С. В. О б о л е н с к и й Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб. МАПО
Введение в проблему правовых основ медицинской деятельности. • В настоящее время произошло изменение акцента оценки общественного статуса врачебной профессии. Оказалось, что это проблема не медицинская, не экономическая (как это кажется на первый взгляд), а правовая. В этой связи возник ряд проблем, знание которых представляется совершенно необходимым для правильной организации работы врача анестезиологареаниматолога.
Введение в проблему правовых основ медицинской деятельности. • Под правовым законодательством понимается нормативно-правовая база, построенная не для решения задач, интересующих не государственный режим, партию или класс, а задач реализации на практике основных прав и свобод человека и гражданина.
Введение в проблему правовых основ медицинской деятельности. • Цель: осветить ряд проблем относящихся к этой теме, знание которых представляется совершенно необходимым для правильной организации работы врача анестезиологареаниматолога.
Введение в проблему правовых основ медицинской деятельности. Актуальность темы обусловлена тем, что: 1 - врач сопровождает человека от начала до конца жизни и между ними возникают специфические отношения регулируемые правом; правом 2 - наше государство старается быть правовым (de jure Россия относится к таковым с момента принятия Конституции 1993 года, правда, de facto, нам до правового государства еще далеко); 3 - работа анестезиолога-реаниматолога во всем мире признана как медицинская практика самого высокого юридического и страхового риска;
Актуальность темы 4 - полным или почти полным отсутствием знаний анестезиологом-реаниматологом правовых основ взаимоотношений “врач - пациент”; взаимоотношений 5 - пробелом в образовании специалистов-медиков, отсутствием доступной литературы по проблеме, незнанием врачами анестезиологами-реаниматологами основополагающих законов, хотя хорошо законов известно, что незнание закона не освобождает от наказаний за его нарушение
Актуальность темы Затрудняет восприятие этой ответственной темы непривычная терминология и определение понятий и их содержания.
Введение в проблему ……. • Человек, его жизнь, здоровье – это высшие первичные ценности, относительно которых первичные ценности определяются другие ценности и блага • Согласно Уставу Всемирной организации здравоохранения здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.
Введение в проблему ……. • Обладание высшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического и социального положения – так записано в Уставе (Конституции) Всемирной организации здравоохранения. (ВОЗ. Основные документы. Женева, 1977, с. 5). • В Международном масштабе право человека на здоровье было признано в 1948 г. Всеобщей декларацией прав человека (статья 25).
Введение в проблему ……. • Россия признала Декларацию и инкорпорировала ее в свою Конституцию только в 1993 году. До этого моментами ценностями государственного устройства СССР, начиная с октября 1917 года, считались государство рабочих и крестьян, партия, многонациональный советский народ и их общая цель в виде коммунистического будущего всего человечества.
ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ ПОЭТОМУ СТ. 2 НОВОГО ЗАКОНА «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РФ» (21 НОЯБРЯ 2011 Г. № 323) ДАЁТ РАЗВЁРНУТОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН» . охрана здоровья граждан – система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи;
Правовые основы медицинской деятельности • Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Российской Федерации и иными Федерации законодательными актами Российской Федерации, Конституциями и иными законодательными актами республик в составе Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и нормами права международными договорами Российской договорами Федерации.
Понятие «право» - неоднозначное, ёмкое, включает широкий круг проблем и является руководством к действию • 1 -е значение термина «Право» - наука «право» , она же «юриспруденция» ( в переводе с английского: prudens – благоразумие, осторожность, juris – справедливый, т. е. есть «справедливое благоразумие» или «благоразумная справедливость» ). • «Юриспруденция» в общемировом масштабе это действительно наука о благоразумном и справедливом жизнеустройстве, о нормальности отношений людей и организаций в обществе и в государстве.
2 -е значение термина «Право» • это свод писаных юридических норм и правил ( «объективное право» ), это законодательство, являющееся результатом деятельности мировой юридической науки, законодательных и правотворческих органов. • Законодательство – это совокупность опубликованных и общеобязательных правовых норм, к которым мы обращаемся при необходимости понять должную, рекомендуемую или запрещенную модель своего (или чужого) поведения по отношению к другим лицам или поведения этих других (физических лиц, юридических лиц, государств) по отношению к нам. Среди нескольких десятков тысяч нормативно-правовых актов российского законодательства имеется около десятка ключевых документов высшей юридической силы – федеральные законы. Все они опубликованы, общедоступны, имеются в печатной и электронной формах
Под правовым законодательством понимается нормативноправовая база, построенная не для решения задач, интересующих не государственный режим, партию или класс, а задач реализации на практике основных прав и свобод человека и гражданина . • 3 -е значение термина «Право» - конкретное право «субъективное право или субъективные права» или правомочия конкретного субъекта – врача. Конкретное право это то, что обычно называют «мое право (права)» , «его право (права)» , «ее право (права)» . Наличие у человека права означает наличие у него возможности решить личную социальную проблему (задачу) путем привлечения к этому процессу вполне конкретных лиц. Отказ этих лиц от действий в качестве правообязанных (по реализации данного права) является незаконным и наказуемым в порядке дисциплинарной, административной, гражданско-правовой или даже уголовной ответственности.
Правовые основы …… • ПРАВО – ЭТО СИСТЕМА НОРМ И ПРАВИЛ УСТАНОВЛЕННЫХ ИЛИ САНКЦИОНИРОВАННЫХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТЬЮ. • ПРАВОВЫЕ НОРМЫ - ОБЛЕКАЮТСЯ В ФОРМУ ЗАКОНОВ НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ СОЗДАЮТСЯ “ПОДЗАКОННЫЕ АКТЫ” (приказы, инструкции, официальные документы и др. ) • ОСОБЕННОСТЬ ПРАВОВЫХ НОРМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ТОМ, ЧТО ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ ОБЕСПЕЧИВАЕТСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ СИЛОЙ ГОСУДАРСТВА.
Правовые основы …… • Эти законы и подзаконные акты анестезиологи - реаниматологи должны знать в первую очередь, т. к. это обусловлено : 1 - состоянием больных, которыми занимается МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ (МКС), а анестезиология и реаниматология является основополагающим разделом МКС – это угрожающие жизни состояния • кроме того, так называемые «плановые больные» всегда могут стать критическими;
Правовые основы …… 2 - характером помощи – она вынужденная и, как правило, агрессивная; 3 – постоянным сотрудничеством в оказании медицинской помощи с другими специалистами участниками лечебного процесса; 4 – знание основ законодательств необходимо еще и в связи с их несовершенством, которое далеко не всегда и не в полной мере защищают медработника в трудных ситуациях его профессиональной деятельности.
Правовые основы …… • Знание и глубокое понимание правовых проблем в настоящее время больше вынужденное в связи с увеличением частоты юридических исков и страховых исков и их агрессивностью. • В мировой медицине анестезиолог-реаниматолог квалифицируется как специалист высокого страхового и юридического рисков.
Правовые аспекты работы врача анестезиолога – реаниматолога, равно как и врачей других специальностей, можно разделить на 3 группы взаимосвязанных проблем: 1 группа – собственно юридические проблемы; 2 группа – проблемы медицинской этики; 3 группа – проблемы страховой медицины.
