Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu VI Przegląd Najwyższego Kierownictwa SP Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu oraz Systemu Zarządzania Jakością według normy ISO 9001: 2008 20 czerwca 2013
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Przeglądem objęto analizę następujących zagadnień: Ø realizacji celów jakościowych charakteryzujących zidentyfikowane procesy, Ø treści polityki jakości pod kątem jej aktualności, Ø wyników audytów wewnętrznych i wprowadzonych działań korygujących i zapobiegawczych,
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Ø wyników kontroli zewnętrznych i realizacji zaleceń pokontrolnych, Ø powstałych zdarzeń niepożądanych, Ø zdarzeń wewnętrznych i zewnętrznych mogących mieć wpływ na funkcjonowanie systemu, Ø wyników badań satysfakcji klientów, Ø zasadności zgłoszonych skarg,
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Ø Poza audytowych działań korygujących lub zapobiegawczych, Ø działań podjętych w wyniku wprowadzenia wniosków z wcześniejszych przeglądów wykonywanych przez Kierownictwo Ø oceny funkcjonowania procesów (świadczenia usług medycznych) Ø propozycji doskonalenia systemu.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Ocena realizacji celów szczegółowych W okresie 01. 06. 2012 do 31. 05. 2013 r realizowano w komórkach organizacyjnych szpitala 21 szczegółowe cele jakościowe.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Cele nie zostały osiągnięte - a) W laboratorium w związku z likwidacją części analitycznej i pozostawieniu punktu pobrań materiału. b) w całodobowym oddziale rehabilitacji psychiatrycznej nr 14 – bezpośredni wpływ miał fakt likwidacji laboratorium c) w całodobowym oddziale psychiatrycznym o wzmocnionym zabezpieczeniu dla młodzieży nr 19 – cel w trakcie realizacji
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 2012 do 31. 05. 2013 Komórka Cel jakościowy Całodobowy Oddział Opiekuńczo. Leczniczy Psychiatryczny Nr 1; nr 3 i nr 13 Zwiększenie do 75% w oddz nr 1 oraz utrzymanie na poziomie 65% w oddz nr 3 i 13 aktywności chorych zakwalifikowanych do udziału w zajęciach terapeutycznych Opis realizacji Cel został zrealizowany i przekroczony średnio o 2, 3% Efekt jakościowy: W przypadku grup zaawansowanych wiekowo realizowane zajęcia pozwalają na utrzymanie aktywności adekwatnej do wieku oraz opóźniają procesy starzenia się
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 2012 do 31. 05. 2013 Komórka Cel jakościowy Całodobowy Oddział Opiekuńczo-Leczniczy Psychiatryczny Nr 9 B; Utrzymanie na poziomie do 20% ilości chorych wymagających stosowania pielucho-majtek Opis realizacji Założony cel został osiągnięty na planowanym poziomie. Efekt jakościowyaktywizacja pacjentek i mobilizacja do samokontroli. Obniżenie kosztów zakupu pieluchomajtek oraz odciążenie personelu od prac pielęgnacyjnych
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 2012 do 31. 05. 2013 Komórka Całodobowy Oddział Psychiatryczny Ogólny Nr 2; 5; 20 Oraz Całodobowy Oddział Leczenia Zaburzeń Nerwicowych i Osobowości Nr 10 i Całodobowy Oddział Rehabilitacji Neurologicznej nr 12 Cel jakościowy Utrzymanie lub poprawa wskaźnika średnio do 95% dotyczącego zapoznania pacjentów nowo przyjętych z rozmieszczeniem poszczególnych pomieszczeń w oddziale Opis realizacji Założony cel został osiągnięty w 100% Proces przeprowadzono w dwóch fazach w zależności od stanu psychicznego pacjentów dotyczącego orientacji co do miejsca i czasu. Oddz XII- ograniczone funkcje poruszania się Efekt jakościowy: zapobiega dezorganizacji pracy , poprawia orientację pacjentów oraz ułatwia proces adaptacji w oddziale.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 2012 do 31. 05. 2013 Komórka Całodobowy Oddział Rehabilitacji Psychiatrycznej nr 14 Oraz Całodobowy Oddział Psychiatryczny Ogólny Nr 18 Cel jakościowy Utrzymanie wskaźnika błędów przed laboratoryjnych na poziomie do 3% Opis realizacji Cel nie został osiągnięty w oddz XIV Wskaźnik błędów p/laboratoryjnych wyniósł 4, 3 % i jest wyższy od zakładanego o 1, 3%. Przyczyna jest bezpośrednio związana ze zmianami organizacyjnymi w pracy laboratorium. W oddz nr 18 cel został osiągnięty na poziomie 1, 96% i jest niższy od zakładanego o 1, 96%. Efekt jakościowy: bezpośrednie przełożenie na proces leczenia i koszty zużycia sprzętu
