С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ

Скачать презентацию С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ Скачать презентацию С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ

инфекции мочепол12-13.ppt

  • Количество слайдов: 39

>  С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ   КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С. Д. АСФЕНДИЯРОВА Кафедра: фармакологии ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Выполнила: доц. Ким Ирина Ивановна Факультет Общая медицина 3 курс 2012 г

>    ПЛАН Антимикробные средства, применяемые при инфекциях мочевыводящих путей (бета-лактамы, аминогликозиды, ПЛАН Антимикробные средства, применяемые при инфекциях мочевыводящих путей (бета-лактамы, аминогликозиды, фторированные и нефторированные хинолоны, нитрофураны и др. ). Механизм действия, показания, противопоказания, побочные действия Особенности применения антимикробных средств в возрастном аспекте

> ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ (ИМС)  широко  распространенная патология, особенно  у женщин, ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ (ИМС) широко распространенная патология, особенно у женщин, а также у детей, часто имеющая латентное или рецидивирующее течение

> Инфекции мочевой   системы Инфекции нижних Инфекции верхних мочевых путей:  Цистит Инфекции мочевой системы Инфекции нижних Инфекции верхних мочевых путей: Цистит Пиелит Уретрит Пиелонефрит Уретральный Абсцесс (карбункул синдром почки)

>У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ИМС     Микробный спектр возбудителей у У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ИМС Микробный спектр возбудителей у амбулаторных больных (по данным НЦЗД РАМН)

>Для стационарных больных  Е. coli (до 27% - 29%)   Pseudomonas aeruginosa Для стационарных больных Е. coli (до 27% - 29%) Pseudomonas aeruginosa (23% - 29%) Enterococcus spp. (до 12%) Неферментирующие грам -бактерии (до 11%)

>АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА  Антибиотики и антисептики — занимают центральное место в лечении ИМС (у АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА Антибиотики и антисептики — занимают центральное место в лечении ИМС (у детей) Тактика антибактериальной терапии полностью зависит и от того, в каких условиях возникла ИМВП: амбулаторно в стационаре (внебольничная) (госпитальная или нозокомиальная, - в стационаре свыше 48 ч)

>  ФАКТОРЫ ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА Препарат должен обладать антимикробным действием в отношении ФАКТОРЫ ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА Препарат должен обладать антимикробным действием в отношении возбудителя ИМП у данного больного До начала химиотерапии следует взять мочу на посев для определения вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам Ø Препарат должен обладать бактерицидным эффектом Ø До получения результатов бактериологического исследования препарат широкого спектра действия или комбинированная терапия

>ФАКТОРЫ ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА      • В почки хорошо ФАКТОРЫ ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА • В почки хорошо проникают: Препарат должен • Цефалоспорины проникать в почечную • Монобактамы ткань и мочу в средней • Аминогликозиды терапевтической • Левомицетин концентрации, которая • Гликопептидные должна превышать в 2 -4 антибиотики раза минимальную • Фторхинолоны подавляющую • Сульфаниламиды концентрацию для • Нитрофураны данного микроорганизма • Оксихинолины • Налидиксовая кислота

> ФАКТОРЫ ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО   ПРЕПАРАТА    • Нефротоксическим ФАКТОРЫ ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА • Нефротоксическим действием обладают: • Метициллин • Аминогликозиды • Полимиксины Препарат не должен • Цефалоспорины I обладать поколения нефротоксичностью • Тетрациклины • Гликопептидные антибиотики • Рифампицин • Сульфаниламиды

>ВЫБОР АНТИМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА ДОЛЖЕН ОСНОВЫВАТЬСЯ НА:  отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретному пациенту ВЫБОР АНТИМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА ДОЛЖЕН ОСНОВЫВАТЬСЯ НА: отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретному пациенту (возраст, фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии) хорошей переносимости детьми отсутствии выраженного влияния на микробиоценоз кишечника, доступности приобретения и использования

>СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ И РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ АНТИМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА ДОЛЖНЫ ПРЕДУСМАТРИВАТЬ:  Создание его эффективной концентра- СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ И РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ АНТИМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА ДОЛЖНЫ ПРЕДУСМАТРИВАТЬ: Создание его эффективной концентра- ции в очаге воспаления Поддержание ее на необходимом уровне до стабильного терапевтичес- кого эффекта

