Скачать презентацию Сафарова Айтен Фуадовна гл внештатный специалист Скачать презентацию Сафарова Айтен Фуадовна гл внештатный специалист

884328f563f23fdc467761d993aba65e.ppt

  • Количество слайдов: 49

• Сафарова Айтен Фуадовна гл. внештатный специалист по функциональной диагностике ЮЗАО и Ти. • Сафарова Айтен Фуадовна гл. внештатный специалист по функциональной диагностике ЮЗАО и Ти. НАО , д. м. н. , профессор

Нагрузочные ЭКГ-тесты Осложнения, их профилактика и оказание первой помощи д. м. н. Сафарова А. Нагрузочные ЭКГ-тесты Осложнения, их профилактика и оказание первой помощи д. м. н. Сафарова А. Ф.

Рекомендации AHA для клинических лабораторий нагрузочного тестирования • • • Pina IL, Balady GJ, Рекомендации AHA для клинических лабораторий нагрузочного тестирования • • • Pina IL, Balady GJ, Labovitz AJ, Madonna DW, Myers. J. Guidelines for clinical exercise testing laboratories: a statement for healthcare professionals from the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation, Amеrican Heart Association //Circulation 1995 ACC/AHA 2002 Guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Gudelines//J Am Coll Cardiol 2006 Recommendations for Clinical Exercise Laboratories A Scientific Statement From the American Heart Association// Circulation 2009

Circulation. 2013; 128: 873 -934 Circulation. 2013; 128: 873 -934

Цели нагрузочного тестирования • • Диагностика ИБС с болями в области сердца или возможными Цели нагрузочного тестирования • • Диагностика ИБС с болями в области сердца или возможными эквивалентами стенокардии Оценка анатомической и функциональной тяжести ИБС Предикторы развития кардиоваскулярных событий и смертности Оценка физических возможностей и

Требования к медицинскому персоналу • • Способность к быстрому правильному анализу динамики ЭКГ с Требования к медицинскому персоналу • • Способность к быстрому правильному анализу динамики ЭКГ с экрана монитора Знание этиологии, патогенеза, клинических проявлений и основ кардиальной патологии Способность грамотно и быстро реагировать на любые возможные осложнения во время тестирования, знание принципов неотложной кардиологии Владение основными реанимационными мероприятиями (искусственное дыхание,

Требования к медицинскому персоналу • • Нагрузочные пробы должны проводиться с участием двух человек: Требования к медицинскому персоналу • • Нагрузочные пробы должны проводиться с участием двух человек: опытный врач и медицинская сестра или врач-стажер (интерн или ординатор) Для допуска врача минимального уровня к проведению нагрузочных проб необходимо не менее четырех недель обучения (минимум 50 тестов) ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing

Виды оборудования Что лучше – велорэргометр или беговая дорожка? Виды оборудования Что лучше – велорэргометр или беговая дорожка?

Что лучше – велорэргометр или беговая дорожка? Характеристики Велоэргометрия Тредмил Физиологичность _ Воспроизводимо сть Что лучше – велорэргометр или беговая дорожка? Характеристики Велоэргометрия Тредмил Физиологичность _ Воспроизводимо сть _ Уровень шума и артефактов + _ Стоимость + _ + +

Условия для проведения теста Условия для проведения теста

Готовность к экстренной ситуации ! Готовность к экстренной ситуации !

Необходимые лекарственные препараты 1. 2. 3. 4. Нитроглицерин (спрей или сублингвальные таблетки) Гипотензивные препараты Необходимые лекарственные препараты 1. 2. 3. 4. Нитроглицерин (спрей или сублингвальные таблетки) Гипотензивные препараты быстрого действия: каптоприл, коринфар, клофелин Антиаритмические препараты (ампулы): новокаинамид 10%, амиодарон Ампулы атропина 0, 1%

Основные вопросы 1. 2. 3. С какой целью проводиться нагрузочный тест? Насколько подготовлен пациент Основные вопросы 1. 2. 3. С какой целью проводиться нагрузочный тест? Насколько подготовлен пациент к нагрузочной пробе? Сопоставим ли риск возможного осложнения с вероятной пользой и информативностью проведенного тестирования?

