С И Б И Р С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т Кафедра акушерства и гинекологии ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ БЕРЕМЕННОЙ г. Томск 2010
• Беременность – это состояние, при котором в организме женщины развивается плод • Жизнедеятельность организма беременной женщины направлена на создание и обеспечение оптимальных условий для развития плода www. themegallery. com
НОРМА НЕБЕРЕМЕННЫЕ НОРМА БЕРЕМЕННЫХ – СРЕДНЕСТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ТЕСТОВ, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО РАЗВИТИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН. www. themegallery. com
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДОМИНАНТЫ: • ПОЛОВАЯ • ГЕСТАЦИОННАЯ (до 38 НЕД. ) • РОДОВАЯ (38 -40 НЕД. ) • ЛАКТАЦИОННАЯ • ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ • ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ www. themegallery. com
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ • Очаг возбуждения формируется на стороне, противоположной расположению плаценты • 1 триместр – возбудимость коры головного мозга СНИЖАЕТСЯ, возбудимость подкорковых отделов ПОВЫШАЕТСЯ • 2 триместр – возбудимость коры и подкорковых отделов ОДИНАКОВА • 3 триместр – возбудимость коры головного мозга ПОВЫШАЕТСЯ и за 1 -1, 5 недели до родов СНИЖАЕТСЯ www. themegallery. com
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ ДОМИНАНТЫ Изменяется тонус вегетативной нервной системы: I ТРИМЕСТР www. themegallery. com • СОНЛИВОСТЬ • ПЛАКСИВОСТЬ • РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ • ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ СИСТЕМА • ПЛАЦЕНТА – новый орган, осуществляющий связь плода с организмом матери, обеспечивающий потребности плода и контроль деятельности всех систем материнского организма www. themegallery. com
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ СИСТЕМА Функции плаценты 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. дыхательная трофическая транспортная выделительная гормональная иммунобиологическая барьерная www. themegallery. com
Гормоны, синтезируемые плацентой • Хорионический гонадотропин • Хорионический соматотропин • Хорионический кортикотропин • Плацентарный лактоген • Белки плазмы, связанные с беременностью (РАРР-А, В, С) • Стероидные гормоны (прогестерон, эстрогены) • Альфа-фетопротеин (АФП) • α-меланоцитстимулирующий гормон • β-эндорфин, β-липотропин www. themegallery. com
Гормоны, синтезируемые плацентой • Релаксин • Окситоцин • Вазопрессин • Биологически активные вещества • Ацетилхолин www. themegallery. com
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ СИСТЕМА Каждый гормон ФПК имеет собственный биосинтез и метаболизм, отражает различные стороны функции плаценты и состояния плода ГОРМОНЫ СИНТЕЗИРУЮТСЯ ФПК МЕТАБОЛИЗМ И ВЫВЕДЕНИЕ ГОРМОНОВ В ПОЧКАХ И ПЕЧЕНИ www. themegallery. com АМНИОТИЧЕСКАЯ ЖИДКОСТЬ КРОВЬ МАТЕРИ
ФУНКЦИЯ ГОРМОНОВ ПЛАЦЕНТЫ Хорионический гонадотропин (ß-субъединица) • Иммунодепрессант • Поддерживает функцию жёлтого тела беременности (синтез прогестерона и эстрогенов) www. themegallery. com
ЭСТРОГЕНЫ Эстрогены – синтезируются комплексом плацента-плод из метаболитов холестерина матери (эстрадиол, эстрон, эстриол) 90% эстриола в крови матери имеет плодовое происхождение 10% эстриола из эстрадиола и эстрона яичников матери www. themegallery. com
ЭСТРОГЕНЫ ØРост матки, регуляция биохимических процессов в миометрии ØАнгиогенез (стимуляция образования новых сосудов в матке) ØРост плода ØРегуляция натриевого и водного обмена ØСинтез белков и метаболизм холестерина в печени ØСенсибилизация матки к окситоцину ØРазмягчение шейки матки ØПролиферация выводных протоков молочных желез www. themegallery. com
ПРОГЕСТЕРОН Прогестерон • Релаксация матки • Подготовка эндометрия к имплантации • Блокирует клеточный иммунный ответ на присутствие инородных АГ • Поддерживает тонус запирательного аппарата шейки матки • Угнетает возбудимость матки до родов • Влияние на терморегуляцию – повышение базальной температуры www. themegallery. com
ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ЛАКТОГЕН Плацентарный лактоген – полипептидный гормон, вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты. 90% - в кровь матери 10% - в амниотическую жидкость • Обладает контринсулярным действием • Регулирует метаболические процессы матери • Участвует в росте и развитии плода • Способствует развитию системы сурфактанта www. themegallery. com
АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН (АФП) • Гликопротеин, синтезирующийся в желточном мешке, ЖКТ и печени плода • Синтезируется с 6 недель беременности • Максимальная концентрация – в 14 недель беременности Маркёр дефекта невральной трубки плода www. themegallery. com
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Во время беременности происходит адаптация сердечно-сосудистой системы и других органов и систем к качественным и количественным изменениям в организме женщины • Рост матки • Рост плода • Рост плаценты • Рост массы тела • Увеличение скорости метаболизма (на 15 -20%) • Увеличение кожного кровотока (в 5 -7 раз) www. themegallery. com
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА • Формирование III круга кровообращения – мать-плацента-плод www. themegallery. com
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА • ↑ ОЦК на 25 -48% – гиперволемическая аутогемодилюция, является основным механизмом, поддерживающим нормальные условия микроциркуляции (о 2 ) в плаценте, мозге, сердце, печени и почках. • ↑ Объем циркулирующей плазмы на 24 -38% • ↑ Объем циркулирующих эритроцитов на 17 -25% ОЛИГОЦИТЕМИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ www. themegallery. com
Изменение объема крови www. themegallery. com
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА • ГЕМАТОКРИТ < 32 > 40 !!! • ОЦК= МОС и ЧСС В норме ЧСС 90 -100 уд/мин • ОПСС –ВЛИЯНИЕ ЭСТРОГЕНОВ, ПРОГЕСТЕРОНА www. themegallery. com
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА • Минутный объем сердца увеличивается на 32% • Смещение сердца по горизонтальной оси у 30% üСистолический шум у 50% üНа легочной артерии у 10% • ЭКГ(сдвиг электрической оси влево, PQ, ↑ массы миокарда, увеличение полостей) www. themegallery. com
www. themegallery. com
ДИНАМИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ I триместр www. themegallery. com II триместр III триместр
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Механические изменения • Увеличение реберного угла (до 1020) • Увеличение поперечных размеров грудной клетки (на 2 см) • Увеличение окружности грудной клетки (на 5 -7 см) www. themegallery. com
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ • ПОТРЕБНОСТЬ В КИСЛОРОДЕ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ • ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ ГИПОКАПНИЯ СПОСОБСТВУЕТ ВЫВЕДЕНИЮ ИЗБЫТКА УГЛЕКИСЛОТЫ У ПЛОДА • Дыхательная поверхность легких не уменьшается • Дыхательный объем увеличивается на 30 -40% • Объем дыхания возрастает на 5% • Оптимально осуществляется газообмен между матерью и плодом www. themegallery. com
ИЗМЕНЕНИЕ ДЫХАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ www. themegallery. com
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Верхние дыхательные пути • • Отек слизистой Хронический насморк Ринит беременных Носовые кровотечения www. themegallery. com
КОЛЛОИДНО-ОСМОТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ • Коллоидно-осмотическое состояние – развёрнутая биохимическая характеристика водно-электролитного и белкового обменов, а также осморегулирующей функции почек. • Суммарная концентрация всех растворённых кинетически активных частиц в 1 кг воды биологических жидкостей – осмоляльность (N=290 мосм/кг воды). www. themegallery. com
КОЛЛОИДНО-ОНКОТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ - создаётся низкомолекулярными коллоидными частицами и белками (N=26 -28 мм рт. ст. ) www. themegallery. com
КОЛЛОИДНО-ОСМОТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (м осмкг воды) НОРМА I ТРИМЕСТР III ТРИМЕСТР 290 285 283 279 КОЛЛОИДНО-ОНКОТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст. ) НОРМА I ТРИМЕСТР II ТРИМЕСТР 26 -28 27 25 III ТРИМЕСТР 24 ГЛЮКОЗА НОРМА 4, 5 -5, 0 www. themegallery. com I ТРИМЕСТР 4, 2 II ТРИМЕСТР 3, 9 III ТРИМЕСТР 3, 8
Полость рта • р. Н и продукция слюны не меняются • Птиализм обычно связан с тошнотой и отсутствием нормального проглатывания слюны • Увеличение частоты кариеса при беременности не доказано • Отек десен; гингивит беременных • Тумороподобный гингивит, пиогенные гранулемы www. themegallery. com
Желудок • • Снижение тонуса и подвижности Замедление опорожнения Гастроэзофагальный рефлюкс (30 -50%) Уменьшение частоты пептической язвы (плацентарная гистаминаза, продукция слизи, снижение кислотности, иммунологическая толерантность к H. pilory) www. themegallery. com
