Самаркандский медицинский институт Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома Современное

Самаркандский медицинский институт Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома. Современное лечение бронхиальной астмы. Тактика ВОП Лектор ст. преп. Н. Н. Ишанкулова Самарканд - 2013

статистика n Распространенность бронхиальной астмы в популяции составляет 26%. по данным различных исследований , в настоящее время имеет тенденцию к увеличению

От греч. asthma-затрудненное дыхание n -хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей

Факторы риска n n n n Атопия Наследственность Физические упражнения Инфекции респираторного тракта, включая риниты, синуситы Гастро-эзофагеальный рефлюкс и аспирация Изменения погоды стресс

варианты 1. 2. 3. 4. 5. 6. Астма физического усилия Аспириновая (астматическая триада) Обусловленная лекарствами Кардиальная астма Профессиональная астма Астматический бронхит

клиника ОДЫШКА n СУХИЕ ХРИПЫ n ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ n ЧУВСТВО СЖАТИЯ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ n

ОДЫШКА 1. 2. 3. 4. Преимущественно в утреннее или ночное время (около 4 часов утра) После физических нагрузок(особенно в холодную погоду) На фоне инфекционного заболевания верхних дыхательных путей При контакте с аллергенами, такими как пыльца, домашний клещ или аллергены животного происхождения

Сухие хрипы Одновременно с одышкой n Слышны на расстоянии n «жужжащее» дыхание n

Длительный кашель 1. 2. 3. 4. Утром и поздно ночью При воздействии раздражающих факторов Примерно у 1/3 больных с постоянным кашлем БА выявляют на поздних стадиях заболевания Кашель может быть сухим , но часто выделяется слизистая мокрота

диагностика n n n n Аускультация легких Измерение ПСВ Спирометрия Проба с физической нагрузкой Лабораторные исследования Рентгенологические исследования Прик-тесты(тесты уколом) Провокационный тест с аллергеном

Ключевые моменты осмотра n n n Внешний вид больных –ортопноэ? Цвет кожи –цианоз? Речь больного – может ли выговорить предложение или слово до конца ? Аускультация легких – есть ли хрипы? Частота дыхания – есть ли тахипноэ? Частота сердечных сокращений – есть ли тахикардия?

Аускультация легких Сухие хрипы в конце выдоха почти всегда служат признаком обструктивного заболевания При легкой степени БА аускультативная картина почти всегда нормальна n может быть нормальной даже у больного, имеющего множество клинических проявлений n n

Измерение ПСВ При легкой степени тяжести БА в бессимптомный период результаты обычно не изменены n Улучшение результатов с бронхолитиками на 15% по сравнению с исходными данными расценивают как значимое n

Проба с физической нагрузкой Это исследование особенно показано больным БА молодого возраста , когда поражение сосудов сердца крайне маловероятно n Приступ возникает через 3 -5 минут после нагрузки , достигает пика в течение 10 -15 минут и проходит спустя 1 час. n

Проба с физической нагрузкой n 1. 2. Бег на улице, особенно в холодную погоду, провоцирует развитие бронхоспазм у больных БА После измерения ПСВ больной занимается бегом на улице 10 мин Аускультацию легких и измерение ПСВ проводят сразу после физической нагрузки, а также через 5 -10 -15 мин 3. Снижение показателя ПСВ более чем на 15% расценивают как значимое

Лабораторные исследования Количество эозинофилов в периферической крови и в мокроте может увеличиваться, однако у людей пожилого возраста такие изменения возникают редко n исследование мокроты n

Рентгенологические исследования n 1. 2. 3. органов грудной клетки Используется для проведения дифдиагностики(пневмония, ссн, опухо ль, ХОЗЛ) При БА изменений обычно не находят Нет необходимости проводить исследование в динамике без специальных показаний

Rисследование или УЗИ околоносовых пазух Синусит может быть причиной длительного кашля n У больных с БА часто бывает синусит и полипозное разрастание слизистой оболочки придаточных пазух носа n

Прик-тесты n Показаны при подозрении на аллергию к пыльце или веществам животного происхождения

Острая астма

Плохо контролируемая БА у взрослых n n Речь нормальная Пульс менее 110 в/мин ЧДД менее 25/мин Пикфлуометрия более 50% от нормы или выше