Собственно юридические проблемы • Эти проблемы решаются на основании законов и подзаконных актов регламентирующих работу и ответственность врача анестезиолога–реаниматолога. • Законы и «подзаконные акты» кроме Конституции которые необходимо знать каждому анестезиологу - реаниматологу:
Собственно юридические проблемы • Основной закон – Конституция Российской Федерации (1993) • Закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (21 НОЯБРЯ 2011 Г. № 323) вместо утратившего силу • Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (22. 07. 93). • Приказ МЗ РФ № 189 от 10. 08. 93 “О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации. • – Приложение 1 к Приказу МЗ и МП РФ от 9. 12. 94. № 286 “ Положение о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности”.
Собственно юридические проблемы • Приложение к Приказу МЗ МП России от 16. 02. 95 г. № 33 “ Положение об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации”. • –Приказ МЗ РФ от 04. 03. 2003 № 73, вводящий в действие «Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращению реанимационных мероприятий» . Регистрация в Минюсте РФ от 04. 03, № 4379.
Собственно юридические проблемы • • Отмена закона «О медицинском страховании» . Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» . Закон РФ «О защите прав потребителей» (1992). Закон РСФСР «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения"» (1991).
Собственно юридические проблемы • Приказ МЗ РФ от 27. 08. 99 № 337 «О номенклатуре специальности врачей и провизоров в системе здравоохранения Российской Федерации» . • Приказ МЗ и СР РФ от 20 августа 2007 г. № 553 о внесении изменений в приказ МЗ РФ «о номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения российской федерации» от 27 августа 1999 г. № 337. • Приказ МЗ РФ № 377 • Приказ МЗ РФ о наркотических, сильнодействующих, психотропных веществ и их прекурсоров
Собственно юридические проблемы • Необходимо иметь ввиду, что вследствие недавних социально-политических и экономических перитурбаций, возникли ситуации при которых прежние законы продолжают действовать на фоне новых «молодых» законов и при этом выявляются противоречия редакциям Основного закона. Очевидно это будет всегда как результат развития общества. «Старые» законы и приказы необходимо знать, т. к. на них будут опираться страховые компании предъявлении исков, как бы они не расходились с реальной ситуацией.
Собственно юридические проблемы • Выход из ситуации на данный момент: Первое – выявить взаимоотношения «старых Первое и новых» приказов между собой и Основным законом. В начале 1992 года МЗ РФ разослало инструктивное письмо, в котором говорилось, что все приказы МЗ СССР сохраняют свою силу на территории РФ, если не отменялись ранее и не противоречат действующим законам РФ.
Собственно юридические проблемы «Старых» приказов, относящихся непосредственно к специальности анестезиология и реаниматология , осталось 3: • – приказ N 501 от 27. 07. 1970 – утверждающий «Положения» о должностных лицах в отделениях анестезиологии и реанимации; • – приказ N 1188 от 29. 12. 1975 – «О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению» ; • – приказ N 841 от 11. 06. 1986. «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» .
Собственно юридические проблемы • Второе – следить за информацией МЗ МП Второе РФ выявляющей несоответствие законодательных и подзаконных актов и дающих разъяснения по позициям приказов. • Ст. 3 -3. В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах РФ, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам настоящего Федерального закона, применяются нормы настоящего Федерального закона.
Собственно юридические проблемы • Третье – решать проблемы с позиций Меж. Третье дународного договора, знание которого поможет избежать юридических и страховых исков. • Ст. 3 -5. В случае, если международным дого- вором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом правила в сфере охраны здоровья, применяются правила международного договора.
Собственно юридические проблемы • Четвёртое – создание Этических коми. Четвёртое тетов – «общественных органов, рассматривающих проблемы медицинской этики и морали главным образом в тех ситуациях, которые не описаны или не четко описаны в законе» . • Пятое – выявить соответствие закона Пятое утверждению Министерства Юстиции.
Собственно юридические проблемы • Нарушение правовых норм и правил, законов и приказов, регламентирующих врачебную деятельность влечет за собой ответственность • “Ответственность” – это категория этики и права, отражающая отношение личности к обществу и правовым нормам.
Собственно юридические проблемы • «Этика» – это система норм нравствен. Этика ного поведения человека какого-либо класса или профессиональной группы. • «Этика» – это наука о морали. Этика • «Мораль» – совокупность норм и Мораль принципов поведения принятых в данном обществе в данное время.
Собственно юридические проблемы • Особенно важным знание правовой документации оказывается при возникновении необходимости разделения ответственности между совместно работающими врачамиспециалистами. • Это, в принципе, пример того, как исторически сложившиеся этические нормы перешли в юридические проблемы.
Собственно юридические проблемы • Необходимо знать врачу любой специальности, что ни в законах, ни в подзаконных актах нигде нет (и не может быть!) указаний о преимущественной уголовной ответственности врача какой-либо одной специальности. • Нет также указаний о преимущественной ответственности врача, занимающего какоелибо определенное служебное положение.
Собственно юридические проблемы • Каждый отвечает по закону только за свои проступки и преступления. • Наличие или отсутствие уголовной ответственности устанавливают следственные органы и народный суд. • Уголовное наказание применяется только по приговору суда.
Собственно юридические проблемы • Элементы правового регулирования медицинской деятельности зародились в глубокой древности и появились с рождения медицины. • Наиболее старый свод законов вавилонского царя Хамурапи (1792 – 1750 г. г. до н. э. ), содержал 8 параграфов (из 282) регулирующих: • 1 - взаимоотношения врача и пациента; • 2 - определяющих ответственность врача за свои профессиональные действия.
Собственно юридические проблемы • Принципы привлечения врачей к ответственности практически не изменились, т. е. юридические и этические проблемы, возникнув с рождением медицины, окончательно не решены и имеют тенденцию к обострению в связи с медицинским страхованием, “страхованием профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей” и невзирая на появление основополагающих правовых норм (в том числе международных).
Собственно юридические проблемы • Подтверждение - исторические параллели становления правовых норм медицинской практики с глубокой древности до наших дней. Законы Вавилонского царя Хамурапи относительно деятельности врачей: • ст. 218 - «если врач, делая ……, причинит смерть человеку или, снимая ………. . бельмо повредит глаз человека, то ему должно отсечь руки» . руки • ст. 219 - «если врач, производя рабу тяжелую операцию причинит ему смерть, то он должен отдать хозяину раба своего раба» . раба • Ст. 220 - «если врач, снимая бронзовым ножом бельмо рабу и лишает его глаза, то он должен уплатить половину стоимости раба» . раба
Собственно юридические проблемы Кодекс Хамурапи предусматривал: • с одной стороны - физическую расправу; • с другой стороны возмещение убытка, когда речь шла о привлечении к ответственности врачей в связи с неудачами при лечении больных. Невзирая на “жестокий” правовой принцип «око за око» , «зуб за зуб» , сам факт появления законов о врачебной ответственности в ту далёкую эпоху, был несомненно прогрессивным явлением. Время трансформцировало приведенные статьи в соответствующие статьи Уголовного Кодекса РФ и закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (№ 323 от 21 НОЯБРЯ 2011 Г. ) и сейчас практически все законодательства во всём мире имеют статьи о гражданской и уголовной ответственности врачей и привлечении их к возмещению материального и морального ущерба.
