С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ КАЗАХСКИЙ

Скачать презентацию С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ   КАЗАХСКИЙ Скачать презентацию С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ КАЗАХСКИЙ

мочегонОМ 12-13.ppt

  • Количество слайдов: 46

> С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ   КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С. Д. АСФЕНДИЯРОВА Кафедра: фармакологии Основные принципы назначения и выбора диуретических средств Выполнила: доц. Ким Ирина Ивановна Факультет Общая медицина 3 курс 2012 г

>    План § Классификация мочегонных средств § Основные принципы рациональной План § Классификация мочегонных средств § Основные принципы рациональной терапии мочегонными средствами § Механизм действия, показания, противопоказания, побочные действия диуретиков разных групп § Особенности применения в возрастном аспекте

>Мочегонные средства (диуретики) Лекарственные средства § усиливающие выделение солей  и воды с мочой Мочегонные средства (диуретики) Лекарственные средства § усиливающие выделение солей и воды с мочой § уменьшающие содержание жидкости в тканях и полостях организма

>  КЛАССИФИКАЦИЯ  По характеру мочегонного    эффекта   КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру мочегонного эффекта Салуретики – Гидруретики – Осмотические первично вызывающие диуретики тормозящие преимущественно реабсорбцию водный диурез ионов

>    КЛАССИФИКАЦИЯ I. Диуретики, оказывающие прямое влияние на функции  КЛАССИФИКАЦИЯ I. Диуретики, оказывающие прямое влияние на функции эпителия почечных канальцев 1. Вещества, содержащие сульфаниламидную группировку а) Т и а з и д ы Гидрохлотиазид (гипотиазид, дихлотиазид) Циклометиазид Бендрофлютиазид Гидрофлюметиазид Циклотиазид Метилхлотиазид Политиазид б) С о е д и н е н и я р а з н о й Фуросемид (лазикс) ( «нетиазидной» ) Азасемид с т р у к т у р ы Торасемид Пиретанид Буметанид Клопамид Оксодолин Диакарб

>  КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) 2. Производные    Кислота этакриновая  дихлорфеноксиуксусной КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) 2. Производные Кислота этакриновая дихлорфеноксиуксусной Индакринон кислоты 3. Ксантины: Эуфиллин 4. Производные птеридина: Триамтерен 5. Производные Амилорид пиразиноилгуанидина 6. Хлорбензамиды Индапамид (арифон, арифон-ретард) Метолазон, 7. Квиназолоны квинетазон 8. Феноксиацетиловая кислота Тиениловая кислота, Тикранафен

>КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение)  . Антагонисты   Спиронолактон альдостерона  (верошпирон)   КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение) . Антагонисты Спиронолактон альдостерона (верошпирон) Эплеренон . Осмотически Маннит активные диуретики Мочевина Y. Кислотообразующие Аммония хлорид

> ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ДЕЙСТВИЯ 1. Клубочковый аппарат Ксантины (Эуфиллин) почек    Фуросемид ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ДЕЙСТВИЯ 1. Клубочковый аппарат Ксантины (Эуфиллин) почек Фуросемид 2. Проксимальные почечные Эуфиллин канальцы Диакарб 3. Толстый сегмент Фуросемид восходящей части петли Азасемид Генле ( «петлевые Торасемид диуретики» ) Буметанид Кислота этакриновая

> ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ДЕЙСТВИЯ Начальная часть дистальных  Гидрохлотиазид  канальцев (кортикальный  Циклометиазид ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ДЕЙСТВИЯ Начальная часть дистальных Гидрохлотиазид канальцев (кортикальный Циклометиазид отдел восходящей части петли Клопамид Генле) Оксодолин Метолазон Индапамид Тиениловая кислота Тикранафен Конечная часть дистальных Триамтерен канальцев и собирательные Амилорид трубки ( «калий-, магний- Спиронолактон сберегающие» диуретики) Эплеренон На протяжении всех почечных Маннит канальцев (проксимальные Мочевина канальцы)

