С Е П С И С ЛЕКЦИЯ ДЛЯ
С Е П С И С ЛЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА © Казаковцев С. Л.
Общие особенности инфекционных заболеваний Специфичность Контагиозность Цикличность Иммунологическая перестройка организма с формированием иммунитета
Общая характеристика сепсиса Ацикличность течения Гетерогенность по этиологии и локализации очагов Гомогенный по основным механизмам патогенеза Клинико-патогенетический синдром, а не самостоятельная нозологическая форма Может быть фазой эволюции любого инфекционного заболевания
Сепсис в современной медицине Неуклонная тенденция к росту числа больных : Ежегодно более 700 000 случаев в США более 500 000 случаев в Зап. Европе У 2-18 % пациентов ОРИТ Стабильно высокая летальность : 30 – 50 % 11-е место среди всех причин смертности Основная причина смерти пациентов ОРИТ некоронарного профиля
Этиологическая структура сепсиса Условно-патогенные бактерии ( 95 % случаев ) грам (+) флора : стафилококки, стрептококки, энтерококки грам (-) флора : синегнойная палочка, клебсиелла, энтеробактеры анаэробы : спорообразующие, неспорообразующие Грибки Простейшие Вирусы (признаётся не всеми авторами)
Сепсис на современном этапе Рост числа больных с нозокомиальной инфекцией Снижение летальности : 1967г. – 75 % 1997г. – 45 % Микробиологическая структура : грам (-) флора ↓ грам (+) флора ↑ грибки ↑ Первичный очаг : до 1990г. – абдоминальная инфекция с 1991г. – респираторная инфекция
Причины роста распространённости сепсиса Увеличение продолжительности жизни лиц с тяжёлыми хроническими заболеваниями Повышение агрессивности медицины по отношению к пациенту : широкое использование глюкокортикоидов, цитостатиков резизтентность микроорганизмов к антибиотикам на фоне бесконтрольного применения последних повышение инвазивности лечения
Причины роста распространённости сепсиса Отделения интенсивной терапии – главный источник нозокомиальной инфекции Критическое состояние больного и его ИРС Нарушения микроциркуляции, газообмена, метаболизма и алиментарные расстройства облегчают развитие и генерализацию инфекции Аномальные соединения органов больных с внешней средой (катетеры, дренажи, зонды)
Эволюция концепций этиопатогенеза сепсиса
Сепсис – общее инфекционное полиэтиологическое заболевание, развивающееся в ответ на проникновение микроорганизмов и/или их токсинов в системный кровоток, на фоне сниженной иммунореактивности и характеризующееся наличием входных ворот (первичного очага), полиорганным поражением и ациклическим течением.
Классические представления о бактериемии и отдалённых пиемических очагах не отражают всей полноты развития генерализованного инфекционного процесса и являются лишь возможными клиническими вариантами течения сепсиса при определённой локализации первичного очага.
Согласительная конференция обществ пульмонологов и реаниматологов США (“Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)”), состоявшаяся в 1991 году, стала этапным событием, заставившем по-новому взглянуть на проблему сепсиса целиком: классификация, патогенез, эпидемиология …
Дисрегуляция иммунореактивной системы – патогенетическая основа сепсиса
Патогенез сепсиса Моноциты, тканевые макрофаги Цитокины в ауторегулируемых количествах Восстановление гомеостаза А У Т О Р Е Г У Л Я Ц И Я
Основные медиаторы ИРС Туморнекротизирующий фактор (TNF-α) Интерлейкины (IL-1,4,6,8,12) Хемотаксические факторы : фактор активации тромбоцитов (PAF); эозинофильный хемотаксический фактор (MIF) Интерфероны Фибронектин Эйкосаноиды : простагландины (Е2,Е12), простациклин, тромбоксаны (А2), лейкотриены (В4,С4,D4,Е4,),эпоксиды Прокальцитонин Эндотелиальные факторы
Патогенез сепсиса Продолжение или усиление агрессии Продукция цитокинов в избытке Поступление цитокинов в системный кровоток Активация тканевых макрофагов вне первичного очага Цитокины в избытке (защитники ?)
Генерализация воспалительной реакции Повреждение эндотелия СОРВ/SIRS Коагулопатия с развитием ДВС эндотелиальные факторы эндогенная интоксикация Полиорганная дисфункция (тяжёлый сепсис) Антагонизм Полиорганная недостаточность; Апоптоз Цитокины в избытке (защитники ?) Антицитокины ОПВС (ареактивность) СОРВ/SIRS
Патогенез сепсиса Резюме: Основным механизмом развития сепсиса и последующих органно-системных повреждений является неконтролируемое распространение провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления с последующими активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях, выделением аналогичных эндогенных субстанций и повреждением эндотелия.
Патогенез сепсиса
Сепсис – это синдром общего реактивного воспаления, развившийся на инвазию микроорганизмов (УПФ) и/или их токсинов, включая транслокацию последних из кишечника.