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 2012 do 31. 05. 2013 Komórka Całodobowy Oddział Terapii Uzależnienia od Alkoholu Nr 7 Cel jakościowy Kontynuacja działań mających na celu wzrost kultury osobistej w relacjach z otoczeniem Opis realizacji Cel został zrealizowany. Cel zrealizowano w dwóch fazach. Pozytywne efekty uzyskano u 66, 66 % pacjentów u których wdrożono program zmiany relacji komunikowania się i kultury osobistej tj u 98 pacjentów na 147 objętych programem. Efekt jakościowy- znaczna poprawa kultury osobistej i form komunikowania się.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 2012 do 31. 05. 2013 Komórka Cel jakościowy Całodobowy Oddział Leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych Nr 16 A Utrzymanie na poziomie do 1, 5% stanów zapalnych po wkłuciach obwodowych Opis realizacji Wyznaczony cel został osiągnięty. Odsetek osób z odczynami zapalnymi po wkłuciach dożylnych obwodowych wynosił 0, 47%. Założono 1265 wkłuć odczyn zapalny w okolicy wkłucia wystąpił w 6 przypadkach efekt jakościowy -personel przestrzega standardów wzrost komfortu pacjentów.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 20102 do 31. 05. 2013 Komórka Całodobowy Oddział Psychiatryczny o Wzmocnionym Zabezpieczeniu dla Młodzieży Nr 19 Cel jakościowy Zrealizowanie zaplanowanych zajęć integracyjnych ze środowiskiem na poziomie do 95% Opis realizacji Na dzień audytu zrealizowano 10 z 12 zaplanowanych spotkań i uroczystości co stanowi 83% - trwa kontynuacja realizacji. Efekt jakościowy: U młodzieży zaobserwowano pozytywne efekty w zachowaniu.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 2012 do 31. 05. 2013 Komórka Cel jakościowy Opis realizacji Poradnie Poradnia neurologiczna Cel jakościowy został osiągnięty. w poradni wykonano 1708 przyjęć w Specjalistyczne -utrzymanie na poziomie do 10% ilości przypadku 4 wizyt czas oczekiwania na pacjentów oczekujących przyjęcie przekroczył 15 minut co stanowi 0, 23% na wizytę w poradni Efekt jakościowy: personel poczynił neurologicznej powyżej starania w kierunku skrócenia czasu 15 minut. oczekiwania co ma bezpośredni wpływ na wzrost stopnia satysfakcji pacjentów poradni. Bezpośredni wpływ na tak korzystny wynik mają działania z zakresu dobrej współpracy.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 2012 do 31. 05. 2013 Komórka Pracownia EEG Cel jakościowy Utrzymanie na poziomie 7, 75% ilości pacjentów oddziałów szpitala oczekujących na wyniki badań EEG powyżej 3 dni Opis realizacji Cel został osiągnięty. Wykonano 92 badania i we wszystkich przypadkach czas oczekiwania na opis wyniku nie przekroczył 3 -ch dni. Efekt jakościowy: stworzenie możliwości kontynuacji diagnostyki lub korekty i wdrożenia leczenia
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 20102 do 31. 05. 2013 Komórka Diagnostyka obrazowa RTG Cel jakościowy Utrzymanie na poziomu 0, 60% ilości zdjęć odrzuconych Opis realizacji Cel został zrealizowany na poziomie 0, 33% czyli o 0, 27% niższy od zakładanego. w analizowanym okresie wykonano 2766 zdjęć RTG z tego 8 zdjęć zostało odrzuconych. Efekt jakościowy. utrzymanie wskaźnika na tak niskim poziomie ma bezpośredni wpływ na komfort i bezpieczeństwo diagnozowanego pacjenta oraz na koszt diagnostyki obrazowej.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 2012 do 31. 05. 2013 Komórka Laboratorium Cel jakościowy Opis realizacji Utrzymanie na poziomie Likwidacja 2 % błędu związanego z pobieraniem i odrzuceniem prób do badań laboratoryjnych. Cel jakościowy dotyczy prób pobranych w laboratorium analitycznym i na oddziałach szpitala.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 20102 do 31. 05. 2013 Komórka Cel jakościowy Utrzymanie na poziomie 95% przyjęć pacjentów Fizjoterapii na zabiegi fizykalne z oddziałów szpitala w dniu zgłoszenia do rejestracji Zakład Opis realizacji Cel został osiągnięty. Wpłynęło 400 skierowań z oddziałów szpitala i we wszystkich przypadkach zrealizowano w dniu rejestracji lub w terminie dogodnym dla pacjenta. Efekt jakościowy; pacjent otrzymał usługę zleconą przyspieszająca ustąpienie dolegliwości. Uzyskano poprawę i komfort zdrowotny.