Собственно юридические проблемы • Исключительный интерес представляют первые две статьи Кодекса Хамурапи свидетельствующие о том, что трудная, успешная работа врачей должна быть хорошо оплачена. Так ст. 215 гласит: • «Если врач произвел трудную операцию и спас жизнь или снял бельмо и сохранил ему глаз, то должен получить 10 сиклей серебра. »
Собственно юридические проблемы • Ст. 216 говорила о том, что «если то был раб, то его господин должен уплатить врачу 2 сикля серебра. » • К сожалению, блистательная мысль о высокой заработной плате не нашла отражения в последующих правовых документах, в том числе и всероссийских, вместо чего появились статьи о взятках, вымогательстве и других противоправных деяниях, обусловленных низкой оплатой труда специалистов.
Собственно юридические проблемы • На основании данных Кодекса можно сделать вывод о достаточно высоком благосостоянии врача, имеющим высокую оплату своей работы и располагающего рабами, которыми он наряду с деньгами мог расплатиться за свои профессиональные ошибки и осложнения.
Собственно юридические проблемы • На протяжении многовековой истории отношения врача и пациента строились на основе взаимной выгоды. Классическая формула известна со времен Древнего Китая: врачу императора платили до тех пор, пока император был здоров; если же он заболевал, то врачу платить переставали. • До сих пор здоровье — одно из самых дорогих благ, за которое приходится платить государству, юридическим лицам, гражданам. •
Медико-юридические и этические аспекты • В древнем Египте врачи в своей профессиональной деятельности должны были руководствоваться правилами “Священной книги”. книги • При условии полного соответствия лечения правилам этой книги, врач, независимо от результатов лечения, освобождался от ответственности. • Аналогичная ситуация существовала и в Римском праве. • С полным основанием можно говорить о том, что представленные данные являются: • 1 – первыми юридическими документами утвердив- шими «стандарты лечения» . лечения
Медико-юридические и этические аспекты • 2 – «стандарты лечения» являлись праволечения выми основами защиты врача в глубокой древности. И сегодня стандарты различных уровней – международные, национальные, региональные и стандарты отдельных лечебных учреждений, если они оформляются приказом или подзаконным актом, несут ту же функцию, особенно в отношении страховых исков. Вынужденное и хорошо обоснованное отступление от стандарта снимает ответственность с врача.
Медико-юридические и этические аспекты • В древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за продажу ядов с целью отравления, за аборт и кастрацию, что с современных понятий является этической проблемой как причиной уголовных исков. • Формально, как в древнем Риме, так и в древней Греции, врачи могли привлекаться к ответственности, в том числе и к возмещению материального ущерба в случаях неудач в лечении, защитой им было отношение к их деятельности , исходившей из учета в первую очередь того, что врач стремится оказать помощь, а не вред больному. • Иначе говоря, стремления врача были благородны и неудача не могла быть результатом злого умысла.
Медико-юридические и этические аспекты • В древней Греции и древнем Риме отношение к врачу характеризовалось высокой почтительностью, что было связано с тем выдающимся местом, которое занимала наука в античном мире. Гомер в «Иллиаде» писал: «опытный врач драгоценнее многих других человеков» . Такой подход к деятельности врача создавал условия, в которых он не чувствовал себя на грани возможности тяжелой расправы, как это могло быть в Вавилоне. • Этические принципы отношения к врачу были настолько высоки, что у воинов греков и римлян считалось великим преступлением убийство врача, даже сражавшегося на стороне войск противника. Убийца в этом случае подвергался смертной казни. • В этой связи возникает вопрос: возможно ли какимлибо еще большим способом было бы защитить честь и достоинство врача?
Медико-юридические и этические аспекты • В эпоху раннего христианства впервые появились суровые законы за неоказание помощи больному оценивающие такое бездействие как преступление. • В Палестине за такое преступление в отношении людей свободного звания полагалась позорная казнь и конфискация имущества. • С тех далёких времён пункт о неоказании медицинской помощи представлен в обязательном порядке во всех правовых документах касающихся законодательных актов лечения больных и пострадавших.
Медико-юридические и этические аспекты • Раннее Средневековье в Европе характеризовалось господством религии, что наложило свою отрицательную печать на медицину, задержав её развитие. Наука находилась под влиянием мистики, была полна схоластики. • Лечением занимались монахи в больницах при монастырях. Неуспехи в лечении рядовых людей обычно приписывались «воле божьей» или «нечистым силам» и лечившие их монахи ответственности не несли. • При дворах феодалов, знатных особ, имелись лекари. За неудачи при лечении они карались жестоко, подвергаясь порой мучительной казни.
Медико-юридические и этические аспекты • В России в средние века врачевание считалось чародейством. Поэтому за вред, причинённый лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление. • В эпоху позднего Средневековья, а затем Возрождения появляются выдающиеся представители медицинской науки, идёт бурный расцвет медицины. В трудной борьбе с теологией медицина приобретает черты высокой научности.
Медико-юридические и этические аспекты • Несомненным прогрессом в деле ответственности врачей в период Возрождения в западной Европе следует считать кодекс Германского короля Карла V (1532 г. ) в котором говорилось: «если врач по неосторожности причинял смерть больному, ему наказание выбиралось сведующими людьми» . • Представляется, что эти «сведующие люди (врачи)» и составили первую экспертную комиссию, давшую новое направление в деятельности врачей и в деле их ответственности. • Умышленное умерщвление больного врачом каралось смертной казнью.
Медико-юридические и этические аспекты • Крайних взглядов еще во второй половине XVII века придерживались в России и Франции. • В допетровской России действовал боярский приговор от 4 марта 1686 года, согласно которому «…Сказан великого государя указ всем лекарям. … «буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется и им быти казненными смертью» . • Во Франции предлагалось: «Врачей, хирургов и аптекарей, которые по неосторожности причиняли смерть больному, карать как убийц» , убийц же подвергали смертной казни.
Медико-юридические и этические аспекты • Прогрессивная регламентация врачебной деятельности в России началась при Петре I. • Законодательные акты Петра I определяли требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: «Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог» .
Медико-юридические и этические аспекты • Приведенные законодательные акты относятся к этическим проблемам врачебной деятельности. Здесь уместно вспомнить заповеди Гиппократа и Парацельса: «Врач не смеет быть лицемером, старой бабой, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть правдивым человеком» , «Лечи быстро, безопасно, приятно» , «Не вреди» . • Этические проблемы в медицине возникли и развивались с момента становления медицины, переходя периодически в проблемы юридические. • Примером может служить морской устав Петра I, в котором говорилось: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек» .
Медико-юридические и этические аспекты • Позднее русское законодательство изменилось и за смерть от неправильного лечения или «важный вред здоровью» , виновный по «Уложению о наказаниях» (1845 г) года предавался церковному покаянию. • Если подобных последствий не происходило, то врачам, допустившим ошибки, воспрещалась практика «доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела» . • Если вдуматься в эти слова, то с большой долей уверенности можно утверждать, что именно в те далёкие времена зародились идеи усовершенствования врачей, их аттестации и лицензирования. • Подтверждают это последующие указы.
