, National Institute of Child Health and Human Development Management of Early Pregnancy Failure Trial Am J Obstet Gynecol. 2007; 196(1): 31. e 1 Oral, rectal, and vaginal pharmacokinetics of misoprostol. Khan RU, El-Refaey H, Sharma S, Sooranna D, Stafford M Obstet Gynecol. 2004; 103(5 Pt 1): 866 Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Darney PD Obstet Gynecol. 1997; 90(1): 88.
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЭВАКУАЦИИ ПОЛОСТИ МАТКИ ПРИ СА ПРОСТАГЛАНДИНЫ • Нет консенсуса по оптимальной дозе и пути введения • Прием мизопростола и полная эвакуация полости матки – Однократный per os 400 мкг мизопростола - в 13% – Повторное введение per os 400 мкг мизопростола - 50 -70% – Вагинально 600 - 800 мкг - 70 - 90% случаев • Вагинально более эффективно за счет - местного эффекта мизопростола на шейку матки, - высокой концентрации препарата, достигнутой в ткани матки, - увеличения биодоступности из-за вагинального введения A medical approach to management of spontaneous abortion using misoprostol. Extending misoprostol treatment to a maximum of 48 hours can further improve evacuation of retained products of conception in spontaneous abortion. Chung T, Leung P, Cheung LP, Haines C, Chang AM SO Acta Obstet Gynecol Scand. 1997; 76(3): 248. Spontaneous abortion: a medical approach to management. Chung TK, Cheung LP, Lau WC, Haines CJ, Chang AM Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1994; 34(4): 432. Spontaneous abortion: a randomized, controlled trial comparing surgical evacuation with conservative management using misoprostol. Chung TK, Lee DT, Cheung LP, Haines CJ, Chang AM Fertil Steril. 1999; 71(6): 1054. A prospective randomized control trial comparing medical and surgical treatment for early pregnancy failure. Demetroulis C, Saridogan E, Kunde D, Naftalin AA Hum Reprod. 2001; 16(2): 365. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Cochrane Database Syst Rev. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM, National Institute of Child Health Human Development (NICHD) Management of Early Pregnancy Failure Trial. N Engl J Med. 2005; 353(8): 761. 2006; 3: CD 002253. Early intrauterine pregnancy failure: a randomized trial of medical versus surgical treatment. Muffley PE, Stitely ML, Gherman RB. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187(2): 321. Early intrauterine pregnancy failure: a randomized trial of medical versus surgical treatment. Medical management of non-viable early first trimester pregnancy. Autry A, Jacobson G, Sandhu R, Isbill K Int J Gynaecol Obstet. 1999; 67(1): 9): 321. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, National Institute of Child Health and Human Development Management of Early Pregnancy Failure Trial Am J Obstet Gynecol. 2007; 196(1): 31. e 1 Oral, rectal, and vaginal pharmacokinetics of misoprostol. Khan RU, El-Refaey H, Sharma S, Sooranna D, Stafford M Obstet Gynecol. 2004; 103(5 Pt 1): 866 Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Darney PD Obstet Gynecol. 1997; 90(1): 88.
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЭВАКУАЦИИ ПОЛОСТИ МАТКИ ПРИ СА ПРОСТАГЛАНДИНЫ Рекомендации ВОЗ • Для неразвивающейся беременности - 800 мкг Для неразвивающейся беременности вагинально или сублингвально дозе 600 мкг; эта доза может быть повторена два раза с 3 часовыми интервалами в случае необходимости • Для неполного аборта - более низкие дозы - разовая Для неполного аборта доза 600 мкг перорально или сублингвально дозе 400 Misoprostol to treat missed abortion in the first trimester. Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Gómez Ponce de León R, Weeks A, Winikoff B. Int J Gynaecol Obstet. 2007; 99 Suppl 2: S 182. Blum J, Winikoff B, Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Schiavon R, Weeks A Int J Gynaecol Obstet. 2007; 99 Suppl 2: S 186.