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Termin realizacji 1. 06. 20112 do 31. 05. 2013 Komórka Apteka Cel jakościowy Zmniejszenie do poziomu 45. 000 zł kosztów miesięcznych zakupów leków niezbędnych w procesie leczenia pacjentów hospitalizowanych Opis realizacji Cel został osiągnięty. Średni miesięczny koszt zakupu leków wyniósł 40917, 99 zł i jest niższy od zaplanowanego o 4082, 01 zł. Efekt jakościowy; obniżenie planowanych wydatków na zakup leków i materiałów medycznych było możliwe dzięki systematycznie prowadzonej kontroli nad zakupami i wydawaniem leków na oddziały szpitalne oraz ciągłej kontroli w utrzymaniu optymalnej struktury magazynu
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu W oddziałach i komórkach organizacyjnych wyznaczono nowe lub utrzymano 21 celów szczegółowych, które będą realizowane w terminie 1. 06. 2013 do 31. 05. 2014
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu RAPORT Z AUDYTÓW WEWNĘTRZNYCH
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Audytorzy wewnętrzni v. Liczba całkowita - 29 v. Liczba zaangażowanych - 17
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Audytorzy wewnętrzni ØBergiel Elżbieta ØLubocha Elżbieta ØCiećwiera Jolanta ØNowaczyk Joanna ØKuźnar Marzena ØMakarewicz Sylwia ØFrycz Barbara ØPelec Anna ØJędrowski Radosław
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Audytorzy wewnętrzni ØMichał Szymański ØSznurowska Aneta ØRozbicka Wiesława Judek Ewa Ø ØSzwarc – Lamcha Renata Ø Król Mariusz ØRutkowska Maria ØZielińska Renata
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Audyty wewnętrzne przeprowadzono zgodnie z harmonogramem w miesiącach maj - czerwiec 2013 r. Objęły one całość funkcjonowania systemu (wszystkie procesy). Zrealizowano 32 procesy audytowe w komórkach organizacyjnych szpitala. W wyniku przeprowadzonych audytów wewnętrznych stwierdzono 15 niezgodności, na podstawie których wyemitowano 15 kart działań korygujących poaudytowych.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły Centrum terapii zajęciowej Ø I. Karta działań 54/2013 pkt 4. 2. 4 oraz 7. 5. 3 normy o 1. brak karty identyfikacji personelu o 2. brak potwierdzenia realizacji zajęć terapeutycznych o 3. brak indywidualnych kart monitoringu realizacji terapii pacjenta – działania zakończono 11. 06. 2013 Ø II. Karta działań 55/2013 – o pkt 7. 5. 5 normy brak przeglądów technicznych elektronarzędzi Ø III Karta działań 56/2013 – o pkt 4. 2. 3 brak procedur rehabilitacji psychiatrycznej. Ø IV Karta działań 57/2013 – o pkt 6. 2 brak planu szkoleń na 2013 r. - zakończono 27. 05. 2013
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły Całodobowy Oddział Psychiatryczny o Wzmocnionym Zabezp. dla Młodzieży Nr 19 ØI Karta działań 60/2013 o pkt 7. 5. 3 Normy Brak danych identyfikujących pacjenta - nr PESEL oraz numeracji kolejnych stron w dokumentacji psychologa i pedagogów np. Ks. Przyjęć 2184/12 nr historii choroby 682/11 • zakończono działania 3. 06. 2013
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły Poradnie Specjalistyczne + punkt pobrań materiału do badań Ø I Karta działań 61/2013 o pkt 7. 5. 3 dokumentowanie świadczeń - brak wpisów oraz identyfikacji osoby świadczącej usługę zakończono działania 24. 05. 2013 Ø II Karta działań 62/2013 o pkt 7. 5. 3 Normy brak księgi zabiegów o zakończono działania 31. 05. 2013 Ø III Karta działań 63/2013 o pkt normy 7. 5. 5 Nadzór nad lekami - adrenalina brak 2 amp zakończono działania 24. 05. 2013
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły • Pielęgniarka ds. epidemiologii i promocji zdrowia Ø I Karta działań 71/2013 o pkt 7. 5. 2 nadzór nad czystością pomieszczeń - Brak właściwego nadzoru nad wpisami w dokumentacji - brak potwierdzenia kontroli i zatwierdzenia protokołu przez przewodniczącego zespołu zakażeń. zakończono działania 12. 06. 2013 Ø II Karta działań 72/2013 o pkt 7. 5. 2 Nadzór nad czystością pomieszczeń Brak realizacji w harmonogramie wymazów czystościowych na 2013 r. wymazów zaplanowanych w oddziałach szpitala na miesiąc kwiecień i maj. zakończono działania 13. 06. 2013