Основные показания • Диагностика ИБС; • Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда; • Динамическая Основные показания • Диагностика ИБС; • Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда; • Динамическая оценка толерантности к физической нагрузке; • Оценка связи нарушений ритма и проводимости с физической нагрузкой и их индукция на фоне нагрузочного теста;

Диагностика ИБС • Отмена бетаблокаторов (постепенно); нитратов (в день исследования); блокаторов кальциевых каналов; диуретиков Диагностика ИБС • Отмена бетаблокаторов (постепенно); нитратов (в день исследования); блокаторов кальциевых каналов; диуретиков (возможны электролитные нарушения)

• • • Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда Может проводиться на фоне • • • Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда Может проводиться на фоне терапии Проводится через 1, 3, 6, 9, 12 мес. после стентирования или АКШ В дальнейшем не реже одного раза в 612 мес. ACC/AHA 2002 Guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology

Оценка эффективности антиангинальной, антиаритмической и гипотензивной терапии • Без предварительной отмены лекарственных препаратов • Оценка эффективности антиангинальной, антиаритмической и гипотензивной терапии • Без предварительной отмены лекарственных препаратов • • Необходимо дать максимальную нагрузку, которая переносится пациентов удовлетворительно Достижение субмаксимальной ЧСС не является обязательным

Предтестовая вероятность ИБС до проведения нагрузочного теста (Diamond G. A. et al, 1978) Возраст Предтестовая вероятность ИБС до проведения нагрузочного теста (Diamond G. A. et al, 1978) Возраст Пол Характер болей Типичные Атипичные Неангинозны (%) е (%) 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 муж жен 76 26 87 55 93 73 94 86 34 12 51 22 65 31 72 51 4 2 13 3 20 7 27 14

Диагностика ИБС: польза, эффективность и безопасность проведения теста • • I класс (доказана польза Диагностика ИБС: польза, эффективность и безопасность проведения теста • • I класс (доказана польза и эффективность исследования) Взрослые больные (включая БПНПГ и исходную депрессию ST>1 мм) со средней вероятностью ИБС ACC/AHA 2002 Guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology

Диагностика ИБС: польза, эффективность и безопасность проведения теста • IIA класс (исследование скорее эффективно) Диагностика ИБС: польза, эффективность и безопасность проведения теста • IIA класс (исследование скорее эффективно) Вазоспастическая стенокардия • IIB класс (польза исследования окончательно не ясна) Вероятность ИБС >90% ACC/AHA 2002 Guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology Вероятность ИБС <10%

Диагностика ИБС: польза, эффективность и безопасность проведения теста • III класс (исследование бесполезно и Диагностика ИБС: польза, эффективность и безопасность проведения теста • III класс (исследование бесполезно и иногда опасно) Синдром WPW Ритм ЭКС Исходная депрессия ST>1 мм Полная БЛНПГ Больные с установленным диагнозом ACC/AHA 2002 Guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American ИБС, перенесшие ИМ или КАГ (кроме

Противопоказания Абсолютные противопоказания • ОИМ в течение первых двух суток; • Нестабильная стенокардия • Противопоказания Абсолютные противопоказания • ОИМ в течение первых двух суток; • Нестабильная стенокардия • • • Неконтролируемые гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма; Активный эндокардит; Критический аортальный стеноз с клиническими проявлениями; Декомпенсация СН; ТЭЛА, инфарктная пневмония или тромбоз глубоких AHA 2013 Exercise Standards for Testing and Training A Scientific вен; Statement From the American Heart Association

Относительные противопоказания • Обструкция ствола левой коронарной AHA 2013 Exercise Standards for Testing and Относительные противопоказания • Обструкция ствола левой коронарной AHA 2013 Exercise Standards for Testing and Training A Scientific Statement From the American Heart Association

