русная и мегалови нная цито Врожде жденный кция

русная и мегалови нная цито Врожде жденный кция: вро ская инфе герпетиче й гепатит ожденны алит и вр энцеф Кафедра неонатологии и неонатальной реанимации ФПО Интерн Бородина Ольга Николаевна Куратор доцент к. м. н. Софронова Людмила Николаевна

Мальчик Ч. родился 11. 02. 14 в 12: 40 Срок гестации 38 -39 недель Оценка по шкале Апгар 89 баллов Вес: 2780 Длина 50 см Окружность головы 31 см Окружность груди 30 см

Из анамнеза: Мать Патимат Яхьяевна 18 лет, хронические заболевания отрицает. Беременность I, протекала на фоне анемии легкой степени, бессимптомной бактериурии, многоводия, развившегося после 36 нед. Роды 1 на срок 38 -39 недель в головном предлежании. ОПВ светлые , более 2 л.

Дополнительно к анамнезу выясненопримерно за 1 мес до родов отмечались пузырьковые высыпания на половых органах, зуд, жжение, специфического лечения не проводилось.

Состояние в роддоме: С рождения удовлетворительное, находился на совместном пребывании, кормился грудью + докорм из рожка, за 1 с. ж. – убыль массы – 8, 2 %, с 3 х суток отмечалась желтушность кожных покровов, с 5 х суток – обесцвеченный стул.

Обследование в роддоме Клинический анализ крови: HB Er Ht Plt Ley пя ся 12. 02 229 6, 16 66, 4 103 33, 7 7 48 15. 02 201 5, 25 55, 9 105 15, 7 5 30 17. 02 210 5, 5 58, 6 89 15, 6 5 15 Биохимический анализ крови АЛТ АСТ Бил общ Бил прям 17. 02 18. 02 Эоз Мон 37 8 47 14 57 4 Лим 18 СРБ 0, 97 69 102 115 81 отр Гистология последа- продуктивный плацентит, Хр. Субкомпенсированная недостаточность плаценты.

Лечение в роддоме Вскармливание энтеральное – грудное молоко + см. Энфамил, АБТ ( ампициллин с 2 с. ж. , гентамицин- с 6 с. ж. ) Не вакцинирован БЦЖ – мо, пгеп В – отказ родителей. Переводится в ДГБ № 17 на 7 с. ж. с Диагнозом: • ВАИ Р. 39, 2 эп № 19521. • Тромбоцитопения неясной этиологии.

Состояние при поступлении Состояние средней тяжести. Окружность головы 34 см( за 7 дней жизни- +3 см). Большой родничок 3 х3 см, не напряжен , открыт сагиттальный шов до 0, 7 см. Малый родничок 1, 5 х1, 5 см. Страбизм, периодическое плавающее движение глазных яблок. Периодически застывает в позах. Стул – бледножелтый, обесцвеченный. В ОАК – лейкоцитоз( 17, 3), тромбоциты(160). ВСК равно 5 мин, ДК = 2 мин. АЛТ 83, АСТ 142, Bi 13970, 5.

Анализ крови на TORCH инфекции Анализ был взят на 9 сутки жизни. От 20. 02. 14( лаб ДГБ 17) мать ребенок Anti-toxo Anti - CMV Anti - Rub Anti- HSV Anti-toxo Anti-CMV Anti - Rub Anti - HSV Ig M отр отр + Отр + Ig. G отр + 737 + отр + 666 + Анализ СМЖ дата цвет Проз-ть цитоз Нейтр. лимф макроф белок Эр. Изм. 21. 02 Бл-желт Сл. мутн 463 20 22 4 1 Незн. кол Умер кол ПЦР крови на 14 сж – CMV – положительный, HSV 1, 2 – отрицательный. ПЦР ликвора на 13 сж( лаб. Б Боткина) Эпштейна-Барр вирус, токсоплазма гонди, краснуха, HSV 1, 2 , CMV, - отрицательный Эр. Неизм.