Медико-юридические и этические аспекты • Так, уже в 1865 году вышло высочайшее постановление императора Александра II утвердившего мнение Государственного совета за подписью Министра внутренних дел “О путях и способах усовершенствования врачей”. • Как логическое продолжение – открытие в 1885 году первого в мире института для усовершенствования врачей “Императорского клинического института великой княгини Елены Павловны”, • всемирно известного во времена советской власти как Ленинградский ГИДУВ (государственный институт для усовершенствования врачей) и …. • с 1993 года переименованный в Санкт-Петербургскую Медицинскую академию последипломного образования (СПб МАПО).
Медико-юридические и этические аспекты • С XIX века в большинстве стран Европы к вопросам ответственности врачей за неудачи при лечении проявляется значительная снисходительность. Это связано с тем, что отношения врача и больного в капиталистическом обществе носят характер коммерческого контракта, т. е. частных отношений. • В то же время в Баварии, согласно уложению 1813 года, врачей в случаях неудачи в лечении предписывалось наказывать как за тяжкую преступную неосторожность.
Медико-юридические и этические аспекты • Единый врачебный закон появился в России в 1857 году и с незначительными дополнениями просуществовал до октября 1917 года. • В дальнейшем, до конца 80 -х и начала 90 -х годов, т. е. до перехода к новой экономической формации, правовые акты, регламентирующие деятельность медицинских работников, определялись с позиций норм социалистического законодательства, и имели, в ряде случаев, декларативный и императивный характер и, зачастую, не имели ничего общего с нормами мирового законодательства и пр.
Медико-юридические и этические аспекты • Так, например, в недавнем прошлом основанием для прекращения судебного разбирательства была так называемая врачебная ошибка. • Однако в мировой юридической практике такого понятия нет и надо привыкать к мысли, что и в нашей стране оно скоро окажется достоянием истории и, по сути, будет рассматриваться как правонарушение из-за недостаточных знаний, умений, культуры и воспитанности врача.
Медико-юридические и этические аспекты • В настоящее время, когда в силу вступают коммерческие, денежные отношения врачей с больными, учащаются случаи привлечения врачей к материальной или уголовной ответственности. Всё чаще пациенты требуют, чтобы врачи несли ответственность за свои действия. • Во многих странах эти требования подогреваются группами крикливых активистов, этикой потребительской психологии и средствами массовой информации. • В этих странах судебные иски, представляя серьёзную угрозу финансам здравоохранения, и в то же время встречают поддержку как важный метод воспитания ответственности и поддержания высоких стандартов лечения.
Медико-юридические и этические аспекты • Таким образом, история правовых проблем медицинской деятельности свидетельствует о широком диапазоне вариантов ответственности врача за свои профессиональные ошибки в виде причинения вреда здоровью - от церковного покаяния, возмещения материального ущерба, до смертной казни! • Каково же состояние правовых проблем медицинской деятельности в современном цивилизованном обществе и какие тенденции их развития наблюдаются в настоящее время во всём мире? Что нас ожидает в ближайшем будущем? Что необходимо знать? К чему следует готовиться? Как отражены эти проблемы в нашем законодательстве?
Медико-юридические и этические аспекты • Основной проблемой медицинской деятельности является (и продолжает оставаться) проблема ответственности медицинских работников за правонарушения. • К правонарушениям относятся проступки и преступления, между которыми очень условное различие: • проступок не несет в себе серьёзного ущерба обществу и личности, а преступление несёт! • Гражданские проступки - это имущественный ущерб, вред больному в связи с неправильным лечением и т. д. • В этом случае применяются санкции по возмещению ущерба в судебном порядке.
Медико-юридические и этические аспекты • В процессе деятельности медицинских и фармацевтических работников встречаются все виды проступков: административные, дисциплинарные и гражданские. • Преступления влекут уголовную ответственность. • ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 года Одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года в соответствие с проступками и с преступлениями предусмотрены 4 (четыре) вида ответственности медицинских и фармацевтических работников: административная, дисциплинарная, гражданская и уголовная.
Медико-юридические и этические аспекты • Административная ответственность прямого отношения к деятельности специалистов – медиков не имеет и возникает при нарушении административного законодательства, т. е. при нарушении распоря-жений администрации данного региона, лечебно - профилактического учреждения – это нарушение порядка управления (несоблюдение внутреннего распорядка больницы, отделения), что ведет к дезорганизации. • Применяемые санкции – штраф, временное отстранение от должности в административном или общественном порядке.
Медико-юридические и этические аспекты • Много проще обстоит дело с дисциплинарной ответственностью, которая возникает при совершении дисциплинарного проступка – нарушения трудовой дисциплины (невыполнение приказа главного врача, распоряжения заведующего отделением и т. п. ), что наказывается в соответствии с Трудовым Кодексом Российской Федерации и влечет за собой дисциплинарные взыскания, выговор, перевод на низшую работу, увольнение с работы и т. п. через должностных лиц (например, глав-ного врача).
Медико-юридические и этические аспекты • Совершенно иначе обстоит дело с гражданской ответственностью из–за гражданских проступков, предполагающей возложение материальной ответственности на лицо, допустившее причинение какоголибо вреда другому лицу, т. е. материальное возмещение физического или морального ущерба в связи с неправильным лечением. • В этих случаях применяются санкции по возмещению в административном, общественном и судебном порядке.
Медико-юридические и этические аспекты • Нас в настоящее время относительно “спасает” от гражданской ответственности отсутствие в нашей стране четкого законодательства относительно этой группы вопросов и отсутствие реальной страховой медицины, при которой страховая компания немедленно потребует от врача возмещение ущерба, нанесённому застрахованному больному.
Медико-юридические и этические аспекты • Уголовная ответственность возникает при совершении уголовно наказуемого преступления. • Состав преступления состоит из 4 -х элементов: 1 Действие или бездействие. 2 Ущерб от действия или бездействия. 3 Причинно-следственная связь между действием или бездействием и ущербом. 4 Вина – умысел или халатность.
Медико-юридические и этические аспекты • В соответствии с новым Уголовным Кодексом РФ, который вступил в силу с 1 января 1997 года (статья 14), преступлением признается виновно совершаемое общественное опасное деяние, запрещенное настоящим Кодексом под угрозой наказания. • Основанием для ответственности является противоправность деяния и вина лица, совершившего это деяние. • Вина – психическое отношение лица к своему противоправному поведению и его результатам. • Вина имеет форму умысла или неосторожности.
Медико-юридические и этические аспекты • Умысел означает осознание правонарушителем совершаемых виновных действий и желание наступления связанного с этим действием результата. • Не является преступлением действие или бездействие не причинившее вреда и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству, хотя формально и содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренного настоящим Кодексом. • Вред. Под вредом в гражданском праве понимается «всякое умаление личного или имущественного блага» .
Медико-юридические и этические аспекты • Как известно, существует 3 вида вреда: физический (вред здоровью), моральный и материальный. За нанесение тяжкого вреда предполагается уголовная ответственность (с. 109, ч. 2 УК РФ), за два других—гражданская. • Чтобы решить, какой именно вид вреда здоровью вами причинен, обязательно обращайтесь за консультацией к паталогоанатомам.