Когда проводить тестирование • В первой половине дня • Через 1 -2 часа после Когда проводить тестирование • В первой половине дня • Через 1 -2 часа после легкого завтрака • • Не рекомендуется после забора крови из вены За 2 -3 ч до тестирования нельзя курить

Информированное добровольное согласие на проведение нагрузочного теста – велоэргометрии (тредмил-теста) Обоснование проведения нагрузочного теста Информированное добровольное согласие на проведение нагрузочного теста – велоэргометрии (тредмил-теста) Обоснование проведения нагрузочного теста – велоэргометрии (тредмил-теста) (заполняется и подписывается лечащим врачом) № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Выбор протокола Протокол Категория пациентов Bruce Здоровые пациенты, пациенты до 75 лет при отсутствии Выбор протокола Протокол Категория пациентов Bruce Здоровые пациенты, пациенты до 75 лет при отсутствии значимой сопутствующей патологии и отсутствии противопоказаний Mod Bruce Пациенты старше 75 лет, наличие одно из относительных противопоказаний, сомнения в возможности удачного завершения теста, невысокий уровень толерантности к физической нагрузке J. Naughton, B. Balke Пациенты с очень низкой толерантностью к физической нагрузке и/или пациенты с НК В кард. отделениях для кардиореабилитации

Абсолютные критерии прекращения нагрузки • • • Элевация ST (>1, 0 мм) в отведениях Абсолютные критерии прекращения нагрузки • • • Элевация ST (>1, 0 мм) в отведениях без патологического (постинфарктного) зубца Q (кроме a. VR, a. VL, V 1) Снижение АД на >10 мм рт. ст. при увеличении нагрузки в сочетании с другими признаками ишемии Возникновение приступа стенокардии AHA 2013 Exercise Standards for Testing and Training A Scientific умеренной или большой Statement From the American Heart Association

Относительные критерии прекращения нагрузки • Значимое снижение ST (горизонталь ное или AHA 2013 Exercise Относительные критерии прекращения нагрузки • Значимое снижение ST (горизонталь ное или AHA 2013 Exercise Standards for Testing and Training A Scientif Statement From the American Heart Association

Definition of ST-segment depression changes during exercise. Gerald F. Fletcher et al. Circulation. 2013; Definition of ST-segment depression changes during exercise. Gerald F. Fletcher et al. Circulation. 2013; 128: 873 -934 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Осложнения (частота не более 0, 01%) РАННИЕ ПОЗДНИЕ (во время или сразу после окончания Осложнения (частота не более 0, 01%) РАННИЕ ПОЗДНИЕ (во время или сразу после окончания тестирования) (в течение 24 часов после окончания тестирования) В течение 30 -60 минут после теста – наблюдение в стенах медучреждения!

• Развитие типичного приступа стенокардии с самостоятельным или медикаментозным купированием болей и последующей • Развитие типичного приступа стенокардии с самостоятельным или медикаментозным купированием болей и последующей нормализацией ЭКГ в течение пяти минут не является осложнением

Осложнения при проведении нагрузочных проб • Тяжелый приступ стенокардии • Инфаркт миокарда • Синкопальные Осложнения при проведении нагрузочных проб • Тяжелый приступ стенокардии • Инфаркт миокарда • Синкопальные состояния различного генеза • Транзиторная ишемическая атака • • Тяжелые нарушения сердечного ритма (ЖТ, ФП, АВ-блокада 3 ст) Острая сердечная недостаточность

Затяжной приступ стенокардии Сохранение изменений ЭКГ и жалоб пациента на интенсивную давящую боль в Затяжной приступ стенокардии Сохранение изменений ЭКГ и жалоб пациента на интенсивную давящую боль в области сердца при своевременном и быстром использовании нитратов в течение 10 минут после завершения теста

Затяжной приступ стенокардии 1. 2. 3. Продолжение регистрации ЭКГ в течение всего времени пребывания Затяжной приступ стенокардии 1. 2. 3. Продолжение регистрации ЭКГ в течение всего времени пребывания пациента в кабинете В/в медленное введение анальгетика (баралгин 5, 0 мл) Решить вопрос о необходимости госпитализации. При наличии ЭКГпризнаков ОИМ или клинических признаков нарушения мозгового