НСГ дата Зат. po Зат Por Повы «пес дополните rs d шен тры льно ЭППВЗ й» рису нок мозг а 19. 02 (8 сж) 19 22 ++ + Ппп-3, 5, Множест СЭКкисты с 2 хсторон. Утолщени е стенки сосудов таламуса

УЗИ органов брюшной полости 19. 02( 8 сж) -печень+3. 0, край острый, . Подчеркнуты стенки в/печеночных сосудов. Селезенка +0, 7 см (47. 0 *18. 0). Почки -повышенная эхогенность коркового слоя.

Специфическое лечение С 14 с. ж. учитывая данные : 1. анамнеза матери( за 1 мес до родов отмечались пузырьковые высыпания на половых органах) 2. заболевание ребенка( симптомы вч гипертензии, врождённого гепатита. ) 3. данные лабораторных обследований( полож IGM , Ig. G у матери и ребенка к HSV 1, 2, а также полож IGM , Ig. G у ребенка к CMV, ликвор ИФА) 4. инструментальные исследования( НСГ- ВУИ, УЗИ ОБП – увеличение печени) начато специфическое лечение: Зовиракс 60 мг/кг/сут -25. 02 -03. Неоцитотект — 2 мл/кг ч/з 96 ч № 5, Виферон (св) курсом.

Состояние в динамике В возрасте 1 мес 13 суток ухудшение состояния за счет неврологической симптоматики( поза « легавой собаки» , Запрокидывание головы, афоничный болезненный крик, отсутствие фиксации взгляда , слуховой реакции, страбизм, тремор и дистония кистей, мышечный гипертонус), проявление врожденного гепатита( гепатоспленомегалия, повышение трансаминаз(АЛТ 176 , АСТ 273) ахоличный стул, темная моча). ЭЭГ от 26. 03. 16 - Заключение: изменения на ЭЭГ тяжелой степени ( диффузная медленная активность). Эпи- активности в данной записи не зарегистрировано. Возможность формирования гипсаритмии. Был консультирован профессором Н. П. Шабаловым , Доцентами кафедры Неонатологии к. м. н. Софроновой Л. Н. , к. м. н. Федоровой Л, А. в возрасте 1 мес. 17 дней. Рекомендовано начать лечение неоцитотек № 2, ганцикловир. Ганцикловир 5 мгкг каждые 12 час- 21 день ( 1 мес 22 дня- 2 мес 9 дней)

Анализ крови на TORCH инфекции(дополнительно) От 18. 03( лаб ДГБ 17) – до лечения ганцикловиров!!! мать ребенок Anti CMV Anti- HSV Anti. CMV Anti HSV Ig M 5, 0 отр 2, 3 Отр Ig. G 1, 9 + 1, 7 + от 19. 03. 14 (лаб Б Боткина) Мать ребенок Anti - CMV Anti- HSV Anti-toxo Anti-CMV Anti - Rub Anti - HSV Ig M отр Отр +(3. 27) Отр отр Ig. G +(>240) + отр +(>240) +

Анализ крови на TORCH инфекции( продолжение) От 25. 04 ( лаб. Б Боткина) мать Anti - CMV Anti- HSV ребенок Anti-CMV Anti - HSV Ig M отр отр Отр Ig. G >240 + 113, 94 + ПЦР крови ребенок HSV 1, 2 CMV 27. 03 Отр Пол 22. 04 отр пол мать HSV 1, 2 CMV отр ПЦР ликвора от 11. 03. 14 HSV 1, 2 и CMV - отрицательный

Биохимический анализ крови дата АЛТ АСТ СРБ Bi Прям. бил 19. 02 83 142 отр 139 70, 8 26. 02 169 205 отр 120 105 04. 03 212 202 отр 222 148, 5 17. 03 240 294 отр 128 5, 1 24. 03 176 273 отр 112, 4 4, 5 03. 04 53 226 отр 114 4, 0 21. 04 265 314 отр 67 ЩФ 1, 8 1670 1537 Сахар крови в пределах нормы Анализ СМЖ дата цвет Проз-ть цитоз 07. 03 Ксантохр. прозрачн 353 Нейтр. лимф макроф белок Эр. Изм. Эр. Неизм. 8 21 6 0, 7 един Един.

