РУКОВОДСТВО ПО УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Подготовка слайдов

РУКОВОДСТВО ПО УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Подготовка слайдов: доцент клиники урологии УО «ВГМУ» , к. м. н. , А. А. ЖЕБЕНТЯЕВ

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ: 1. Учащенное и болезненное мочеиспускание (поллакиурия, дизурия) 2. Кровь в моче (гематурия) 3. Длительная лейкоцитурия, (рецидивирующий цистит у взрослых и острый цистит у детей) 4. Объемные образования малого таза 5. ХЗМ (хроническая задержка мочи) и ОЗМ (острая задержка мочи) 6. Боли, локализующиеся в области малого таза. Когда обследуют мочевой пузырь всегда сканируют обе почки и мочеточники

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА И ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ При проведении исследования мочевой пузырь должен быть заполнен. Начинают исследование с поперечных срезов от симфиза к области пупка. Затем делают продольные срезы от одной стороны живота к другой. Для получения хорошего изображения боковых и передней стенок мочевого пузыря, терминальных отделов мочеточников необходимо повернуть пациента на 30 – 45 гр. Любой подозрительный участок исследуется полипозиционно. После исследования просят пациента помочиться, а затем вновь проводят сканирование для определения объема остаточной мочи.

НОРМАЛЬНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: 1. Наполненный мочевой пузырь визуализируется как большое округлое анэхогенное образование, находящееся в малом тазе. 2. Мочевой пузырь имеет ровный внутренний контур и симметричен на поперечных срезах. 3. Толщина стенки мочевого пузыря варьирует в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря, однако она одинакова во всех отделах. В наполненном состоянии мочевой пузырь имеет стенку толщиной менее 4 мм. Любое локальное утолщение стенки и ее трабекулярность являются патологическими изменениями. 4. В норме остаточной мочи не определяется. Если имеется остаток, то он должен быть измерен (ООМ – объем остаточной мочи). ООМ (в см. куб. ) = Т (поперечный р-р, см) х L (продольный р-р, см) х АР (переднезадний р-р, см) х 0, 52

УЗ-КАРТИНА НОРМАЛЬНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Продольный срез: неизмененный заполненный мочевой пузырь Поперечный срез: неизмененный опорожненный мочевой пузырь

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 1. Изменения толщины стенки и ее трабекулярность 2. Асимметрия полости мочевого пузыря 3. Кистозные структуры в полости мочевого пузыря (уретероцеле или дивертикул) 4. Опухолевые структуры в полости мочевого пузыря или у его основания.

ОБЩЕЕ УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Частая причина утолщения стенки мочевого пузыря у мужчин - это обструкция на уровне предстательной железы (ДГПЖ, рак простаты), а у детей – из-за наличия клапана задней уретры или урогенитальной диафрагмы. Визуализация дивертикула возможна только при его размере не менее 1 см. Дивертикул анэхогенный и выступает за пределы мочевого пузыря. В некоторых случаях визуализируется шейка дивертикула. Дивертикул может спадаться или увеличиваться. При длительных хронических циститах и нейрогенном мочевом пузыре стенка мочевого пузыря также может быть утолщена и имеет неровный контур. Во всех случаях исследуются почки и мочеточники для выявления вторичного гидронефроза.

ШИСТОСОМОЗ При шистосомозе стенки мочевого пузыря и мочеточников утолщены, неровные и плохо растягиваются, эхогенность их может быть повышена за счет кальцификации, которая обычно затрагивает интрамуральные пространства и не мешает нормальному сокращению мочевого пузыря. Плохое опорожнение мочевого пузыря означает наличие острого воспалительного процесса, а также длительно существующей или рецидивирующей инфекции. Могут выявляться также гидронефроз и гидроуретер, густой осадок в лоханке почки в результате присоединения воспаления мочевых путей.