Синкопальное состояние 1. 2. Уложить пациента на жесткую кушетку, если не успели подхватить – Синкопальное состояние 1. 2. Уложить пациента на жесткую кушетку, если не успели подхватить – оставьте лежать на полу Оценить ритм на мониторе (проверив, не отклеились ли электроды): син/предсердн редкие ЖТ/ ФЖ ый ритм желудочковые сокращения/ асистолия дефибриллято непрямой дефибриллято р не нужен массаж сердца р

Синкопальное состояние 3. Измерить АД (нередко не удается) 4. Приподнять ноги пациента (ножной конец Синкопальное состояние 3. Измерить АД (нередко не удается) 4. Приподнять ноги пациента (ножной конец кушетки) 5. Вызвать бригаду СМП в случае проведения реанимационных мероприятий, позвать помощь. 6. К приезду СМП подготовить заключение по исследованию

Артериальная гипертензия - Повышение АД выше 250/115 мм рт. ст. - Остановить тестирование - Артериальная гипертензия - Повышение АД выше 250/115 мм рт. ст. - Остановить тестирование - - - Учитывая сопутствующие заболевания, постоянную терапию, дать один из гипотензивных препаратов п/я Наблюдать пациента в условиях поликлиники в течение 2 часов При развитии осложнений (например

Снижение АД 1. Прекратить нагрузку 2. Уложить пациента и приподнять ноги 3. Контроль ЭКГ Снижение АД 1. Прекратить нагрузку 2. Уложить пациента и приподнять ноги 3. Контроль ЭКГ и АД (ежеминутно) 4. 5. При ангинозных болях и АД менее 90/60 мм рт. ст. лучше не использовать нитраты в течение первых 3 минут. Можно ввести анальгетики в/в При отсутствии положительной

Нарушения сердечного ритма 1. Фибрилляция (трепетание) Продолжить мониторирование ЭКГ, предсердий регулярно измерять АД (1 Нарушения сердечного ритма 1. Фибрилляция (трепетание) Продолжить мониторирование ЭКГ, предсердий регулярно измерять АД (1 раз в 3 -5 минут , при необходимости чаще) 2. 3. Попробовать немедленно провести вагусные пробы (комбинация дыхательной пробы, рефлекса Ашнера и синокаротидной пробы) В/в введение 10% новокаинамида 1 -1, 5 г/кг (до 15 -17 мг/кг) медленно;

Нарушения проводимости (АВ-блокада 3 ст) 1. 2. 3. Вызов бригады СМП Уложить пациента, продолжить Нарушения проводимости (АВ-блокада 3 ст) 1. 2. 3. Вызов бригады СМП Уложить пациента, продолжить мониторирование ЭКГ и АД В/в введение 0, 1% р-ра атропина 1, 0 мл (эффективно при проксимальном типе блокады)

Острая сердечная недостаточность, ТЭЛА 1. 2. 3. 4. 5. Доставить в отделение интенсивной терапии Острая сердечная недостаточность, ТЭЛА 1. 2. 3. 4. 5. Доставить в отделение интенсивной терапии (в стационаре) Вызов бригады СМП (в амб) Придать положение с опущенным ножным концом В/в введение фуросемида при отеке легких При повышении АД – гипотензивные

Психические нарушения 1. 2. 3. Вызов психиатра (психиатрической бригады) Не оставлять пациента одного При Психические нарушения 1. 2. 3. Вызов психиатра (психиатрической бригады) Не оставлять пациента одного При необходимости применить мягкую фиксацию

Пациент Б. , 58 лет Направление: диагностика ИБС Пациент Б. , 58 лет Направление: диагностика ИБС

• Кафедра внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН (зав. кафедрой • Кафедра внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН (зав. кафедрой профессор, д. м. н. Кобалава Ж. Д. ) • Доцент кафедры: доцент Доготарь Олеся Александровна (моб. тел. 8 905 7046649) • Руководитель программы: проф. Сафарова А. Ф.