Проведенный исследования дата Hb Ht Er Л п с э л м ЦП ТР СОЭ 19. 02 189 54, 5 5, 4 17, 9 5 46 4 40 5 1, 04 160 3 24. 02 181 5, 3 15, 3 3 25 7 54 11 1, 02 205 10 1. 03 161 45, 8 4, 8 13, 8 4 35 4 48 9 1 388 19 7. 03 148 43, 1 4, 5 17, 9 1 25 5 57 12 0, 99 270 16 17. 03 123 35, 9 3, 8 18, 0 6 20 1 58 15 0, 96 446 18 24. 03 98 28, 2 3, 1 15 3 36 4 52 5 0, 96 488 23 27. 03 100 29, 1 3, 2 13, 1 5 24 5 59 6 0, 94 551 22 1. 04 94 27, 3 3 14, 9 2 22 7 59 10 0, 94 519 24 9, 04 114 33, 8 3, 7 18, 8 5 9 2 68 16 0, 92 588 35 14. 04 102 29, 9 3, 3 15, 1 3 21 3 64 9 0, 93 531 29 18. 04 114 34, 4 3, 6 17, 5 1 25 3 66 5 0, 95 590 23 21. 04 106 30, 4 3, 4 14, 1 2 20 3 66 9 0, 94 468 36

В динамике НСГ дата Зат. por s Зат Por d Повышен ЭППВЗ «пестр ый» рисуно к мозга дополнитель но 17. 03 15 22 ++ + СЭКисты с 2 хсторон , утолщение стенки сосудов таламуса. Расширение VLD на все протяжении 17. 04 ( 2 мес 6 дн) 14 18 + - СЭКистыс 2 хсторон, утолщены стенки таламусов.

Инструментальные исследования ( в динамике) УЗИ Брюшной полости от 17. 04( 2 мес 6 дн) – печень +1, 8, подчеркнуты стенки внутрипеченочных сосудов, селезенка +1, 3 , почки –бо. В динамике ЭЭГ от 22. 04( 2 мес 12 дн) – отчетливая положительная динамика в виде нормализации БЭА ( на фоне лечения ганцикловра)

Осмотры специалистов Офтальмолог– 11 сж- На глазном дне OU ц. вены расширены умеренно. Диск ЗН OD бледно-серого цвета, плоский, однотонный. 22 сж- ВР. Дакриоцистит OD. Офтальмия новорожденных OU. Оптические среды прозрачные. На гл. дне OU ц. вены не расширены, по ходу не изменены, остатки ретинальных геморрагий в назальных квадратах OD Фон. гл. дна – желтушный. В динамике 30 сж – фон. глазного дна – нормальный.

Осмотры специалистов( продолжение) Аудиолог – 1 мес 7 дн, 2 мес 14 дн – КСВП и ЗВОАЭ не зарегистрированы справа и слева Невролог -10 сж –Врожденная цитомегаловирусная и герпетическая инфекция: в/у энцефалит. Васкулопатия сосудов таламусов. Сэкисты с 2 хсторон. Гипертензионно-гидроцефальный с/м, с/м м/гипертонуса. В динамике в возрасте 2 мес 14 дн Врожденная цитомегаловирусная и герпетическая инфекция: Энцефалит( реконвалесцент), СЭКсты с 2 хсторон, см вч гипертензии и двигательных расстройств. ЗПМР.

Лечение( продолжение) В связи с сопутствующим течением госпитальной инфекции: 1. Получал антибиотикотерапию(ампициллин+гентамицин -до 19. 02, фортум -с 19. 02 по 28. 02, меронем — 07, 03 16, 03, клафоран – 01. 04 – 05. 04) 2. Противогрибковую терапию(Флуконазол с 19. 02 по 24. 02) 3. Симптоматическое лечение(Печени: хофитол, урсофальк, ЦНС: паглюферал(01. 04)- 20. 04. 4. Питание : см. Энфамил-премиум

Весовая кривая дата вес рост Окр. головы Окр. груди При рожде нии 2790 50 31 30 1 мес 2960 (+170) 53 35, 5 (+4, 5) 34 2 мес 3330 (+340) 57 37 (+2, 5) 34, 5 Вывод: дисгармоничный тип развития