Моральный вред - ущерб неимущественного характера, нанесенный противоправными методами и выражающийся в причинении страданий (физических и нравственных), подрыве репутации, умалении личного достоинства и т. д. (ст. 151 ГК РФ). Моральный ущерб есть ущерб, наносимый не только всему обществу, но и в общественном мнении какому-либо лицу. Моральный ущерб не только доставляет нравственные и физические страдания личности, но и дискредитирует полномочные государственные органы и институты, силу закона в целом. В интересах государство стоять на защите, как морального здоровья всего общества, так и отдельного гражданина.
Медико-юридические и этические аспекты • В клинической практике, в основном, встречаются преступления по неосторожности, что может квалифицироваться как преступная самонадеянность или как преступная небрежность. • При преступной самонадеянности врач предвидит (или должен предвидеть) возможность опасного последствия своих действий или бездействия, но легкомысленно рассчитывает на их предотвращение. • Так, не владея какой – либо агрессивной методикой лечения или диагностики и не имея на это формального права (сертификата о соответствующей подготовке), врач самостоятельно берётся за её выполнение и наносит существенный вред больному.
Медико-юридические и этические аспекты • Если при этом врач проявляет врачебное невежество и действует на авось, такая вина квалифицируется как косвенный умысел, т. е. преступление при отягчающих обстоятельствах. • Единственным обстоятельством, исключающим противоправность такого деяния, может быть крайняя необходимость - ситуация, когда врач находится в безвыходном положении и может предотвратить существенный вред причинением другого, менее значимого вреда. Например, не имея опыта операции трахеостомии, анестезиолог- реаниматолог берётся за её выполнение у пациента погибающего от асфиксии, когда нет возможности получить квалифицированную помощь, что впоследствии придётся доказательно обосновать. • Однако, по закону врач не обязан делать даже самую несложную операцию, если к её выполнению он не подготовлен. При этом ответственности за неоказание помощи он не понесёт, т. к. обязан обеспечить помощь только в пределах личной компетенции в соответствии со специальной подготовкой.
Медико-юридические и этические аспекты • При преступной небрежности врач не предвидит опасных последствий своих действий или бездействия, но должен и может их предвидеть. Например, переливание иногрупной крови, передозировка препаратов, оставление катетеров в теле и т. д. • Преступление по неосторожности квалифицируется как преступление вследствие халатного отношения к своим обязанностям.
Медико-юридические и этические аспекты • По новому Уголовному кодексу (УК) РФ различают следующие наиболее важные правонарушения в форме преступления — виновно совершаемого опасного деяния, запрещенного уголовным законом под страхом наказания, могущие возникнуть в практике анестезиологии и реаниматологии. • Преступления против жизни и здоровья: • Преступления против здоровья населения и общественной нравственности: • Преступления против государственной власти.
Медико-юридические и этические аспекты • Преступления против жизни и здоровья: 1) причинение смерти по неосторожности (ст. 109); 2) причинение умышленного вреда здоровью (статьи 111, 112, 115); 3) причинение вреда здоровью по неосто- рожности (ст. 118); 4) заражение ВИЧ - инфекцией (ст. 122); 5) неоказание помощи больному (ст. 125).
Медико-юридические и этические аспекты • Преступления против здоровья населения и общественной нравственности: 1) незаконное изготовление, приобретение, хранение и перевозка либо сбыт наркоти ческих средств и психотропных веществ (ст. 233); 2) хищение или вымогательство наркотичес ких средств и психотропных веществ (ст. 229).
Медико-юридические и этические аспекты • Преступления против государственной власти: 1) превышение должностных полномо чий (ст. 286); 2) получение взятки (ст. 290); 3) служебный подлог (ст. 292); халатность (ст. 293)
Взяточничество • - получение должностным лицом любым путём и в любой форме материальных ценностей или предоставление ему материальных благ за совершение (или несовершение) в интересах взяткодателя действий, входящих в компетенцию данного должностного лица. Уголовное законодательство устанавливает ответственность за получение и дачу взятки, за посредничество
Медико-юридические и этические аспекты • В недавнем прошлом основанием для прекращения судебного разбирательства была так называемая врачебная ошибка. Однако, в мировой юридической практике такого понятия нет и надо привыкать к мысли, что и в нашей стране оно вскоре окажется достоянием истории и по сути будет рассматриваться как правонарушение из-за недостаточности знаний, умений, культуры и воспитанности врача. “Незнание” является вариантом неосторожности. Если какое-либо деяние (или бездействие) не предусмотрено уголовным законом, оно не может рассматриваться как преступление. “Вне закона нет преступления”.
Медико-юридические и этические аспекты • Разделение правовой ответственности не следует смешивать с разделением служебных обязанностей и узкопрофильных прав совместно работающих врачей различных специальностей, устанавливаемых на основе так называемых “подзаконных актов”. • Вид судебного иска зависит от личности пациента, а в некоторых странах от доступности свободной юридической консультации. • Большинство пациентов уверены, что анестезия должна быть проведена безупречно, поэтому в случае возникновения как предвиденных, так и непредвиденных осложнений предъявляют анестезиологу иск.
Медико-юридические и этические аспекты • Судебное расследование оказывает неблагоприятный психологический эффект на врачей, пациентов и их семьи, заставляет немало опытных практикующих врачей или юристов рано уходить на пенсию или прекращать лечить пациентов с высоким риском. • Имеется опасность, что пациенты, подающие в суд на врачей, постепенно сами “приговаривают” себя к второсортной медицине.
Медико-юридические и этические аспекты • В силу прямого действия ст. 41 Конституции РФ оказание платных медицинских услуг за счет средств гражданина в государственных и муниципальных медицинских учреждениях здравоохранения является антиконституционным действием. • Это связано с тем, что текст статьи не предусматривает ограничения прав граждан в соответствии с федеральными законами. Буквальный текст статьи следующий: "Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений".
Медико-юридические и этические аспекты • Иное толкование текста статьи приведет к юридическому и логическому абсурду: "Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств. . . граждан". • Поэтому врачи должны иметь представление о проблемах легитимного взимания денежных средств с граждан за медицинскую помощь. • Практически это должно выражаться в возвращении денежных средств по требованию гражданина в связи с жалобой на ненадлежащее качество полученных медицинских услуг.
Медико-юридические и этические аспекты • Важнейшее место в проблеме взаимоотношений пациента и врача имеет закон «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РФ» (21 НОЯБРЯ 2011 Г. № 323) • Данный законодательный акт определяет основные права гражданина-пациента и врача. Врачи должны быть обязательно ознакомлены с этими разделами. • Судебная практика показывает, что только в зале суда многие врачи узнают о своих обязанностях по отношению к пациенту. Без этого невозможно продвижение к цивилизованному рынку медицинских услуг.
Медико-юридические и этические аспекты • Особо необходимо знание следующих основополагающих разделов и статей: Глава IV. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья ст. 18. п. 5. — Пациент имеет право на: пп 1 -11. — Право граждан на информацию о состоянии здоровья; • — Согласие на медицинское вмешательство (по разъ- яснению Минздрава РФ - письменное); • — Отказ от медицинского вмешательства; • — Оказание медицинской помощи без согласия граждан; • • • Раздел X. Права и социальная защита медицинских и фармакологических работников • ст. — Лечащий врач; • ст. — Врачебная тайна; • Раздел. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан.