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЭВАКУАЦИИ ПОЛОСТИ МАТКИ ПРИ СА СОЧЕТАНИЕ АНТАГОНИСТОВ ПРОГЕСТЕРОНА (МИФЕПРИСТОН) И ПРОТАГЛАНДИНОВ МИЗОПРОСТОЛ • Из-за низкого уровня сывороточного прогестерона у женщин с патологической беременности эффективность и экономическая целесообразность добавления антагонистов прогестерона сомнительна. • Два РКИ (n=176, n=115) показали, что добавление мифепристона не дает дополнительных по сравнению с монотерапией мизопростолом • Кохрановский систематический обзор не выя • Рекомендовано после опорожнения полости матки продукты концепции поместить в контейнер и отправить на гистологическое и цитогенетическое исследование для определения дальнейшего прогноза Rapid diagnosis of early ectopic pregnancy in an emergency gynaecology service--are measurements of progesterone, intact and free beta human chorionic gonadotrophin helpful? Ledger WL, Sweeting VM, Chatterjee SHum Reprod. 1994; 9(1): 157. Mifepristone and misoprostol for early pregnancy failure: a cohort analysis. Kollitz KM, Meyn LA, Lohr PA, Creinin MD Am J Obstet Gynecol. 2011; Management of missed abortion: comparison of medical treatment with either mifepristone + misoprostol or misoprostol alone with surgical evacuation. A multi-center trial in Copenhagen county, Denmark. Grønlund A, Grønlund L, Clevin L, Andersen B, Palmgren N, LidegaardØ Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81(11): 1060. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). Neilson JP, Hickey M, Vazquez J
Выделение ворсин хориона Один из способов позволяющий отличить хориальную ткань от организованного сгустка при СА, ополоснуть ее водой и затем поместить в контейнер с водой, желательно под хороший под источник света. Внешний вид хориальной ткани похож на водоросли, плавающие в океане Courtesy of Errol R Norwitz, MD, Ph. D.
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЭВАКУАЦИИ ПОЛОСТИ МАТКИ ПРИ СА • Метотрексат не используется для эвакуации продуктов концепции при СА.
РЕПРОДУКТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО МЕТОДА ЭВАКУАЦИИ • Проспективное когортное исследование, n=604 • Долгосрочные перспективы зачатия и исходы беременности одинаковы для женщин, которые подвергаются медицинской или хирургической эвакуации на ранних сроках беременности Long-term reproductive outcome subsequent to medical versus surgical treatment for miscarriage. Tam WH, Tsui MH, Lok IH, Yip SK, Yuen PM, Chung TK. Hum Reprod. 2005; 20(12): 3355.
ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА • — Выжидательная тактика является альтернативой для женщин потерей беременности менее 12 недель без осложнений • Систематического обзора из Кохрановской базы данных (5 РКИ) показал что по сравнению с хирургической эвакуации выжидательная тактика отличается, – повышенным риском неполного выкидыша, – потребностью в незапланированных хирургических опорожнениях полости матки – ↑ частотой кровотечения, – Но может применяться у женщин, не желающих хирургической или медикаментозной эвакуацими Самостоятельная эвакуация в большинстве случаев происходит происходят в течение первых 2 недель после постановки диагноза, однако, некоторые женщины могут потребовать длительного наблюдения до 3 -4 недель. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Cochrane Database Syst Rev. 2006;
ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА ОСОБЕННОСТИ Не существует универсальных критериев по оценке полноты эвакуации полости матки • Одним из вариантов является переход к хирургической эвакуации, если в полости матки лоцируются ткани с диаметром более 15 мм • В другим исследовании рекомендуют ориентироваться на наличие образования однородной эхоплотности диаметром менее 11 см 2 в комбинированных поперечной и сагиттальной плоскостях – При использовании последних критериев при выжидательной тактике – У 5 % женщин были осложнения, – у 40% женщин потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство Evaluation of the accuracy of transvaginal sonography for the assessment of retained products of conception after spontaneous abortion. Chung TK, Cheung LP, Sahota DS, Haines CJ, Chang AM Gynecol Obstet Invest. 1998; 45(3): 190 Retained products of gestation in miscarriage: an evaluation of transvaginal ultrasound criteria for diagnosing an "empty uterus". Leung SW, Pang MW, Chung TK Am J Obstet Gynecol. 2004; 191(4): 1133. Expectant management of first-trimester spontaneous abortion. Nielsen S, Hahlin M Lancet. 1995; 345(8942): 84.
