Сам ГМУ Кафедра хирургических болезней 1 СОВРЕМЕННАЯ

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 СОВРЕМЕННАЯ ОЦЕНКА КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ЗАДАЧИ ь Провести сравнительный анализ современных интегральных оценки тяжести состояния шкал

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ЗАДАЧИ ь Использование широко распространенных интегральных шкал оценки тяжести состояния ь Использование специфических шкал, разработанных с учетом особенностей перитонита ь Использование ряда отдельных показателей гомеостаза в качестве независимых предикторов неблагоприят- ь ного исхода

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 APACHE - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – оценка тяжести состояния, прогнозирования исходов и продолжительности пребывания больных в ОАРИТ Была опубликована Knaus et al. в 1981 г. ь Включает 34 физиологических параметра ь Каждый параметр оценивается 0 -4 балла ь Значимое прогнозирование на 32 часа с момента поступления пациента в отделение

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 APACHE II Была опубликована Knaus et al. в 1985 г. ь Сокращенно число физиологических параметров до 12 (оценка физиологического состояния больного) ь Введены возрастные баллы от 0 до 6 (оценка возраста пациента) ь Введены баллы хронических заболеваний для пациентов с органной недостаточностью от 2 до 5 (оценка сопутствующих заболеваний с учетом плановых и ь экстренных операций)

ТАБЛИЦА APACHE II Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 Физ. Параметры +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Температура >41 39 -40, 9 38, 5 -38, 9 36 -38, 5 34 -35 32 -33, 9 30 -31, 9 <29, 9 АД >160 130 -159 110 -129 70 -109 50 -69 <49 ЧСС >180 140 -179 11 -139 70 -109 55 -69 40 -54 <39 ЧДД >50 35 -49 25 -34 12 -24 10 -11 6 -9 <5 Pa. O 2 >500 350 -499 200 -349 <200 p. H арт. крови >7, 7 7, 6 -7, 69 7, 5 -7, 59 7, 33 -7, 49 7, 25 -7, 3, 2 7, 15 -7, 24 <7, 15 Na >180 160 -179 155 -159 150 -154 130 -149 120 -129 111 -119 <110 K >7 6 -6, 9 5, 5 -5, 9 3, 5 -5, 4 3 -3, 4 2, 5 -2, 9 <2, 5 Кретинин >3, 5 2 -3, 4 1, 5 -1, 9 0, 6 -1, 4 <0, 6 Гематокрит >60 50 -59, 9 46 -49, 9 30 -45, 9 20 -29, 9 <20 Лейкоцит >40 20 -39, 9 15 -19, 9 3 -14, 9 1 -2, 9 <1 Сыворт. HCO 3 >52 41 -51, 9 32 -40, 9 22 -31, 9 18 -21, 9 15 -17, 9 <15 Мочивина >15 9 -14 5 -9 1 -4, 9 <1

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПО APACHE II, Септическое Летальность, баллы осложнения, % % Менее 10 18, 2 0 10 -19 24, 6 15, 8 20 -29 27, 7 21, 3 30 и более 37, 5 75, 0

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 APACHE III – оценка риска кардиальных осложнений (критерии Гольдмана) Была опубликована Knaus et al. в 1991 г. ь Добавлено 5 физиологических параметров ь Изменена значимость существующих параметров ь Расширена шкала оценки сопутствующих заболеваний ь Выявлена зависимость причины и времени поступления ь Увеличено количество категорий до 78

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 SAPS - Simplfied Acute Physiological Score – упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений Была опубликована Le Gall в 1984 г. ь 13 наиболее легко измеряемых физиологических параметров ь Баллы за возраст от 0 до 4 ь У пациентов на ИВЛ была заменена шкала «частота дыхания» на фиксированное число баллов, равное 3. Нет необходимости регистрации среднего АД, исключены параметры газового состава крови и креатинина, отсутствуют поправки на сопутствующие заболевания (хронич. статус).

MODS - Multiple organ dysfunction score – шкала оценки полиорганной дисфункции В 1995 г. Marshall et al. опубликовали систему MODS ь Ориентированность на оценку тяжести пациента ь Оценка состояния 6 систем органов (ЦНС, ССС, дыхательная система, почек, печени, системы гемокоагуляции) ь Каждая система оценивается от 0 до 4 баллов ь Ориентированность на динамику

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ШКАЛЫ MODS, баллы Летальность, % 1 -4 1 5 -8 3 9 -12 25 13 -16 50 17 -20 75 >20 100

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessments Score Sequential Organ Failure Assessment – шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом. Динамическая оценка недостаточности органов. В 1996 г. состоялась встреча рабочей группы Европейского общества медицины критических состояний ь Оценка степени дисфункции 6 систем; ь Упрощена оценка сердечно-сосудистой системы; ь Оценка функции почек по уровню креатининемии или объему мочеотделения.

