САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАТОЛОГИИ И

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАТОЛОГИИ И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИПО «ШОКИ. ПОНЯТИЕ. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ» ТРУХАНОВА ИННА ГЕОРИГИЕВНА доктор медицинских наук, зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО

ВИДЫ, ВАРИАНТЫ ШОКА АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ; АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ; АНЕСТЕЗИЧЕСКИЙ; АЦЕТИЛХОЛИНОВЫЙ; БАКТЕРИАЛЬНЫЙ; ВАЗОГЕННЫЙ; ВАЗОВАГАЛЬНЫЙ; ГЕМАТОГЕННЫЙ; ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЙ; ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ; ГЕТЕРОТРАНСФУЗИОННЫЙ; ГИСТАМИНОВЫЙ; ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ; ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ ; КАЛОРИЧЕСКИЙ; КАРДИОГЕННЫЙ; КОЛЛОИДАЛЬНЫЙ; КАМБУСТИОННЫЙ; ЛЕКАРСТВЕННЫЙ; НЕЙРОГЕННЫЙ; ОЛИГЕМИЧЕСКИЙ; ОПЕРАЦИОННЫЙ; ПЕПТОННЫЙ; ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ; ПЛЕВРАЛЬНЫЙ; ПРОТЕИНОВЫЙ; РОДОВОЙ; СЕПТИЧЕСКИЙ; СЫВОРОТОЧНЫЙ; СПИННОМОЗГОВОЙ; ТОКСИЧЕСКИЙ; ТРАВМАТИЧЕСКИЙ; ХИРУРГИЧЕСКИЙ; ОЖОГОВЫЙ; ШОК, ВЫЗВАННЫЙ ЖГУТОМ; ШОК, ВЫЗВАННЫЙ РАЗДРОБЛЕНИЕМ; ШОК, ВЫЗВАННЫЙ УДАРНОЙ ВОЛНОЙ; ЭНДОТОКСИНОВЫЙ; ЭПИНЕФРИННЫЙ; ЯТРОГЕННЫЙ

Под шоком понимают острое общее нарушение гемодинамики с недостаточностью кровообраще ния в различных областях сосу дистой системы, которое ведёт к дефициту кислорода в клетках и вызывает вначале обратимые, а позднее необратимые поврежде ния органов ( Хартинг В. , 1979)

Шок сложный типовой патоло гический процесс, возникающий при действии на организм экс тремальных факторов внешней или внутренней среды, которые, наряду с первичным повреждением, вы зывают чрезмерные и неадекватные реакции адаптивных систем, осо бенно симпатоадреналовой, стойкие нарушения нейроэндокринной ре гуляции гомеостаза, особенно ге модинамики, микроциркуляции, кислородного режима организма и обмена веществ (В. К. Кулагин, 1978).

Шок состояние недостаточ ной тканевой перфузии, при котором доставка кислорода к тканям не соответствует их потребностям для аэробного метаболизма (Киров М. Ю. , 2005).

ПРИЧИНЫ ШОКА: 1. Кардиальные кардиогенный, септический и др. шоки а) Миокардиальные (снижение сократимости) ОИМ, миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, декомпенсированная СН б) Клапанные патология клапанного аппарата (травма, разрыв и др. ) в) Аритмические нарушение ритма и проводимости г) Нарушение преднагрузки тампонада сердца, митральный стеноз д) Нарушение постнагрузки вазоспазм, аортальные пороки, ТЭЛА 2. Периферические а) Истинная гиповолемия снижение ОЦК, централизация кровообращения геморрагический шок кровопотеря ожоговый шок плазмопотеря, боль травматический шок кровопотеря, боль гиповолемический шок дегидратация б) Относительная гиповолемия (вазогенная) анафилактический шок септический шок нейрогенный шок гемотрансфузионный шок реперфузионный шок

Клиника шока опре деляется явлениями гипоперфузии органов: холодная, влажная, бледно цианотичная кожа; резко замедленный кровоток ногтевого ложа (более 3 сек); гипотензия; тахикардия; беспокойство; угнетение сознания; диспноэ; олигурия; парез ЖКТ; острые язвы

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ШОКЕ Ø Ø Ø Устранение причины шока остановка кровотечения, санация очага инфекции Контроль АД, ЦВД, t о, ЭКГ, почасового диуреза, пульсоксиметрия Лабораторное обследование (ОАК + тромбоциты, ОАМ, коагулограмма, белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты и др. ) Ø Восстановление ОЦК и тканевой перфузии обеспечение венозного доступа (необ ходимо установить как минимум два венозных катетера калибром 16 G и более) Ø Ø Ø Ø Ø инфузионно трансфузионная терапия (кристаллоиды растворы Рингера, 0, 9% Na. CL и др. ; коллоиды препараты желатины (гелофузин 6% и 10%), реополи глюкин (декстран 40), полиглюкин (декстран 60), гидроксиэтилкрахмал (Рефортан, Гемохес 6% и 10%, Инфукол 6% и 10%; волювен, хаестерил); препараты крови; Увеличение сердечного выброса инфузионная терапия (коллоиды/ кристалл оиды, инотропные и вазопрессорные препараты (добутамин, допамин, адрена лин, норадреналин)); Улучшение реологических свойств крови гемодилюция, антикоагулянты (гепарин 2500 х 3 4 p/ сут, п/к), дезагреганты (трентал 10 20 мл в/в, курантил); Коррекция ВЭБ и КЩР устранение ацидоза (р р натрия гидрокарбоната), гипокалиемии и др. ; Улучшение газообмена оксигенотерапия, ИВЛ; Анальгезия при травматическом, ожоговом, кардиогенном шоках; Профилактика органной дисфункции форсированный диурез, профилактика острых язв (Н 2 блокаторы, блокаторы протонной помпы омепразол), гепа топротекоры и т. д. ; Блокада протеолитических ферментов трасилол, гордокс, контрикал; Гормоны; Ингибиторы ПОЛ вит. С, Е, унитиол и др.

Гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) Инфукол, гемохес, рефортан, стабизол и др. СММ 180 000 220 000 Д Увеличение ОСЖ: 65 ГЭК 100, 10 ГЭК 145 % Максимальная суточная доза 33 мл/кг 20 мл/кг • • • Положительные эффекты: • быстрый и продолжительный объемозамеща • ющий эффект, стабилизация АД, ЦВД, ДЗЛА; увеличение сердечного выброса; улучшение оксигенации крови, доставки и потребления кислорода; • отсутствие токсичности; улучшение реологических свойств крови; снижение ОПСС, тонуса сосудов легких; профилактика синдрома повышенной проницаемости капилляров; молекулы ГЭК способны закрывать поры в эндотелии сосудов; улучшение микроциркуляции и перфузии органов; низкая иммуногенность; не увеличивает уровень гликемии (показан больным с сахарным диабетом). Отрицательные эффекты: индивидуальная непереносимость продуктов крахмала; нежелательно применение при тромбоцитопении, декомпенсации сердечной деятельности, выраженной интерстициальной дегидра тации, внутричерепном кровотечении, геморраги ческом синдроме, тяжелой почечной недостаточности.

• • • Декстраны. СММ 40 000 75 000 Д. Продолжительность – 3 4 ч. Максимальная суточная доза 15 20 мл/кг/сут. Наиболее часто используют растворы низкомолекулярного декстрана 40 (реополиглюкин, реомакродекс) и среднемолекулярного дестрана 70 (полиглюкин, макродекс, неорондекс) Положительные эффекты: • Отрицательные эффекты: • способность вызывать наруше хорошая длительная ния свертывающей системы стабилизация ОЦК и СВ; крови; увеличение объема фильт сосудистой жидкости на 130 • уменьшение клубочковой вязкос рации за счет увеличения 175 %; ти крови, развитие почечной стабилизация ОЦП при недостаточности; гипопротеинемии; • при дозе более 20 мл/кг затруд нено определение группы крови и улучшение резус фактора, удлиняется время микроциркуляции за счет кровотечения; снижения вязкости крови; • опасность вследствие антиген антитромбоцитарное ных свойств коллоидов развития действие. аллергических реакций и анафилактического шока.

ПРИЧИНЫ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОДН ПРИ ШОКЕ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ИНФУЗИОННО ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ Объем кровопотери Трансфузионные среды (мл) мл % ОЦК Сол. р ры Колло Альбу иды мин 10% СЗП Эрит ты Тром ты До 750 До 15 2000 750 1500 15 30 1500 2000 600 800 1500 2000 30 40 1500 2000 800 1200 1000 1500 По показ. Более 2000 Более 40 1500 2000 1200 1500 200 300 1500 2000 400 600 4 6 доз

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

СТАДИЯ ОБРАТИМОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

СТАДИЯ НЕОБРАТИМОГО ШОКА

ОЖОГОВЫЙ ШОК. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (П. Марино, 1996) Степень Площадь ожога % ПРИЗНАКИ I 15 20 ЧСС=N, АД = норма или повышено ; диурез =N II 21 60 ЧСС до 110 уд/мин, АД снижено; олигурия, Ht<0, 65 III >60 ЧСС>110 уд/мин, АД<80 мм рт. ст. , анурия, гемолиз, Ht>0, 7

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ( Е. И. ЧАЗОВ) 1. РЕФЛЕКТОРНЫЙ 2. ИСТИННЫЙ КАРДИОГЕННЫЙ • АРИТМИЧЕСКИЙ • АРЕАКТИВНЫЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ШОКА: - ЛЕГКАЯ - СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ - ТЯЖЕЛЫЙ

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КАРДИОГЕННОГО ШОКА (По Дж. Алперту с соавт. , 1994) - Точный диагноз инфаркта миокарда (поражение более 40%) АД систол. менее 90 мм рт. ст. ( при двукратном измерении) - Диурез менее 20 30 мл/час - Отсутствие других причин артериальной гипотензии ( аритмия, большие дозы гипотензивных средств, обезвоживание, нарушения газового состава, электролитного состава, кислотно щелочного равновесия) - Клинические признаки шока (заторможенность, периферический вазоспазм – холодная бледная кожа, “мраморность кожи”)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