Рыночные механизмы в здравоохранении Во

Рыночные механизмы в здравоохранении

• Во многих странах ведется активный поиск смешанной модели, основанной на сочетании рыночных регуляторов и планирования, осуществляемого органами государственного управления, финансирующими сторонами и медицинскими организациями. Разновидности этой модели получили название «внутреннего рынка» (Великобритания), «планируемого рынка» (Швеция) и «регулируемой конкуренции» (США, Нидерланды).

Основные положения модели регулируемого рынка В основе модели реформирования общественной системы здравоохранения лежат четыре главных идеи. 1. Государственный или иной орган, отвечающий за финансирование общественного здравоохранения (финансирующая сторона), превращается в покупателя медицинской помощи. В этой своей роли финансирующая сторона отражает интересы населения и вступает в договорные отношения с любыми медицинскими организациями, обеспечивающими выполнение требований к объему, доступности и качеству медицинской помощи.

Принцип содержания подведомственных учреждений уступает место принципу договорных отношений между заказчиком и исполнителем. Подавляющая часть финансовых ресурсов здравоохранения реализуется через систему договорных отношений с поставщиками медицинских услуг.

2. Финансирующая сторона как покупатель медицинской помощи планирует объем и структуру медицинской помощи. Планы трансформируются в конкретные заказы медицинским организациям, реализуемые на договорной основе. Оплата деятельности медицинской организации осуществляется преимущественно на основе согласованных объемов медицинской помощи.

3. Покупатели медицинской помощи целенаправленно формируют рыночную среду в оказании медицинской помощи с помощью комплекса организационных мероприятий и механизма конкурсного размещения заказа медицинским организациям. Отбор осуществляется на основе сформулированных заказчиком требований к объему, качеству и условиям оказания медицинской помощи с использованием механизма открытого обсуждения заявок претендентов на получение заказа.

4. Органы государственного управления здравоохранением на центральном и региональном уровнях разрабатывают и осуществляют политику в области охраны здоровья населения, в рамках которой действуют покупатели медицинской помощи. Центральным звеном этой политики является обеспечение макро-равновесия в системе, то есть сбалансированности государственных обязательств в отношении предоставления медицинской помощи населению и имеющихся финансовых ресурсов.

Цель построения регулируемого рынка— обеспечение более высоких показателей качества и доступности медицинской помощи, достижение эффективного использования ресурсов за счет более широкого применения рыночных методов управления. При этом сохраняется преимущественно государственное финансирование здравоохранения и связанные с этим государственные гарантии предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Основная часть производителей медицинских услуг остается в собственности государства, хотя и приобретает значительную автономию.

Важнейшее отличие регулируемого рынка в здравоохранении от других товарных рынков состоит в том, что отношения рыночного типа строятся внутри системы. Если, например, производители яблок резко увеличивают объем продаж, то это означает, что они выигрывают борьбу за рубль потребителя у производителей других товаров.

В государственном здравоохранении общий объем финансовых поступлений в рамках общественного источника финансирования остается прежним, меняется только распределение средств — от менее эффективных к более эффективным организациям. Именно поэтому система рыночных отношений в здравоохранении характеризуется как «внутренний» рынок.

В рамках модели регулируемого рынка, как правило, используются не все, а лишь часть возможных рыночных механизмов. Например, могут использоваться договорные отношения между покупателем и производителем медицинских услуг, но, в отличие от других товарных рынков, цены (тарифы) на медицинские услуги устанавливаются государством.

Или пример противоположного плана: цены могут быть договорными, но государство не допускает банкротства и закрытия тех медицинских организаций, которые не получили заказа на оказание медицинских услуг. Рыночные отношения такого типа характеризуются понятием «квазирынка» , то есть использованием некоторых рыночных механизмов, ориентированных на повышение рыночного давления на медицинские организации, при сохранении основных характеристик систем здравоохранения.

Финансирующая сторона — покупатель медицинской помощи • Новая роль финансирующей стороны как покупателя медицинской помощи является центральным пунктом модели регулируемого рынка. Этот подход получил название «разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи» (purchaser/provider split).

1. Прямое подчинение медицинского учреждения органу управления здравоохранением уступает место их взаимодействию на основе рыночной сделки и гражданско-правовых отношений. Основой взаимодействия с медиками является договор, определяющий объем, качество, цену медицинских услуг, а также взаимные обязательства по их выполнению.

2. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом» . Население может выбирать место получения помощи в пределах круга медицинских организаций, участвующих в реализации программ государственных гарантий. Выбор потребителей является главным источником информации для покупателя медицинской помощи. На основе этой информации покупатель планирует потоки пациентов и финансовых средств, заключая договоры с теми медицинскими организациями, которые пользуются наибольшим спросом у населения.

3. Покупатель медицинской помощи оплачивает не ресурсы, а конечные результаты деятельности медиков. При этом покупатель не просто возмещает затраты медицинской организации, а активно влияет на объем, качество и структуру медицинской помощи. Это предполагает серьезный анализ потребностей населения, сложившихся потоков пациентов, поиск ресурсосберегающих альтернатив, сравнение вариантов оказания медицинской помощи.