ВТОРОЙ ТРИМЕСТР • Самопроизвольное прерывание беременности во втором триместре связано с более высокой частотой осложнений • Отсутствуют четкие доказательства превосходства одной методики над другой с точки зрения безопасности и приемлемости Complications after second trimester surgical and medical abortion. Grossman D, Blanchard K, Blumenthal P. SOReprod Health Matters. 2008; 16(31 Suppl): 173
ПСИХОЛОГИЧЕСКТЕ АСПЕКТЫ СА • • Большинство женщин не готовы к немедленному планированию последующей беременности Психологические последствия включают: – тревожно-депрессивное расстройство – посттравматическое стрессовое расстройство • Этапы консультирования посла СА включают • анамнез текущих эпизодов депрессии, тревоги или других психических расстройств • анализ наличия невротических черт личности • Оценку социальной поддержки • Женщинам требуется психологическое сопровождение, Помощь во время последующих беременностей • The psychological sequelae of miscarriage: a critical review of the literature. Frost M, Condon JT. Aust N Z J Psychiatry. 1996; 30(1): 54. Miscarriage as a traumatic event: a review of the literature and new implications for intervention. Lee C, Slade P. J Psychosom Res. 1996; 40(3): 235. Hospital-based interventions at and following miscarriage: literature to inform a research-practice initiative. Stratton K, Lloyd L Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008; 48(1): 5.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН Направление мероприятий Рекомендации Немедленные мероприятия 1. Rh (D)-иммунизация при Rh отриц крови 2. Цитогенетическое исследование эмбриональных тканей (по возможности) 2. Половой покой как минимум в течение 2 -х недель после эвакуации полости матки 3. Мониторинг ХГЧ. Он обычно нормализуется в течение 2 -х недель после эвакуации полости матки Этиология 1. Если этиология потери известна или предполагаема, пара должна быть информированными и консультирование по поводу повторения рисков. При генетических причинах – консультация генетика Факторы риска 1. Выявление и исключение факторов риска: прекращение курения и употребления алкоголя, кофеина и т. д, снижение/увеличение массы тела, использование фолатов Тератогены 1. Выявление и исключение вредного воздействия (профессиональные вредности и т. п. ) Снижение стресса 1. Психологическое сопровождение
ПРОЦЕНТ СНИЖЕНИЯ ХГЧ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ БАЗОВОГО УРОВНЯ ПОСЛЕ СА Начальный уровень ХГЧ Снижение уровня ХГЧ (%) День 2 День 7 День 14 Среднее количество дней до ХГЧ < 5 250 70 (36, 21) 93 (72, 60) 100 (87, 75) 12 500 71 (39, 24) 94 (77, 68) 100 (92, 94) 13 1000 72 (42, 28) 95 (82, 74) 100 (95, 90) 14 1500 73 (43, 30) 96 (84, 77) 100 (96, 92) 15 2000 74 (44, 31) 96 (85, 79) 100 (97, 93) 15 2500 74 (45, 32) 96 (86, 80) 100 (97, 94) 15 3000 74 (46, 33) 96 (87, 81) 100 (97, 95) 15 4000 75 (47, 34) 97 (88, 83) 100 (98, 96) 15 5000 75 (47, 35) 97 (89, 84) 100 (98, 96) 16 Expressed as mean percent decline with 90 th and 95 th percentiles in parentheses. Reproduced with permission from: Barnhart, K, Sammel, MD, Chung, K, et al. Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete abortion: defining the normal curve. Obstetrics & Gynecology 2004; 104: 975.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ СА — • Для осуществления этих мероприятий традиционно рекомендуют выжидательную тактику от 3 -х месяцев перед планированием последующей беременности и подбор контрацепции Plasma human chorionic gonadotropin levels after induced abortion. Aral K, Gürkan Zorlu C, Gökmen O Adv Contracept. 1996; 12(1): 11. Human chorionic gonadotropin in maternal plasma after induced abortion, spontaneous abortion, and removed ectopic pregnancy. Steier JA, BergsjøP, Myking OL. Obstet Gynecol. 1984; 64(3): 391. Disappearance of human chorionic gonadotropin and its alpha- and beta-subunits after term pregnancy. Korhonen J, Alfthan H, Ylöstalo P, Veldhuis J, Stenman UH Clin Chem. 1997; 43(11): 2155. Disappearance of human chorionic gonadotropin and resumption of ovulation following abortion. Marrs RP, Kletzky OA, Howard WF, Mishell DR Jr Am J Obstet Gynecol. 1979; 135(6): 731. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Obstet Gynecol. 2004; 104(1): 50.