>Локализация действия диуретиков Локализация действия диуретиков

>ПО СИЛЕ ДЕЙСТВИЯ  Группа  Диуретики  Экскретируе     ПО СИЛЕ ДЕЙСТВИЯ Группа Диуретики Экскретируе мая фракция ионов натрия Сильные Петлевые диуретики 15— 25 % диуретики Диуретики Осмотические диуретики 5— 8 % средней силы Тиазиды и тиазидоподобные 5— 10% диуретики Слабые Диметилксантины диуретики Ингибиторы 3— 5 % карбоангидразы Калийсберегающие диуретики

>  ПО ВЛИЯНИЮ НА ВЫВЕДЕНИЕ К+ §  Калийуретики с выраженным эффектом ПО ВЛИЯНИЮ НА ВЫВЕДЕНИЕ К+ § Калийуретики с выраженным эффектом Тиазиды § Калийуретики со средней выраженностью эффекта Петлевые диуретики § Малые калийуретики Осмотические диуретики § Калийсберегающие диуретики Спиронолактон, амилорид, триамтерен, эплеренон

>По влиянию на кислотно-основное  равновесие крови § Диуретики,  вызывающие  выраженный По влиянию на кислотно-основное равновесие крови § Диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз Ингибиторы карбоангидразы, аммония хлорид § Диуретики, вызывающие умеренный метаболический ацидоз Калийсберегающие диуретики § Диуретики, вызывающие умеренный метаболический алкалоз Петлевые диуретики Тиазиды и тиазидоподобные диуретики

>По влиянию на экскрецию ионов кальция:  • Диуретики, повышающие экскрецию  Са 2+ По влиянию на экскрецию ионов кальция: • Диуретики, повышающие экскрецию Са 2+ Петлевые диуретики • Диуретики, снижающие экскрецию Са 2+ Тиазиды Тиазидоподобные диуретики

> По скорости наступления и  продолжительности мочегонного   действия Диуретики, вызывающие По скорости наступления и продолжительности мочегонного действия Диуретики, вызывающие Осмотические и быстрый и непродолжитель- сильнодействующие ный мочегонный эффект диуретики Диуретики средней скорости и Эуфиллин продолжительности действия Диакарб Тиазиды Триамтерен Амилорид Диуретики с отсроченным и Тиазидоподобные продолжительным диуретики мочегонным эффектом Спиронолактон

>  Факультативные диуретики § Антагонисты Са++ § Ингибиторы ангиотензин-  превращающего фермента (АПФ) Факультативные диуретики § Антагонисты Са++ § Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (АПФ) § Агонисты допамина

>Основные принципы рациональной терапии мочегонными средствами § Назначение слабейшего из эффективных у  данного Основные принципы рациональной терапии мочегонными средствами § Назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков § Назначение в минимальных дозах , позволяющих добиться эффективного диуреза (прибавку 800 -1000 мл/сут, поддерживающая терапия – не > 200 мл/сут) § Применение комбинаций диуретиков с различным механизмом действия при недостаточной эффективности

> ДЛЯ МОЧЕГОННЫХ ПРЕПАРАТОВ  НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ §  Групповая принадлежность §  Преимущественная ДЛЯ МОЧЕГОННЫХ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ § Групповая принадлежность § Преимущественная локализация действия § Механизм действия § Какие ионы выводятся § Как препарат влияет на КЩР § Как изменения КЩР влияют на активность препарата § Побочные эффекты § Показания к применению § Противопоказания к применению

>    ФУРОСЕМИД (ЛАЗИКС)     Механизм действия Угнетает процессы ФУРОСЕМИД (ЛАЗИКС) Механизм действия Угнетает процессы энергообразования (угнетает активную реабсорбцию ионов хлора, пассивную ионов натрия и частично калия) Тормозит процесс активной реабсорбции магния Способствует освобождению проста- гландина Е 2 и простациклина из мембран эндотелиальных клеток Расширяются сосуды, увеличивается почечный кровоток в перитубулярном пространстве Снижается осмотическое давление в интерстиции, это нарушает проточно- поворотную систему петли Генле

>ФУРОСЕМИД (ЛАЗИКС) Механизм действия ФУРОСЕМИД (ЛАЗИКС) Механизм действия

>   Фуросемид § Сосудорасширяющий    (гипотензивное  действие) § Расширяет Фуросемид § Сосудорасширяющий (гипотензивное действие) § Расширяет вены мозга, предупреждает или устраняет развитие отека мозга § Контринсулярный § Выводит из организма ионы Cl , Na , Mg , и K Ca § Задерживает мочевую кислоту § На КЩР не влияет, эффективен при ацидозе и алкалозе

>Особенности у детей § Секреторная активность нефронов в младшем  возрасте развита недостаточно → Особенности у детей § Секреторная активность нефронов в младшем возрасте развита недостаточно → у новорожденных и детей первых месяцев жизни мочегонный эффект фуросемида и этакриновой кислоты возникает медленнее , чем у более старших детей и взрослых § Возрастные различия в скорости элиминации фуросемида: Т 1/2 фуросемида Ø у недоношенных новорожденных - 22 ч Ø у доношенных новорожденных - 12 ч Ø у грудных детей - 2 ч Ø у взрослых - 0, 5 -1 ч

>Особенности у детей § При повторных введениях  фуросемида у новорожденных , особенно у Особенности у детей § При повторных введениях фуросемида у новорожденных , особенно у недоношенных , он накапливается → токсические эффекты § У новорожденных детей, особенно недоношенных, может быть обезвоживание

> ГИДРОХЛОРТИАЗИД (дихлортиазид)    Механизм действия - Угнетает энергообразование   ГИДРОХЛОРТИАЗИД (дихлортиазид) Механизм действия - Угнетает энергообразование и активную реабсорбцию ионов - Меньше ингибирует карбоангидразу – снижает реабсорбцию гидрокарбоната в проксимальных канальцах § Выводит ионы Na , CI , HCO 3, Mg , K (больше всех диуретиков), а экскрецию Са в дистальных канальцах задерживает § Уменьшает выведение мочевой кислоты

>  ГИДРОХЛОРТИАЗИД (дихлортиазид)  Механизм действия §     3 ГИДРОХЛОРТИАЗИД (дихлортиазид) Механизм действия § 3

>ГИДРОХЛОРТИАЗИД (дихлортиазид)  § Сохраняет активность при ацидозе и  алкалозе § Обладает гипотензивными ГИДРОХЛОРТИАЗИД (дихлортиазид) § Сохраняет активность при ацидозе и алкалозе § Обладает гипотензивными свойствами (↓ОЦК, ↓содержание натрия в сосудистой стенке, → ↓реакцию на сосудосуживающие вещества) § ↓ внутриглазное давление

>  ГИДРОХЛОРТИАЗИД (дихлортиазид) § Показания к применению: - отеки - Артериальная  ГИДРОХЛОРТИАЗИД (дихлортиазид) § Показания к применению: - отеки - Артериальная гипертензия любого происхождения - Идиопатическая кальциурия - Для профилактики образования камней в мочевыводящих путях применении фуросемида - Несахарное мочеизнурение (потеря натрия из организма, снижение осмотического давления в плазме и итерстициальной жидкости– снижение возбудимости центра жажды) - Глаукома

>ИНДАПАМИД (АРИФОН) - Натрийуретический эффект  - Расширяет сосуды без изменения сердечного выброса и ИНДАПАМИД (АРИФОН) - Натрийуретический эффект - Расширяет сосуды без изменения сердечного выброса и числа сердечных сокращений - Не влияет на функцию почек - Не меняет спектр липидов - Повышает синтез простациклина - Кардио- и вазопротекторные свойства

> СПИРОНОЛАКТОН (альдактон, верошпирон) § Стероидное средство § Механизм действия: § конкурентный антагонист альдостерона СПИРОНОЛАКТОН (альдактон, верошпирон) § Стероидное средство § Механизм действия: § конкурентный антагонист альдостерона (имеет структурное сходство с альдостероном) § ингибирует (на генном уровне) Na +, K + -АТФазы в дистальном отделе нефрона и зависимую от нее секрецию ионов калия в их просвет - снижается выведение калия с мочой § Второй эффект развивается медленно - ингибирует синтез фермента (пермеаза) § Действует медленно - ч/з 1 -3 суток

> СПИРОНОЛАКТОН Механизм действия СПИРОНОЛАКТОН Механизм действия

>  СПИРОНОЛАКТОН § Действует только при первичном или  вторичном гиперальдостеронизме § Вызывает СПИРОНОЛАКТОН § Действует только при первичном или вторичном гиперальдостеронизме § Вызывает 2 эффекта: - снижает выведение калия с мочой - небольшой мочегонный эффект § Ограничивает поступление натрия в сосудистую стенку, понижая чувствительность к сосудосужи- вающим веществам и АД

>   СПИРОНОЛАКТОН § Повышает выведение ионов натрия и  хлора,  задерживает СПИРОНОЛАКТОН § Повышает выведение ионов натрия и хлора, задерживает ионы калия и магния § Не влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию § КЩР не нарушает, эффективен и при ацидозе и при алкалозе § Не задерживает мочевую кислоту

>  ОСМОТИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ МОЧЕГОННЫЕ § Механизм действия: - осмотическое давление,  ОЦК - ОСМОТИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ МОЧЕГОННЫЕ § Механизм действия: - осмотическое давление, ОЦК - Расширяется приводящая артерия клубочков - фильтрация из-за подъема гидродинамического давления - выработка клетками правого предсердия натрийуретического фактора , нарушает реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и секрецию альдостерона

>ОСМОТИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ МОЧЕГОННЫЕ - Создают высокое осмотическое  давление  -  реабсорбцию воды ОСМОТИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ МОЧЕГОННЫЕ - Создают высокое осмотическое давление - реабсорбцию воды и в некоторой степени ионов натрия § Выведение ионов калия могут незначительно повышать § На КЩР не влияют

>   МАННИТ (маннитол) § Самый сильный из осмотических диуретиков § Н е МАННИТ (маннитол) § Самый сильный из осмотических диуретиков § Н е проникает ч/з клеточные мембраны и тканевые барьеры § Не повышает содержание остаточного азота в крови § П одвергается обратному всасыванию в незначительной степени § В ыводит значительные количества ионов натрия (в отличие от мочевины), а также калия, кальция и магния § МОЖНО – МОЧЕВИНУ, ГЛИЦЕРИН, сорбит, глюкозу.

>Особенности у детей § При нарушении функции ГЭБ (гипоксия,  травма  черепа) Особенности у детей § При нарушении функции ГЭБ (гипоксия, травма черепа) или его недостаточности (у новорожденных) осмотические мочегонные малоэффективны и даже опасны , т. к. , проникая в ЦСЖ, осмотическое давление и привлекают в мозг жидкость, что ухудшает условия его деятельности § Положение усугубляется еще ОЦК и нарушением кровоснабжения мозга, а следовательно, и образования ЦСЖ § Поэтому применение осмотических мочегонных при гипоксическом отеке мозга у новорожденных весьма сомнительно

>   Эплеренон § Относительная селективность в отношении  минералокортикоидных рецепторов по Эплеренон § Относительная селективность в отношении минералокортикоидных рецепторов по сравнению с глюкокортикоидными, прогестероновыми и андрогенными рецепторами § Препятствует связыванию рецепторов с альдостероном (ключевой гормон РААС в регуляции АД и патогенезе заболеваний ССС) (EPHESUS)

>    Эплеренон § В ызывает стойкое увеличение уровней  ренина в Эплеренон § В ызывает стойкое увеличение уровней ренина в плазме крови и альдостерона в сыворотке крови. § Впоследствии секреция ренина подавляется альдостероном по механизму обратной связи. § Повышение активности ренина или уровня циркулирующего альдостерона не влияет на эффекты эплеренона.

>    Эплеренон Показания к применению (Инспра®) § В качестве дополнительного средства Эплеренон Показания к применению (Инспра®) § В качестве дополнительного средства к стандартной терапии (в т. ч. с применением бета- адреноблокаторов), с целью снижения риска развития с заболеваниями ССС и смертности у больных со стабильной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса <40 %) и клиническими признаками сердечной недостаточности после недавно перенесенного ИМ.