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły Całodobowy Oddział Rehabilitacji Psychiatrycznej Nr 14 Ø I Karta działań 74/2013 7. 5. 3 Dokumentowanie świadczeń medycznych W historii choroby pacjenta nr ks. gł. 1124/2013 brak wpisu numeru księgi chorych oddziału Ø II Karta działań 75/2013 7. 5. 3 Dokumentowanie świadczeń medycznych W historii choroby pacjenta nr ks. gł. 1124/2013 brak adnotacji o zapoznaniu pacjenta z jego prawami, o osobie upoważnionej do wglądu w dokumentację medyczną oraz o nie ponoszeniu odpowiedzialności za przedmioty wartościowe nie przekazane do depozytu.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Działania korygujące dotyczyły Całodobowy Oddział Rehabilitacji Psychiatrycznej Nr 14 Ø III Karta działań 76/2013 7. 5. 2 Bezpieczeństwo epidemiologiczne pacjentów W kartach potwierdzających wykonanie zabiegów mycia i dezynfekcji z dn. 05. 06. 2013 widniały podpisy potwierdzające wykonanie zabiegów przez sanitariuszkę w godzinach wieczornych Ø IV Karta działań 77/2013 7. 5. 2 Bezpieczeństwo epidemiologiczne pacjentów Do wykazu środków dezynfekcyjnych stosowanych w oddziale brak załączonej karty zapoznania się personelu z wykazem
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Do dnia przeglądu 9 -m działań korygujących zostało zrealizowanych, natomiast pozostałe działania są w trakcie realizacji
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu W wyniku V audytu nadzoru przeprowadzonego w dniach 9 -10 lipca 2012 r. , nie stwierdzono niezgodności Realizowano doskonalenie systemu
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Wykaz kontroli przeprowadzonych przez zewnętrzne organy w Samodzielnym Publicznym Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu w terminie 01. 06. 2012 -31. 05. 2013 r.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Lp Data kontroli Organ kontrolujący Zakres kontroli 1 20, 26. 06; 4, 5. 07. 2012 Państwowa Inspekcja Pracy, Okręgowy Inspektorat Pracy, Zielona Góra Realizacja uprzednich decyzji i wystąpień organów PIP oraz wniosków, zaleceń i decyzji organów kontroli i nadzoru nad warunkami pracy. 2 07. 09. 2012 r Państwowa Inspekcja Pracy, Okręgowy Inspektorat Pracy, Zielona Góra Realizacja uprzednich decyzji i wystąpień organów PIP oraz wniosków, zaleceń i decyzji organów kontroli i nadzoru nad warunkami pracy. 3 13. 09. 2012 Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno. Epidemiologiczna w Międzyrzeczu - Kontrola stanu sanitarnohigienicznego wybranych oddziałów szpitala -kontrola sprawdzająca wykonanie decyzji EP-1/10
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Lp Data kontroli Organ kontrolujący Zakres kontroli 4 21. 09. 2012 Państwowa Powiatowa Kontrola szczepień ochronnych oraz Stacja Sanitarnowystępowania zagrożeń Epidemiologiczna w Międzyrzeczu 5 3. 10. 2012 6 16. 10. 2012 Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Gorzowie Państwowa Powiatowa Kontrola sprawdzająca zaplecze szpitala Stacja Sanitarno. Epidemiologiczna w Międzyrzeczu 1. Ocena trybu, zakresu i jakości badań profilaktycznych oraz sposobu dokumentowania 2. ocena jakości świadczeń w dziedzinie pielęgniarskiej ochronie zdrowia pracowników
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Lp Data kontroli Organ kontrolujący Zakres kontroli 7 18. 10. 2012 Lubuski Urząd Wojewódzki Kontrola problemowa z wykonania zadań obronnych 8 15. 11. 2012 Urząd Marszałkowski woj. Kontrola problemowa w zakresie lubuskiego prawidłowości gospodarowania mieniem i gospodarki finansowej 9 22. 11. 2012 Państwowa Inspekcja Pracy, Sprawdzenie realizacji wniosków z Okręgowy Inspektorat wystąpienia wydanego w trakcie Pracy, Zielona Góra poprzedniej kontroli tj. 1. Przystąpienie do negocjacji z zakładowymi organizacjami związkowymi w celu uzgodnienia treści Regulaminu Wynagradzania. 2. Przystąpienie do negocjacji z zakładowymi organizacjami związkowymi w celu uzgodnienia treści Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Lp Data kontroli 10 3. 12. 2012 11 7. 01. 2013 Organ kontrolujący Zakres kontroli Państwowa Kontrola stanu Powiatowa sanitarnego środka Stacja Sanitarno- transportu Epidemiologiczna w Międzyrzeczu WSSE w Kontrola celem wydania Gorzowie oddział zezwolenia na aparat RTG higieny radiacyjnej