ПРИМЕНЕНИЕ КОК ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА – РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ самопроизвольного/ индуцированного аборта а) первый триместр б) второй триместр с) после септического аборта КОК 1 1 1 ПЛАСТЫРЬ КОЛЬЦО 1 1 1 КОМБИНИР. ИНЬЕКЦИОН. ФОРМЫ 1 1 1 1 – состояние по которому нет ограничений в использовании метода. ПРИМЕЧАНИЕ: все приведенные методы контрацепции могут быть начаты немедленно после аборта. Женщины начавшие прием КОК сразу после опорожнения полости матки в I триместре не испытывают больше побочных эффектов, кровотечений, клинически значимых изменений в параметрах коагуляции по сравнению с плацебо, ВМС или негормональных методов контрацепции или отсроченном назначении КОК. Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции. ВОЗ 2009. Четвертое издание.
ПРЕИМУЩЕСТВА КОК ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА 1. Быстрое восстановление фертильности после отмены 2. Отсутствие отрицательного воздействия на репродуктивную функцию 3. В зависимости от типа гестагена, входящего в состав КОК, возможна профилактика осложнений связанных с самопроизвольным абортом • Кровотечений • Эндометриоза • Эндометрита
ПРИЕМ НЕ ОКАЗЫВАЕТ НЕГАТИВНОГО ВЛИЯНИЯ НА ФЕРТИЛЬНОСТЬ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ Вторичный анализ EURAS-OC Анализ наступления беременности у когорты n= 2, 064 100 Время наступления беременности после отмены КОК 80 Пользователи КОК - 1 месяц: 21. 1% -1 год: 78 дo 81% - 2 года: 87% - 90% 60 % 40 Не получавшие КОК: -1 год: 75 дo 82% -2 года: 87 дo 91% 20 0 0 4 8 12 16 циклы Cronin et al. Obstet Gynecol. 2009; 114: 616 -622. 20 24
ПРИЕМ КОК СНИЖАЕТ РИСК ПЕРВИЧНОГО БЕСПЛОДИЯ Вторичный анализ Cancer and Steroid Hormone Study 2539 женщин, 19 -40 лет - использование КОК было ассоциировано со снижением риска первичного бесплодия, особенно у женщин моложе 30 лет Bagwell MA, Thompson SJ, Addy CL, Coker AL, Baker ER. Fertil Steril. 1995; 63(6): 1161.
ПРИЕМ КОК НЕ ВЫЗЫВАЕТ СИНДРОМ «ГИПЕРТОРМОЖЕНИЯ ГИПОФИЗА» Ранее предполагалось, что прием КОК связан с синдромом «гиперторможения гипофиза» . Еще в 70 гг. исследования показали, что частота встречаемости аменореи после приема КОК не отличалась от таковой у женщин, не принимающих оральные контрацептивы. Jacobs HS et al. , Br Med J. 1977; 2(6092): 940. При исследовании 64 женщин с аменореей после отмены КОК было выявлено, что во всех случаях причина отсутствия менструации была связана с наличием специфической эндокринной патологии, маскирующейся во время приема препарата. Guoth. J et al. , Ther Hung. 1987; 35(2): 80 -4.