Медико-юридические и этические аспекты • Основополагающей является Глава IV, ст "Права пациента": Пациент имеет право на: 1 - уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2 - выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования (один раз в год); 3 - обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4 - проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5 - облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
Медико-юридические и этические аспекты 6 - защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 7 - Информированное добровольное согласие на меди- цинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства (Статья 20). Наиболее уязвимым с точки зрения обвинения врача в превышении объема медицинского вмешательства является положение об обязательном получении у пациента добровольного информированного согласия на вмешательство. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
Продолжение 8 - отказ от медицинского вмешательства возможно без согласия законных представителей лишь в тех случаях, когда промедление в установлении диагноза или проведении операции угрожает жизни больного, а получить согласие не представляется возможным. • Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: • 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; • 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; • 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4)в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния(преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:
1) консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство;
2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации. 11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным Законодательством Обязанностей у пациента всего две: «бережно относиться к своему здоровью и соблюдать режим» . Права пациента — это обязанности врача. Врачу новый закон дал прав очень немного, если не сказать «не дал» , но у него есть ОБЩЕГРАЖДАНСКИЕ права!
Продолжение ст. 33 • 9 - Право выбора лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10 - получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
Продолжение 11 - возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 12 - допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; 13 - допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения".
Продолжение • 14 – право непосредственного знакомства с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получения консультации по ней у других специалистов (ч. 4 ст. 31). По требованию гражданина ему предоставляются копии (именно копии, а не краткие выписки в виде нескольких строчек в выписной справке) истории болезни и протоколы обследования и лечения, которые туда не включены.
Продолжение • 15 - право на обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебнопрофилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав (ч. 14 ст. 30). Письменная жалоба является официальным обращением гражданина к конкретному должностному лицу. Это лицо обязано, в соответствии с законодательством, не только отреагировать на это своими действиями, но еще и ответить гражданину о том, что сделано по сути обращения, причем ответить в письменном виде и в конкретный срок – месяц. Только подобный вид обращения реально запускает механизм реагирования государственной бюрократической машины.
Продолжение • Кроме знания ключевых законов РФ и действующих механизмов реализации гарантированных прав Человека – Пациента, кроме наличия чисто физического доступа к текстам нормативно-правовых актов, необходимо знать ответы минимум на вопросы «римской семерки» : что, где, когда, кто, как, чем, зачем? , что соответствует для врача «знанию законодательства» .
Медико-юридические и этические аспекты • Что же юридически оправдано в целях профилактики правонарушений и конфликтных ситуаций в работе анестезиолога-реаниматолога? • Строгая дисциплина в отделении, а) неукоснительное соблюдение субординации в деловых вопросах и… б) основных этических принципов в отношении между участниками лечебного процесса, включая самого пациента и его близких. • Заведующему отделением необходимо помнить, что он отвечает за всех работающих в отделении врачей и весь медицинский персонал.
Медико-юридические и этические аспекты • Ответственный дежурный врач должен помнить, что он на дежурстве несёт юридическую ответственность заведующего отделением. • Каждый врач отделения отвечает за работу подчинённых ему медицинских сестёр и официально прикреплённых к нему для курации врачей-стажёров. • Врач не отвечает за действия своих подчинённых, если эти действия совершаются без его ведома и разрешения, а также в его отсутствие. • Врачу не следует забывать о полноправном юридическом положении в суде как свидетелей всех лиц, работающих и присутствующих в отделении независимо от выполняемой должности. Поэтому надо стараться иметь как можно меньше посторонних лиц в отделении, не фамильярничать с подчинённым персоналом, и, памятуя о правиле “молвы” в судебных разбирательствах, не пускаться в деловые разговоры в несоответствующей обстановке.
Продолжение • При подготовке больного к операции необходимо помнить, что больной должен быть осмотрен анестезиологом за 24 часа, максимум за 48 часов до операции. • Необходима чёткая регистрация данных осмотра в истории болезни, чёткая аргументация выбора анестезии, полноценная подготовка к операции и анестезии, особенно пищеварительного тракта, т. к. осложнения, связанные с аспирацией и регургитацией всегда подсудны. • Помнить, что юридически оправданным является осмотр тем врачом, который будет проводить анестезию. При этом возможно учитывать индивидуальную психологическую “несовместимость” врача с конкретным больным с соответствующей заменой.
Продолжение • Юридически оправданным является получение отдельного согласия на операцию и анестезию, т. к. в противном случае врач отвечает перед законом за насильственные действия. Согласия не требуется, если есть риск опоздания. Согласие может быть получено заочно (по телефону) и при этом достаточна запись о согласии, сделанная совместно со вторым врачем. • На каждое дополнительное вмешательство требуется дополнительное согласие (в том числе на переливание крови и её препаратов). • Помнить, что за поступление не того больного в операционную отвечает врач анестезиолог-реаниматолог, т. к. после вмешательства анестезиолога контакт с больным и его идентификация невозможны или крайне затруднительны. • Помнить, что случайные термические и электрические поражения на операционном столе у анестезированного пациента подсудны.
Продолжение • Особо оговаривать в документах применение каждого нового средства • и способа, причем юридически оправдано создание специальной комиссии для принятия решения. В противном случае ситуация квалифицируется как недопустимое экспериментирование и подлежит расследованию. • В связи с тем, что в анестезиологии-реаниматологии используется множество потенциально опасных и быстродействующих средств, все введения должны тщательно записываться с указанием названия агента, количества, времени и скорости введения, аптеки откуда получен препарат и эффект от введения. • Недопустимо подавать в одной укладке (одной упаковке) 2 -х и более препаратов, а также использовать одну ампулу для нескольких больных. • Обязательно узнать об идиосинкразии к препаратам и фиксировать эту информацию в документах.
Продолжение • Если узнать об идиосинкразии к препаратам невозможно, то должны быть соблюдены следующие условия: 1) препарат должен быть использован по соответствующим показаниям; 2) врач должен предпринять попытку определения чувствительности к агенту; 3) должны быть в полной готовности все средства борьбы с возможной реакцией. • Врач отвечает за реакцию на препарат вне зависимости от того, придерживался он допустимой дозы или нет. С другой стороны, он не несёт ответст-венности за вариации, выходящие за рамки допустимой дозы, если это трактуется как “эксперимент” и не даёт побочных эффектов. Следует всегда предупредить персонал о возможных осложнениях и мерах борьбы с ними.
Продолжение Касаясь права на клинический эксперимент с позиций закона необходимо: 1) предварительное исследование на животных; 2) получение разрешения применения на людях; 3) согласие пациента и его близких. • Во всех случаях строго учитывать противопоказания к применению различных способов диагностики и лечения, включая отдельные препараты, у конкретных больных.
Продолжение • Ампулы и шприцы выбрасывать только при полной уверенности, что осложнений не было. • Воздушная эмболия, оставление катетеров в сосудах, эпидуральном пространстве, игл в теле, введение гипертонических растворов в ткани без дилюции с последующим разви тием некроза – подсудно.
Продолжение • Проблемы отношения анестезиологов с хирургами в операционной и в оитр. • Причина - хирурги привыкли к роли “капитана корабля”. С установлением врачебной роли анестезиолога – реаниматолога правовая ответственность стала чётче: хирург отвечает за события в ране, анестезиолог – реаниматолог за витальные функции при условии взаимного сотрудничества и подстраховки. • Хирург не имеет юридического права вмешиваться в дела анестезиолога и наоборот. • В отделении интенсивной терапии роли разделяются аналогично интраоперационному этапу.
