С В Петров Дифференциальная диагностика желтух Желтуха

С. В. Петров Дифференциальная диагностика желтух

Желтуха это желтушность кожных покровов, слизистых оболочек и тканей. Объективный критерий желтухи – гипербилирубинемия, т. е. превышение концентрации билирубина плазмы выше 20 мкмоль/л

желтуха надпеченочная подпеченочная ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ (хирургическая)

Причины гипербилирубинемии ü избыточное образование билирубина ü недостаточный захват и транспорт билирубина внутри гепатоцитов ü нарушение процесса коньюгации билирубина гепатоцитами ü механический блок оттока желчи из печени

Гемолитическая желтуха Клиническая триада: желтуха, анемия, спленомегалия. l Увеличение неконьюгированного билирубина плазмы, увеличение числа ретикулоцитов в периферической крови, гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, увеличение уробилина в моче и стеркобилина в кале. l Основные заболевания: наследственная сфероцитарная l гемолитическая желтуха, наследственная несфероцитарная гемолитическая желтуха, серповидно-клеточная анемия, талассемия, аутоиммунная гемолитическая анемия.

Паренхиматозная желтуха Клиническая картина, характерная для определенного заболевания (увеличение печени, портальная гипертензия, интоксикация, снижение функции печени и пр. ) l Увеличение как неконьюгированного, так и коньюгированного билирубина плазмы. l Основные заболевания: инфекционный гепатит А, В и С, l токсический гепатит, инфекционный мононуклеоз, первичный биллиарный цирроз и т. д.

Дифференциальная диагностика желтух

Дифференциальная диагностика желтух (продолжение)

Дифференциальная диагностика желтух (продолжение)

Дифференциальная диагностика желтух (окончание)

Причины механической желтухи

Причины механической желтухи l l l Холедохолитиаз Холецистолитиаз (синдром Миризи). Рубцовые стриктуры желчных протоков. Интраоперационное повреждение желчных протоков. Острый холангит. Стенозирующий холангит. Рак желчевыводящих протоков. Острый панкреатит. Опухоль головки поджелудочной железы. Хронический индуративный панкреатит. Опухоль фатерова соска. Метастазы в ворота печени и гепатодуоденальную связку.

Дифференциальная диагностика механической желтухи при ЖКБ и опухолевого характера п

Осложнения механической желтухи l Печеночная недостаточность. l Холемические кровотечения. l Билиарный цирроз печени. l Энцефалопатия. l Сердечно-сосудистая недостаточность.

Дифференциальная диагностика желтух Дифференциальная диагностика должна быть проведена в кратчайшие сроки, так как наличие механической желтухи вызывает прогрессирующую печеночную недостаточность, значительно ухудшающую результаты лечения! В то же время недиагностированный вирусный гепатит имеет серьезные последствия для всего отделения!

Алгоритм диагностики желтухи Исключить гемолитический характер (клиника, клинический и биохимический анализы крови) Исключить вирусный гепатит (клиника, АЛТ, АСТ, маркеры гепатита, биохимия крови, УЗИ, консультация инфекциониста) Провести дифференциальный диагноз между другими видами пренхиматозной и механической желтухой (то же, включая ЭРХПГ и ЧПХГ)

Алгоритм диагностики желтухи (продолжение) Провести дифференциальный диагноз между другими видами пренхиматозной и механической желтухой (то же, включая ЭРХПГ и ЧПХГ) ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА обследование и лечение у гепатолога МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА определение причины и выбор тактики лечения

Хирургическое лечение механической желтухи Минимальные вмешательства: l Холецистостомия (в том числе и лапароскопическая). l Эндоскопическая ПСТ (при холедохолитиазе). l Чрезкожное чреспеченочное дренирование.

Хирургическое лечение механической желтухи Радикальные вмешательства: 1. ЖКБ, холедохолитиаз холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха l наложение билиодигестивных анастомозов (внутреннее дрениование), l трансдуоденальная папиллосфинтеротомия и папиллосфинктеропластика, l 2. Опухолевое поражение БДА (операция Монастырского и пр. ) l Резекция холедоха l Постоянное чрезпеченочное дренирование l Панкреатодуоденальная резекция и пр. l

Холецистостомия

Холедохостомия

Холедохостомия по Bailey

Холедоходуоденостомия

Холедохоеюностомия с дренированием по Voelcker

Гепатикохолангиоэнтеростомия по Smith по Longmire по Sullivan-Faris

Транспеченочный дренаж по Groetz-Saypol-Kurina

Бигепатикоеюностомия по Гальперину-Кузовлеву

Гепатикохолангиогастростомия по Dogliotti

Виды «потеряных» дренажей

Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика