С. Ф. Багненко, А. Е. Чикин Построение эффективной

С. Ф. Багненко, А. Е. Чикин Построение эффективной системы оказания помощи пострадавшим в ДТП в Российской Федерации: первые итоги и перспективы ГУ Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Общее число ДТП в 2007 -2009 г.

Общее количество пострадавших в ДТП за 2007 -2009 гг.

Общее количество погибших в ДТП за 2007 -2009 гг.

Смертность в ДТП В странах Европы от 2 до 8 случаев в год на 100 тыс. населения В Российской федерации – 18 на 100 тыс. населения в год

Количество погибших на 100 травмированных в ДТП в 2009 г.

Демографическая структура 5160 6170 7180 0 8, 2 19, 8 26, 0 21, 0 12, 2 9, 0 3, 0 0, 8 ≤ 20 2130 3140 4150 Мужчины – 72, 2 % 75 % лица активного трудового возраста Женщины – 28, 8 %

В структуре летальных исходов при травмах на долю сочетанных травматических повреждений приходится более 60% хотя они составляют 810% всех стационарных больных с повреждениями.

Структура повреждений Голова Грудь Живот Таз Позво ночник Конечно сти 79, 2% 43, 1% 21, 9% 21, 3% 8, 5% 58, 5% Нуждаемость в многопрофильной бригаде специалистов

Частота консультаций «узких» специалистов Наименование консультации Число случаев на 100 человек Терапевта Фтизиатра 7, 5 0, 6 Невролога Кардиореаниматолога 0, 9 1, 4 Офтальмолога Челюстно-лицевого хирурга 2, 5 0, 3 Эндокринолога Сосудистого хирурга 2, 9 6, 2 Психиатра 5, 5

Эпидемиология Количество сочетанных и множественных травм, сопровождающихся шоком 450 - 500 на 1 миллион жителей Из них с тяжелой травмой (ISS>17) 34, 5 %

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ПО МЕХАНИЗМУ ТРАВМЫ До 70% пострадавших с тяжелыми травмами – это пострадавшие в ДТП

Госпитальная летальность Средняя летальность по России Специализированные травмоцентры Не травмоцентры 26 % 12 -14 % до 40 % и выше

Частота летальных исходов в зависимости от времени Немедленная смерть Поздняя смерть Ранняя смерть 0 1 2 Часы 3 4 2 3 4 Недели 5

Гипоперфузия Гипоксия+ Реперфузия Синдром митохондриальной дисфункции с активацией процессов ПОЛ «Реперфузионная ПОН» Бактериальная транслокация Тканевое повреждение Бактериальная инвазия Повреждение иммунокомпетентных органов Иммуносупрессия Сепсис – «Инфекционная ПОН»

Частота развития инфекционных осложнений при сочетанной травме При шоке 1 степени – 8, 4% - в основном местные формы раневой инфекции; При шоке 2 степени – 53, 5% При шоке 3 степени – 96, 5% (среди переживших острый период травматической болезни)

Частота развития сепсиса при сочетанной травме При шоке 2 степени – 13% При шоке 3 степени – 52% Частота развития сепсиса у пострадавших с шоком 2 и 3 степени, переведенных из стационаров Ленинградской области позднее 2 суток – 74%

Расходы на лечение и возмещение расходов из средств ОМС и бюджета в больных различного профиля в ГУ СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе в 2009 г. МЭС Расходы, руб. Сочетанная 80 071, 53 травма Множественные 71 446, 37 переломы Возмещение расходов из средств ОМС и бюджета, руб. 53 802, 58 49 549, 62

Предполагаемая стоимость МЭС «сочетанная травма» ШОК I 71 000 рублей ШОК II 196 000 рублей ШОК III 382 000 рублей

Пути улучшения результатов Оказание медицинской помощи при тяжелой травме – специализированный вид помощи Совершенствование оказания госпитальной помощи, основанное на современных представлениях о закономерностях травматической болезни Использование правила «золотого часа» на догоспитальном этапе

Организация специализированных бригад СМП на догоспитальном этапе должна обеспечивать • сокращение времени от момента травмы до начала противошоковых мероприятий в полном объеме в условиях стационара • максимальный объем противошоковой помощи на самых ранних этапах ее оказания (догоспитальном).