ЛОКАЛЬНОЕ УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ При наличии локального утолщения стенки мочевого пузыря необходимо проведение полипозиционных срезов, особенно для исключения опухоли. При этом перемена положения тела или дополнительное наполнение мочевого пузыря поможет дифференцировать патологию и норму (при этом сгустки крови выглядят как опухоль, но отрываются от стенки и «плавают» в мочевом пузыре, а складки исчезают при дополнительном растяжении мочев. пузыря). Рис. 1 – локальное утолщение стенки мочевого пузыря за счет складчатости при недостаточном его наполнении, которое исчезает при наполнении (рис. 2). Полип на широком основании в мочевом пузыре: продольный (слева) и поперечный (справа) срезы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЛОКАЛЬНОГО УТОЛЩЕНИЯ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 1. 2. 3. 4. 5. Большинство опухолей мочевого пузыря являются множественными, но локализуются, как правило, в одной зоне. Для таких опухолей характерно возникновение полипозных разрастаний (экзофитная форма). При этом следует попытаться установить, имеется или нет прорастание стенки мочевого пузыря. Некоторые опухоли вызывают локальное утолщение стенки мочевого пузыря за счет инфильтрирующего роста (эндофитная форма). При шистосомозе, а также при опухоли за счет инкрустации могут выявляться гиперэхогенные участки. Сгусток крови и опухоль при УЗИ выглядит идентично и сочетается с гематурией. Доброкачественные опухоли мочевого пузыря (полипы) бывают очень редко, подвижны и имеют тонкую ножку (цистоскопия, биопсия). Утолщение ножки опухоли говорит о наличии воспаления, но чаще это признак рака мочевого пузыря. Гранулемы (например, туберкулезные) вызывают множественные локальные утолщения стенки, а при длительном заболевании часто формируется «микроцистис» - маленький мочевой пузырь, болезненный при растяжении, что приводит к учащенному мочеиспусканию. Любая хроническая инфекция уменьшает емкость мочевого пузыря. При шистосомозе часто образуются множественные плоские бляшки или полипозные структуры. Опухолевое поражение мочевого пузыря, как правило, не сопровождается болезненностью при растяжении. Травма. Если после травмы определяется локальное утолщение стенки мочевого пузыря, проводится исследование малого таза для исключения наличия жидкости (кровь или моча) снаружи мочевого пузыря. Если утолщение обусловлено гематомой, то при повторе исследования через 10 -14 дн. отек становится меньше. Локальное утолщение стенки мочевого пузыря может иметь место также при шистосомозе, которое уменьшается или исчезает при соответствующей терапии или самостоятельно.

ЛОКАЛЬНОЕ УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Поперечный срез: псевдоопухоль мочевого пузыря, обусловленная наличием сгустка крови. Поперечный срез: крупная злокачественная опухоль стенки мочевого пузыря. Поперечный срез: После травмы латеральнее мочевого пузыря визуализируется жидкость (кровь и моча), которая вызывает смещение и частичное утолщение стенки мочевого пузыря.

ЭХОГЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ (связанные со стенкой мочевого пузыря) «Спаянными» со стенкой мочевого пузыря могут быть камни на фоне хронического цистита или опухоли мочевого пузыря. Они могут быть единичными или множественными, мелкими и крупными, имеют акустич. тень (рис. 1). Уретероцеле выглядит кистозной структурой в полости мочевого пузыря, в проекции устья мочеточника. Оно может менять свою форму, быть двусторонним но, как правило, не симметричным. При этом следует проводить исследование дальше – для выявления вторичного уретерогидронефроза и удвоения мочеточника (рис. 2). Появление эхогенной, не смещаемой структуры, расположенной по центру у дна мочевого пузыря у мужчин, наиболее вероятно, обусловлено наличием ДГПЖ или рака простаты (рис. 3). У женщин патологические процессы в матке и шейке также могут смещать мочевой пузырь и вызывать возникновение уретерогидронефроза (рис. 4).

ПОДВИЖНЫЕ ЭХОГЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ Большинство камней, кроме гигантских, смещаются при изменении положения тела. Некоторые камни не смеща-ются (при хр. цистите, опухоль с камнем, камень в дивертикуле). При наличии камней обычно всегда имеется выраженная симптоматика. Инородными телами в мочевом пузыре чаще являются катетеры. При подозрении на наличие других инородных тел необходимо тщательно собрать анамнез и сделать ренгенографию. Сгусток крови может выглядеть как камень или инородное тело, однако он не дает тени и имеет слоистую структуру. Не все сгустки перемещаются. Попавший в мочевой пузырь воздух визуализируется в области верхушки в виде подвижной, эхогенной структуры.

УВЕЛИЧЕННЫЙ (ПЕРЕРАСТЯНУТЫЙ) МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ При переполнении мочевого пузыря стенки его будут выглядеть гладкими и тонкими, иногда видны дивертикулы. Для подтверждения наличия переполнения мочевого пузыря требуется проведение измерений. Всегда исследуются мочеточники и почки на предмет наличия УГН. Причины переполнения мочевого пузыря: 1. Опухоли простаты 2. Травмы и стриктуры уретры 3. Камни в уретре 4. Нейрогенный моч. пузырь 5. Клапан уретры (у детей) 6. Цистоцеле. Поперечный срез: Большое количество остаточной мочи после мочеиспускания. Необходимо измерить ООМ.

УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ На продольных срезах в двух плоскостях представлен маленький мочевой пузырь с неровными контурами и утолщенными стенками в результате фиброза. Он не растягивается даже при повторном исследовании после приема жидкости. Емкость мочевого пузыря уменьшается при рецидивирующих циститах, особенно часто при туберкулезе. При этом пациент не может долго удерживать мочу, его беспокоят частые и болезненные мочеиспускания. При фиброзировании стенки мочевого пузыря мочеиспускание будет учащенным, но не болезненным. Емкость мочевого пузыря может снижаться также при редко встречающихся инфильтрирующих опухолях (обязательно наличие асимметрии мочевого пузыря), после лучевой терапии по поводу злокачественных образований малого таза (анам-з) При шистосомозе в поздней стадии также может образоваться «микроцистис» . Сдавление мочевого пузыря извне с уменьшением его емкости может быть вызвано урогематомой, опухолями, воспалительными инфильтратами и другими заболеваниями в области малого таза.