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА И КЛАССИФИКАЦИЯ ACCP/SCCM (1992) Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки Синдром системной воспалительной реакции – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др. ) Характеризуется двумя или более признаками из следующих: Температура ≥ 38°С или ≤ 36°С ЧСС ≥ 90/мин ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Pa. CO 2≤ 32 мм. рт. ст. ) Лейкоциты крови > 12× 10 9/мл или < 4× 10 9/мл, или незрелых форм > 10% Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекции и два или более признака синдрома системного воспалительного ответа Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания Септический шок Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов Дополнительные определения Синдром полиорганной дисфункции Дисфункция по двум и более системам органов Рефрактерный септический шок Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на применение инотропной и вазопрессорной поддержки адекватнуюинфузию,

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПСИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ Тяжесть состояния, баллы Клинический APACHE синдром SAPS II ССВР-3 MODS SOFA 9, 3 ± 3, 3 5, 4 ± 1, 5 4, 3 ± 0, 4 3, 4 ± 0, 6 13, 6 ± ССВР-4 2, 8 Тяжелый 18, 4 ± сепсис 2, 1 Септический 21, 5 ± шок 2, 5 8, 9 ± 1, 7 6, 3 ± 1, 2 6, 7 ± 1, 3 13, 2 ± 1, 4 17, 6 ± 1, 3 9, 3 ± 1, 6 8, 9 ± 1, 2 8, 7 ± 1, 9 8, 2 ± 1, 1

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ЗАДАЧИ ь Использование специфических шкал, разработанных с учетом особенностей перитонита • MPI • ПИР

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ЗАДАЧИ ь Использование ряда отдельных показателей в качестве независимых предикторов неблагоприятного исхода • ЭКА (эффективная концентрация альбумина) • ЛИИ (по Островскому, Кальф-Калифу)

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 МАНГЕЙМСКИЙ ИНДЕКС ПЕРИТОНИТА (MPI) М. Linder и группа немецких хирургов из города Мангейма разработали и опубликовали в 1987 г. MPI. ь Специально разработанный индекс для прогнозирования гнойного перитонита ь 15 параметров анализа первоначально ь Переработанный индекс включает 8 факторов риска ь МИП может принимать значения от 0 до 47

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ПОКАЗАТЕЛИ MPI Фактор риска Возраст старше 50 лет Женский пол Наличие органной недостаточности Наличие злокачественной опухоли Продолжительность перитонита более 24 ч. Толстая кишка как источник перитонита Перитонит диффузный Экссудат: Прозрачный Мутно-гнилостный Калово-гнилостный Оценка тяжести, баллы 5 5 7 4 4 4 6 0 6 12

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 РАСЧЕТ ЛЕТАЛЬНОСТИ НА ОСНОВЕ MPI, баллы Степень тяжести Летальность, % 0 -20 I 2, 3 21 -29 II 22, 3 30 -47 III 59, 1 Летальность(%)=(0, 065 × (MPI-2) – – (0, 38 × MPI) – 2. 97

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ПИР - прогностический индекс релапаротомий Критерии Баллы Выполнение первой операции по экстренным показаниям 3 Дыхательная недостаточность 2 Почечная недостаточность 2 Парез кишечника (спустя 72 часа после операции) 4 Боль в животе (спустя 48 часов после операции) 5 Инфекционные осложнения в области операции 8 Нарушение сознания 2 Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции 6

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ЧАСТОТА РЕЛАПАРОТОМИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПИР На основании ПИР индекса предлагают алгоритм определения показаний к релапаротомий после плановых или экстренных вмешательств на органах брюшной полости. ПИР (баллы) <10 11 -12 13 -14 >15 Частота релапаротомий (%) 8, 7 40 90 100

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ЭКА ü Оценка степени тяжести перитонита (абдоминального сепсиса) по величине эффективной концентрации альбумина – ЭКА. ü Выделено три прогностических интервала значений: ЭКА больше либо равен 22 г/л; • ЭКА 16 -22 г/л; • ЭКА меньше либо равно 15 г/л. •

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 Группа прогноза 1 2 3 4 MPI, баллы SAPS, баллы ЭКА, г/л ≤ 20 0 - 12 ≥ 22 ≤ 20 0 -12 16 - 21 ≤ 20 ≥ 12 ≥ 22 21 - 29 0 - 6 ≥ 16 ≤ 20 > 12 16 - 21 21 - 29 > 6 ≥ 16 ≥ 30 > 6 ≥ 16 > 0 ≤ 15

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ГРУППЫ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Первая группа прогноза. Течение заболевания благоприятное, прогнозируемые послеоперационные осложнения до 20%, абдоминальные осложнения 0 -4, 9%. Прогнозируемая летальность до 5%. • Вторая группа прогноза. Течение заболевания относительно благоприятно. Прогноз послеоперационных осложнений до 60%. Прогноз абдоминальных осложнений до 30%. Прогнозируемая летальность до 25%. •

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ГРУППЫ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ • Третья группа прогноза - течение заболевания неблагоприятное. Послеоперационные осложнения возникают у всех больных. Риск развития абдоминальных осложнений 25 -45%, прогнозируемая летальность 30 -50%. • Четвертая группа отличается крайне неблагоприятным прогнозом и течением послеоперационного периода, летальность и частота осложнений в группе стремятся к 100%. Критерием является ЭКА меньше либо равно 15 г/л. При этом могут отсутствовать клинические и лабораторные признаки полиорганной недостаточности.

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ü Предназначен для определения степени интоксикации при гнойновоспалительных заболеваниях любой локализации ü Важное значение как для контроля за лечением так и для прогноза болезни

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ЛИИ По Я. Я. КАЛЬФ-КАЛИФУ (1941 г. )

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ЛИИ Модификация по Б. А. Рейсу и соавт. :

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ЛИИ По Островскому В. К. (1983 г. )

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 ЛИИ Формулы Кальф-Калифа, С. Ф. Хомича в модификации А. Л. Костюченко и соавт. (2000)

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 РЕКОМЕНДОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ШКАЛЫ: ü MPI - для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости; ü ПИР - целесообразно использовать в качестве прогностического критерия повторных оперативных вмешательств; ü ЛИИ – для определения степени интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях любой локализации; ü ЭКА – для прогнозирования послеоперационных осложнений и летальности.

Сам. ГМУ, Кафедра хирургических болезней № 1 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