Уд. вес ошибок линейных бригад (%) Уд. вес ошибок (%) РХБ Временная остановка кровотечения 6, 8 4, 0 Транспортная иммобилизация 19, 3 8, 8 Инфузионная терапия 8, 1 2, 2 Устранение асфиксии 36, 1 17, 9 Устранение напряженного пневмоторакса 5, 9 1, 2 Преимущества специлизированных бригад СМП

Основные преимущества травмоцентров Лечение пострадавших в остром периоде травматической болезни в специализированной противошоковой операционной; Применение тактики «damage control» , базирующейся на объективной оценке тяжести повреждения и состояния

Основные преимущества травмоцентров Использование современных лучевых методов для ранней исчерпывающей диагностики (СКТ, УЗИ, ангиография); Использование малоинвазивных высокотехнологичных методик лечения повреждений груди, живота и скелета;

Основные преимущества травмоцентров Лечение пострадавших в раннем периоде в специализированно м отделении реанимации; Лечение в позднем периоде в условиях отделения сочетанной травмы.

Летальность среди пострадавших травмоцентров и иных стационаров

ПРИКАЗ МЗ и СР № 991 н от 15 декабря 2009 г. ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ, МНОЖЕСТВЕННЫМИ И ИЗОЛИРОВАННЫМИ ТРАВМАМИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ШОКОМ

Оказание помощи на догоспитальном этапе реанимационной бригадой; Оказание помощи в «травмоцентрах» 1 и 2 уровней, в отдельных случаях - 3 уровня; Перечень требований к «травмоцентрам» Стандарт дополнительного оснащения операционного отделения для противошоковых мероприятий Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала операционного отделения для противошоковых мероприятий и отделения сочетанной травмы

Необходимое количество Травмоцентров первого уровня 1 центр на 1 миллион населения (но не менее одного на субъект федерации)

Потребность населения РФ в травмоцентрах Коек сочетанной травмы 3, 5 на 100 тыс. взрослого населения Коек реанимации и интенсивной терапии 0, 6 на 100 тыс. взрослого населения

Критерии травмоцентра первого уровня Противошоковая операционная Специализированное реанимационное отделение или пост для сочетанной травмы Хирургическое отделение сочетанной травмы Наличие всех специализированных отделений и технологий в этом учреждении

Состав дежурной бригады травмоцентра первого уровня: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Хирург-травматолог общего профиля Анестезиолог-реаниматолог Нейрохирург Травматолог Сосудистый хирург Эндовидеохирург Специалист лучевой диагностики, эндоскопист. Врачи специалисты: уролог, гинеколог, ЛОР, ЧЛХ, офтальмолог. (Токсиколог, комбустиолог, эндокринолог, и т. д. )

Основные функции травмоцентра 1 уровня Лечебная; Подготовка квалифицированных кадров; Научно-исследовательская; Методическая и организационная

Критерии травмоцентра второго уровня Противошоковая операционная Реанимационное отделение Наличие хирургического и травматологического отделений Возможность привлечения в течение 1 -2 часов нейрохирурга, сосудистого хирурга, узких специалистов (ЦРБ, межрайонные многопрофильные центры)

Состав дежурной бригады травмоцентра второго уровня: 1. Хирург общего профиля 2. Анестезиолог-реаниматолог 3. Травматолог

Травмоцентры 3 уровня Стационары коечной емкостью до 200 коек (большинство из них – это центральные районные больницы); Расположение на базе этих ЦРБ автомобилей СМП класса «С» , наличие врача в отделении СМП или врача анестезиолога-реаниматолога; Оказание помощи в остром периоде ТБ; Транспортировка пострадавших в травмоцентры 1 и 2 уровня;