>Эплеренон Побочные действия (часто) Нарушения метаболизма и гиперкалиемия питания:  Неврологические нарушения  головокружение Эплеренон Побочные действия (часто) Нарушения метаболизма и гиперкалиемия питания: Неврологические нарушения головокружение Сосудистые нарушения снижение АД Со стороны ЖКТ диарея, тошнота Со стороны почек и нарушение функции почек мочевыводящих путей В исследовании EPHESUS - увеличение числа случаев инсульта у пациентов пожилого возраста (старше 75 лет). Однако частота инсульта достоверно не отличалась между группами эплеренона (30) и плацебо (22)

>Эплеренон Побочные действия (нечасто) Со стороны системы   эозинофилия кроветворения и лимфатической системы Эплеренон Побочные действия (нечасто) Со стороны системы эозинофилия кроветворения и лимфатической системы Нарушения метаболизма и дегидратация, гиперхолестеринемия, питания гипертриглицеридемия, гипонатриемия Психические расстройства бессонница Неврологические нарушения головная боль Со стороны сердца фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность. Сосудистые нарушения ортостатическая гипотензия, тромбоз артерий нижних конечностей Со стороны системы фарингит дыхания, грудной клетки и средостения

>Эплеренон Побочные действия (нечасто) Со стороны ЖКТ    метеоризм, рвота Со стороны Эплеренон Побочные действия (нечасто) Со стороны ЖКТ метеоризм, рвота Со стороны кожных покровов повышенная потливость, зуд и подкожно-жировой клетчатки Со стороны опорно- боль в спине, судороги в двигательного аппарата и икроножных мышцах ног соединительной ткани Общие и местные астения, недомогание Лабораторные показатели повышение уровня остаточного азота мочевины, креатинина Инфекции пиелонефрит

>   ДИАКАРБ   Механизм действия  Ингибирует карбоангидразу  Тормозит образование ДИАКАРБ Механизм действия Ингибирует карбоангидразу Тормозит образование в эндотелиальных клетках угольной кислоты Это ограничивает образование из нее ионов водорода и их поступление в просвет канальцев в обмен на натрий, т. е. нарушается реабсорбция натрия

>ДИАКАРБ § Слабое мочегонное действие  § р. Н мочи § выделение натрия, калия ДИАКАРБ § Слабое мочегонное действие § р. Н мочи § выделение натрия, калия § развитие ацидоза § секрецию ЦСЖ и внутричерепное давление § в нейронах мозга содержание натрия и воды, угнетению их возбудимости § в цилиарном теле угнетает секрецию внутриглазной жидкости и ВГД

>Особенности у детей  Диакарб (ацетазоламид) применяют  Ø При  лечении  нетяжелых Особенности у детей Диакарб (ацетазоламид) применяют Ø При лечении нетяжелых форм гидроцефалии у детей Ø При обострении глаукомы Ø При эпилепсии

>     Литература Основная: §  Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник. Литература Основная: § Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник. – 10 -е изд. , перераб. , доп. и испр. –М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008 - 752 с. § Маркова И. В. , Неженцев М. В. Фармакология. С-Петербург. 2001. - 415 с. Дополнительная: § Машковский М. Д. Лекарственные средства. Издание шестнадцатое. - М. : Новая волна, 2012. т. 1 -2. – 1216 с. § Гудман Г. , Гилман Г. Клиническая фармакология. Перевод 10 -го издания. М. «Практика» . 2006. - 1648 с. § Лекции по фармакологии для врачей и провизоров/ Венгеровский А. И. – 3 -е издание, переработанное и дополненное: учебное пособие – М. : ИФ «Физико- математическая литература» , 2006. – 704 с. § Аляутдин Р. Н. Фармакология. Учебник. Москва. Изд. Дом «ГЭОТАР-МЕД» . 2004. -591 с. § Клиническая фармакология. /Под ред. В. Г. Кукеса. – ГЭОТАР. : Медицина, 2004. – 517 с. § Л. В. Деримедведь, И. М. Перцев, Е. В. Шуванова, И. А. Зупанец, В. Н. Хоменко «Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии» - Издательство «Мегаполис» Харьков 2002. -с. 782 § «Протоколы диагностики и лечения заболеваний» (для организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь) – Алматы, 2007. – 599 с.