° Инфекция – СОРВ - Сепсис
Критерии диагностики и классификации сепсиса (РАСХИ, Калуга 2004) Инфекция/бактериемия Синдром системной воспалительной реакции (общего реактивного воспаления) Сепсис Тяжёлый сепсис Синдром полиорганной дисфункции Септический шок Рефрактерный септический шок Синдром полиорганной недостаточности
Инфекция – патологический процесс, обусловленный инвазией (или воспалительной реакцией на неё), распространением потенциально патогенных микроорганизмов, сохранивших способность к размножению, в стерильные в нормальных условиях ткани, физиологические жидкости, полости организма ● распространение м/о в стерильных в норме средах ● сохранена способность м/о к размножению Критерии диагностики и классификации сепсиса
Критерии диагностики и классификации сепсиса Инфекция/бактериемия Синдром системной воспалительной реакции (общего реактивного воспаления) Сепсис Тяжёлый сепсис Синдром полиорганной дисфункции Септический шок Рефрактерный септический шок Синдром полиорганной недостаточности
Синдром системной воспалительной реакции ( SIRS-Systemic Inflammatory Response Syndrome; СОРВ-синдром общего реактивного воспаления) – системная воспалительная реакция организма на повреждение (инфекция, травма, операция) Клинико-лабораторные критерии (2 и более): Температура ≥38°C или ≤36°C Тахикардия с ЧСС ≥90/мин Тахипное с ЧДД ≥20/мин (или гипервентиляция с Pa CO 2 ≤32 mm/Hg Количество лейкоцитов >12х109 ,или <4х109 ,или количество незрелых форм превышает 10%
Критерии диагностики и классификации сепсиса Инфекция/бактериемия Синдром системной воспалительной реакции (общего реактивного воспаления) Сепсис Тяжёлый сепсис Синдром полиорганной дисфункции Септический шок Рефрактерный септический шок Синдром полиорганной недостаточности
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов и/или их токсинов Наличие первичного очага инфекции Наличие ≥2 SIRS-критериев Бактериемия (возможный, но не обязательный признак)
Критерии диагностики и классификации сепсиса Инфекция/бактериемия Синдром системной воспалительной реакции (общего реактивного воспаления) Сепсис Тяжёлый сепсис Синдром полиорганной дисфункции Септический шок Рефрактерный септический шок Синдром полиорганной недостаточности
Тяжёлый сепсис – сепсис, с признаками регионарной гипоперфузии тканей и органной дисфункцией Полиорганная дисфункция – 3 и более системы органов
Критерии органной дисфункции при сепсисе
Критерии диагностики и классификации сепсиса Инфекция/бактериемия Синдром системной воспалительной реакции (общего реактивного воспаления) Сепсис Тяжёлый сепсис Синдром полиорганной дисфункции Септический шок Рефрактерный септический шок Синдром полиорганной недостаточности
Септический шок – тяжёлый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотензией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей применения катехоламинов Рефрактерный септический шок – сохраняющаяся артериальная гипотензия на фоне адекватной инфузии, применения инотропной и вазопрессорной поддержки
Критерии диагностики и классификации сепсиса Инфекция/бактериемия Синдром системной воспалительной реакции (общего реактивного воспаления) Сепсис Тяжёлый сепсис Синдром полиорганной дисфункции Септический шок Рефрактерный септический шок Синдром полиорганной недостаточности
Полиорганная дисфункция – поддержание гомеостаза требует применения энергетически и структурно сберегающих и корригирующих лечебных методик. Полиорганная недостаточность – поддержание гомеостаза требует применения протезирующих методик. ПОН – физиологическая основа любого критического сотояния. Вмешательство врача на этапе ПОД эффективнее, чем на этапе ПОН.
● Диагностику органных расстройств, их тяжесть и прогноз целесообразно проводить по бальному принципу с использованием специальных шкал. ● Наибольшее распространение получила шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment), имеющая высокую информационную ценность при минимуме составляющих клинико-лабораторных параметров
Шкала SOFA
Лабораторная диагностика сепсиса Верификация бактериемии (гемокультура, стерильность). Верификация SIRS бактериального генеза.
Микробиологическая диагностика бактериемии Требования к проведению исследования крови на стерильность : Забор проб крови до начала антибактериальной терапии Забор проб крови в часы, устонавленные по данным дробной термометрии Исследование проб достаточного объема Многократность исследований (не менее 5 раз/сут) Исключение контаминации проб при заборе крови Исключение контаминации в процессе выполнения анализа (посев на двухфазные среды) Контроль за качеством питательных сред Обеспечение условий для роста анаэробной флоры Оценка результатов бак. исследований в обязательном сопоставлении с клиническими данными.