Продолжение • Так как анестезиологи – реаниматологи имеют зачастую имеют дело с больными находящимися в экстремальных состояниях, а случаи эти по разным причинам могут быть криминальными, надо помнить, что врач как свидетель на суде освобождён от сохранения врачебной тайны и за заведомо ложные показания, равно как и за отказ от показаний, несёт уголовную ответственность (ст. 61 Основ……)
Продолжение • Необходимо помнить, что все медицинские документы несут в себе 3 основные функции: лечебную, научную, юридическую***. Юридически оправданы подробные, чёткие записи всего того, что делают с больным и что о нём думают, выполненные в хронологическом порядке разборчивым почерком. Зачёркивание, поправки, вклейки, вставки между строк и т. п. могут рассматриваться следственными органами как оформленные задним числом. • *** - 4 -ая функция документов – учебная.
Продолжение • Ведомственнное расследование со стороны лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), контрольно–экспертной - (КЭК) анализирует истории болезни, протоколы клинико – анатомических исследований, опрашивает врачей, устанавливает их профессиональную компетенцию, изучает организацию лечебного процесса в больнице и отделении, выявляет дефекты в плане помещений, перегрузки, квалификации персонала, наличия аппаратуры и т. д. , но всё это не является обязательным для суда, т. к. проводится без соблюдения процессуальных норм.
Продолжение Наиболее типичные вопросы при исследовании: 1. - Какова причина смерти? 2. – Имеются ли упущения в действиях медицинского персонала и в чём это выражается? 3. – Каковы причины неправильных действий мед. пер сонала (несвоевременная госпитализация, необыч- ное течение заболевания, отсутствие аппаратуры, медикаментов, неопытность врача и т. д. )? 4. – Имел ли врач возможность предвидеть опасность и мог ли её предотвратить? 5. – При неправильной диагностике: а) все ли способы использованы или какие-то нет (из показанных)? б) все ли меры приняты к установлению диагноза (консультации, консилиумы и т. д. )?
Продолжение 6. – При неправильном лечении: а) конкретные неправильные действия на всех этапах? б) причины неправильных действий? 7. – Есть ли связь между упущениями и неблагоприят- ным исходом и в чём это выражается? Если связи нет – обосновать. 8. – Если врачебные действия правильные, то причина неблагоприятного исхода? 9. – при обвинении нескольких медицинских работников указать, кто из них, что должен был делать, и зна чения каждого действия? 10. –Можно ли было при правильном и своевременном лечении спасти больного? 11. - Какие дефекты медицинской помощи в отделении?
Продолжение • Практика анестнезиологии - реаниматологии требует различного оборудования и в относительно большом количестве. Закон возлагает на больницу заботы по приобретению, поддержанию и восстановлению оборудования. Таким образом, больница, которая обеспечила отделение дефектным оборудованием, юридически ответственна за это, если больной пострадал от его использования, равно как и из-за его отсутствия.
Продолжение • Однако, врач, который использовал это дефектное оборудование, несёт прямую ответственность за его проверку и тестирование на годность перед использованием у больного. • Используя оборудование, надо иметь официальные документы от больницы о допустимости его применения и контрольные пометки о профилактических технических осмотрах. • Следует помнить, что ущерб от применения кустарщины – подсуден.
Медико –юридические проблемы Пределы реанимации • В этой проблеме три раздела: 1. Когда можно не начинать реанимационные мероприятия, несмотря на наступление смерти? 2. Когда следует заканчивать реанимацию и интенсивную терапию в случае их неэффективности? 3. Допустимо ли прекращать интенсивную терапию при сохраняемой искусственными способами сердечной деятельности, но при наличии признаков так называемой «смерти мозга» ?
Пределы реанимации • Когда можно не начинать реанимационные мероприятия, несмотря на наступление смерти? • Если клиническая наступила внезапно у неизвестного человека, то следует немедленно начинать сердечно-лёгочно-церебральную реанимацию (СЛЦР), одновременно с этим пытаясь выяснить показана ли реанимация данному больному. Если достоверно выясниться, что не показана – реанимацию следует прекратить. • СЛЦР не показана, если смерть наступила на фоне мощной и длительной интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной (повторные многократные остановки сердца). • СЛЦР не показана у больных с хроническими заболеваниями в их терминальной стадии, что должно быть хорошо зафиксировано в медицинской документации.
Пределы реанимации • - СЛЦР не показана, если надёжно установлено, что с момента прекращения эффективной сердечной деятельности (при нормотермии) прошло более 25 минут. • - наконец, в странах, где существует соответствующее законодательство и надёжные правовые механизмы реализации таких законов, СЛЦР не показана, если больной заранее и юридически правильно зафиксировал свой отказ от реанимации. Но это требует строгого документального оформления и соответствующих действующих законов. • В принципе, если возникают сомнения начинать или не начинать СЛЦР – её следует начинать.
Пределы реанимации • Когда следует заканчивать реанимацию и интенсивную терапию в случае их неэффективности? • - При нормотермии, если СЛЦР проводится безусловно правильно, но в течение 30 минут не даёт обнаруживаемого положительного эффекта (это из приказа МЗ СССР № 191 от 15. 02. 85. Подтверждено «инструкцией МЗ РФ по определению смерти человека …. » от 30. 04. 97). • - если наблюдаются многократные повторные остановки сердца, не поддающиеся лечебным мероприятиям (многократные повторные остановки сердца).
Пределы реанимации • Важные дополнения: а) Если возникают сомнения – продолжать или не продолжать (начинать или не начинать ) СЛЦР – необходимо её продолжить до тех пор, пока сомнения отпадут. б) Если при указанных обстоятельствах СЛЦР начата (или продолжена), её всегда следует проводить по всем правилам.
Пределы реанимации • Допустимо ли прекращать интенсивную терапию при сохраняемой искусственными способами сердечной деятельности, но при наличии признаков так называемой «смерти мозга» ?
Пределы реанимации К истории проблемы: • На Всемирной ассамблее Международной медицинской ассоциации в августе 1968 года в Сиднее было принято решение (известное как Сиднейская декларация) о возможности определения смерти целостного организма человека двумя способами: 1 – по классическим критериям; 2 – по признакам наступления необратимых измене ний в ЦНС (”смерти мозга”, ”деанимации“). • Во втором случае ”смерть мозга“ приравнивается к смерти целостного организма со всеми вытекающими из этого последствиями, т. е. с прекращением реанимационных мероприятий. • Всё это нашло соответствующее отражение в законах и подзаконных актах в нашей стране.
Правовые аспекты проблемы реаниматологии – проблема так называемой «смерти мозга» • Статья 46 ”Основ законодательства …” (Определении момента смерти человека) гласит, что определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий устанавливается положением утверждённым МЗ РФ и согласованным с Министерством Юстиции РФ. • Ещё в приказе МЗ СССР от 15. 02. 1985 говорилось, что смерть человека может быть констатирована двумя способами: • Первое – на основании прекращения сердечной деятельности и дыхания; • Второе - на основании необратимого прекращения всех функций головного мозга, включая функции его стволовых отделов (смерть мозга).
