Ряз ГМУ им акад И П Павлова Самостоятельная

Ряз. ГМУ им. акад. И. П. Павлова Самостоятельная оценка больными клинической активности ревматоидного артрита – настоящее и будущее Якушин С. С. , Лыгина Е. В. , Пронькина Е. В. г. Санкт-Петербург 18 октября 2012 г.

Новое в диагностике и лечении РА - апрель 2010 г. - рекомендации по целевой терапии РА (Treat-to-Target Recommendations) - июнь 2010 г - рекомендации EULAR по лечению РА (EULAR RA Management Recommendations) - сентябрь 2010 г - новые классификационные критерии РА Американской коллегии ревматологии/Европейской антиревматической лиги (American College of Rheumatology (ACR)/EULAR RA Classification Criteria) - ноябрь 2010 г - определение ремиссии РА ACR/EULAR - 2010 г. - Ревматология: Клинические рекомендации / Под ред. Акад. РАМН Е. Л. Насонова

Классификационные диагностические критерии ревматоидного артрита 2010 г. (ACR/EULAR) Критерий A. Поражение суставов 1 крупный сустав 0 2 -10 крупных сустава 1 1 -3 мелких сустава (с и без поражения крупных суставов) 2 4 -10 мелких суставов (с и без поражения крупных суставов) 3 >10 суставов (хотя бы 1 мелкий сустав) 5 Критерий B. Аутоиммунная серология Отрицательный РФ или негативные АЦА 0 Низко-положительный РФ или низко-положительные АЦА 2 Высоко-положительный РФ или высоко-положительные АЦА 3 Критерий C. Остро-фазовые реактанты Нормальный СРБ и нормальное СОЭ 0 Повышенный СРБ и повышенное СОЭ 1 Критерий D. Длительность симптоматики 0 <6 недель 1 ≥ 6 недель Ревматоидный артрит подтвержден, если сумма коэффициентов факторов РА ≥ 6/10

Индексы для оценки активности РА n DAS (Disease Activity Score), van Riel PL, et al. , 1996 n DAS 28 (Disease Activity Score), AM van Gestel et al. , 1998

Индексы для оценки активности РА n SDAI (Simplified Disease Activity Index), Smolen J. S. et al. , 2003 г n CDAI (Clinical Disease Activity Index), Smolen J. S. et al. , 2003 г

DAS 28 (Disease Activity Score) DAS 28 = 0, 56*√(КБС 28) + 0, 28*√(КПС 28) + 0, 70*Ln(СОЭ) + 0, 014*OOЗП n n КБС 28 - количество болезненных суставов КПС 28 - количество припухших суставов СОЭ, по Вестергрену ООЗП - общая оценка состояния здоровья пациентом по ВАШ, мм

Частота клинической ремиссии у 5848 больных РА из 24 стран при использовании различных критериев в исследовании QUESTRA Sokka T. , Hetland M. L. , Makinen H. , et al. Remission and rheumatoid arthritis: Data on patients receiving usual care in twenty-four countries. Arthritis Rheum. , 2008, 58, 2642 -51

SDAI (Simplified Disease Activity Index) SDAI = КБС + КПС + ООАЗП + ООАЗВ + СРБ n n n КБС 28 - количество болезненных суставов КПС 28 - количество припухших суставов СРБ, мг/дл ООАЗП - общая оценка активности заболевания пациентом по ВАШ, см ООАЗВ - общая оценка активности заболевания врачом по ВАШ, см Smolen J. S. et al. , 2003 г

CDAI (Clinical Disease Activity Index) СDAI = КБС + КПС + ООАЗП + ООАЗВ n n КБС 28 - количество болезненных суставов КПС 28 - количество припухших суставов ООАЗП - общая оценка активности заболевания пациентом по ВАШ, см ООАЗВ - общая оценка активности заболевания врачом по ВАШ, см Smolen J. S. et al. , 2003 г

Treat to target – (Т 2 Т) 1. Основная цель лечения РА — достижение клинической ремиссии 2. Клиническая ремиссия предполагает отсутствие субъективных и объективных симптомов и признаков выраженной воспалительной активности 3. Допустимая альтернатива - низкая активность РА, особенно при длительном течении болезни 4. Схему лекарственной терапии следует корректировать не реже чем через 3 мес. до достижения цели 5. Показатели активности определять ежемесячно при высокой/умеренной степени активности РА, при стабильной активности каждые 3 -6 мес.