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Lp Data kontroli Organ kontrolujący 12 19, 20, 21, 27, Państwowa 28. 02. 2013 Inspekcja Pracy, Okręgowy Inspektorat Pracy, Zielona Góra Zakres kontroli 1. Rekontrola środków prawnych wydanych w wyniku ostatniej kontroli PIP. 2. Wybrane zagadnienia z prawnej ochrony pracy oraz bezpieczeństwa i higieny pracy w tym przestrzeganie przez pracodawcę przepisów prawa w zakresie legalności zatrudnienia. 3. Przestrzeganie przepisów prawa przez pracodawcę w zakresie badań lekarskich. 4. Sprawdzanie poprawności informacji składanych do ZUS przez pracodawców zawierających dane dla ustalenia składki na ubezpieczenie wypadkowe ( formularz ZUS IWA ).
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Lp Data kontroli Organ kontrolujący 13 21. 01. 2013 i 25. 02. 2013 LOW NFZ w Zielonej Górze 14 3, 10 -. 04. 2013 Państwowa Inspekcja Pracy, Okręgowy Inspektorat Pracy, Zielona Góra Zakres kontroli Kontrola w zakresie realizacji umowy nr 0405/3047 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju rehabilitacja lecznicza ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowości rozliczania udzielonych świadczeń w zakresie rehabilitacji neurologicznej Sprawdzenie realizacji wniosków z wystąpienia wydanego w trakcie poprzedniej kontroli tj. 1. Uporządkowanie akt osobowych pracowników poprzez sporządzenie pełnego wykazu dokumentów znajdujących się w poszczególnych częściach akt osobowych oraz ich ponumerowanie. 2. Przestrzeganie obowiązku niedopuszczania do pracy pracowników bez aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na zajmowanym stanowisku. Sprawdzono również wybrane zagadnienia z prawnej ochrony pracy.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Lp Data kontroli 15 9. 04. 2013 16 30. 04. 2013 17 10. 05. 2013 Organ kontrolujący Zakres kontroli WSSE w Gorzowie oddział Kontrola w higieny radiacyjnej zakresie higieny radiacyjnej WSSE w Gorzowie oddział WSSE w Gorzowie higieny radiacyjnej oddział higieny radiacyjnej Państwowa Powiatowa Kontrola w Stacja Sanitarnozakresie Epidemiologiczna w przeprowadzenia Międzyrzeczu deratyzacji
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Lp Data kontroli Organ kontrolujący Zakres kontroli 18 21. 05. 2013 Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno- Kompleksowa kontrola Epidemiologiczna w Międzyrzeczu szpitala 19 29. 05. 2013 Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno- Kontrola sprawdzająca Epidemiologiczna w Międzyrzeczu wykonanie decyzji 20 28. 06. 2012 Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze Realizacja umowy nr 0404/0002 z dnia 30. 06. 2010 r. O udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, ze szczególnym uwzględnieniem organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu RAPOTR ZE ZDARZEŃ MONITOROWANYCH l. P ZAKRES ZDARZEŃ ILOŚĆ DOTYCZYŁY 1 Zdarzenia zarejestrowane 182 Wszystkich komórek szpitala 2 Działania korygująco- zapobiegawcze 36 wystąpienia zapalenia płuc; objawów zakażenia świerzbowcem; zakażenia układu moczowego; narażenie lub wystąpienie odleżyn i wszawica 3 Zdarzenia niepożądane 2012 - 70 2013 - 48 118 oddalenia się pacjenta; upadki; spożycie alkoholu; ; samobójstwa ekspozycja zawodowa wśród personelu; wypadki w pracy 4 Działania zapobiegawcze 28 Szkolenia personelu z zakresu profilaktyki zakażeń; ekspozycji zawodowej oraz zdrowego stylu życia
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu W okresie funkcjonowania systemu zarządzania jakością od 01. 06. 2012 do 31. 05. 2013 poczyniono kroki mające na celu doskonalenie ISO 9001: 2008 polegające na: ü aktualizacji mapy procesów ü dokonaniu oceny okresowej dostawców usług i towarów ü przeprowadzeniu okresowej oceny pracowników