Правовые аспекты проблемы «смерти мозга» • В приказе МЗ РФ № 1899 от 10. 08. 1993 ”О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации” среди 18 приложений дано приложение № 2 ”Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга”. Данная инструкция даёт чёткое описание понятия «смерть мозга» . Это полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. • Особо важным в этой инструкции представляется то, что диагноз «смерти мозга» устанавливается комиссией врачей, в состав которой обязательно должен входить анестезиолог- реаниматолог с опытом работы по специальности не менее 5 лет. Утверждение «Протокола установления смерти мозга» производится заведующим реанимационным отделением.
Правовые аспекты проблемы «смерти мозга» • В инструкции оговорено, что установление смерти детей по диагнозу смерти мозга не применяется. • В ”Инструкции по определению момента смерти человека …” от 30. 04. 1997 (утверждённой МЗ РФ) в примечании говорится, что данная инструкция не определяет условий отказа применения реанимационных мероприятий или их прекращения у новорожденных детей и детей до 6 лет. • Ответственность за диагноз смерти человека полностью лежит на устанавливающих смерть мозга врачах лечебного учреждения, где умер больной. • Расширение такой диагностики с использованием её вне трансплантологической практики может подпадать под действие ст. 45 “Основ законодательства …”, которая гласит: “Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – т. е. удовлетворение просьбы б-го об ускорении его смерти каким-либо действием или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.
Правовые аспекты проблемы «смерти мозга» • Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и(или) осуществляет эвтаназию, несёт уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации”. • Не все согласны с запрещением эвтаназии, но тем не менее её запрет означает, что человек, который несомненно вскоре умрёт, находится под защитой закона также, как и любой другой гражданин нашего государства. Действия медицинского персонала, если они будут расценены как эвтаназия, подпадают под статью 109 УК РФ – ‘Причинение смерти по неосторожности” и даже под статью 105 – “Убийство”.
Правовые аспекты проблемы «смерти мозга» • Выдержки из инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (приложение к приказу МЗ РФ от 10. 08. 93). • 3. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза “СМЕРТИ МОЗГА” (СМ). • 3. 1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) • 3. 2. Атония всех мышц. • 3. 3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздра жения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейно го отдела спинного мозга.
Правовые аспекты проблемы «смерти мозга» (продолжение) • 3. 4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. . . • 3. 5. Отсутствие корнеальных рефлексов. • 3. 6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. • 3. 7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. • 3. 8. Отсутствие фарингальных рефлексов и трахеальных рефлексов. • 3. 9. Отсутствие самостоятельного дыхания. • Кроме того, используются дополнительные (подтверждающие тесты - ЭЭГ, ангиография и др. )
Этические проблемы • Решение многих вопросов разделения служебных обязанностей и профессиональной ответственности, а также взаимоотношений между отдельными врачами специалистами намного облегчается и упрощается при правильном понимании законов медицинской этики. • Этика - это философская наука о правилах и нормах поведения людей, объектом изучения которой является мораль. Медицинская этика анализирует закономерности развития моральных отношений в медицинской сфере. • Мораль (нравственность) – форма общественного сознания, социальный институт, выполняющий функцию регулирования поведения людей во всех областях общественной жизни. • Этическая категория, выражающая высшую форму способности личности к моральному самоконтролю получила название «совесть» .
Этические проблемы • Этика как наука неспецифична, а потому говорить об этике хирургической, анестезиологической, терапевтической и т. д. – абсурд. • Однако, в связи с тем, что анестезиологияреаниматология, как и другие специальности медицины критических состояний, являются неотложными и агрессивными дисциплинами высокого медико-юридического и страхового риска, этические вопросы в них приобретают особую остроту.
Медицинская этика состоит из двух частей – деонтологии и гомелетики. • Деонтология – наука о должном в медицине. Наиболее полно определил содержание понятия медицинской деонтологии Н. Н. Петров • “Медицинская Деонтология – учение о принципах поведения медицинского персонала, необходимых для максимального повышения суммы полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной лечебной работы”. • Гомелетика – искусство обхождения с больными людьми и их близкими, культура взаимоотношений всех участников лечебного процесса.
Деонтология • Главным правилом в деонтологии является соблюдение чувства меры, исходя из соотношений “польза/риск”, “польза/вред” и принципа, что “лекарство не должно быть горше болезни”. Одним из вариантов решения этих задач является выполнение простого правила, которое известно во всём мире как правило Окснера, суть которого заключается в следующем: • “Не делай больному того, чего бы не хотел для себя и своих близких”. • Этические нормы поведения врача были сформулированы в глубокой
Деонтология • древности и изложены в заповедях Гиппократа и Парацельса типа: ”Не вреди”, “Лечи быстро, безопасно, приятно”, “Врач не смеет быть лицемером, старой бабой, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть правдивым человеком”. В настоящее время научно-технический прогресс и социальноэкономические изменения нашего общества поставили новые этические задачи и проблемы перед медиками, основными из которых являются:
Деонтология • Деперсонализация пациентов - “перитонит пусть посмотрит хирург, а бронхиальную астму – пульмонолог”, “инсульт переводим на профильное отделение” – яркие образчики профессионального жаргона подтверждающего проблему. • Интенсификация лабораторно-инструментального исследования со снижением внимания непосредственно к самому больному, что даже получило своё ироническое название – Техницизм”, “Лабораториоз”.
Деонтология • Нещажение психики больного и его близких. • Болезнь, предстоящяя операция служат источником психических и соматических страданий, вызывая соответственно страх и боль. • Проблема борьбы со страхом – сложная проблема и требует от врача тонкого психологического подхода, что нашло отражение ещё в древних правилах индийской медицины, которые гласят: “Можно бояться отца, матери, друзей, учителя, но не должно чув -ствовать страха перед врачом. Последний должен быть добрее, внимательнее к больному нежели отец, мать, друзья и наставник”. • Особое значение это приобретает в реаниматологии при лечении крайне тяжелых и умирающих больных, в том числе и детей.
Деонтология • Проблема смерти – проблема неповторимости и уникальности каждой личности – отсюда проблема этичности поведения врача. Для каждого больного, вне зависимости от вероисповедания, врач должен быть Богом. – • Проблема неизлечимости и проблема умирающих больных с тенденцией придвинуть констатацию безнадёжности состояния на более ранние сроки и стадии, для чего создаётся большое количество прогностических шкал, абсолютизация которых чревата серьёзными этическими и юридическими просчётами.
Деонтология • Проблема узкой специализации врачей с игнорированием правила лечить не болезнь, а больного” с тенденцией к “органотерапии”, “синдромотерапии” и т. д. • Финансирование медицины, по остаточному принципу с настойчивой попыткой перевести её на полную самоокупаемость вопреки ст. 41 Конституции РФ (Основного закона) – свидетельствующей о том, что оказание платных медицинских услуг за счет средств гражданина в государственных и муниципальных медицинских учреждениях здравоохранения является антиконституционным действием.
Деонтология • Все вышеперечисленное входит в понятие – дегуманизации медицины. • Требует деонтологической обоснованности применение многих медицинских средств и методик. Хорошо известно, что в анестезиологии и реаниматологии нет абсолютно безопасных средств и методов. • Так, хирург – это человек вооружённый ножом, а анестезиолог – лицо вооруженное ядом, что представляется более страшным оружием если применяется неправильно и не по назначению.