Выписывается домой в стабильном относительно удовлетворительном состоянии по рекомендации гепатолога НИИДИ Рогозиной Н. В. под наблюдение участкового врача в возрасте 2 мес 15 дней с весом 3550. С диагнозом: Врожденная Цитомегаловирусная и герпетическая инфекция : врожденный энцефалит и врожденный гепатит ЗВУР по гипотрофическому типу

Вопросы к эксперту 1. Нужно ли было давать неоцитотект или можно было сразу начать с ганцикловира? ? 2. Можно ли давать нативное грудное молоко ? И нужно ли делать ПЦР грудного молока 3. Можно ли было выписывать ребенка с повышенными трансаминазами (АЛТ 265 АСТ 314) домой?

Ответы эксперта профессора Васильева В. В. 1. Нужно ли было давать «Неоцитотект» или можно было сразу начать с ганцикловира? Начать следует с того, данный случай с самого сопровождения беременности характеризует оторванность акушеров от современных представлений о врожденной ЦМВИ. Возраст беременной младше 20 лет по отечественным клиническим рекомендациям 2016 г. , американским – 2014 г. , является показанием к обследованию ее на маркеры ЦМВИ (антитела, при положительных Ig. M – ПЦР крови). Этого сделано не было. Эпизод герпетической инфекции в третьем триместре выявлен только в РД. В РД не предпринято никаких мер ни для этиологической верификации «ВАИ» , ни «тромбоцитопении неясного генеза» . с диагнозом которых ребенок переведен в больницу на 7 -е сутки жизни. Показания к применению ганцикловира у новорожденных с предполагаемой ЦМВИ четко не сформулированы и ограничены: «показан при жизнеугрожающих состояниях» (причем критерии этого состояния не уточнены). В данном случае при первичном обследовании явной угрозы жизни новорожденному не было, изменения на НСГ, УЗИ, маркеры гепатита могли трактоваться как проявления внутриутробно перенесенного энцефалита и гепатита ЦМВ+ВПГ этиологии. Однако, дальнейшая клинико-лабораторная динамика показала, что «неоцитотекта» для купирования инфекционного процесса, вызванного ЦМВ, оказалось недостаточно. В пользу доминирования у данного ребенка именно врожденной ЦМВИ, а не ВПГ-инфекции свидетельствует прогрессирование болезни после 8 -суточного курса терапии «Зовиракс» ом. Таким образом, в данном случае старт терапии с «Неоцитотект» а был оправдан.

Ответы эксперта профессора Васильева В. В. 2. Можно ли давать нативное грудное молоко ? И нужно ли делать ПЦР грудного молока? Если ребенок, больной врожденной ЦМВИ, с молоком матери получает 6 -8 раз в сутки новую «порцию» вируса, введения специфических антител может оказаться недостаточно для полного «связывания» микроорганизма. Это обусловливает необходимость ПЦР-исследования грудного молока. В таких случаях необходимо либо отказываться от грудного вскармливания, что противоречит позиции ВОЗ и ЮНИСЕФ, либо его пастеризовать. Исключение: если ребенок сам получает противовирусный препарат прямого действия (ганцикловир) или одновременно такой препарат получает его мать. В этом случае нативное грудное молоко можно не обрабатывать.

Ответы эксперта профессора Васильева В. В. 3. Можно ли было выписывать ребенка с повышенными трансаминазами (АЛТ=265, АСТ=314) домой? Врожденная ЦМВИ может принимать затяжной, вялотекущий характер. При этом, критерием эффективности терапии является, в первую очередь, купирование собственно инфекционного процесса. Это в настоящее время определяется исчезновением генетического материала вируса из доступных биологических жидкостей. В данном случае такой результат был достигнут, ребенок мог быть выписан под наблюдение участкового педиатра, инфекциониста поликлиники и специалиста по перинатальным заболеваниям печени (если последний доступен). Катамнез показал, что цитолитический синдром у ребенка был купирован на амбулаторнополиклиническом этапе без новых вмешательств в инфекционный процесс, только за счет оационального питания и гепатопротективной терапии.

Спасиб о за вн имани е !