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu ü badaniu stopnia satysfakcji klientów ü badaniu stopnia satysfakcji pracowników ü wprowadzeniu polityki bezpieczeństwa informacji ü aktualizacji instrukcji i procedur ü wprowadzeniu bądź zaktualizowaniu podejść procesowych dotyczących w/w zagadnień.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Badanie stopnia satysfakcji pacjentów przeprowadzono w okresie 10. 01. -31. 05. 2013 r. Jako narzędzie badawcze wykorzystano kwestionariusze ankiety badania stopnia satysfakcji klienta.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Badanie stopnia satysfakcji klienta Lp Nr oddziału Liczba łóżek w wydano oddziale Otrzymano zwrotnie % 1 I; III; IXB; XIII 151 100 86 86, 00% 2 II; V; VII; XIV; XII; XVIA; 315 290 269 92, 75% XVIII; XIX; XX 3 Zakład fizjoterapii 100 100, 00% 4 Poradnie specjalistyczne 110 100, 00% razem 600 565 94, 16%
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Ø QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika. Lp Liczba etatów Wydano ankiet 1 Dostępność 196 co stanowi Wszyscy pracownicy mieli bez 53, 69% możliwość wzięcia udziału ograniczeń wszystkich w badaniu formularz zatrudnionych ankiety jest dostępny u kierowników komórek oraz u pełnomocnika SZJ 365 Wpłynęło ankiet Uwagi
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Otrzymane dane opracowano statystycznie i przedstawiono w formie graficznej. Ø Materiały z opracowaniami wszystkich objętych badaniem klientów przedstawiono dla Dyrektora Szpitala oraz Pielęgniarki Naczelnej Ø Materiały z opracowaniami wyników poszczególnych oddziałów szpitala objętych badaniem stopnia satysfakcji klienta otrzymały pielęgniarki oddziałowe w celu zapoznania z wynikami zatrudniony personel.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Ø Materiały z opracowaniami wyników w poradni specjalistycznych objętych badaniem stopnia satysfakcji klienta otrzymała pielęgniarka koordynująca w celu zapoznania z wynikami zatrudniony personel. Ø Materiały z opracowaniami wyników w zakładzie fizjoterapii objętym badaniem stopnia satysfakcji klienta otrzymał kierownik zakładu w celu zapoznania z wynikami zatrudniony personel.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Ø Materiały z opracowaniami wyników ankiet badania stopnia satysfakcji pracownika otrzymali wszyscy kierownicy komórek organizacyjnych szpitala.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Analiza i wnioski QD-017 Ankieta dla pacjentów z oddziałów zakładu opiekuńczo-leczniczego psychiatrycznego Badanie stopnia satysfakcji pacjentów przeprowadzono w terminie 10 stycznia do 31 maja 2013 r. Wydano 100 arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 86 co stanowi 86% Analiza i Wnioski: a/ 21, 1 % pacjentów oddz. XIII oczekuje poprawy warunków pobytu. Wniosek -rozpoznać oczekiwania pacjentów oraz możliwości ich realizacji. b/ 35, 3% pacjentów oddz. IXB stwierdziło, ze jakość posiłków jest nie zadawalająca Wniosek -sprawdzić i ustalić przyczyny oraz je wyeliminować c/ 20% pacjentek wskazało, że są niezadowolone z opieki lekarskiej Wniosek – wyjaśnić przyczyny oraz podjąć kroki w celu wyeliminowania d/ 26, 5% pacjentów oddz. XIII wskazało, ze nie ma możliwości uczestniczenia w zajęciach w centrum terapii Wniosek – dokonać kwalifikacji pacjentów i umożliwić czynny udział w zajęciach Za realizację odpowiedzialni są Kierownik ZOLP we współpracy z pielęgniarka oddziałową
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-016 Ankieta dla pacjentów z całodobowych oddziałów psychiatrycznych Badanie stopnia satysfakcji pacjentów przeprowadzono w terminie 10 stycznia do 31 maja 2013 r. Wydano 290 arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 269 co stanowi 92, 75% Analiza i Wnioski: a/ 53, 4% pacjentów oddz X wskazało , że na przyjęcie w izbie przyjęć oczekiwało powyżej 15 minut ; 14, 3% wskazało na brak profesjonalizmu personelu izby przyjęć; 23, 8% wskazało, że prawa pacjenta przestrzegane są częściowo; 68, 1% wskazało, że nie otrzymują informacji dotyczących rozpoznania choroby Wniosek- rozpoznać przyczynę i wprowadzić zmiany organizacyjne mające na celu wyeliminowanie przyczyn