Лечение n n n Сальбутамол 5 мг в небулайзере(или тербуталин 10 мг). Через 15 -30 минут оценить эффективность n Если ПСВ будет 50 -75% от нормы дать: n Преднизолон 30 -60 мг внутрь и продолжать обычное лечение n Мониторинг симптомов -повторный осмотр через 48 часов n Любое ухудшение состояния требует отправки в больницу

Острая выраженная астма у взрослых n n Не может выговорить предложение до конца Пульс более 110/мин ЧДД более 25/мин Пикфлуометрия менее/равно 50% от нормы или выше

Лечение n n n n n Кислород 40 -60% Сальбутамол 5 мг в небулайзере(или тербуталин 10 мг Преднизолон 30 -60 мг внутрь или вв гидрокортизон 200 мг Через 15 -30 минут оценить эффективность Если какой-либо признак сохраняется повторить ебулайзер сальбутамол и дать 500 мкг ипратропиума Если состояние улучшилось и ПСВ более 50% от нормы –продолжать обычное лечение Мониторинг симптомов Повторный осмотр через 24 часа Изменить план лечения

Клиническая картина приступа, представляющая угрозу для жизни больного 1. 2. 3. 4. 5. немое легкое Цианоз Брадикардия Истощение, спутанность сознания или его отсутствие Пикфлуометрия менее/равно 33% от нормы или ниже

Лечение n n n Преднизолон 30 -60 мг внутрь или вв гидрокортизон 200 мг Кислород в «Скорой помощи» в небулайзере Небулайзер- бета-2 агонисты с ипратропиумом или пк сальбутамол (тербуталин) Или 250 мг вв аминофиллина Находитесь с пациентом до его отправки в больницу Если нет небулайзера используйте спейсер большого объема и повторяйте дачу 2 вдохов бета 2 агонистов 10 -20 раз

Астматический статус Немое легкое n Цианоз n Брадикардия или выраженная слабость n Пикфлуометрия менее 33% n

Лечение Начинайте с шага более приемлемого для выраженности симптомов, n добавляйте оральный преднизолон на любом шагу, когда необходимо n

Шаг-1 Бронходилятаторы по требованию n Короткодействующие В 2 стимуляторы(до 1 раза в сутки) ингаляционно n Сальбутамол(вентолин) 5 мг или тербуталин 10 мг по 1 -2 вдоха n

Шаг-2 n n Короткодействующие В 2 -стимуляторы по требованию Регулярный прием стандартных доз ингаляционных кортикостероидов: будесонид или бекламетазон или регулярно - кромолин (интал)или недокромил заменить кромолин или недокромил на стандартные дозы стероидных ингаляторов, если нет эффекта

Шаг-3 Короткодействующие В 2 стимуляторы по требованию n Регулярные стандартные дозы ингаляционных КС плюс регулярный прием длительно действующих ингаляционных В 2 стимуляторы(сальмотерол 50 мкг*2 р/сут или формотерол 12 мкг *2 р/сут) n

Шаг-4 Короткодействующие В 2 -стимуляторы по требованию ПЛЮС один или несколько из следующих препаратов: n Ингаляционно В 2 стимуляторы длительного действия n Медленно высвобождающийся теофилин внутрь n Ингаляционно ипратропиум бромид n Высокие дозы ингаляционных стероидов n Кромолин или недокромил n

Шаг-5 n n n Короткодействующие В 2 -стимуляторы по требованию Регулярный прием таблеток преднизолона(как единичный прием) Продолжить ингаляционно стероиды, в исключительных случаях можно повысить дозу ГКС

Шаги Л+П 2/П 3 n Л+П 2 n 4 -й шаг Л+П 1/П 2 n Л+П n n 5 -й шаг Л 3 -й шаг 2 -й шаг Л- сальбутамол П- станд. дозы ГКС П 1 - сальмотерол П 2 -высокие дозы ГКС П 3 - преднизолон в таблетках n n 1 -й шаг интал ипратропиум

Снижение дозы n n Пересмотр лечения каждые 3 -6 мес, если результат достигнут возможно снижение дозы Если лечение начато недавно с шагов 4 – 5 (или состоит из лечения таблеток ГКС)снижать дозы нужно спустя короткий интервал У других пациентов требуется от 1 до 3 мес. стабильного состояния Дозы снижать медленно