Кишечник • Уменьшение подвижности тонкого и толстого кишечника • Запоры (до 38%) • Релаксация гладкой мускулатуры ЖКТ под влиянием эстрогенов и NO • Абсорбция не изменяется, но увеличивается ее эффективность • Изменение положения аппендикса • Рост давления в системе портальной вены • Расширение вен портальных анастомозов (геморрой) www. themegallery. com
Желчный пузырь • Увеличение объема желчного пузыря в 2 раза и замедление его опорожнения • Формирование холестероловых кристаллов и в дальнейшем желчных камней www. themegallery. com
Печень • Уменьшение уровня сывороточного альбумина и общего белка (на 25%) • Увеличение концентрации ряда белков (фибриноген, церулоплазмин, трансферрин, связывающие белки для кортикостероидов, половых гормонов, гормонов ЩЖ и вит. D) • Рост активности щелочной фосфатазы (2 -4 раза) • Холестаз, повышение уровня желчных кислот • Паукообразные ангиомы, эритема ладоней • Зуд беременных www. themegallery. com
Мочевыделительная система • Увеличение размеров почек (до 1 см в длину) • Релаксация гладкой мускулатуры под воздействием прогестерона • Расширение чашечек, лоханок, мочеточников • Мочевой пузырь: увеличение емкости; микрогематурия (16%) • Увеличение частоты пиелонефрита и бессимптомной бактериурии www. themegallery. com
Почечная гемодинамика • Значительное увеличение (75%) почечного кровотока • Рост клубочковой фильтрации (50%) • Увеличение клиренса креатинина (до 200 мл/мин; в норме 120 мл/мин) • Снижение уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты в плазме крови • Механизмы: снижение сосудистой резистентности почек под влиянием NO и релаксина • Никтурия вследствие дневной задержки воды при вертикальном положении тела www. themegallery. com
Щитовидная железа • Эутиреоз • Незначительное увеличение железы (усиление кровоснабжения и фолликулярная гиперплазия) • Уровень йода в сыворотке снижается (потребление плодом, активный синтез тиреоидных гормонов) Необходим прием йода до 200 мг в день в течение всей беременности www. themegallery. com
Щитовидная железа • Уровень общего Т 4 и Т 3 растет наряду с увеличением связывающего белка • Активны только свободные Т 4 и Т 3 (0, 04 и 0, 05% соответственно) • Уровень свободного Т 4 растет в первом триместре • Уровень ТТГ снижается • Возможно развитие ХГЧ стимулированного тиреотоксикоза www. themegallery. com
Обмен йода и здоровье плода • Плод зависим от материнских гормонов для нормального неврологического развития • До 12 нед плод не синтезирует собственные тиреоидные гормоны • Через плаценту проникают йод и небольшое количество Т 4 и Т 3 • Гипотиреоидизм у матери – гипотиреоидизм у новорожденного; эндемический кретинизм • Скрининг беременных на скрытый гипотиреоз • Профилактика – прием йода с началом второго триместра • Аккумуляция радиоактивного йода в щитовидной железе плода • Йодиндуцированный зоб плода www. themegallery. com
Обмен железа • У женщин депо железа (300 мг) в 2 раза меньше чем у мужчин • До 10% женщин имеют дефицит железа к началу беременности • Всасывание двухвалентного железа в кишечнике осуществляется в зависимости от потребности • Энтероциты - циркуляция; трансферрин – печень; селезенка; мышцы, костный мозг – гемоглобин (75%); миоглобин; ферритин; гемосидерин www. themegallery. com
Потребность в железе • 1000 мг/сут: 500 мг на новые эритроциты (1 мл эритроцитов= 1, 1 мг железа); 300 мг для плода и 200 мг для самой матери • Суточная потребность (абсорбция) 3, 5 мг, но в третьем триместре – 6 -7 мг в день • Плод активно транспортирует железо независимо от состояния депо железа у матери www. themegallery. com
Потребность в железе • Профилактика дефицита железа и анемии со второй половины гестации. • Цель - поддержание депо железа • Дозировка – 30 мг элементарного железа в день • При анемии: 130 мг элементарного железа в день www. themegallery. com
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПОКАЗАТЕЛЬ I ТРИМЕСТР НЕБЕРЕМЕННЫЕ III ТРИМЕСТР ФИБРИНОГЕН АЧТВ, с АВР, с ПТИ, % ПДФ, мкг/мл АНТИТРОМБИН III г/л ИТП усл. ед 3, 0 41, 5 65, 0 85, 5 до 2, 0 0, 25 2, 9 39, 2 64, 4 89, 3 до 2, 0 0, 2 3, 1 36, 5 61, 4 95, 4 до 2, 0 0, 1 4, 9 34, 1 51, 1 108, 8 5, 7 0, 1 ТРОМБОЭЛАСТОГРАММЫ, 7, 4 295 8, 5 302 10, 4 288 18, 1 250 ТРОМБОЦИТЫ 109/л www. themegallery. com
ОБМЕН ВЕЩЕСТВ • ↑ Кислород • ↑ Гликоген • ↑ Глюкоза (переходит к плоду, инсулин – нет) • ↑ Холестерин, липиды • ↑ Кальций, фосфор • ↑ Витамины (проходят через плаценту) www. themegallery. com
МЕТАБОЛИЗМ ФОЛАТОВ • в плазме у небеременных – 10 мг/л • у беременных снижается до 6, 2 мг/л Недостаток фолатов приводит: üВПР ПЛОДА üПОНРП üКРОВОТЕЧЕНИЕ üСЕПСИС üМЕРТВОРОЖДЕНИЕ www. themegallery. com
Спасибо за внимание!