Резко повышаются требования к объему и качеству информации, а также к квалификации управленческого персонала. Иначе говоря, финансирующая сторона в договорной системе выступает в роли информированного покупателя согласованных объемов медицинской помощи.

Договорная основа отношений между финансирующей стороной и производителями медицинских услуг Договорные отношения могут складываться в конкурентной и неконкурентной среде. В первом случае договоры размещаются на конкурсной основе с учетом критериев и показателей, определяемых покупателем медицинской помощи. Последний ведет переговоры с несколькими потенциальными поставщиками медицинских услуг. Предметом переговоров являются объем, цена, качество и условия оказания медицинской помощи.

Во втором случае конкурсная основа отсутствует, и на первый план выступает плановая функция договоров. Они выступают в роли инструмента реализации планов оказания медицинской помощи, разрабатываемых заказчиками. Хотя первый вариант, безусловно, предпочтительней, тем не менее нет оснований отказываться от второго варианта. Договорные отношения в неконкурентной среде можно рассматривать как первый шаг к утверждению более рыночного принципа распределения ресурсов.

В конкурентной среде договорные отношения становятся селективными. Это означает, что заказчик: 1. вправе заключать договоры не со всеми производителями медицинских услуг, желающими вступить в договорные отношения, а только с теми, которых он выберет; 2. размещает заказ на конкурсной основе; 3. осуществляет мониторинг и оценку осуществления договоров для подготовки конкурсного размещения заказа в следующем календарном периоде.

Чтобы перейти от обычных к селективным договорным отношениям, требуется принятие специальной нормативной базы, разрешающей покупателям медицинской помощи отказывать медицинским организациям в заключении договора. • Выступая в роли покупателя медицинской помощи, финансирующая сторона не просто оплачивает работу медиков, а сознательно формирует рациональную структуру оказания медицинской помощи. Для этого используется арсенал методов стратегического и текущего планирования.

• Основой договорных отношений между заказчиком и исполнителем является согласованный план оказания медицинской помощи с акцентом на поиск наиболее рациональных маршрутов движения пациентов и эффективных вариантов удовлетворения потребностей населения.

В модели регулируемой конкуренции действует принцип Универсальности договорных отношений. Подавляющая часть видов медицинской помощи оказывается на договорной основе. Принцип договорных отношений распространяется на все элементы и статьи затрат, включая основную часть капитальных затрат и хозяйственные расходы медицинских организаций.

Сфера прямого распределения средств сужается. Это создает условия для рационального планирования деятельности медиков. Исключается ситуация «двух экономик» под крышей одного медицинского учреждения, когда одна сторона строит отношения с ЛПУ на основе показателей результатов деятельности, а другая отвечает за их содержание (отопление, обеспечение электроэнергией, приобретение лекарств и прочее).

Конкуренция производителей медицинских услуг • Существуют объективные факторы, ограничивающие конкуренцию медицинских организаций. Конкуренция не появится сама по себе. Не только в монополизированной российской системе, но и в более конкурентном западном здравоохранении требуются целенаправленные действия по стимулированию конкуренции там, где это возможно, экономически оправдано и действует в интересах пациентов.

1. Утверждение принципа конкурентного размещения заказа на оказание медицинской помощи. Примером государственного регулирования договорных отношений являются меры, предпринятые в ходе реформы здравоохранения Великобритании. Ø Установлено правило обязательного проведения конкурса на заключение договоров с больницами. Финансирующая сторона обязана рассматривать альтернативные варианты и оценивать их сравнительную эффективность с точки зрения затрат и возможностей удовлетворения потребностей населения.

Ø Определен конкретный алгоритм конкурсного размещения заказов, основанный на спецификации требований к объему и качеству медицинской помощи и рассмотрении заявок медицинских организаций на их выполнение.

Ø Установлено требование обязательного предоставления информации о затратах на каждый вид медицинской помощи для проведения конкурсного отбора. При выполнении требований по объему и качеству услуг решающее значение приобретает цена услуг, то есть при прочих равных условиях предпочтение отдается больницам, предложившим более низкую цену. При этом информация о ценах носит открытый характер: каждая больница знает, с какими предложениями выходят ее потенциальные конкуренты.

Ø Введены жесткие требования к ценообразованию, среди которых особое значение имеет, во-первых, право финансовых аудиторов проверять обоснованность цен (это особенно важно для больниц-монополистов), во-вторых, требование, исключающие перекладывание на покупателей услуг издержек по содержанию неиспользованных мощностей больниц.

2. Проведение комплекса организационных мероприятий по ограничению сложившейся монополии медицинских организаций, в частности: Ø Формирование сети независимых врачей общей практики, стимулирование их конкуренции с поликлиниками и между собой.

ØПроведение периодических перерегистраций пациентов с правом выбора поликлиники и участкового терапевта, врачей общей практики. ØПроведение экономической экспертизы при создании новых крупных специализированных центров и приобретении дорогостоящего оборудования.

Ø Поддержка создания сети мелких и средних частных организаций здравоохранения, привлечение их на конкурсной основе к реализации программы государственных гарантий в области оказания медицинской помощи населению.

В сочетании с мерами по развитию договорных отношений конкурсное размещение заказа на оказание медицинской помощи и организационные преобразования в системе предоставления медицинской помощи позволяют перейти к формированию рыночной системы отношений в здравоохранении.