КОК ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА КАКОЙ КОК ВЫБРАТЬ? Рандомизированных контролируемых исследований по сравнению различных типов КОК в качестве контрацепции после самопроизвольного аборта не производилось Исходя из особенностей гестагена диеногеста - КОК «Жанин» имеет ряд преимуществ для применения после самопроизвольного аборта: • Выраженный антипролиферативный эффект – –Профилактика эндометриоза, эндометрита, кровотечений • Нейтральное влияние на гемостаз • Метаболическая нейтральность R. Sitruk-Ware. Gynecological Endocrinology, 2007; 23(6): 310– 319
ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИЕНОГЕСТА Диеногест • Исследовался: In vitro, на крысах, собаках, обезьянах • Характерны: • Выраженная антигонадотропная активность • Сильное трансформирующее воздействие на эндометрий • Низкая токсичность • отсутствие генотоксичности и мутагености • признаки тератогенности не выявлены
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ВЛИЯНИЕ ДИЕНОГЕСТА НА ЭНДОМЕТРИЙ ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Шкала активности прогестагенов по способности трансформировать эндометрий Трансформация эндометрия NES – несторон LNG – левоноргестрел DNG – диеногест NET – норэтистерон MPA - медроксипрогестерон DRSP - дроспиренон • Способность вызывать секреторную трансформацию эндометрия выше, чем у других прогестагенов R. Sitruk-Ware. Gynecological Endocrinology, 2007; 23(6): 310– 319
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖАНИНА ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Влияние на гемостаз • Сбалансированное влияние на гемостаз в контрацептивном режиме - показана одномоментная стимулируя прокоагуляционной и фибринолитической активности (РПКИ) • Spona J. et al. , Contraception. 1997 • Влияние на гемостаз в контрацептивном и продленном режиме сравнимо (случай-контроль) • Wiegratz I et al. , Contraception. 2008
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖАНИНА Липидный и углеводный обмен • Благоприятное влияние на липидный профиль по сравнению с ЛНГ содержащими КОК в контрацептивном режиме • Wiegratz I et al. , Contraception. 2002 • Влияние на липидный профиль в контрацептивном и продленном режиме сравнимо (случай- контроль) • Wiegratz I et al. , Contraception. 2010 • Незначительное влияние на углеводный метаболизм в продленном и контрацептивном режиме • Wiegratz I et al. , Horm Metab Res. 2010
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ЖАНИН В ПРОФИЛАКТИКЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ КОК = а. ГНРГ= прогестины в терапии эндометриоза Чистый диеногест 2 мг (та же доза, что и в КОК «Жанин» ) прошел все фазы клинических исытаний Диеногест > плацебо Диеногест = лейпрорелин = бусерелин = трепторелин в терапии эндометриоза Strowityki et al. , Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Strowityki et al. , Hum Reprod. 2010 Harada T et al. , Fertil Steril. 2009 Cosson M et al. , Fertil Steril. 2002
ЖАНИН – НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ Следующие побочные реакции развились у ≥ 1% пациентов: Побочные эффекты % женщин Головная боль 6, 0 Боль в груди 5, 0 Акне 2, 3 Боли в верхних отделах живота 1, 7 Дисменорея 1, 6 Перепады настроения 1, 6 Увеличение груди 1, 2 Вагинальный кандидоз 1, 2 Увеличение веса 1, 2 Снижение либидо 1, 2
ПРОГНОЗ ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Риск самопроизвольного аборта • ~ 20 % после одного СА, • 28 % после двух СА • 43 % после трех или более СА Риск преждевременных родов при последующих беременностях • OR 1. 05 -1. 66 после одного выкидыша • OR 1. 95 -2. 88 после более чем один выкидыш Influence of past reproductive performance on risk of spontaneous abortion. Regan L, Braude PR, Trembath PL BMJ. 1989; 299(6698): 541 Previous pregnancy loss: risks related to severity of preterm delivery. Buchmayer SM, Sparén P, Cnattingius S Am J Obstet Gynecol. 2004; 191(4): 1225. Abortion and the risk of subsequent preterm birth: a systematic review with meta-analyses. Swingle HM, Colaizy TT, Zimmerman MB, Morriss FH Jr J Reprod Med. 2009; 54(2): 95. Pregnancy outcome following a second-trimester loss. Goldenberg RL, Mayberry SK, Copper RL, Dubard MB, Hauth JC Obstet Gynecol. 1993; 81(3): 444. Second-trimester loss and subsequent pregnancy outcomes: What is the real risk? Edlow AG, Srinivas SK, Elovitz MA Am J Obstet Gynecol. 2007; 197(6): 581. e 1.
Скачать презентацию САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЕ САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ
Аборт- спонтанный аборт для Байер.pptx