Treat to target – (Т 2 Т) 6. Тактику лечения в реальной клинической ситуации следует определять, руководствуясь значениями валидированных комплексных показателей активности болезни, включающих оценку состояния суставов 7. При принятии клинических решений необходимо оценивать выраженность структурных и функциональных нарушений 8. Желаемая цель лечения должна поддерживаться в течение всего последующего течения РА 9. На выбор показателя активности и значения целевого уровня могут повлиять сопутствующие заболевания и риски, связанные с отдельными препаратами 10. Пациента следует в достаточной степени информировать о цели лечения и запланированной стратегии этой цели под наблюдением ревматолога

Образовательные программы/школы при терапевтических заболеваниях, включая самоконтроль для достижения целевых показателей и повышения эффективности лечения

Самостоятельное обследование на наличие отеков

Самостоятельное измерение артериального давления

Самостоятельное измерение уровня сахара в крови с помощью глюкометра

Возможно ли пациентов с ревматоидным артритом обучить самостоятельно и «объективно» оценивать основные проявления их заболевания?

Индекс RAPID-3 – самостоятельная оценка больными РА функционального состояния Клинические и лабораторные показатели и комбинированные индексы Коэффициент корреляции (R) ЧБС 0, 61 ЧПС 0, 46 Утренняя скованность 0, 23 СРБ 0, 34 СОЭ 0, 12 DAS 28 0, 72 CDAI 0, 64 SDAI 0, 60 ПВА 0, 62 HAQ 0, 64 EQ-5 D 0, 52 В. Н. Амирджанова, А. С. Старкова, 2011 г

Цель исследования: изучить эффективность методики обучения больных ревматоидным артритом самостоятельно оценивать количество болезненных и припухших суставов

Клинико-демографическая характеристика больных Количество больных 60 Возраст (M±σ) 58, 8 ± 10, 4 г. (от 36 до 77 лет) Жен 52 (86, 6%) Муж 8 (13, 3%) Начало симптомов РА 8 (5; 16, 25) лет Установлен диагноз РА 5 (2, 75; 12) лет

Клиническая характеристика больных Активность РА DAS 28 ≤ 2, 6 1 (1, 6%) 2, 7 -3, 2 3 (5%) 3, 3 -5, 1 29 (48, 3%) > 5, 1 27 (45%) Рентгенологическая стадия I 1 (1, 6%) II 18 (30, 0%) III 28 (46, 6%) IV 13(21, 6%)

Клиническая характеристика больных Ревматоидный фактор РФ «+» 52 (86, 6%) РФ «-» 8 (13, 3%) АЦЦП «+» 37 (61, 6%) АЦЦП «-» 11 (18, 3%) АЦЦП не определяли 12 (20%)

Лечение РА n метотрексат - 47 (78, 3%) n лефлуномид – 2 (3, 3%) n сульфасалазин – 3 (5%) n ГКС – 32 (53, 3%) n НПВП - 52 (86, 6%)

Методы исследования Обучение врачом-ревматологом больного ревматоидным артритом самостоятельно определять припухшие и болезненные суставы

Методы исследования Методические рекомендации с наглядными фотографиями по методике пальпаторной оценки болезненных и припухших суставов

Методические рекомендации n Фото методички

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОСТИ МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОСТИ ПЯСТНОФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОСТИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Определение болезненности и припухлости 28 суставов

Дизайн исследования Обучение врачомревматологом Методические рекомендации КБС(врач) КПС(пациент) Исходный визит КБС(врач) КПС(пациент) Визит № 2 Визит № 3 через месяц через 2 месяца

Индивидуальная регистрационная карта Определение припухлости суставов пациентом Определение припухлости суставов врачом

Индивидуальная регистрационная карта Определение болезненности суставов пациентом Определение болезненности суставов врачом

Распределение больных по оценке припухших суставов 2 -ой визит 3 -ий визит

Динамика правильной оценки больными припухших суставов 25% Определения разности относительных частот признака (95% ДИ 36, 0%-14, 0%)

Распределение больных по оценке болезненных суставов 2 -ой визит 3 -ий визит

Динамика правильной оценки больными болезненных суставов 27% Определения разности относительных частот признака (95% ДИ 37, 7%-15, 5%)

Заключение: Самостоятельная оценка больными клинической активности ревматоидного артрита в 60%- 68% случаев позволяет получать данные одинаковые с данными врачебного осмотра

БУДУЩЕЕ: n n n определить практическую значимость самостоятельного измерения пациентами количества болезненных и припухших суставов улучшение диагностики активности РА – повышение приверженности больных к лечению возможно создание нового индекса оценки воспалительной активности РА «домашний клинический индекс активности заболевания»

Дальнейшее изучение данных параметров на большем количестве пациентов, попытка научно обосновать значимость данной методики в реализации концепции Treat-to-Target РА, возможно, позволит рекомендовать данную методику для внедрения в практическую медицину

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!