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-016 Ankieta dla pacjentów z całodobowych oddziałów psychiatrycznych Analiza i Wnioski: b/ 50% pacjentów oddz XVIII wskazało, że są niezadowoleni z rehabilitacji Wniosek- rozpoznać przyczynę oraz zmobilizować terapeutę zajęciowego do realizacji planu rehabilitacji psychiatrycznej w oddziale c/ 35% pacjentów oddz XVIA wskazało, że ich oczekiwania w zakresie pomocy psychologa są nie spełnione wnioski- rozpoznać przyczynę i wprowadzić zmiany organizacyjne mające na celu wyeliminowanie przyczyn
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD- 018 Ankieta dla klientów poradni specjalistycznych Badanie stopnia satysfakcji pacjentów przeprowadzono w terminie 10 stycznia do 31 maja 2013 r. Wydano 110 arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 110 co stanowi 100% Analiza i Wnioski: a/ 13% respondentów wskazało na uciążliwości związane z lokalizacja poradni b/ 49% ankietowanych wskazało, że warunki w poczekalni poradni są na poziomie dostateczny. Zwracano uwagę na brak prywatności przy okienku rejestracyjnym oraz podkreślano niski standard zaplecza sanitarnego Wnioski- dokonać rozpoznania przyczyn występowania problemu oraz podjąć próby rozwiązania
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-019 Ankieta dla klientów korzystających z usług Zakładu Fizjoterapii Badanie stopnia satysfakcji klientów przeprowadzono w terminie 10 stycznia do 31 maja 2013 r. Wydano 100 arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 100 co stanowi 100% Analiza i Wnioski: a/ 51, 5% respondentów wskazało ze czas oczekiwania na realizacje usługi wynosił powyżej 14 dni wniosek- rozważyć poszerzenie bazy usługowej
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika. Badanie stopnia satysfakcji pracowników przeprowadzono w terminie 10 stycznia do 31 maja 2013 r. Liczba etatów na dzień 30. 05. 2013 wynosiła 365 ankiet wpłynęło 196 co stanowi 53, 69 % załogi Analiza i Wnioski: a/ zabrakło reprezentantów z grupy pracowników fizycznych b/ 35, 7% wskazało, że atmosfera panującą w szpitalu jest raczej niesatysfakcjonująca c/ 38, 3% wskazało na brak stabilności w zatrudnieniu
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika. Analiza i Wnioski: d/38, 3% wskazało , że oferowany pakiet socjalny jest zupełnie niesatysfakcjonujący e/ 53, 1% wskazało, że poziom wynagrodzenia jest zupełnie niesatysfakcjonujący f/ 27, 6% wskazało, że sposób awansowania jest raczej niesatysfakcjonujący g/ 17, 3% wskazało, że doświadczyło dyskryminacji h/34, 2% wyraziło swoją opinię, że nie poleciłoby znajomemu zatrudnienia w tym Szpitalu
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika. Analiza i Wnioski: 14, 3% stwierdziło, że ich wysiłek i zaangażowanie raczej nie są doceniane przez przełożonego k. 61, 7% pracowników uważa, że poziom ich wynagrodzenia jest niższy w stosunku do ofert na rynku l/ 38, 3% stwierdziło, że zależność między płacą a wynikami pracy jest raczej niesatysfakcjonująca ł/ 17, 6% uważa, że raczej nie ma wpływu na sukces firmy oraz 9, 3% zdecydowanie m/ 38, 3% uważa, że raczej nie jest poinformowany o planach firmy oraz 34, 7% zdecydowanie i/
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika. WnioskiØ należy opracować i wdrożyć system motywacji Ø opracować ścieżkę kariery dla poszczególnych grup zawodowych Ø rozważyć i zaproponować pakiet socjalny satysfakcjonujący załogę Ø przeprowadzić szkolenie dla kadry kierowniczej o tematyce mobbingu z elementami przeciwdziałania dyskryminacji pracownika Ø wypracowanie skutecznych metod przekazu informacji Ø zorganizować szkolenie z zakresu komunikacji interpersonalnej
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Kolejne badanie ankietowe zostało zaplanowane do przeprowadzenia w terminie styczeń - maj 2014 r.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Sprawozdanie z realizacji skarg i wniosków w okresie od 01. 06. 2012 do 31. 05. 2013 r. L p. Data Przedmiot skargi wpływu 1 10. 01. 2013 Pacjentka Całodobowego Oddziału Leczenia Nerwic i zaburzeń Osobowości Przedmiot skargi- dotyczy kierownika oddziału w sprawie naruszenia prawa do poszanowania intymności i godności oraz do świadczeń zdrowotnych zgodnych z aktualną wiedzą Sposób załatwienia Miejsc e przech owywa nia Postępowanie wyjaśniające Sekretariat 1. wyjaśnienie złożone przez kierownika oddziału 2. odpowiedz do zainteresowanej z wyrazami ubolewania – jeśli w trakcie pobytu w tutejszym szpitalu mogłaby poczuć się dotknięta lub nieusatysfakcjonowana