Прокальцитониновый тест (ПКТ/PCT) Прокальцитонин – маркёр системной воспалительной реакции и сепсиса Повышение концентрации PCT отражает степень тяжести сепсиса (SIRS, сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок) Прогностическое значение выше, чем TNF, СРБ, интерлейкинов и других медиаторов воспаления При панкреонекрозе диагностическое значение PCT = FNB
Стратегия лечения сепсиса Устранение очага инфекции Эффективная антимикробная терапия Оптимизация функций органов и систем
Тактика лечения сепсиса Сепсис, септический шок (тёплый) Септический шок (холодный) Хирургическая санация очага Антибактериальная терапия Коррекция полиорганной дисфункции Хирургическая санация очага «+» динамика На фоне продолжающейся диагностики начать первичную противошоковую терапию ареактивность Продолжение терапии
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия
Терапия сепсиса : устранение очага инфекции Методы хирургической санации Дренирование гнойных полостей Хирургическая обработка Удаление внутренних источников контаминации
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия
Принципы антибактериальной терапии при сепсисе Назначается в первые часы после постановки диагноза В/в путь введения препаратов Спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага Условия возникновения сепсиса : внебольничный или нозокомиальный Тяжесть состояния больного Уровень резистентности госпитальной микрофлоры по данным микробиологического мониторинга конкретного ЛПУ Оценка эффективности не ранее, чем через 48-72 часа
Антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом
Антибактериальная терапия сепсиса с установленным первичным очагом
Антибактериальная терапия сепсиса с установленным первичным очагом
Антибактериальная терапия сепсиса с установленным первичным очагом
Антибактериальная терапия сепсиса с установленным первичным очагом
Этиотропная терапия Грам (+) сепсиса
Этиотропная терапия Грам (-) сепсиса
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия
Нарушение гемодинамики при сепсисе Клинические Проявления Тканевая гипоксия Снижение органной и тканевой перфузии Нарушение макрогемодинамики Физиологические механизмы Действие избытка оксида азота (NO) Повышение проницаемости тканей Миокардиальная недостаточность
Нарушение гемодинамики при сепсисе Септический шок – отражение неспособности сердечно-сосудистой системы поддерживать физиологический гомеостаз ДО2 ПО2 ДО2 ПО2
Гемодинамическая поддержка ЦВД 8 – 12 мм.рт.ст. САД ≥ 65 мм.рт.ст Диурез≥ 0,5 мл/кг.час SatvO2 ≥ 70% Инфузионная терапия Инотропная и вазотропная поддержка Гемотрансфузия
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия
Респираторная терапия при сепсисе Респираторная поддержка Кислородная поддержка Респираторный уход Мероприятия, направленные на улучшение реологии, дренирование и эвакуацию мокроты Дыхательная реабилитация
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия
Терапия сепсиса : нутритивная поддержка НП тяжелобольных пациентов должна быть обязательным базисным средством их интенсивной терапии Решение проблемы купирования высокоинвазивной инфекции и сепсиса без соответствующей оптимальной нутриционной поддержки больного невозможно! Раннее начало (первые 26 – 34 часов) Энергетическая ценность питания с учётом метаболического коэффициента
Нутритивная поддержка снижение частоты послеоперационных осложнений - 88% снижение частоты инфекционных осложнений - 81% сокращение сроков госпитализации - 64% снижение летальности - 58%
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия
Терапия сепсиса : иммунотерапия Использование в/в иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжёлого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Пентаглобин, 5мл/кг/сут, в/в, в течение трёх суток.
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия
Терапия сепсиса : ГКС Использование малых доз ГКС ( 2-3мг/кг/сут по преднизолону ).
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия
Терапия сепсиса : коррекция гемокоагуляции НМГ (фраксипарин, эноксипарин, клексан) в/в(п/к), 50 – 150 ЕД/кг/сут СЗП 10 – 20 мл/кг/сут Ингибиторы фибринолиза
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия
Для профилактики стресс-язв у больных в ОPИТ могут быть использованы: антацидные средства и гастропротекторы антагонисты H2-рецепторов ингибиторы протонной помпы (омепразол)
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия
Терапия сепсиса : Зигрис (Дротекогин Альфа) Механизм действия : Антикоагулянтное Профибринолитическое Прямое противовоспалительное действие на эндотелий и нейтрофилы Защита эндотелия от апоптоза
Гомеостаз Фибринолиз Коагуляция Воспаление Эндогенный активированный протеин C модулирует коагуляцию, фибринолиз, и воспаление при тяжелом сепсисе Активированный протеин C Активированный протеин C
Терапия сепсиса Приоритетные методы лечения ● Устранение очага инфекции ● Антимикробная терапия ● Гемодинамическая поддержка ● Респираторная терапия ● Нутритивная поддержка (!) Дополнительные методы лечения ● Иммунотерапия ● ГКС ● Седация/аналгезия ● Гемокоагуляция ● Профилактика стресс-язв ЖКТ ● Активированный протеин С ● Контроль гликемии ● Почечная заместительная терапия