• • • • Санкт-Петербург • Тосно Схема расположения травмацентров 1 -го и 2 -го уровней на трассе М 10 (СПб-М) Великий Новгород Валдай • • Вышний Волочёк Травмацентры 1 -го уровня • • Тверь Солнечногорск Травмацентры 2 -го уровня • Москва

Травмацентр 1 -го уровня Северодвинск Архангельск Травмацентры 2 -го уровня Травмацентры 3 -го уровня Вельск

Взаимодействие травмоцентров разного уровня Создание протокола лечения пострадавших в ДТП в каждом регионе; Координирующая роль травмоцентра 1 уровня Недопустимость лечения пострадавших с тяжелой травмой в травмоцентрах 3 уровня; Максимально ранний перевод пострадавших с тяжелой травмой в травмоцентр 1 уровня.

Показания к переводу в травмоцентр 1 уровня Тяжелая ЧМТ, спинальная травма; Тяжелая сочетанная и тяжелая изолированная травма груди; Тяжелая сочетанная и тяжелая изолированная травма живота; Нуждающиеся в узко специализированной помощи (ЧЛХ, ЛОР, офтальмолог и т. д. ) Нуждаемость в технологиях, отсутствующих в травмоцентре 2 уровня

Условия перевода в травмоцентр 1 уровня Стабилизация гемодинамики (а не окончательное выведение из шока); Транспортировка автомобилем СМП класса «С» врачом анетезиологомреаниматологом или вертолетом. Наиболее эффективное «терапевтическое окно» для транспортировки – до 48 часов после травмы.

Эвакуация вертолетом Важный элемент в системе оказания помощи при ДТП; Может обеспечить не более 5% ДТП; Наиболее целесообразно использовать для перегоспитализации в ТЦ-1

Основные проблемы функционирования системы травмоцентров Отсутствие взаимодействия травмоцентров разного уровня; Отсутствие координирующей роли травмоцентра 1 уровня; Трудности оплаты лечения пострадавших из других регионов, недостаточное финансирование; Отсутствие взаимосвязи стационаров и догоспитального этапа; Недостаточное понимание сути функционирования системы травмоцентров; Дефицит и недостаточная квалификация кадров.

Пути решения проблем Создание нормативной базы в регионе, определяющей зоны ответственности СМП и травмоцентров; Принятие алгоритмов и протоколов оказания помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами, обеспечивающими преемственность оказания помощи на всех этапах; Внедрение адекватных медико-экономических стандартов; Обучение персонала; Выработка мер стимулирующего характера для решения проблемы кадрового дефицита; Создание системы контроля и мониторинга в каждом регионе.

Система мониторинга Оперативный мониторинг травмоцентра 1 уровня - взаимодействие с ТЦМК и санавиацией - эвакуация пострадавших на себя Мониторинг ситуации в регионе на уровне органов управления здравоохранения - смертность при ДТП - догоспитальная летальность - степень концентрации пострадавших в травмоцентрах 1 и 2 уровней - сроки переводов в травмоцентр 1 уровня - экспертная оценка качества оказания помощи на догоспитальном этапе и в травмоцентрах.

Мероприятия приоритетного национального проекта по совершенствованию оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП реализуются: § в 44 субъектах России, по территории которых проходят 8 федеральных автомобильных дорог: - М-3 «Украина» , - М-4 «Дон» , - М-5 «Урал» , - М-7 «Волга» , - М-8 «Холмогоры» , - М-10 «Россия» и «Скандинавия» , - М-29 «Кавказ» , - М-60 «Уссури»

Использование системы оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной шокогенной травмой на федеральных трассах позволило снизить смертность к концу 2010 год на 17, 8 %

Дальнейшее улучшение результатов лечения пострадавших с шокогенной травмой связано с внедрением круглосуточной доступности современных специализированных (в том числе высокотехнологичных) методов диагностики и лечения.

Спасибо за внимание