>ПУТИ И РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ Внутримышечно   Перорально Большинство   • Препараты, имеющие ПУТИ И РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ Внутримышечно Перорально Большинство • Препараты, имеющие антибиотиков при высокую биодоступ- пиелонефрите ность и скорость всасывания из ЖКТ • Детям старше 2 лет • При стихании воспали- тельного процесса для “долечивания”

>    Характера течения   заболевания Особенностей   Выбор Характера течения заболевания Особенностей Выбор цикла продолжитель- ности курса Тяжести развития и размножения антимикробной обострения возбудителей терапии зависит от Индивидуальной переносимости препаратов

>ПУТИ И РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ  Дозыпрепаратов и длительность курса лечения должны быть достаточными для ПУТИ И РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ Дозыпрепаратов и длительность курса лечения должны быть достаточными для подавления инфекции В среднем не более 7 -10 дней (до 14 дней) При более длительном применении устойчивость микроорганизмов и нежелательные эффекты

>      Развитию     резистентности  Развитию резистентности микрофлоры Активизации Хронизации сохранившей инфекционно- жизнеспособность воспалительного микрофлоры Преждевременное процесса прекращение антибактериальной терапии ведет к: Новой вспышке К персистированию заболевания инфекции

>ПУТИ И РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ Сокращение курса лечения и увеличение интервалов между введениями за счет ПУТИ И РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ Сокращение курса лечения и увеличение интервалов между введениями за счет повышения разовых доз допустимо только для бактерицидных малотоксичных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) Частота введения препарата должна обеспечивать поддержание в плазме крови, моче и почечной ткани его терапевтической концентрации

>ИМП У ДЕТЕЙ  Продолжительность лечения должна быть увеличена до 7 -10 дней ИМП У ДЕТЕЙ Продолжительность лечения должна быть увеличена до 7 -10 дней Назначение тетрациклинов и фторохинолонов противопоказано воздействие на зубы и хрящи

>ОСНОВНОЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ Основным способом введения антибиотиков при пиелонефрите у детей должен быть пероральный ОСНОВНОЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ Основным способом введения антибиотиков при пиелонефрите у детей должен быть пероральный Дети избегают неоправданного стресса и излишней боли У детей раннего возраста желательно использование детских лекарственных форм (сиропы, суспензии)

>СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Применяется в тяжелых случаях у госпитализированных детей На 2 -3 дня СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Применяется в тяжелых случаях у госпитализированных детей На 2 -3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная По мере стабилизации состояния детские пероральные формы антибиотиков

>НЕКОТОРЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ОРАЛЬНОГО ПУТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ: Фармакоэкономический эффект — прямой и связанный с устранением НЕКОТОРЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ОРАЛЬНОГО ПУТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ: Фармакоэкономический эффект — прямой и связанный с устранением дополнительных затрат на введение препаратов парентерально (шприцы, иглы, системы для внутривенного введения, стерилизация и многое другое) Возможность терапии дома (например, стоимость 1 койко-дня в США приблизительно 750 долларов в сутки) Снижение риска нозокомиальной инфекции

>    При получении     результатов   При получении результатов бактериологического исследования и антибиотикограммы При изменении При отсутствии реакции мочи эффекта лечения на (активность ряда 2 -4 -й день антибактериальных средств зависит от р. Н мочи) Коррекция антибактери- альной терапии

>ПРИМЕРЫ ИЗМЕНЕНИЯ КИСЛОТНОСТИ СРЕДЫ    Цефалоспорины, Полимиксины,   Гликопептидные антибиотики, ПРИМЕРЫ ИЗМЕНЕНИЯ КИСЛОТНОСТИ СРЕДЫ Цефалоспорины, Полимиксины, Гликопептидные антибиотики, Левомицетин При щелочной р. Н мочи При кислой р. Н мочи (5, 0 -6, 0) (7, 0 -8, 5) Пенициллины Цефалоспорины Тетрациклины Аминогликозиды Триметоприм Макролиды Нитрофураны Линкосамиды Налидиксовая кислота Фторхинолоны Сульфаниламиды Нитроксолин

>ХИМОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА,  УДОВЛЕТВОРЯЮЩИЕ, ВСЕМ УСЛОВИЯМ:  Группа ампициллина (при стафилококковой   ХИМОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, УДОВЛЕТВОРЯЮЩИЕ, ВСЕМ УСЛОВИЯМ: Группа ампициллина (при стафилококковой инфекции – группа оксациллина) Цефалоспорины 2 -й и 3 -й групп Фторхинолоны Группа пенициллинов – антипсевдомонад (группа карбенициллина), амидинопенициллины (группа мециллинама) Монобактамы Нитрофураны Оксихинолины (всасывающиеся из кишечника) Налидиксовая кислота

>ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ПРИМЕНЕНИИ ПРИНЦИП МИНИМАЛЬНОЙ ДОСТАТОЧНОСТИ:   Препараты первого ряда  Ингибитор-защищенные ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ПРИМЕНЕНИИ ПРИНЦИП МИНИМАЛЬНОЙ ДОСТАТОЧНОСТИ: Препараты первого ряда Ингибитор-защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины: пероральные цефалоспорины II-III поколения Производные нитрофуранового ряда: фурагин, фурадонин

>ПРИ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Ингибиторозащищенные аминопенициллины: Ø  амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, ПРИ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Ингибиторозащищенные аминопенициллины: Ø амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб), Ø ампициллин + сульбактам (Сульбацин, Уназин). Цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефаклор. Производные нитрофурана: фуразолидон, фуралтадон (Фуразолин), нитрофурал (Фурацилин).

>ПРИ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам. ПРИ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам. Цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефамандол. Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон Цефалоспорины IV поколения: цефепим. Аминогликозиды: нетилмицин, амикацин. Карбапенемы: имипенем, меропенем.

>В СТАЦИОНАРЕ -ДРУГОЙ ПРИНЦИП — ОТ ПРОСТОГО К МОЩНОМУ (МИНИМУМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ, МАКСИМУМ ИНТЕНСИВНОСТИ) Цефалоспорины В СТАЦИОНАРЕ -ДРУГОЙ ПРИНЦИП — ОТ ПРОСТОГО К МОЩНОМУ (МИНИМУМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ, МАКСИМУМ ИНТЕНСИВНОСТИ) Цефалоспорины III и IV поколений — цефтазидим, цефоперазон, цефепим. Уреидопенициллины: пиперациллин. Фторхинолоны: по показаниям. Аминогликозиды: амикацин. Карбапенемы: имипенем, меропенем.

> ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НИМП У   БЕРЕМЕННЫХ Выбор антибиотиков у беременных ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НИМП У БЕРЕМЕННЫХ Выбор антибиотиков у беременных зависит не только от активности препаратов, но и их безопасности для плода Какие антибактериальные средства считаются безопасными для применения во время беременности? Аминопенициллины Цефалоспорины Могут с высокой степенью безопасности назначаться в течение всего срока беременности При отсутствии альтернативы у беременных возможно назначение Ко-тримоксазола Нитрофурантоина

>ИМП ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Лечение бессимптомной бактериурии проводится в течение 7 дней, на основании ИМП ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Лечение бессимптомной бактериурии проводится в течение 7 дней, на основании результатов определения чувствительности. Для лечения рецидивирующих инфекций, бессимптомных или имеющих клинические проявления, могут использоваться Ø цефалексин 125 -250 мг/день Ø или нитрофурантоин 50 мг/день.

>СХЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТРЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЖЕНЩИН  СХЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТРЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЖЕНЩИН Дозировка Препарат Стандартные режимы (прием перед сном) Триметоприм/сульфа- 40/200 мг/день или 3 раза в метаксозол неделю. Триметоприм 100 мг/день. Нитрофурантоин 50 мг/день. Нитрофурантоин макрокристаллический 100 мг/день. Другие Цефалексин 125 или 250 мг/день. Норфлоксацин 200 мг/день Ципрофлоксацин 125 мг/день

>ФАКТОРЫ, СНИЖАЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И ЗАТРУДНЯЮЩИЕ ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ ИМС: Рост  резистентности ФАКТОРЫ, СНИЖАЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ И ЗАТРУДНЯЮЩИЕ ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ ИМС: Рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам Нарастание частоты: Ø проблемных инфекций (синегнойная палочка, клебсиелла, протей, цитробактер) Ø заболеваний, обусловленных внутриклеточными микроорганизмами, которые плохо контролируются антибактериальными препаратами Рост аллергической патологии Нарушение микробиоценоза организма (ЖКТ, мочевыводящих путей, кожи и слизистых)

>ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА  Клиническая  Препараты выбора   Сроки ситуация ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА Клиническая Препараты выбора Сроки ситуация лечения, дни Легкий и Фторхинолоны (офлоксацин, 10 -14 среднетяжелый перфлоксацин, ципрофлоксацин) пиелонефрит внутрь, амоксициллин/клавуланат Тяжелый Парентеральные фторхинолоны 14 пиелонефрит (офлоксацин, перфлоксацин, ципрофлоксацин), Осложненный амоксициллин/клавуланат пиелонефрит Бессимптомная Амоксициллин, ампициллин 7 -14 бактериурия у беременных Пиелонефрит у Амоксициллин/клавуланат, 14 беременных цефалоспорины второго-третьего поколения

>В ПЕДИАТРИИ Фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Пефлоксацин,   Норфлоксацин) могут использоваться лишь в исключительных, действительно В ПЕДИАТРИИ Фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Пефлоксацин, Норфлоксацин) могут использоваться лишь в исключительных, действительно обоснованных случаях (по жизненным показаниям)

>РЕЗИСТЕНТНОСТЬ Современные фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) - наиболее активные препараты в отношении штаммов Е. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ Современные фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) - наиболее активные препараты в отношении штаммов Е. coli, выделяемых при ИМП. Резистентность к ним встречается в 2, 6% случаев. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин достаточно эффективны в отношении штаммов E. coli, устойчивых к нефторированным хинолонам: налидиксовой и пипемидиевой кислотам. К нитрофурантоину и гентамицину также выявляется небольшой % устойчивых штаммов соответственно: 2, 9 и 5, 9%

>ВЫБОР ЦИПРОФЛОКСАЦИНА ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИМП ОБУСЛОВЛЕН Широким спектром  антибактериальной ВЫБОР ЦИПРОФЛОКСАЦИНА ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИМП ОБУСЛОВЛЕН Широким спектром антибактериальной активности, включающим инфекции, вызванные резистентными к другим антибиотикам возбудителями и бактерицидным действием по отношению к высеваемым у больных с ИМП микроорганизмам Высокой антисинегнойной активностью Высокой эффективностью при лечении острых и хронических инфекций, в очаге которых сохраняются медленно метаболизирующие, медленно растущие штаммы микроорганизмов

>ВЫБОР  ЦИПРОФЛОКСАЦИНА ДЛЯ  ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИМП ОБУСЛОВЛЕН  Высоким ВЫБОР ЦИПРОФЛОКСАЦИНА ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИМП ОБУСЛОВЛЕН Высоким индексом распределения антибиотика в ткани предстательной железы, высокой концентрацией, превышающей сывороточный уровень в моче Действием на штаммы микроорганизмов, резистентные к другим группам антибактериальных средств — аминогликозидам, цефалоспоринам и т. д.

>ВЫБОР  ЦИПРОФЛОКСАЦИНА ДЛЯ  ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИМП ОБУСЛОВЛЕН Отсутствием ВЫБОР ЦИПРОФЛОКСАЦИНА ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ИМП ОБУСЛОВЛЕН Отсутствием перекрестной устойчивости и гиперчувствительности с другими группами антибактериальных препаратов Длительным постантибиотическим эффектом Показателями фармакокинетики: Ø высокая биодоступность при энтеральном приеме, что определяет возможность эффективной ступенчатой терапии, Ø длительный период полувыведения

>       ЛИТЕРАТУРА Основная: Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник. ЛИТЕРАТУРА Основная: Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник. – 10 -е изд. , перераб. , доп. и испр. –М. : ГЭОТАР- Медиа, 2008 - 752 с. Маркова И. В. , Неженцев М. В. Фармакология. С-Петербург. 2001. - 415 с. Дополнительная: Машковский М. Д. Лекарственные средства. Издание шестнадцатое. - М. : Новая волна, 2012. – 1216 с. Гудман Г. , Гилман Г. Клиническая фармакология. Перевод 10 -го издания. М. «Практика» . 2006. - 1648 с. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров/ Венгеровский А. И. – 3 -е издание, переработанное и дополненное: учебное пособие – М. : ИФ «Физико-математическая литература» , 2006. – 704 с. Аляутдин Р. Н. Фармакология. Учебник. Москва. Изд. Дом «ГЭОТАР-МЕД» . 2004. -591 с. Клиническая фармакология. /Под ред. В. Г. Кукеса. – ГЭОТАР. : Медицина, 2004. – 517 с. Л. В. Деримедведь, И. М. Перцев, Е. В. Шуванова, И. А. Зупанец, В. Н. Хоменко «Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии» -Издательство «Мегаполис» Харьков 2002. -с. 782 «Протоколы диагностики и лечения заболеваний» (для организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь) – Алматы, 2007. – 599 с.