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Sprawozdanie z realizacji skarg i wniosków w okresie od 01. 06. 2010 do 31. 05. 2011 r. Lp. 2 Data wpływu 4. 02. 2013 Przedmiot skargi Sposób załatwienia Żądanie Wypłacono na rzecz odszkodowania za pracownicy należną rozwiązanie umowy kwotę o prace bez zachowania kodeksowego terminu wypowiedzenia. Pracownica I. Cz. Miejsce przechowy wania Dział Kadr
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Sprawozdanie z realizacji skarg i wniosków w okresie od 01. 06. 2010 do 31. 05. 2011 r. Lp. 3 Data wpływu 5. 03. 2013 Przedmiot skargi Zażalenie matki pacjenta J. Sz. dotyczące- opieki na synem Jerzym – pacjentem oddziału VII- wypis dyscyplinarny za naruszenie regulaminu oddziału Sposób załatwienia Miejsce przechowy wania Wysłano pismo Sekre wyjaśniające okoliczności tariat wypisania syna ze szpitala oraz warunki udostępniania dokumentacji
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Wykonanie kontraktu Procesem podstawowym w Samodzielnym Publicznym Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu jest świadczenie usług medycznych w zakresie psychiatrii i rehabilitacji neurologicznej.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu W przypadku umowy w zakresie psychiatrii świadczenia medyczne za okres 01. 01 do 31. 05. 2013 r. zostały wykonane przez : q Całodobowe Oddziały Psychiatryczne Ogólne w 103, 91 % q Całodobowy Oddział Rehabilitacji Psychiatrycznej w 106, 41% q Całodobowy Oddział Leczenia Zaburzeń Nerwicowych i Osobowości w 102, 68 % q Całodobowy Oddział Leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych w 107, 16% q Całodobowy Oddział Terapii Uzależnienia od Alkoholu w 108, 43%
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu q. Całodobowy Oddział Psychiatrii o Wzmocnionym Zabezpieczeniu dla Młodzieży w 109, 38 % q. Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Psychiatryczny w 101, 73 % q. Poradnię Zdrowia Psychicznego w 103, 54% q. Poradnię Leczenia Uzależnień w 103, 15 % q. Poradnię neurologiczną dla dorosłych w 116, 55 %
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu W odniesieniu do rehabilitacji leczniczej, kontrakt został zrealizowany w zakresie q Całodobowego Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej w 113, % q Zakład Fizjoterapii w 115, 47% Powyższe wskaźniki są potwierdzeniem utrzymywania się, a nawet nieznacznego wzrostu zapotrzebowania społecznego oraz wysokiego poziomu usług medycznych wykonywanych przez personel Szpitala.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Ponadto podczas piątego przeglądu kierownictwa ustalono, iż system będzie doskonalony poprzez: ü podnoszenie kwalifikacji zawodowych pracowników ü systematyczną modernizację infrastruktury szpitalnej ü dbałość o wizerunek i promocję szpitala na zewnątrz ü realizowanie celów biznesowych
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu a także ü stwarzanie, na każdym etapie świadczenia usług, warunków oraz przyjaznej atmosfery sprzyjającej przywracaniu zdrowia pacjentom ü monitorowanie poziomu satysfakcji klientów ü monitorowanie poprzez ocenę dostawców usług i towarów
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Wyznacznikiem ciągłego doskonalenia systemu zarządzania jakością jest Polityka jakości wydanie IV z dnia 28. 04. 2013 r. Zatwierdzona przez Dyrektora Jacka Hudziaka
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu funkcjonuje w oparciu o Normę ISO 9001: 2008, zatem wnioskuje się o zgłoszenie naszej jednostki do audytu nadzoru.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu w dniach 25 i 26 czerwca 2013 r. , DEKRA certyfication spółka z. o. o przeprowadzi Audyt nadzoru Bardzo dziękuję za bezpośrednie zaangażowanie.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu Dziękuję za udział Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Maria Rutkowska
Скачать презентацию Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych
deae42e18c7a57aa8cffbe2696376801.ppt